Noorte kroonilise artriidi ravi

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

• Silmaarsti konsultatsioon on soovitatav kõigile patsientidele, kellel on liigesekahjustus ja nägemisteravuse langus.
• Cushingi sündroomi ja kasvuhäirete korral on näidustatud endokrinoloogi konsultatsioon.
• Ninaneelu kroonilise infektsiooni fookuste esinemisel on näidustatud otolarüngoloogi konsultatsioon.
• Kaariese, lõualuude, hammaste ja hammustuse kasvuhäirete korral on soovitatav hambaarsti või ortodondi konsultatsioon.
• Positiivse Mantoux' reaktsiooni ja lümfadenopaatia korral on näidustatud füsioloogiaarsti konsultatsioon.
• Hematoloogi või onkoloogi konsultatsioon on näidustatud ossalgia, püsiva artralgia, raske üldise seisundi korral oligoartriidi esinemisel, raskete süsteemsete ilmingute korral koos hematoloogiliste häiretega.
• Ortopeedi konsultatsioon on näidustatud liigeste funktsionaalse puudulikkuse, luu pikkuse kasvuhäirete, subluksatsioonide ja rehabilitatsioonimeetmete väljatöötamise korral.
• Mitmete väiksemate arenguanomaaliate ja sidekoe düsplaasia sündroomi korral on näidustatud geneetiline konsultatsioon.

Näidustused haiglaraviks

Hospitaliseerimise näidustused on loetletud allpool:

• süsteemsete ilmingute teke (palavik, südame- ja kopsukahjustus);
• liigesesündroomi raske ägenemine;
• immunosupressiivsete ravimite valik;
• ägenemise ambulatoorse ravi korral efekti puudumine;
• vahelduva infektsiooni lisamine;
• kahtluste olemasolu diagnoosi õigsuses;
• rehabilitatsioonimeetmete läbiviimine liigessündroomi ägenemise perioodidel (eriti puusaliigeste kahjustuse korral).

Diagnoosi kinnitamine ja ravitaktika valik viiakse läbi spetsialiseeritud laste reumatoloogia osakonnas.

Juveniilse reumatoidartriidi ravi eesmärgid

• Protsessi põletikulise ja immunoloogilise aktiivsuse pärssimine.
• Süsteemsete ilmingute ja liigesesündroomi leevendamine.
• Liigeste funktsionaalse võimekuse säilitamine.
• Liigeste hävimise ja patsiendi puude ennetamine või aeglustamine.
• Remissiooni saavutamine.
• Patsientide elukvaliteedi parandamine.
• Teraapia kõrvaltoimete minimeerimine.

Juveniilse reumatoidartriidi ravimivaba ravi

Juveniilse reumatoidartriidi ägenemise perioodidel tuleks lapse motoorset režiimi piirata. Liigeste täielik immobiliseerimine lahaste abil on vastunäidustatud, kuna see aitab kaasa kontraktuuride tekkele, lihasatroofiale, osteoporoosi süvenemisele ja anküloosi kiirele arengule. Füüsiline koormus aitab säilitada liigeste funktsionaalset aktiivsust. Kasulikud on jalgrattasõit, ujumine ja kõndimine. Jooksmine, hüppamine ja aktiivsed mängud on ebasoovitavad. Kõndides ja istudes on soovitatav hoida sirget rühti ning magada kõval madratsil ja õhukesel padjal. Vältida psühho-emotsionaalset stressi ja päikese käes viibimist.

Cushingi sündroomiga patsientidel on soovitatav piirata süsivesikute ja rasvade tarbimist, eelistatav on valgurikas dieet. Osteoporoosi ennetamiseks on soovitatav süüa kõrge kaltsiumi- ja D-vitamiinisisaldusega toite.

