Nina verejooksu põhjused ja patogenees

Sõltuvalt esinemise põhjustest jagunevad ninaverejooksud traumajärgseteks (sh kirurgilised traumad) ja spontaanseteks. Spontaansed ninaverejooksud on sümptomiks mitmesugustele patoloogilistele seisunditele ja haigustele, mis võivad olla nii lokaalsed kui ka üldise iseloomuga.

Ninaverejooksu esinemist põhjustavad üldise iseloomuga etioloogilised tegurid võib jagada nelja rühma, võttes arvesse hemostaasi kolme omavahel interakteeruva funktsionaalselt struktuurilise komponendi võimalikke häireid: vaskulaarset, trombotsüütide ja koagulatsiooni.

• Ninaõõne limaskesta veresoonte seina muutused (häiritud veresoonte hemostaas):
  • düstroofsed protsessid ninaõõne limaskestas (atroofiline riniit, kuiv eesmine riniit, nina vaheseina kõverus, ozena, nina vaheseina perforatsioon);
  • krooniline spetsiifiline põletik (tuberkuloos, süüfilis);
  • nina ja paranasaalsete siinuste kasvajad (healoomulised: angiomatoossed polüüpid, kapillaarsed hemangioomid, kavernoossed; pahaloomulised: vähk, sarkoom; piiripealsed: ninaneelu angiofibroom, nina inverteeritud papilloom)
  • veresoonte seina arengu anomaaliad (mikroangiomatoos, veenilaiendid, pärilik hemorraagiline telangiektaasia):
  • Wegeneri granulomatoos,
• Koagulatsiooni hemostaasi rikkumine:
  • pärilikud koagulopaatiad (hemofiilia, von Willebrandi tõbi, faktorite IIV, VII, X, XIII puudulikkus, a/hüpo- ja düsfibrinogeneemia; valgu Z puudulikkus);
  • omandatud koagulopaatiad (K-vitamiinist sõltuvate vere hüübimisfaktorite puudulikkus autoimmuunsete müeloproliferatiivsete haiguste, maksapatoloogia, vale ravi atsenokumarooli, atsetüülsalitsüülhappe, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, sulfonamiidide, antibiootikumide, barbituraatide jne tõttu; DIC-sündroom; omandatud von Willebrandi sündroom süsteemse erütematoosluupuse, sklerodermia, müelo- ja lümfoproliferatiivsete haiguste, düsglobulineemia, tahkete kasvajate taustal; omandatud plasmafaktorite puudulikkus, mis määravad vere hüübimise sisemise raja, nakkushaiguste ja autoimmuunhaiguste taustal; otseste ja kaudsete antikoagulantide üledoos; protamiinsulfaadi üledoos jne).
• Trombotsüütide hemostaasi rikkumine:
  • trombotsütopaatia (kaasasündinud, pärilik ja omandatud);
  • trombotsütopeenia (kaasasündinud, pärilik ja omandatud).
• Hemostaasi erinevate osade kombineeritud rikkumine:
  • haigused, millega kaasneb kõrgenenud vererõhk ja veresoonte endoteeli kahjustus (hüpertensioon, mööduv ja sümptomaatiline hüpertensioon, ateroskleroos);
  • maksahaigused (toksiline, nakkuslik, parasiitne, autoimmuunne, tsirroos) ja mehaaniline kollatõbi;
  • neeruhaigused (äge nefriit, kroonilise glomerulonefriidi ägenemine, ureemia);
  • verehaigused (äge ja krooniline hemoblastoos, polütsüteemia jne)
  • nakkushaigused (leetrid, sarlakid, malaaria, riketsioos, adenoviirusinfektsioon jne).

Ninaverejooksu lokaalsete põhjuste hulgas mängivad olulist rolli vaskulaarsed kasvajad. Hemangioome (kapillaarseid ja kavernoosseid) täheldatakse ninaõõnes vaheseinal (peamiselt kõhrelises osas), alumises ja keskmises karpkalas ning palju harvemini koaanide ja ninakõrvalkoobaste piirkonnas. Enamikku hemangioome peetakse ninavaheseina "veritsevaks polüübiks".

