Lülisamba selgroolülide kompressioonifragmendid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Nimmelülide kehade kompressioonkildmurrud on nimmelülide kehade murdude iseseisev ja raskem kliiniline vorm. Erinevalt kompressioonkiilmurdudest kaasneb nendega alati külgnevate lülivaheketaste kahjustus ja lülikehade killustumine eraldi fragmentideks. Oma olemuselt liigitatakse need vigastused stabiilsete vigastuste hulka .

Nimmelülide kompressioonkillustikmurrud moodustavad 14,7% kõigist nimmelülide vigastustest ja 19,9% nimmelülide kompressioonkiilmurdudest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab nimmelülide kokkusurumismurde?

Need lülikehade vigastused tekivad rangelt määratletud - kokkusurumismehhanismiga, st juhtudel, kui muljumisjõud toimib vertikaalselt ja lülikehad paiknevad vertikaaljoonel. Nimmelülikehade selline paigutus on võimalik juhtudel, kui nimmelüli on mõõduka paindeasendis ja sellele selgroo osale iseloomulik lordoos kaob. Kõige sagedamini lokaliseeruvad kokkusurumismurrud esimese ja kolmanda nimmelüli piirkonnas. Murrud tekivad sirgendatud jalgadele või tuharatele kukkumisel nimmepiirkonna kerge painde korral või kui kannatanu õlgadele või seljale langeb märkimisväärne raskus, kui ta on kergelt kaldus asendis. AG Karavanov (1946) kirjeldas sarnast esimese nimmelüli vigastust laskuril-raadiooperaatoril lennuki sukeldumise ajal. Sellised murrud on võimalikud ka katapulteerumise ajal.

Pikka aega arvati, et nimmelülide survekildmurrud tekivad selgroo liigse painutamise korral ja ainult kvantitatiivsed vägivalla tunnused viivad nende vigastuste tekkeni. 1941. aastal esitas ja põhjendas Lob esimesena teooriat ketta "plahvatusjõust" nende vigastuste tekkes. Ta rõhutas, et ketta plahvatusjõud sõltub lülidevahelise ketta kõrgusest. Kompressioonkildmurdude tekkemehhanismi uuris üksikasjalikult Roaf (1960) ja meie kliinikus E. A. Kovalenko (1965).

Roafi sõnul toimub vertikaalselt sirgeks aetud nimmelülidele vertikaalse vägivalla rakendamisel esialgu koljuosa otsaplaadi märkimisväärne painutamine ja väljaulatuvus kehasse ning kiulise rõnga kerge ettepoole ulatuvus, ilma et tuuma pulposuse kuju muutuks. Sellest tuleneva intravertebraalse rõhu suurenemise tõttu lekib verd lülikehadest paravertebraalsesse ruumi, millega kaasneb arteriaalse rõhu oluline langus ("šoki-adsorptsiooni" mehhanism). Järgnev vägivalla toime tekitab koljuosa otsaplaadile üha suuremat survet ja viib lõpuks selle rebenemiseni. Tuum pulposus tormab plaadi defekti, mis hüdraulilise efekti seaduste kohaselt rebib lülikeha eraldi fragmentideks. Reeglina on lülikehade kokkusurumise aste selle mehhanismi korral ebaoluline, kuna kogu vägivalla jõud kulub keha rebenemisele.

Seega kujutavad nimmelülide kompressioonmurrud, nii tekkemehhanismi kui ka morfoloogiliste muutuste tõttu, endast selgroo erilist vigastust. Selle vigastuse tunnusteks on lülikeha tugev killustumine eraldi mitmeks fragmendiks, mille hulgas on tavaliselt kaks suurimat - eesmine ja tagumine. Reeglina toimub külgnevate lülivaheketaste rebend ja kahjustatud ketaste aine asetsemine kahe peamise fragmendi vahel. Tagumise fragmendi nihkumise võimalus seljaajukanali suunas ja märkimisväärne verejooks võivad põhjustada seljaaju tüsistusi. Lülisamba luuaine kahjustuse raskusaste mõjutab negatiivselt selle regeneratiivseid võimeid. Sellise murru paranemine kestab palju kauem kui tavalise kiilukujulise lülikeha kompressioonmurru paranemine.