Füsioteraapia on juveniilse artriidi ravi kõige olulisem komponent. Igapäevased harjutused on vajalikud liigeste liikumisulatuse suurendamiseks, paindekontraktuuride kõrvaldamiseks ja lihasmassi taastamiseks. Puusaliigeste kahjustuse korral on pärast eelnevat konsultatsiooni ortopeediga soovitatav kahjustatud jäsemel veojõukontroll ja karkudel kõndimine. Puusaliigeste koksiidi ja aseptilise nekroosi tekke perioodil on patsiendi liikumine ilma karkudeta vastunäidustatud. Füsioteraapiat tuleks läbi viia vastavalt patsiendi individuaalsetele võimetele.

Kasutusel on staatilisi ortoose (lahased, tugisidemed, sisetallad) ja dünaamilisi sektsioone (kerged eemaldatavad seadmed). Staatilised ortoosid vajavad vahelduvat immobiliseerimist: neid tuleks kanda või selga panna vabal ajal ning päeva jooksul eemaldada, et stimuleerida lihaskonda füüsiliste harjutuste, tundide, tegevusteraapia ja tualeti ajal. Rinna- ja nimmelülide raske osteoporoosi korral on soovitatav kanda korsetti või lamamissüsteemi; kaelalülide liigeste kahjustuse korral - peatuge (pehmet või kõva).

Juveniilse reumatoidartriidi ravimite ravi

Juveniilse artriidi raviks kasutatakse mitut ravimirühma: MSPVA-sid, kortikosteroide, immunosupressante ja geneetiliselt muundatud bioloogilisi aineid. MSPVA-de ja glükokortikosteroidide kasutamine aitab kiiresti vähendada liigeste valu ja põletikku, parandada funktsiooni, kuid ei takista liigeste hävimise progresseerumist. Immunosupressiivne ja bioloogiline ravi peatab hävimise ja puude tekke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Süsteemse juveniilse reumatoidartriidi ravi

Eluohtlike süsteemsete ilmingute korral manustatakse metüülprednisolooniga pulssravi annuses 10–15 mg/kg ja vajadusel 20–30 mg/kg manustamise kohta 3 järjestikuse päeva jooksul.

Pulssravi metüülprednisolooniga kombineeritakse immunosupressiivse ravi manustamisega. Varajases süsteemse algusega juveniilse artriidi korral (kestus alla 2 aasta) manustatakse pulssravi metotreksaadiga annuses 50 mg/m² ^kehapinna kohta üks kord nädalas intravenoosse infusioonina 8 nädala jooksul. Seejärel manustatakse metotreksaati subkutaanselt või intramuskulaarselt annuses 20–25 mg/m² ^kehapinna kohta nädalas. Reeglina leevenduvad rasked süsteemsed ilmingud 4 nädala jooksul pärast metotreksaadi ja metüülprednisolooni kombineeritud kasutamise algust ning seetõttu ei vaja enamik patsiente suukaudset prednisolooni. Kui süsteemsed ilmingud püsivad ja haiguse aktiivsuse laboratoorsed näitajad on pärast 4-nädalast ravikuuri kõrged, võib ravile lisada suukaudse tsüklosporiini annuses 4,5–5,0 mg/kg päevas.

Metotreksaadi kõrvaltoimete vähendamiseks tuleb ravimivabadel päevadel määrata foolhapet annuses 1–5 mg.

^{Pikaajalise pidevalt korduva haiguse kulgu, generaliseerunud liigesesündroomi, kõrge aktiivsuse ja hormoonsõltuvuse korral määratakse pärast 8-nädalase metotreksaadiga pulssravi kuuri lõppu kohe} kombinatsioonravi metotreksaadiga annuses 20–25 mg/m² kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) ja tsüklosporiiniga annuses 4,5–5 mg/kg päevas.

Aseptilise nekroosiga või ilma esineva koksiidi korral kasutatakse kombineeritud ravi: metotreksaati annuses 20–25 mg/m2 ^{kehapinna kohta} nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) ja tsüklosporiini annuses 4,5–5,0 mg/kg päevas.

