Neurogeenne põis - sümptomid ja diagnoosimine

Neurogeense põie sümptomid

Neurogeense põie sümptomeid esindavad peamiselt iseloomulikud akumuleerumisnähud: tungiv (imperatiivne) ja sagedane urineerimine nii päeval kui öösel, samuti tungiv uriinipidamatus. Need sümptomid on iseloomulikud neurogeensele detruusori üliaktiivsusele.

Põie tühjenemise sümptomiteks on õhuke ja nõrk uriinijuga, vajadus kõhusurve järele urineerimise ajal, vahelduv urineerimine ja põie mittetäieliku tühjenemise tunne. Need tekivad koos detruusori kontraktiilsuse vähenemise ja kusiti vöötsulguri ebapiisava lõdvestumisega.

Sageli täheldatakse põie kogunemise ja tühjendamise sümptomite kombinatsiooni. See kliiniline pilt on iseloomulik detruusori-sfinkteri düsünergiale.

Samuti on vaja pöörata tähelepanu sellistele neurogeense põie sümptomitele nagu valu, hematuuria, palavik ja külmavärinad. Need esinevad ägeda ja kroonilise püelonefriidi, ureterohüdronefroosi, eesnäärme, munandikoti ja kusiti põletiku korral, mis sageli kaasnevad alumiste kuseteede neurogeense düsfunktsiooniga.

Neurogeense põie diagnoosimine

Oluline on meeles pidada, et neurogeense põie hiline diagnoosimine on ohtlik põie ja ülemiste kuseteede anatoomilise ja funktsionaalse seisundi pöördumatute muutuste tõttu, seega tuleks alumiste kuseteede neurogeensete häirete diagnoosimine ja sellele järgnev ravi alustada võimalikult varakult.

Läbivaatus algab küsitluse ja anamneesi kogumisega ning selgitatakse patsiendi kaebusi. Sageli ei suuda neuroloogilised patsiendid kõne- või kognitiivsete häirete tõttu oma kaebusi ja haiguslugu selgelt kirjeldada. Seetõttu on lisaks meditsiinilise dokumentatsiooni uurimisele vaja patsiendi sugulasi üksikasjalikult küsitleda.

Saadud tulemused koos varasemate neuroloogiliste uuringute andmetega on äärmiselt olulised, kuna ainult neuroloog suudab pädevalt kindlaks teha neuroloogilise haiguse, läbi viia lokaalset diagnostikat, määrata närvisüsteemi kahjustuse levimust ja panna prognoosi. Lisaks hindavad nad patsiendi vaimset seisundit ja intelligentsust, mälu, tähelepanu, suhtumist oma asendisse, võimet navigeerida ruumis ja ajas jne.

Sensoorse innervatsiooni terviklikkuse kindlakstegemiseks tehakse naha tundlikkuse uuring perineumis, perianaalses piirkonnas, reite tagaosas S2 dermatoomi tsoonis ja tuharapiirkonnas tsoonides S3 ja S4. Naha tundlikkuse vähenemine või täielik kadu viitab üldisele perifeersele neuropaatiale (tingitud suhkurtõvest, alkoholimürgistusest, toksilistest mõjudest), seljaaju või närvijuurte kahjustusele.

Kõõluste reflekside uurimine annab kasulikku teavet seljaaju segmentaalsete ja suprasegmentaalsete funktsioonide kohta. Sügava kõõluste refleksi (Babinski refleksi) suurenenud aktiivsus näitab närviteede kahjustust ajust seljaaju eesmiste sarvedeni S1-S2 tasemest kõrgemal (ülemine motoorne neuron) ja on tavaliselt seotud neurogeense detruusori üleaktiivsusega. Selle refleksi vähenenud aktiivsus näitab närviteede kahjustust seljaaju eesmiste sarvede juurest S1-S2 tasemel perifeersete organiteni (alumine motoorne neuron).

Anaalsete ja bulbokavernoossete (või kliitori) reflekside määramine aitab hinnata sakraalse seljaaju terviklikkust. Nende reflekside reprodutseerimisel siseneb häbeme- ja/või vaagnanärvi aferentsete kiudude ärritus sakraalsesse seljaaju ja naaseb mööda häbemenärvi eferentseid kiude.