Nimmelülide kokkusurumismurdude sümptomid

Vigastuse asjaolude selgitamine ja vägivalla mehhanismi selgitamine võimaldab kahtlustada nimmelülide keha kompressioonmurru esinemist. Peamised kliinilised sümptomid on sarnased nimmelülide kehade kompressioonkiilukujuliste murdude kliiniliste ilmingutega. Nende sümptomite intensiivsus ja raskusaste on aga palju väljendunud.

Kannatanu kaebused ja objektiivse kliinilise läbivaatuse andmed on sarnased nimmelülide kompressioonkiilmurdude puhul kirjeldatutega. Kannatanute üldine seisund on raske, sagedamini võib täheldada kerget šokki, naha ja limaskestade kahvatust. Märkimisväärselt sagedamini täheldatakse kõhukelme ärritust, soolepareesi ja uriinipeetust. Seda seletatakse palju suurema retroperitoneaalse verejooksu mahuga. Nende vigastuste korral tehakse mõnikord siseorganite kahjustuse kahtluse tõttu erakorraline laparotoomia. Kannatanu tüüpiline asend on küljel, puusad painutatud ja kõhule viidud.

Nimmelülide kompressioonmurdude neuroloogilisi sümptomeid täheldatakse 88,2%-l nimmelülide kompressioonmurruga ohvritest. Oluline on märkida, et konservatiivselt ravitud nimmelülide juure kompressioonmurruga ohvritel on neuroloogiliste sümptomite süvenemine peaaegu vältimatu. Mõnedel ohvritel, kellel on ägedas perioodis kerged või puuduvad neuroloogilised ilmingud, tekivad mõnikord pikas perspektiivis rasked radikulaarsed või selgroo häired.

Nimmelülide kehade kokkusurumisega killustunud murdude diagnoosimine

Kaks tüüpilist projektsiooni annavad tavaliselt kahju olemusest tervikliku ülevaate. Sellisel juhul ilmneb väga tüüpiline ja ainulaadne pilt.

Nimmelülid on sirgemad kui tavaliselt. Selle määrab nimmelülidevaheliste ruumide selgus. See rõhutab ogajätkete paiknemist kõigil tasanditel - need on lülikehade varjude suhtes tsentreeritumad. Murdunud selgroolüli külgmised äärekehad ulatuvad külgnevate nimmelülide kehade külgkontuuridest kaugemale, murdunud keha tundub ristlõikes laiem. Täheldatakse murdunud kehaga külgnevate lülivaheruumide kõrguse vähenemist. Lülisamba keha kõrguse vähenemist ei täheldata. See tundub külgnevatest kehadest vähem kõrge ainult põikiläbimõõdu suurenemise tõttu.

Profiil-spondülogramm näitab murdunud lülikeha anteroposteriorse suuruse suurenemist. Selle ventraalne pind ulatub ülejäänud lülikehade eesmisest servast kaugemale. Murdunud lülikeha tagumine kontuur on nihkunud tahapoole - selgrookanali suunas ja deformeerib suuremal või vähemal määral selgrookanali esiseina moodustavat sirget joont. Keha kraniaalne ja kaudaalne otsaplaat on katkenud, nende terviklikkus on kahjustatud. Murdunud keha eesmise ja tagumise fragmendi vahel on nähtav tühimik, mis kuvab spondülogrammil murru tasapinda. Mõnikord ei ole see tühimik nähtav murru tasapinna mittevastavuse tõttu keskkiirega. Sellisel juhul ilmneb see ebakorrapärase kujuga ja ebaselgete kontuuridega valgustunud alana. Murdunud lülikeha eesmine fragment võib olla võrdne poolega kehast, kuid mitte nii harva moodustab see sellest kolmandiku. Reeglina ei ole murdunud selgroolüli väiksemaid fragmente spondülogrammil määratud. Külgmine spondülogramm näitab selgelt külgnevate lülidevaheliste ruumide kõrguse vähenemist. Mõnel juhul võib täheldada eesmise fragmendi kõrguse vähenemist.

See on nimmelülide kehade kompressioonmurdude kõige tüüpilisem radiograafiline pilt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nimmelülide kehade kompressioonmurdude ravi

Sidemete aparaadi, eriti eesmise ja tagumise pikisuunalise sideme säilitamine kompressioonmurdude korral annab mitmetele autoritele õiguse rääkida konservatiivse ravi kasuks, mis seisneb üheastmelises sundrepositsioonis, millele järgneb immobiliseerimine 3-4 kuud (Holdswortli) - 9-12 kuud (AV Kaplan).