Kui metotreksaat annuses 20–25 mg/m² kehapinna kohta nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt) 3 kuu jooksul ei ole efektiivne, ^on soovitatav läbi viia kombineeritud ravi metotreksaadi ja tsüklosporiiniga. Metotreksaati määratakse annuses 20–25 mg/m² ^{kehapinna kohta} nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt), tsüklosporiini – 4,5–5,0 mg/kg päevas.

Kui standardravi immunosupressantide ja kortikosteroididega ei ole efektiivne, on näidustatud ravi bioloogilise ainega rituksimabiga, mis tuleb läbi viia spetsialiseeritud reumatoloogiaosakonnas. Ravimi ühekordne annus on 375 mg/m2 kehapinna ^kohta. Rituksimabi manustatakse intravenoosselt üks kord nädalas 4 nädala jooksul. 30–60 minutit enne iga infusiooni on soovitatav premedikatsioon kortikosteroididega (metüülprednisoloon annuses 100 mg intravenoosselt), valuvaigistite ja antihistamiinikumidega (nt paratsetamool ja difenhüdramiin). Kõrvaltoimete riski vähendamiseks manustatakse rituksimabi infusioonipumba abil.

Kui immunosupressiivne ravi, kortikosteroidide parenteraalne manustamine ja bioloogilised ained on ebaefektiivsed, määratakse kortikosteroide suu kaudu annuses 0,2–0,5 mg/kg päevas koos ülaltoodud ravimeetoditega.

Normaalse inimese immunoglobuliini kasutamise näidustuseks on vahelduva infektsiooni olemasolu. Eelistatav on kasutada immunoglobuliini, mis sisaldab IgG, IgA ja IgM klassi antikehi. Annused ja manustamisskeem: 0,3–0,5 g/kg ravikuuri kohta. Ravimit manustatakse intravenoosselt iga päev, mitte rohkem kui 5 g infusiooni kohta. Näidustuse korral võib normaalset inimese immunoglobuliini kasutada paralleelselt pulssraviga metüülprednisolooni ja metotreksaadiga või vahetult pärast seda.

Antibakteriaalse ravi määramise näidustused: bakteriaalne infektsioon, sepsis, üldine põletikuline süsteemne reaktsioon (palavik, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi neutrofiilse nihkega vasakule, mitme organi puudulikkus), millega kaasneb prokaltsitoniini testi küsitav (0,5–2 ng/ml) või positiivne (>2 ng/ml) väärtus isegi ilma bakterioloogiliste ja/või seroloogiliste meetoditega kinnitatud infektsioonikoldeta.

On vaja välja kirjutada laia toimespektriga ravimeid (kolmanda ja neljanda põlvkonna aminoglükosiidid, kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid jne). Ilmsete sepsise tunnuste korral on näidustatud 2-3 erineva rühma antibiootikumi kombineeritud kasutamine grampositiivse, gramnegatiivse, anaeroobse ja seenfloora aktiivsuse pärssimiseks.

Ravimeid manustatakse intravenoosselt või intramuskulaarselt.Ravi kestus on 7-14 päeva. Vajadusel asendatakse antibiootikumid ja ravikuuri pikendatakse.

Trombotsüütidevastaste ainete, antikoagulantide ja fibrinolüüsi aktivaatorite manustamise näidustused on koagulogrammi muutused, mis viitavad tromboosi kalduvusele või tarbimiskoagulopaatiale.

Teraapia eesmärk on korrigeerida hemostaasi veresoonte-trombotsüütide seose parameetreid.

Tuleb välja kirjutada antikoagulantide (naatriumhepariin või kaltsiumnadropariin), trombotsüütidevastaste ainete (pentoksüfülliin, dipüridamool) ja fibrinolüüsi aktivaatorite (nikotiinhape) kombinatsioon.

Naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt või subkutaanselt (4 korda päevas) kiirusega 100–150 U/kg APTT väärtuste kontrolli all. Kaltsiumnadropariini manustatakse subkutaanselt üks kord päevas kiirusega 80–150 anti-Xa U/kg. Otsese toimega antikoagulantidega ravi kestus on 21–24 päeva, millele järgneb kaudse toimega antikoagulantide (varfariini) manustamine.