Anaalse refleksi määramiseks puudutatakse kergelt päraku limaskesta ja naha ühenduskohta, mis tavaliselt põhjustab silmaga nähtava refleksi – päraku sulgurlihase kokkutõmbumise. Kokkutõmbumise puudumine viitab tavaliselt sakraalse närvi kahjustusele (erandiks on eakad, kelle puhul selle puudumine ei ole alati patoloogiliseks märgiks).

Bulbokavernoosset (või kliitori-) refleksi määratakse päraku sulgurlihase ja vaagnapõhjalihase kokkutõmbumise registreerimise teel, mis tekib kliitori või peenise pea pigistamisel sõrmedega. Bulbokavernoosse refleksi puudumist peetakse sakraalnärvide või seljaaju S2-S4 segmentide kahjustuse tagajärjeks. Siiski tuleb arvestada, et umbes 20%-l inimestest ei pruugi tavaliselt bulbokavernoosset refleksi olla.

Oluline on hinnata päraku sulgurlihase toonust ja selle võimet tahtlikult kokku tõmbuda. Toonuse olemasolu päraku tahtlike kokkutõmmete puudumisel viitab närviteede suprasakraalsele kahjustusele, mille puhul võib kahtlustada neurogeenset distruusori hüperaktiivsust.

Neuroloogiline uuring hõlmab sageli tagumise sääreluu närvi esilekutsutud potentsiaale, et teha kindlaks närvikiudude läbitavus.

Uroloogiline uuring algab alumiste kuseteede haigustele iseloomulike sümptomite hindamisega. Analüüsitakse nende ilmnemise aega ja dünaamikat, mis on oluline urineerimishäirete põhjuste väljaselgitamisel.

Neurogeense põie sümptomid võivad ilmneda kohe pärast neuroloogilise haiguse (insult ja muud) või närvisüsteemi kahjustuse (seljaaju vigastus) algust või hilisemas staadiumis. Tähelepanuväärne on see, et ligikaudu 12%-l sclerosis multiplexiga patsientidest on haiguse esimeseks sümptomiks urineerimisakti rikkumine.

Alumiste kuseteede haiguste sümptomite hindamiseks kasutatakse urineerimispäevikut ja rahvusvahelist IPSS-i hindamissüsteemi küsimustikku. Urineerimispäeviku pidamine hõlmab urineerimiskordade arvu ja tungivate uriinipidamatuse episoodide, iga urineerimiskorra mahu ja tungivate uriinipidamatuse episoodide registreerimist vähemalt 72 tunni jooksul. Urineerimispäevik on oluline põie säilitusfunktsiooni häirega patsientide kaebuste hindamisel.

Algselt pakuti IPSS-i küsimustikku välja urineerimishäirete hindamiseks eesnäärmehaiguste korral, kuid praegu kasutatakse seda edukalt ka teiste haiguste, sealhulgas neuroloogiliste haiguste põhjustatud alumiste kuseteede haiguste sümptomite hindamiseks. IPSS-i küsimustik sisaldab 7 küsimust põie mahutamise ja tühjendamise häirete sümptomite kohta.

Alumiste kuseteede haigustele iseloomulikud sümptomid võivad olla tingitud mitte ainult neuroloogilistest haigustest ja häiretest, vaid ka erinevatest uroloogilistest nosoloogiatest, mistõttu on oluline läbi viia täielik uroloogiline uuring, eriti meestel.

Neurogeense põie laboratoorne diagnostika hõlmab biokeemilisi ja kliinilisi vereanalüüse, uriini sette analüüsi ja bakterioloogilist uriinianalüüsi. Biokeemiliste vereanalüüside tulemused võivad näidata kreatiniini ja uurea taseme tõusu, mis on tingitud neerude lämmastikku eritava funktsiooni häirest. Selle põhjuseks on sageli vesikoureteraalne refluks ja ureterohüdronefroos neuroloogilistel patsientidel, kellel on häiritud põie tühjenemisfunktsioon. Uriini sette uurimisel keskendutakse peamiselt bakterite olemasolule ja leukotsüütide arvule. Bakterioloogiline uriinianalüüs võimaldab määrata mikroorganismide tüüpi ja nende tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Neerude, põie ja eesnäärme ultraheliuuring meestel ning jääkuriini määramine on kohustuslik uurimismeetod kõigile alumiste kuseteede neurogeense düsfunktsiooniga patsientidele. Tähelepanu pööratakse ülemiste kuseteede anatoomilisele seisundile (neerude suuruse vähenemine, parenhüümi hõrenemine, neeruvaagna ja kusejuhade laienemine), määratakse põie maht ja jääkuriini maht. Neuroloogiliste patsientide eesnäärme adenoomi avastamisel on oluline kindlaks teha põietühjendushäirete sümptomite domineeriv põhjus.