Pärilik hemorraagiline telangiektaasia (Rendu-Osleri tõbi) on üks korduvate ninaverejooksude põhjuseid, mis on selle haiguse omamoodi marker. Need algavad kõige sagedamini enne 20. eluaastat, tekivad ilma nähtava põhjuseta või nina nuuskamisel.

Haiguse morfoloogiliseks substraadiks on veresoonte seina düsplaasia, mille puhul lihaskiht ja elastsed kiud on järsult hõrenenud või puuduvad.

Vanusega suureneb mesenhümaalne düsplaasia, mis aitab kaasa veresoonte ektaasia progresseeruvale arengule. Sellised morfoloogilised muutused häirivad veresoonte seina kontraktiilsust ja viivad angiomatoosse tüübi spontaanse korduva verejooksu tekkeni.

Naha ja limaskestade telangiektaasiad on Rendu-Osleri tõve ühed silmatorkavamad sümptomid. Makroskoopiliselt näevad need välja nagu hirsitera kuni hernetera suurused tumepunased laigud, mis on pinnast veidi kõrgemal ja puudutades tihedad. Telangiektaasiad lokaliseeruvad kätel ja labakätel (peopesadel, küünefalangide piirkonnas), ninaõõne limaskestal, keelel, huultel.

Üsna tüüpiline on vere hüübimissüsteemi muutuste puudumine, kuigi mitmetel patsientidel on võimalik tuvastada lokaalset fibrinolüüsi telangiektaasia tsoonis ja kroonilise hüpokroomse aneemia tunnuseid.

Süsteemse iseloomuga pärilike, kaasasündinud või omandatud hemostaasi häiretega iseloomustatud haigused moodustavad hemorraagilise diateesi rühma.

Pärilike koagulopaatiate hulgas on 83–90% juhtudest tingitud VIII faktori erinevat tüüpi puudulikkusest (hemofiilia A - 68–78%, von Willebrandi tõbi - 9–18%) ja 6–13% juhtudest IX faktori puudulikkusest (hemofiilia B). Seega moodustab kahe hüübimisfaktori (VIII ja IX) puudulikkus 94–96% kõigist pärilikest koagulopaatiatest. Teiste faktorite (XI, II, VII, X) puudulikkus, hüpo- ja afibrinogeemia moodustavad vaid 4–6% vaatlustest, seega on need ühendatud alarühma „muud“.

Omandatud koagulopaatiate rühmas domineerivad sekundaarsed vormid, mis erinevad pärilikest keerukama patogeneesi poolest. Mitmeid haigusi ja sündroome iseloomustab kahe, kolme või enama sõltumatu või patogeneetiliselt seotud hemostaasi häire teke. Sellised polüsündroomsed häired on omane maksa-, neeru- ja leukeemiahaigustele. Oleme need haigused tuvastanud kombineeritud hemostaasi häirete eraldi alarühmana. Samal ajal on mõnede koagulopaatiate korral hemorraagilised ilmingud põhjustatud väga spetsiifilistest mehhanismidest. Näiteks ninaverejooks enteropaatia ja ravimgeneesi soole düsbakterioosi korral on põhjustatud K-vitamiini ebapiisavast moodustumisest soolestikus, mis toob kaasa VII, X, II, IX hüübimisfaktorite sünteesi rikkumise. Sarnaseid häireid täheldatakse K-vitamiini konkureeriva väljatõrjumise korral ainevahetusest selle funktsionaalsete antagonistide - atsenokumarooli, fenindiooni ja teiste kaudsete antikoagulantide - poolt.

K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite kompleksne defitsiit esineb veel kahes patogeneetilises variandis: mehaanilise kollatõvega (rasvlahustuva K-vitamiini imendumise häire sapi puudumise tõttu soolestikus) ja maksa parenhüümi kahjustusega (VII, X, II ja IX faktorite sünteesi häire hepatotsüütides). Nende vormide korral on aga ninaverejooksu tekkes kaasatud ka teisi mehhanisme (DIC-sündroom, V, IX, I faktorite ja fibrinolüüsi inhibiitorite häire, patoloogiliste valkude ilmnemine), seega kuuluvad nad kombineeritud hemostaasi häirete alarühma.

