Nosokomiaalne kopsupõletik

Praegu aktsepteeritud kriteeriumide kohaselt hõlmab nosokomiaalne kopsupõletik (sünonüümid: haiglapneumoonia, ventilaatoriga seotud kopsupõletik) ainult nakkusliku kopsukahjustuse juhtumeid, mis tekkisid mitte varem kui 48 tundi pärast patsiendi vastuvõtmist raviasutusse. Mehaanilise ventilatsiooniga seotud nosokomiaalne kopsupõletik (NP) on põletikuline kopsukahjustus, mis tekkis mitte varem kui 48 tundi pärast intubatsiooni ja mehaanilise ventilatsiooni alustamist, kui intubatsiooni ajal puuduvad kopsuinfektsiooni tunnused. Paljudel juhtudel on kirurgilistel patsientidel nosokomiaalse kopsupõletiku avaldumine siiski võimalik varem.

[ 1 ], [ 2 ]

Nosokomiaalse kopsupõletiku epidemioloogia

Haiglanakkuslik kopsupõletik on haiglate nakkuslike tüsistuste struktuuris teisel kohal ja moodustab 15–18%. NP esinemissagedus kirurgilistel patsientidel pärast plaanilisi operatsioone on 6%, pärast erakorralisi kõhuoperatsioone (põletikulised ja destruktiivsed haigused) – 15%. NP on intensiivravi osakonnas kõige sagedasem nakkuslik tüsistus. NPVL moodustab 36% kõigist postoperatiivse kopsupõletiku juhtudest. NPVL esinemissagedus on 22–55% plaaniliste operatsioonide puhul, mille puhul on mehaaniline ventilatsioon üle 2 päeva, erakorraliste kõhuoperatsioonide puhul – 34,5%, ARDS-i korral – 55%. Haiglanakkusliku kopsupõletiku esinemissagedus kirurgiliste intensiivravi osakondade patsientidel, kes ei läbi mehaanilist ventilatsiooni, ei ületa 15%. Suremus NPLV korral on 19–45% (sõltuvalt põhihaiguse raskusastmest ja operatsiooni ulatusest). Suremus NPILV korral mädase-septilise kõhuoperatsiooni korral ulatub 50–70%-ni, olenevalt põhihaigusest, patogeenist ja ravitaktika piisavusest. Omistatav suremus NPILV korral on 23% või rohkem. NPILV levimus konkreetses intensiivravi osakonnas teatud aja jooksul arvutatakse järgmise valemi abil:

NPVL-i arengu sagedus x 1000 / mehaanilise ventilatsiooni päevade koguarv

NPVL-i suremus sõltub ka osakonnas tuvastatud patogeenist.

Suremus kopsude kunstliku ventilatsiooniga seotud nosokomiaalse kopsupõletiku korral, olenevalt tekitajast

Patogeenid	Suremus, %
Ps. aeruginosa	70–80
Grampositiivsed bakterid	5-20
Aeroobsed gramnegatiivsed bakterid	20–50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nosokomiaalse kopsupõletiku etioloogiline struktuur

Nosokomiaalse kopsupõletiku patogeenide spekter sõltub konkreetse meditsiiniasutuse ja intensiivravi osakonna "mikrobioloogilisest maastikust". Lisaks mõjutavad nosokomiaalse kopsupõletiku etioloogilist struktuuri kaasuvad haigused (eriti KOK) ja aluseks oleva patoloogilise protsessi olemus, mis nõudis mehaanilise ventilatsiooni kasutamist (traumaatiline šokk aspiratsiooniga, raske sepsis, kirurgilised sekkumised kõrge riskiga patsientidel). Üldiselt domineerivad kirurgilistel patsientidel NPV korral gramnegatiivsed mikroorganismid: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacteriaceae perekonna esindajad, H. Influenzae'd avastatakse palju harvemini. Grampositiivsete kokkide seas on nosokomiaalse kopsupõletiku tekkes eriline koht Staphylococcus aureus'el, mis oma etioloogilise rolli poolest edestab oluliselt S. pneumoniae'd. Mõnel juhul (4-6%) mängivad kopsupõletiku säilitamisel teatud rolli perekonna Candida seened.