Neurogeense põie röntgendiagnostikat ekskretoorse urograafia ja retrograadse ureetrotsüstograafia vormis kasutatakse vastavalt näidustustele. Retrograadset ureetrotsüstograafiat kasutatakse kõige sagedamini kusiti striktuuri välistamiseks.

Alumiste kuseteede neurogeense düsfunktsiooni diagnoosimise peamine kaasaegne meetod on UDI. Teadlased usuvad, et selle kategooria patsientide ravi on võimalik alles pärast alumiste kuseteede düsfunktsiooni vormi kindlaksmääramist urodünaamilise uuringu abil. 48 tundi enne UDI-d on vaja (võimalusel) tühistada ravimid, mis võivad mõjutada alumiste kuseteede funktsiooni. Kõigil emakakaela ja rindkere selgroo kahjustusega patsientidel tuleks uuringu ajal jälgida vererõhku, kuna neil on suurenenud autonoomse düsrefleksia (sümpaatilise refleksi) risk vastusena põie täitumisele peavalu, vererõhu tõusu, näo punetuse ja higistamise näol.

Ultraheli abil teostatav uriinianalüüs (UFM) on mitteinvasiivne urodünaamiline meetod uriinivoolu parameetrite määramiseks. Ultraheli abil teostatav uriinianalüüs koos jääkuriini mahu määramisega on peamised instrumentaalsed meetodid alumiste kuseteede düsfunktsiooni hindamiseks. Uriinivoolu parameetrite ja jääkuriini mahu õigeks määramiseks on soovitatav neid korrata mitu korda päeva erinevatel aegadel ja alati enne invasiivsete uurimismeetodite tegemist. Põie tühjenemisfunktsiooni häiret iseloomustab uriini maksimaalse ja keskmise voolukiiruse vähenemine, uriinivoolu katkemine, urineerimisaja ja uriinivoolu aja pikenemine.

Tsüstomeetria on põie mahu ja rõhu vahelise seose registreerimine täitmise ja tühjendamise ajal. Tsüstomeetriat tehakse tavaliselt vaagnapõhjalihaste samaaegse EMG-ga. Detruusori võimet venitada vastusena põide sattuvale vedelikule ja hoida selles rõhku piisavalt madalal tasemel (mitte üle 15 cm H2O), mis ei põhjusta detruusori kokkutõmbumist, nimetatakse detruusori adaptiivseks võimeks. Selle võime halvenemine tekib suprasakraalsete vigastuste korral ja viib detruusori faasilise või terminaalse hüperaktiivsuseni (rõhu tõus rohkem kui 5 cm H2O võrra).

Täitmis-tsüstomeetria abil määratakse põie tundlikkus vedeliku sissetoomise suhtes. Tavaliselt märgib patsient põie täitumisel urineerimisvajaduse suurenemist kuni väljendunud ja vastupandamatu urineerimisvajaduseni, kuid põieväelihase tahtmatuid kokkutõmbeid ei esine. Põie suurenenud tundlikkust iseloomustab esimese täitumise tunde ilmnemine, samuti esimene ja tugev urineerimisvajadus vastusena põide viidud vedeliku väiksemale mahule. Põie tundlikkuse vähenemise korral täheldatakse urineerimisvajaduse nõrgenemist põie täitumisel kuni selle täieliku puudumiseni.

Täitesüstomeetria kõige olulisem parameeter on detruusori lekkepunkti rõhk. See on madalaim detruusori rõhk, mille juures uriin lekib läbi kusiti ilma kõhupingutuse või detruusori kontraktsioonita. Kui detruusori lekkepunkti rõhk on suurem kui 40 cm H2O, on suur vesikoureteraalse refluksi ja ülemiste kuseteede vigastuse oht.