Pentoksüfülliini manustatakse intravenoosselt kiirusega 20 mg/kg 2 korda päevas 21-30 päeva jooksul.

Dipüridamooli manustatakse suu kaudu annuses 5-7 mg/kg päevas, jagatuna neljaks annuseks. Manustamise kestus on vähemalt 3 kuud.

Nikotiinhapet manustatakse intravenoosselt päevases annuses 5-10 mg, jagatuna kaheks annuseks.

Infusioonravi ravimite manustamise järjekord:

• metüülprednisoloon lahustatakse 200 ml 5% glükoosilahuses või 0,9% naatriumkloriidi lahuses (manustamise kestus on 30-40 minutit);
• antibiootikume manustatakse vastavalt iga ravimi üldtunnustatud reeglitele;
• sümptomaatiline ravi (võõrutus, kardiotroopne) vastavalt näidustustele;
• pentoksüfülliin lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses (päevane annus jagatakse kaheks annuseks);
• normaalset inimese immunoglobuliini manustatakse intravenoosselt vastavalt kasutusjuhendile;
• naatriumhepariini manustatakse intravenoosselt (ööpäevaringselt) või subkutaanselt 4 korda päevas, kaltsiumnadropariini subkutaanselt süstitakse üks kord päevas;
• Nikotiinhape päevases annuses 5-10 mg lahustatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuses ja manustatakse intravenoosselt 2 korda päevas.

Liigeste tugeva efusiooni korral tehakse kortikosteroidide (metüülprednisoloon, betametasoon, triamtsinoloon) intraartikulaarseid süstimisi.

Glükokortikoidide annused intraartikulaarseks manustamiseks

Liigesed	Ravim ja selle annus
Suur (põlv, õlg, pahkluu)	Metüprednisoloon (1,0 ml - 40 mg); betametasoon (1,0 ml - 7 mg)
Keskmine (küünarnukk, randme)	Metüülprednisoloon (0,5–0,7 ml – 20–28 mg); betametasoon (0,5–0,7 ml – 3,5–4,9 mg)
Väike (interfalangeaalne, metakarpofalangeaalne)	Metüülprednisoloon (0,1–0,2 ml – 4–8 mg); betametasoon (0,1–0,2 ml – 0,7–1,4 mg)

Näidustused kohaliku glükokortikoidravi määramiseks juveniilse reumatoidartriidi korral

Näidustused ja kasutustingimused	Metüülprednisolooni väljakirjutamise tingimused	Betametasooni väljakirjutamise tingimused
Sünoviit koos valdava eksudatsiooniga	Väikesed, keskmised, suured liigesed	Suurte ja keskmiste liigeste artriit; tendovaginiit; bursiit
Sünoviit ja süsteemsed ilmingud	Lümfadenopaatia, hepatosplenomegaalia, väike palavik, lööve	Febriilne, kõrge palavik, lööve, kardiit, polüserosiit
Sünoviit, Cushingi sündroom koos prednisolooniga	Näidustatud (ei süvenda neerupealiste puudulikkust)	Soovimatu (suurendab neerupealiste puudulikkust)
Põhiseaduse tüüp	Näidatud igat tüüpi põhiseaduse korral	Ei ole soovitatav lümfohüpoplastilise konstitutsiooni korral
Liigesevalu sündroom koos domineeriva proliferatsiooniga	Näidustatud (ei põhjusta pehmete kudede atroofiat)	Soovimatu (põhjustab pehmete kudede atroofiat)

MSPVA-dest kasutatakse kõige sagedamini diklofenaki annuses 2-3 mg/kg päevas. Raskete süsteemsete ilmingute korral tuleks MSPVA-sid vältida, kuna need võivad provotseerida makrofaagide aktivatsioonisündroomi teket.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite annused laste reumatoloogias