Kopsude kunstliku ventilatsiooniga seotud nosokomiaalse kopsupõletiku patogenees

Intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel on kaks nakkusallikat:

• eksogeenne
• endogeenne.

Kopsuinfektsiooni eksogeensete allikate hulka kuuluvad väliskeskkonnas olevad objektid, mis puutuvad otseselt või kaudselt kokku patsiendi hingamisteedega: õhk, sissehingatavad meditsiinilised gaasid, mehaanilise ventilatsiooni seadmed (endotrahheaalsed ja trahheostoomia torud, respiraatorid, hingamisahelad, trahheobronhiaalpuu puhastamiseks mõeldud kateetrid, bronhoskoobid), samuti teiste patsientide ja meditsiinipersonali mikrofloora.

Kopsuinfektsiooni endogeenne allikas on orofarünksi, seedetrakti, naha, kuseteede, paranasaalsete siinuste, ninaneelu mikrofloora, samuti alternatiivsete nakkuskollete patogeenid.

Tugevalt saastunud orofarüngeaalne eritis satub mikroaspiratsiooni teel trahheobronhiaalsesse puusse. Orofarüngeaalse eritise aspiratsiooni oht suureneb mehaanilist ventilatsiooni saavatel patsientidel endotrahheaalse toru olemasolu tõttu, mis kahjustab orofarünksi ja hingetoru limaskesta, häirib ripsepiteeli funktsiooni ning takistab nii röga spontaanset rögaeritust kui ka neelamistoimingut. Suufarünksi bakteriaalne koloniseerimine suurendab NPVL tekkeriski, kuna bakterid võivad migreeruda endotrahheaalse toru manseti lähedal.

Oportunistlike bakterite translokatsioon seedetraktist mängib nosokomiaalse kopsupõletiku patogeneesis suurt rolli. Terve inimese seedetraktis elab suur hulk mikroobe - nii anaeroobseid kui ka aeroobseid. Nad säilitavad seedetrakti piisavaid motoorseid, sekretoorseid ja metaboolseid funktsioone. Just soole mikrofloora anaeroobne osa tagab koloniseerimiskindluse ja pärsib potentsiaalselt patogeense aeroobse bakteriaalse mikrofloora kasvu. Vigastuste, hemodünaamiliste ja ainevahetushäirete või muude patoloogiliste seisundite mõjul tekib aga sooleseina isheemia ning soolestiku motoorsed, sekretoorsed ja barjäärifunktsioonid on häiritud. Toimub ülemise seedetrakti retrograadne koloniseerimine soole mikrofloora poolt ning enterotsüütide barjäärifunktsiooni kahjustuse tõttu bakterite ja nende toksiinide translokatsioon portaal- ja süsteemsesse vereringesse. Intensiivravi osakonna patsientidel tehtud multisüsteemne multifaktoriaalne bakterioloogiline analüüs kinnitas, et kõhuõõne, seedetrakti, vereringe ja kopsukoe saastumise dünaamika sõltub soolestiku morfofunktsionaalsest puudulikkusest.

Nakkusliku protsessi teket kopsudes võib pidada tasakaalustamatuse tagajärjeks agressiivsete tegurite vahel, mis soodustavad suure hulga väga virulentsete mikroorganismide sisenemist hingamisteedesse, ja nakkusvastaste kaitsetegurite vahel. Ainult kaitsvate tegurite kriitilise nõrgenemise tingimustes on patogeenid võimelised demonstreerima oma patogeensust ja põhjustama nakkusliku protsessi arengut.

Nosokomiaalse kopsupõletiku tunnused kirurgias

• Varajane areng (operatiivse perioodi esimesel 3-5 päeval - 60-70% kõigist nosokomiaalse kopsupõletiku juhtudest)
• Multifaktoriaalne infektsioon.
• Nosoloogilise ja diferentsiaaldiagnostika raskused.
• Empiirilise ravi määramise keerukus.
• NPI tekke esinemissagedus kõhuõõnes mädaste-põletikuliste fookustega patsientidel on 64%.