DIC-sündroom on üks sagedasemaid ja raskemaid hemostaasi patoloogia vorme. Suurte multidistsiplinaarsete kliiniliste keskuste koondstatistika kohaselt on DIC-sündroomi põhjuste seas esikohal generaliseerunud infektsioonid (bakteriaalsed ja viiruslikud), sealhulgas septitseemia, mis esineb ägeda septilise šokina. Lisaks sepsisele võib DIC-sündroom, millel on palju käivitajaid, raskendada ägeda neerupuudulikkuse, ägeda intravaskulaarse hemolüüsi, pahaloomuliste kasvajate (kõige sagedamini kopsu- ja eesnäärmevähi), raseduse ja sünnituse patoloogia ning teiste patoloogiliste seisundite ja haiguste kulgu.

Ninaverejooksu põhjuste klassifikatsioonis on ravimitest põhjustatud hemostaasi häirete neli alarühma. Mõned autorid ei pea nende ühendamist võimalikuks, kuna erinevate ravimite põhjustatud koagulopaatiate patogeneesis on põhimõttelisi erinevusi. Seega blokeerib vürtsika toimega antikoagulandi (naatriumhepariin) üledoos peaaegu kõiki seriinvalkudesse (XIIa, XIa, IXa, Ha) kuuluvaid hüübimisfaktoreid: hapteeni omadustega ravimid (kinidiinid, sulfonamiidid, aminosalitsüülhape, digitoksiin, rifampitsiin, hüdroklorotiasiid, kullapreparaadid jne) põhjustavad immuuntrombotsütopeeniat; salitsülaadid, pürasolooni derivaadid ja sarnased ravimid kutsuvad esile trombotsütopaatia arengu; kaudsed antikoagulandid tõrjuvad K-vitamiini metabolismist konkureerivalt välja. Ravimitest põhjustatud koagulopaatiate patogeneesi olulisi erinevusi eirata, kuna selle määrab diferentseeritud patogeneetilise ravi vajadus.

Trombotsüütide hemostaasi häirete rühmas pakub erilist huvi trombotsütopaatia, mille puhul ninaverejooks on domineeriv verejooksu liik ja mõnel juhul haiguse ainus sümptom. Viimasel juhul on haiguse diagnoosimine eriti keeruline traditsiooniliste vereanalüüside ja koagulogrammi muutuste puudumise tõttu ning enamik ebaselge etioloogiaga ninaverejookse on tegelikult trombotsütopaatia ilming.

Trombotsütopaatiad jagunevad kaasasündinud, pärilikeks ja omandatud vormideks. Pärilikud vormid rühmitatakse trombotsüütide düsfunktsiooni tüüpide, morfoloogiliste ja biokeemiliste häirete järgi. Omandatud trombotsütopaatiad esinevad hüpotüreoidismi korral, arenedes nii spontaanselt kui ka pärast strumektoomiat koos hüpoöstrogeenidega. Sekundaarseid trombotsütopaatiaid võivad põhjustada hemoblastoos, müeloproliferatiivsed haigused, B12-vitamiini puudulikkus, progresseeruv neeru- või maksapuudulikkus, paraproteineemiline hemoblastoos, massilised vereülekanded, DIC-sündroom. Nendel juhtudel täheldatakse peamiselt trombotsüütide agregatsioonifunktsiooni langust, mis mõnedel patsientidel avaldub naha ja limaskestade petehiaalsete hemorraagiatena, nina ja igemete veritsemisena.