Ettevalmistus	Annus, mg/kg päevas	Maksimaalne annus, mg/päevas	Vastuvõttude arv
Diklofenak	2-3	100	2-3
Indometatsiin	1-2	100	2-3
Naprokseen	15-20	750	2
Piroksikaam	0,3–0,6	20	2
Atsetüülsalitsüülhape	75–90	4000	3-4
Ibuprofeen	35–40	800–1200	2-4
Nimesuliid	5	250	2-3
Meloksikaam	0,3–0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetiin	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugaliin	4	200	2-4

Sümptomaatiline ravi hõlmab ravimeid, mis normaliseerivad südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi funktsiooni, antihüpertensiivseid ravimeid jne.

Juveniilse reumatoidartriidi ravi (seropositiivne ja seronegatiivne)

MSPVA-de seas on eelistatud kasutusviis diklofenak annuses 2-3 mg/kg, selektiivsed tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid - nimesuliid annuses 5-10 mg/kg päevas, meloksikaam üle 12-aastastel lastel annuses 7,5-15 mg päevas.

PS-i intraartikulaarne manustamine toimub liigestes esineva tugeva efusiooni korral.

Immunosupressiivne ravi: näidustatud on metotreksaadi varajane manustamine (haiguse esimese 3 kuu jooksul) annuses 12–15 mg/m2 ^kehapinna kohta nädalas subkutaanselt või intramuskulaarselt.

Kui metotreksaat ei ole näidatud annuses 3–6 kuu jooksul piisavalt efektiivne, on soovitatav annust suurendada 20–25 mg/m² kehapinna ^kohta nädalas, kui see on hästi talutav.

Kui metotreksaadi suur annus ei ole 3-6 kuu jooksul efektiivne ja/või tekivad kõrvaltoimed, manustatakse kombineeritud immunosupressiivset ravi leflunomiidiga. Leflunomiidi määratakse järgmise skeemi kohaselt:

• lastele kaaluga üle 30 kg - 100 mg üks kord päevas 3 päeva jooksul, seejärel annuses 20 mg üks kord päevas;
• Alla 30 kg kaaluvatele lastele - 50 mg päevas 3 päeva jooksul, seejärel mitte rohkem kui 10 mg päevas.

Leflunomiidiga ravi võib manustada ilma 3-päevase löökdoosita annuses 0,6 mg/kg päevas, samuti leflunomiidi monoteraapiana metotreksaadi talumatuse ja kõrvaltoimete tekkimise korral.

Kui kombineeritud ravi on 3-6 kuu jooksul ebaefektiivne, on soovitatav kasutada bioloogilist ainet - infliksimabi. Ravimit manustatakse intravenoosselt järgmise skeemi kohaselt: 0., 2., 6. nädalal ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3-20 mg/kg manustamise kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg/kg. Ebapiisava efektiivsuse korral võib infliksimabi manustada ülaltoodud skeemi kohaselt, kuid ravimi annust saab suurendada ja/või infusioonide vahelist intervalli lühendada 4-5 nädalani. Infliksimabi ravi viiakse läbi kombinatsioonis metotreksaadiga annuses 7,5-15 mg/m² ^kehapinna kohta nädalas.

Kui immunosupressiivne ja bioloogiline ravi on ebaefektiivsed, võib kortikosteroide parenteraalselt manustada suu kaudu annuses mitte rohkem kui 0,25 mg/kg päevas koos eespool loetletud ravimeetoditega.

Oligoartikulaarse (pauciartikulaarse) juveniilse reumatoidartriidi ravi

MSPVA-de seas on eelistatud kasutusala diklofenak annuses 2-3 mg/kg, tsüklooksügenaas-2 selektiivsed inhibiitorid - nimesulid annuses 5-10 mg/kg päevas, meloksikaam üle 12-aastastel lastel annuses 7,5-15 mg päevas.