NP kõrge esinemissageduse põhjused kõhuõõne sepsisega patsientidel:

• pikaajaline mehaaniline ventilatsioon,
• korduvad operatsioonid ja anesteesia,
• "invasiivsete" meditsiiniliste ja diagnostiliste protseduuride kasutamine,
• raske soolepuudulikkuse sündroom, mis soodustab patogeensete mikroorganismide ja nende toksiinide translokatsiooni seedetraktist,
• hematogeense ja lümfogeense infektsiooni võimalus kõhuõõne septilistest fookustest,
• Äge kopsukahjustuse sündroom, mis on seotud kõhuõõne sepsisega, on "viljakas" pinnas nosokomiaalse kopsupõletiku tekkeks.

Nosokomiaalse kopsupõletiku varajase arengu soodustavad tegurid:

• seisundi raskusaste (kõrge APACHE II skoor),
• kõhuõõne sepsis,
• tohutu püüdlus,
• vanus üle 60 aasta,
• samaaegne KOK,
• teadvuse häire,
• erakorraline intubatsioon,
• pikaajalise (üle 72 tunni) mehaanilise ventilatsiooni läbiviimine,
• invasiivsete ravi- ja diagnostikameetodite kasutamine, mis suurendab eksogeense infektsiooni riski,
• ägeda respiratoorse distressi sündroomi teke kopsude mittespetsiifilise reaktsioonina,
• varasema antibakteriaalse ravi ebapiisav toime,
• uuesti haiglasse sattumine 6 kuu jooksul,
• rindkere- või kõhuõõneoperatsioonid,
• nasotrahheaalne ja nasogastriline intubatsioon,
• lamage selili, voodi peatsiots langetatud (nurk alla 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nosokomiaalse kopsupõletiku diagnoosimine

Soovitused tervise kohta. A. Ameerika Rindkerearstide Kolledži teaduspoliitika komitee, 2000.

Mehaanilise ventilatsiooni ajal peaks haiglanakkuste kopsupõletiku kahtlus tekkima kahe või enama järgmise tunnuse esinemisel:

• röga mädane iseloom,
• palavik üle 38 °C või hüpotermia alla 36 °C,
• leukotsütoos >11x109 ^/ ml või leukopeenia <4x109 ^/ ml, leukotsüütide valemi nihe vasakule (>20% ribaneutrofiile või mis tahes arv juveniilseid vorme),
• paO2 /FiO2 _{(hingamisindeks} ) <300.

Ülaltoodud sümptomite puudumisel ei ole edasiseks uuringuks vajadust, kuid jälgimine on soovitatav (II taseme tõendid).

Kui esineb kaks või enam ülaltoodud sümptomit, on vajalik röntgenuuring. Kui röntgenpilt on normaalne, on vaja otsida sümptomite alternatiivseid põhjuseid (III taseme tõendid).

Kui röntgenülesvõttel on infiltraate, on võimalikud kaks taktikalist võimalust (III taseme tõendid).

Kui röntgenülesvõttel on infiltraadid, tuleb teha mikrobioloogiline uuring (kvantitatiivsed meetodid endobronhiaalne aspiraat, BAL, kaitstud harjad, bronhoskoopilised meetodid) ja määrata empiiriline antibiootikumravi (ABT). Piisav empiiriline ABT kahtlustatava kopsupõletikuga patsientidel suurendab elulemust (II taseme tõendid). Stabiilse patsiendi bakterioloogilise kinnituse puudumisel võib ABT-ravi lõpetada.

Kliiniliste, laboratoorsete ja radioloogiliste andmete hindamise objektiivseks hindamiseks patsientidel, kellel kahtlustatakse NPI-d, on soovitatav kasutada CPIS-i (kliinilise kopsuinfektsiooni skoori) skaalat.