Sunnitud üheastmelise repositsiooni tehnika on sarnane meie poolt kompressioonkiilumurdude ravis kirjeldatule.

Korsetti kandmise kestuse dikteerib aeg, millal tekib spontaanselt eesmise luublokaadi teke, mis on tingitud eesmise pikisuunalise sideme kaltsifikatsioonist.

Konservatiivne ravi, mille tulemuseks on spontaanne eesmine luublokaad, ei too kannatanule sageli paranemist. Nagu on näidanud arvukad leiud selgroolülide vanade kompressioonmurdude kirurgiliste sekkumiste käigus, on valu ja muude tüsistuste põhjuseks isegi eesmise spontaanse luublokaadi korral rebenenud ketaste masside paiknemine murdunud keha fragmentide vahel. Sellise paiknemise olemasolu viib asjaoluni, et ainult murdunud selgroolüli eesmine fragment on sulandunud külgnevate selgroolülide kehadega. Tagumine fragment, mis on funktsionaalselt kõige vastutavam, jääb liikuvaks. Liikuva fragmendi olemasolu, aga ka kahjustatud ketaste jäänused, on valu ja muude hiliste tüsistuste põhjuseks. Seetõttu on tagumine spondülodees ka nendel juhtudel ebaefektiivne.

Osaline lülikeha asendamise operatsioon

Murdunud selgroolüli osalise resektsiooni näidustuseks koos järgneva osalise asendustüübi eesmise spondülodeesiga on selgroolüli kokkusurumisega purustatud murru olemasolu.

Kirurgilise sekkumise eesmärk on luua tingimused eesmise luublokaadi tekkeks murdunud selgroolüli keha tagumise fragmendi ja külgnevate selgroolülide kehade vahel, kõrvaldades rebenenud lülivaheketaste masside olemasoleva vahekorra; eemaldades kahjustatud lülivaheketaste jäänused; taastades kahjustatud eesmise selgroo normaalse kõrguse ja normaliseerides selgroolülide tagumiste elementide anatoomilisi suhteid.

Mida varem sekkumine toimub, seda tehniliselt lihtsam ja lihtsam on seda teostada. Sekkumise aeg igal üksikul juhul sõltub kannatanu seisundist, eelmise vigastuse üldiste nähtuste väljendusastmest, kaasuvate vigastuste olemasolust või puudumisest. Vastunäidustuste puudumisel on kirurgilise sekkumise optimaalne aeg 5-7 päeva alates vigastuse tekkimise hetkest.

Parim valuvaigistamise meetod on endotrahheaalne anesteesia lihasrelaksantidega. Selle valuvaigistusega saavutatav lihaste lõdvestamine ja spontaanne hingamise seiskumine hõlbustavad oluliselt operatsiooni tehnilist teostamist. Kohustuslik on verekaotuse õigeaegne, põhjalik ja hoolikas asendamine.

Patsiendi asukoht operatsioonilaual sõltub valitud kirurgilisest lähenemisest.

Nimmelülide olemasolevad kirurgilised lähenemisviisid võib jagada kolme rühma: tagumine ja postero-väline, eesmine transperitoneaalne, eesmine ja eesmine-väline ekstraperitoneaalne lähenemisviis.

Tagumine lähenemine on kõige laialdasemalt kasutusel ortopeedias ja traumatoloogias. See lähenemine loob piisavalt ruumi manipulatsioonideks oga-, põik- ja liigesejätketel, samuti nimmelülide kaartel.

Postero-välise lähenemise (lumbotransversektoomia) kasutamine nimmelülide tuberkuloosse spondüliidi korral on ftisiaatriliste kirurgide seas laialt levinud radikaalseks sekkumiseks kahjustusele. Meie kogemus kinnitab arvamust, et see kirurgiline lähenemine võimaldab selgroolülidel teha vaid "väiksemaid" sekkumisi, näiteks kahjustuse kuretaaži ja biopsiat, kuna see ei loo piisavalt ruumi manipulatsioonideks ega võimalda nende visuaalset kontrolli. Mõned kirurgid kasutavad eesmist transperitoneaalset kirurgilist lähenemist. Henselli (1958) sõnul ei ole see lähenemine laialt levinud sagedaste tüsistuste tõttu, nagu dünaamiline soolesulgus ja mesenteeriliste veresoonte tromboos. 1932. aastal pakkus V. D. Chaklin välja vasakpoolse eesmise-välise ekstraperitoneaalse lähenemise alumistele nimmelülidele. Seejärel modifitseeriti seda lähenemist ülemiste nimmelülide jaoks. Hensell (1958) kirjeldas eesmist ekstraperitoneaalset lähenemist, mis viidi läbi paramediaanse sisselõike kaudu.