Liigeste tugeva efusiooni korral manustatakse kortikosteroidide intraartikulaarseid süste: metüülprednisoloon, betametasoon, triamtsinoloon.

Immunosupressiivne ravi sõltub oligoartikulaarse juveniilse reumatoidartriidi alatüübist.

Varajase algusega alatüübi korral on soovitatav metotreksaadi varajane manustamine (haiguse esimese 3 kuu jooksul) annuses 7,5–10 mg/m2 kehapinna ^kohta nädalas.

Kui metotreksaadi standardannused on ebaefektiivsed, on võimalik suurendada selle annust 15 mg/m² ^kehapinna kohta nädalas või määrata infliksimabi kombinatsioonis metotreksaadiga vastavalt eespool kirjeldatud skeemile.

Uveiidi tekke korral on soovitatav kasutada tsüklosporiini annuses 3,5-5 mg/kg päevas.

Liigesündroomi aktiivsuse püsimise ja uveiidi remissiooni tekkimise korral tsüklosporiinravi taustal on soovitatav kasutada kombineeritud immunosupressiivset ravi metotreksaadi ja tsüklosporiiniga. Metotreksaati määratakse annuses 10-15 mg/m2 ^{kehapinna kohta} nädalas (subkutaanselt või intramuskulaarselt), tsüklosporiini - 4,5-5,0 mg/kg päevas.

Kui kombineeritud ravi on ebaefektiivne ja uveiit on väga aktiivne, on näidustatud infliksimab koos metotreksaadi või tsüklosporiiniga. Infliksimabi manustatakse intravenoosselt järgmise skeemi kohaselt: 0., 2., 6. nädalal ja seejärel iga 8 nädala järel annuses 3–20 mg/kg manustamise kohta. Infliksimabi keskmine efektiivne annus on 6 mg/kg. Ebaefektiivsuse korral võib infliksimabi manustamist jätkata vastavalt ülaltoodud skeemile, kuid ravimi annust saab suurendada ja/või infusioonide vahelist intervalli lühendada 4–5 nädalani. Infliksimabravi viiakse läbi kombinatsioonis metotreksaadiga annuses 7,5–15 mg/m2 ^{kehapinna kohta} nädalas või tsüklosporiiniga annuses 4,5 mg/kg.

Hilise algusega alatüübi korral on näidustatud sulfasalasiini varajane manustamine (haiguse esimese 3 kuu jooksul) annuses 30–40 mg/kg päevas. Ravi tuleb alustada annusega 125–250 mg päevas (sõltuvalt lapse kehakaalust). Sulfasalasiini annust suurendatakse arvutatud annuseni 125 mg kaupa üks kord iga 5–7 päeva järel kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite (kliiniline vereanalüüs, uurea tase, kreatiniin, transaminaaside aktiivsus ja bilirubiini üldkontsentratsioon vereseerumis) kontrolli all.

Kui sulfasalasiin on ebaefektiivne, viiakse ravi bioloogilise ainega, infliksimabiga, läbi 3-6 kuu jooksul.

Uveiidi korral kasutatakse deksametasooni ja betametasooni tilkasid lokaalselt, subkonjunktivaalselt, retrobulbaarselt ning kasutatakse ka põletikuvastaste ravimite ja müdriaatikumidega tilkasid (uveiidi ravi peaks läbi viima silmaarst).

Juveniilse reumatoidartriidi kirurgiline ravi

Peamised kirurgilise ravi tüübid on liigese asendamine, tenotoomia ja kapsulotoomia.

Juveniilse reumatoidartriidi kirurgilise ravi näidustused:

• rasked liigeste deformatsioonid, liigeste liikumise märkimisväärne piiramine;
• liigeste anküloos (teostatakse liigeste proteese);
• reieluupeade aseptilise nekroosi teke (puusaliigese endoproteesimine tehakse);
• rasked liigeskontraktuurid, mis ei allu ravimitele ja konservatiivsele ortopeedilisele ravile (teostatakse tenotoomia ja kapsulotoomia).