• Temperatuur, °C
  • 36,5–38,4 – 0 punkti,
  • >38,5 või <38,9 - 1 punkt,
  • >39 või <36 - 2 punkti
• Leukotsüüdid, ^x109
  • 4-11 - 0 punkti,
  • <4 või >11 - 1 punkt + 1 punkt noorte vormide olemasolul
• Bronhiaalne sekretsioon
  • TBD sanitaartingimuste vajadus <14 korda päevas - 0 punkti,
  • TBD sanitaarvajadus >14 = 1 punkt + 1 punkt mädase eritise korral
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 või OPL/ARDS - 0 punkti,
  • <240 ALI/ARDS-i puudumisel - 1 punkt
• Kopsude röntgenülesvõte
  • infiltraatide puudumine - 0 punkti,
  • difuussed infiltraadid - 1 punkt,
  • lokaliseeritud infiltraat - 2 punkti.
• Trahhea aspiraadi mikrobioloogiline analüüs (semikvantitatiivne meetod 0, +, ++ või +++)
  • kasvu pole või 0-+ - 0 punkti.
  • ++-+++ - 1 punkt + 1 punkt, kui isoleeritakse sama mikroorganism (Grami värvimine).

NPVL diagnoos loetakse kinnitatuks, kui CPIS-skaalal on tulemus 7 või rohkem.

Arvestades, et CPIS on tavapraktikas ebamugav, on selle modifitseeritud versioon, DOP-skaala (kopsupõletiku raskusastme diagnostiline ja hindamisskaala), mis on esitatud tabelis, muutunud vastuvõetavamaks.

Skaala tundlikkus on 92%, spetsiifilisus 88%. Skoor 6-7 punkti vastab mõõdukale kopsupõletikule, 8-9 - raskele, 10 ja rohkem - äärmiselt raskele kopsupõletikule. DOP-skaala diagnostiline väärtus on tõestatud. Selle kasutamine on soovitatav nii patsientide dünaamiliseks jälgimiseks kui ka ravi efektiivsuse hindamiseks.

Kopsupõletiku diagnostiline ja raskusastme hindamisskaala

Indikaator	Tähendus	Punktid
Kehatemperatuur, °C	36,0–37,9 38,0–39,0 <36 0 või >39,0	0 1 2
Leukotsüütide arv, x109	4,9–10,9 11 0–17 0 või >20 vardakujulist vormi >17,0 või mis tahes arvu juveniilsete vormide olemasolu	0 1 2
Hingamisindeks paO2/FiO2	>300 300–226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronhiaalne sekretsioon	+/-	0
	+++	2
Kopsudes olevad infiltraadid (röntgeni tulemuste põhjal)	Puudumine	0
	Kohalik	1
	Konfluentne, kahepoolne, abstsessi moodustumisega	2

Kahtlustatava NPVL-iga patsientide seas saab eristada kolme diagnostilist rühma

• I rühm - kopsupõletiku diagnoos on usaldusväärne kliiniliste, radioloogiliste ja mikrobioloogiliste kriteeriumide olemasolul. Nagu kliiniline kogemus näitab, on 31% patsientidest võimalik tuvastada täielik diagnostiliste tunnuste spektr.
• II rühm - tõenäoline kopsupõletiku diagnoos ainult kliiniliste ja laboratoorsete või kliiniliste ja radioloogiliste või laboratoorsete ja radioloogiliste kriteeriumide olemasolul. Sellist "diagnostilist komplekti" saab tuvastada 47% patsientidest.
• III rühm - kopsupõletiku kahtlane diagnoos - esinevad ainult kliinilised, ainult laboratoorsed või ainult radioloogilised kopsupõletiku tunnused. See diagnostiline rühm moodustab 22% kõigist NPVL-i kahtlusega patsientidest.

I ja II diagnostilise rühma patsientidele on antimikroobne ravi kohustuslik. Nosokomiaalse kopsupõletiku kahtluse korral on soovitatav edasine dünaamiline jälgimine.

[ 13 ], [ 14 ]

Nosokomiaalse kopsupõletiku mikrobioloogilise diagnostika tunnused

Enne antibakteriaalse ravi alustamist (või muutmist) tuleb mikrobioloogiliseks uuringuks materjali kogumine läbi viia.