Optimaalsed kirurgilised lähenemisviisid on järgmised.

1. Eesmist ekstraperitoneaalset parameedia lähenemist kasutatakse nimme-ristluu selgroo ja nimmelülide, sealhulgas teise nimmelüli kaudaalse osa ligipääsuks.

Nende selgroolülide puhul saab kasutada ka V. D. Chaplini järgi teostatud eesmist-välist ekstraperitoneaalset vasak- ja parempoolset ligipääsu. V. D. Chaklini lähenemisviisi puudusteks on selle suur traumaatiline iseloom.

2. Kui on vaja manipuleerida 2. nimmelüli ja 1. nimmelülidevahelise kettaga, sealhulgas 1. nimmelüli keha kaudaalse osaga, kasutatakse vasakpoolset ekstraperitoneaalset anterior-external lähenemist ühe alumise ribi resektsiooniga.

Vajadusel saab seda kirurgilist lähenemist hõlpsasti muuta ekstraperitoneaalseks transtorakaalseks lähenemiseks, mis võimaldab samaaegselt manipuleerida nii nimme- kui ka rindkere selgrooga.

3. Esimese nimmelüli puhul, kui on vaja teha manipulatsioone teise nimmelüli koljuosa ja teise nimmelüli kehaga - transpleuraalne juurdepääs diafragmatoomiaga. Mõnedel inimestel võimaldab see kirurgiline juurdepääs sekkuda kolmanda nimmelüli koljuosasse.
4. Transpleuraalne kirurgiline juurdepääs alumistele rindkere-, kesk- ja ülemistele rindkere selgroolülidele, nii paremal kui ka vasakul pool.

Lülisamba manipulatsioonid. Üks kirurgilistest lähenemisviisidest on murdunud selgroolüli keha ja külgnevate kahjustatud lülivaheketaste paljastamine. Selgroolülide mugavaks manipuleerimiseks on vajalik, et murdunud selgroolüli keha, lülivaheketas ja selle pealmise selgroolüli kaudaalne pool, lülivaheketas ja aluslüli kraniaalne pool oleksid täielikult paljastatud. Suured veresooned nihutatakse ja kaitstakse laiade kõverate liftidega, mis on sisestatud eesmise pikisuunalise sideme ja prevertebraalse fastsia vahele. Normaalse verevoolu taastamiseks on vaja perioodiliselt veresoonte pinget vabastada. Tavaliselt on paravertebraalkoed fikseeritud vigastuse ajal väljavoolanud verega. Eesmine pikisuunaline side võib olla pikisuunas kihiline, kuid see ei rebene kunagi põikisuunas. Tavaliselt puudub rebenenud lülivaheketastel oma loomulik turgor ja need ei paista iseloomulike harjade kujul välja. Kolmanda nimmelüli tasandil on diafragma vasaku keskdistantsi kiud põimitud eesmisse pikisuunalisse sidemesse. Diafragma ristiosa õmmeldakse kinni ajutise ligatuuriga ja lõigatakse ära. Tuleb meeles pidada, et neeruarter kulgeb mööda selle mediaalset serva. Eraldatakse, ligeeritakse ja dissekteeritakse kaks paari nimmeartereid ja -veene, mis kulgevad mööda lülikehade esipinda. Eesmine pikisuunaline side lõigatakse põlletaoliselt lahti ja volditakse paremale alusele tagasi paremale. Selle sisselõige tehakse mööda murdunud selgroolüli keha vasakut külgpinda, külgnevat lülivaheketta, pealmise selgroolüli kaudaalset poolt ja aluslüli kraniaalset poolt, paralleelselt sümpaatilise tüve piiriga ja sellest veidi sissepoole. Tuleb meeles pidada, et eesmine pikisuunaline side on tihedalt seotud lülikehadega ja voolab vabalt üle lülivaheketaste.