Enamikku omandatud trombotsüütide patoloogia vorme iseloomustab tekke keerukus, funktsionaalsete häirete heterogeensus, kombinatsioon teiste hemostaasi häiretega, millega seoses nad kuuluvad kombineeritud häirete rühma. Seega on ägeda leukeemia "tausta" hemostaasi häireks hüporegeneratiivne trombotsütopeenia koos trombotsüütide kvalitatiivse alaväärsusega, kuid nende haiguste arengu mis tahes etapis võib liituda DIC-sündroom,

Ureemia korral esinevat ninaverejooksu põhjustavad trombotsüütide kvalitatiivne alaväärtus, trombotsütopeenia ja nina limaskesta düstroofsed muutused, mis tekivad lämmastiku ainevahetusproduktide vabanemise tagajärjel. Nefriitilise sündroomi korral on ninaverejooksu põhjuseks DIC-sündroom, IX, VII või II hüübimisfaktorite puudulikkus, mis on tingitud nende suuremast kaotusest uriiniga, samuti renaalne arteriaalne hüpertensioon, mis toob kaasa endoteeli düsfunktsiooni ja väikeste veresoonte suurenenud "hapruse".

Ninaverejooksu põhjuse kindlaksmääramine loob aluse üksikasjaliku diagnoosi moodustamiseks, mis määrab diferentseeritud lähenemisviisi selle patoloogia ravile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ninaverejooksude patogenees

Kõige sagedasem ninaverejooksu põhjus on arteriaalne hüpertensioon. Kuigi ninaverejooksu täheldatakse sellel patsientide rühmal peamiselt kõrgenenud vererõhu perioodidel, ei ole selle otsene põhjus veresoonte mehaaniline rebenemine, vaid vere mikrotsirkulatsiooni ja hüübimisomaduste häired, mis viivad lokaalse intravaskulaarse koagulatsiooni tekkeni. Krooniline subkompenseeritud DIC-sündroom ja endoteeli düsfunktsioon on arteriaalse hüpertensiooni patogeneesi lahutamatu osa. Kuni teatud ajani on selle patsientide rühma vere agregaatseisundi regulatsioonisüsteem hapra tasakaalu seisundis, mida võib häirida minimaalne stiimul (verekaotus, meditsiiniline manipuleerimine, stress, füüsiline aktiivsus, teatud ravimite võtmine). Kui esineb üks või mitu kohalikku "lubavat" tegurit (endoteeli kahjustus, patoloogiliselt muutunud veresoonte laienemine, verevoolu aeglustumine või staas mikrotsirkulatsioonis, arteriovenoossete šuntide avanemine, vere viskoossuse suurenemine), tekib lokaalne intravaskulaarne verehüübimine koos veresoone seina nekroosi ja hemorraagilise sündroomiga, mis avaldub hemorraagilise insuldi, hemorraagilise müokardiinfarkti või ninaverejooksuna.

Trombotsütopeenia ja trombotsütopaatia korral on ninaverejooksu põhjuseks veresoonte-trombotsüütide hemostaasi häired. Trombotsüütide angiotroofne funktsioon tagab mikroveresoonte seinte normaalse läbilaskvuse ja resistentsuse. Trombotsüütide puudulikkus põhjustab endoteeli düstroofiat, selle atrombogeensuse häireid, veresoone seina suurenenud läbilaskvust plasma ja erütrotsüütide jaoks, mis avaldub petehhiatena. Raske trombotsütopeenia korral tekib hemorraagiline sündroom. Verejooksud veresoonte-trombotsüütide hemostaasi häiretega kipuvad korduma, kuna trombotsüütide kvantitatiivne ja kvalitatiivne puudulikkus häirib nii primaarset hemostaasi (trombotsüütide adhesiooni ja agregatsiooni häire, plasma hüübimisfaktorite ja bioloogiliselt aktiivsete ainete kohaletoimetamine verejooksu kohta) kui ka verehüübe tagasitõmbumist, mis on vajalik täieõigusliku trombi tekkeks.

Seega on spontaansete ninaverejooksude patogeneesis oluline koht koagulatsiooni ja trombotsüütide hemostaasi süsteemsetel häiretel, nina limaskesta mikrotsirkulatsiooni häirimisel, endoteeli atrombogeensuse muutustel, veresoonte kontraktiilsete omaduste vähenemisel ja veresoonte läbilaskvuse suurenemisel.