Vaagnapõhjalihaste elektromüograafilise aktiivsuse suurenemise puudumine tsüstomeetria täitmise ajal, eriti suure süstitud vedeliku mahu korral, samuti kõhu rõhu suurenemise korral, näitab kusiti vöötlihase sulgurlihase kontraktiilse aktiivsuse puudumist.

Rõhu/voolu uuring hõlmab intravesikaalse ja kõhuõõne rõhu samaaegset registreerimist (koos nende vahe ehk detruusori rõhu automaatse arvutamisega) ning uriini voolu parameetreid. Neuroloogilistel patsientidel registreeritakse alati samaaegselt ka kusiti vöötssulguri elektromüograafilist aktiivsust. Rõhu-voolu uuring võimaldab hinnata detruusori kokkutõmbumise ja kusiti vöötssulguri ning vaagnapõhjalihaste lõdvestumise vahelist koordinatsiooni urineerimise ajal. Rõhu-voolu uuringu tulemusi kasutatakse detruusori ja kusiti vöötssulguri funktsiooni määramiseks. Tavaliselt detruusori tahtliku kokkutõmbumise korral kusiti vöötssulgur ja vaagnapõhjalihased lõdvestuvad, millele järgneb põie tühjenemine ilma jääkuriinita. Detruusori aktiivsuse vähenemist iseloomustab detruusori vähenenud tugevuse või pikkusega kokkutõmbumine põie tühjendamise ajal. Detruusori aktiivsuse puudumine avaldub detruusori kokkutõmbumise ebaõnnestumises põie tühjendamise katsel. Kusejuha vöötsulguri düsfunktsioon seisneb viimase piisava lõdvestumise puudumises urineerimise ajal (registreeritakse elektromüograafiline aktiivsus). Alles "rõhu/voolu" uuringu käigus saab tuvastada sellist urodünaamilist seisundit nagu välise detruusori-sfinkteri düssünergia, st kusiti vöötsulguri ja vaagnapõhjalihaste tahtmatut kokkutõmbumist detruusori kokkutõmbumise ajal. Välise detruusori-sfinkteri düssünergia avaldub suurenenud elektromüograafilise aktiivsuse näol põie tühjendamise ajal.

Video-urodünaamiline uuring võimaldab registreerida ülaltoodud põie täitumis- (tsüstomeetria) ja tühjenemisfaasi parameetreid ("rõhk-vool" ja kusiti vöötlihase ning vaagnapõhjalihaste EMG) koos samaaegse ülemiste ja alumiste kuseteede radiograafilise pildistamisega. Video-urodünaamilise uuringu käigus on erinevalt standardsest UDI-st võimalik tuvastada põiekaela silelihasstruktuuride lõdvestumise häireid (sisemine detruusor-sfinkteri düssünergia) ja vesikoureteraalset refluksi.

Näidustuste kohaselt tehakse UDI ajal spetsiaalseid uuringuid: külma vee test. Külma vee test seisneb detruusori rõhu mõõtmises, viies põide kiiresti jahutatud destilleeritud vett. Ülemiste motoorsete neuronite kahjustusega patsientidel tekib jahutatud vedeliku kiire manustamise tagajärjel detruusori järsk kokkutõmbumine, millega sageli kaasneb tungiv uriinipidamatus.

Positiivne testi tulemus näitab seljaaju alumiste segmentide või põienärvide kahjustust.

Seega võimaldavad urodünaamilised uuringumeetodid paljastada kõik olemasolevad alumiste kuseteede neurogeense düsfunktsiooni vormid. Täitesüstomeetria võimaldab hinnata põie akumulatsioonifaasi ja määrata põie tundlikkuse vähenemist või suurenemist, detruusori kohanemisvõime (kooskõla) vähenemist, põie mahu suurenemist, detruusori hüperaktiivsust ja sulgurlihase akontraktiilsust.

"Rõhuvool" koos vaagnapõhjalihaste samaaegse EMG-ga aitab hinnata põie tühjendamise faasi ja tuvastada põieväe detruusori kontraktiilse aktiivsuse vähenemist või puudumist, välise põieväe-sulgurlihase düsünergiat ja kusiti vöötsulgurlihase piisava lõdvestumise rikkumist.

Videourodünaamiline uuring võimaldab diagnoosida põiepuru-sulgurlihase sisemise düsünergia ja põiekaela piisava lõdvestumise häireid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]