Pärast eesmise pikisuunalise sideme eraldamist ja paremale voltimist paljastub selgroolülide anterolateraalne pind. Fragmendid eemaldatakse pintsettidega. Tavaliselt on murdunud selgroolüli keha esiosast üks suur fragment, mille all on väiksemad fragmendid, fibriinihüübed, vahelt asetsevad lülidevaheliste ketaste massid. Luufragmendid eemaldatakse üsna kergesti, need on selgroolüliga ühendatud ainult kiuliste kudede abil. Sõltuvalt vigastuse iseloomust eemaldatakse murdunud selgroolülist suurem või väiksem osa. Sageli jääb alles ainult murdunud selgroolüli külgmine ja tagumine osa. Rebenenud kettad tuleb täielikult eemaldada. Eemaldatakse pealmise selgroolüli sabaplaat ja aluslüli kraniaalplaat. Pärast kõigi kahjustatud kudede eemaldamist moodustub ristkülikukujuline defekt, mille seinad on murdunud selgroolüli tagumine ja külgmine osa, külgnevate selgroolülide kehade saba- ja kraniaalpinnad. Kõik need on moodustunud veritsevast käsnjast luust. Vajadusel saab eesmist dekompressiooni teha ka murdunud selgroolüli tagumise osa eemaldamisega.

Eesmise dekompressiooni vajadus tekib keeruliste murdude korral. Murdunud selgroolüli tagumine fragment nihkub tahapoole ja deformeerides seljaajukanalit, põhjustab seljaaju kokkusurumise. Nendel juhtudel eemaldatakse visuaalse kontrolli all selgrookanali valendikku ulatuv murdunud keha tagumine fragment ja tehakse operatsioon selgroolüli täielikuks asendamiseks.

Postoperatiivne ravi

Pärast operatsiooni asetatakse kannatanu lamavas asendis kilbiga voodisse. Talle antakse mõõdukas painutusasend. See saavutatakse jalgade kerge painutamisega põlve- ja puusaliigestest rullil, mis asetatakse põlveliigese piirkonda. Selles asendis veedab kannatanu esimesed 10–12 päeva. Seejärel asetatakse ta eelnevalt valmistatud kipsist seljavoodisse, mis kordab selgroo normaalseid füsioloogilisi kõverusi. Kannatanu jääb sellesse voodisse 3–4 kuuks. Nimmelordoosi saab moodustada ka varem kirjeldatud võrkkiikede abil.

Intravenoosne vedeliku infusioon (veri, polüglütsiin) lõpetatakse pärast arteriaalse rõhu stabiliseerumist. Vastavalt näidustustele manustatakse valuvaigisteid, südameravimeid ja hapnikku. Ekstubatsioon teostatakse pärast spontaanse hingamise taastumist. Tavaliselt normaliseeruvad kõik parameetrid operatsiooni lõpuks või järgmise paari tunni jooksul pärast selle lõppu. Postoperatiivsel perioodil on soovitatav antibiootikumid.

24 tunni pärast eemaldatakse nahaalusesse koesse sisestatud kummist torud. Võib esineda sooleparees ja uriinipeetus.

Tavaliselt paraneb kannatanu seisund 2.-3. päeva lõpuks. 3-4 kuu pärast pannakse peale suur kipsist korsett. Kannatanu saadetakse ambulatoorsele ravile. 4-6 kuu pärast eemaldatakse korsett. Selleks ajaks on murdunud ja külgneva selgroolüli vaheline luublokk juba radioloogiliselt kindlaks tehtud.

Tuleb meeles pidada, et röntgenpildil on tavaliselt selgelt nähtav ainult siiriku kortikaalne osa ja selle suur käsnjas osa kaob selgroolülide massis.

Seega annab hea tulemuse nimmelülide kehade kinnise kompressioon-purustatud penetreerivate luumurdudega ohvrite varajane esmane kirurgiline ravi, mis viiakse läbi meie pakutud ja eespool kirjeldatud meetodi kohaselt. Sekkumise abil luuakse tingimused luublokaadi kiireimaks tekkeks. Kahjustatud ketaste eemaldamine välistab seljaaju elementide hiliste tüsistuste tekkimise võimaluse. Murdunud selgroolüli keha osaline ja vajadusel täielik asendamine võimaldab säilitada selgroo mittenatiivse kahjustatud segmendi normaalset kõrgust ja hoiab ära selgroo aksiaalse deformatsiooni tekkimise võimaluse. Luukoe sulandumise algus kahjustatud ja külgnevate selgroolülide piirkonnas välistab selgroo hilisema funktsionaalse rikke tekkimise.