Trahheobronhiaalpuu materjali kogumiseks ja mikrobioloogiliseks uurimiseks kasutatakse kõige sagedamini järgmisi meetodeid.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiline bronhoskoopia ja bronhoalveolaarne loputus

Uuringule eelneb eeloksügenatsioon FiO2 ₌ 1,0-ga 10-15 minuti jooksul. Protseduur viiakse läbi täieliku intravenoosse anesteesia all, kuna lokaalanesteetikumide kasutamine on nende võimaliku bakteritsiidse toime tõttu piiratud. Proov võetakse suurima kahjustuse piirkonnast, mis määratakse röntgenandmete ja visuaalselt. Hajusa infiltratiivse kopsukahjustuse korral võetakse materjaliproovid parema kopsu keskmisest lobist või vasaku kopsu keeleosas. Sisemisest kateetrist pärit alumiste hingamisteede eritis (loputusvedelik) asetatakse steriilsesse katseklaasi ja toimetatakse kohe mikrobioloogia laborisse.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pimeda kaitstud kateetri kasutamise tehnika

Pärast 5-minutilist eeloksügenatsiooni FiO2 ₌ 1,0 juures sisestatakse kateeter võimalikult distaalselt läbi endotrahheaalse või trahheostoomia toru. Seejärel eemaldatakse sisemine kateeter (see hävitab kile, mis kaitseb sisemist kateetrit hingamisteede saastumise eest). Aspiratsioon viiakse läbi 20 ml steriilse süstlaga, mis on kinnitatud sisemise kateetri proksimaalse otsa külge. Seejärel eemaldatakse seade endotrahheaalsest torust ja sisemisest kateetrist pärinevad alumiste hingamisteede eritised pannakse steriilsesse torusse ning toimetatakse kohe mikrobioloogia laborisse.

Endotrahheaalse aspiraadi kvantitatiivsete kultuuride diagnostiline väärtus sõltub bakteriaalse saastumise astmest ja varasemast antibiootikumide kasutamisest.

Kopsude kunstliku ventilatsiooniga seotud nosokomiaalse kopsupõletiku kvantitatiivsete diagnostiliste meetodite tundlikkus ja spetsiifilisus

Metoodika	Diagnostiline väärtus, CFU/ml	Tundlikkus, %	Spetsiifilisus, %
Kvantitatiivne endotrahheaalne aspiratsioon	10 5 -10 6	67-91	59-92
"Kaitstud" harjabiopsia	>10 3	64-100	60–95
PALL	>10 4	72-100	69–100
"Kaitstud" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
"Kaitstud pime" kateeter	>10 4	100	82.2

Bronhoskoopilised (invasiivsed) meetodid nõuavad spetsiaalse varustuse ja lisapersonali kasutamist ning neil on madal reprodutseeritavus. NPI "invasiivne" diagnostika ei too kaasa pikaajaliste ravitulemuste usaldusväärset paranemist.

Raske nosokomiaalse kopsupõletiku kriteeriumid

• Raske hingamispuudulikkus (RR> 30 minutis).
• Kardiovaskulaarse puudulikkuse teke (süstoolne vererõhk <100 mm Hg, diastoolne vererõhk <60 mm Hg).
• Kehatemperatuur >39 °C või <36 °C.
• Teadvuse häire.
• Mitmelobarne või kahepoolne kahjustus.
• Elundite talitlushäirete kliinilised tunnused.
• Hüperleukotsütoos (>30x109 ^/ l) või leukopeenia (<4x109 ^/ l).
• Hüpokseemia (paO2 _< 60 mmHg)

Kirurgilistel patsientidel esineva nosokomiaalse kopsupõletiku antibakteriaalne ravi

Piisava empiirilise ravi määramiseks tuleks arvesse võtta järgmisi põhitegureid:

• patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise kestuse ja mehaanilise ventilatsiooni kestuse mõju haiguse eeldatavale etioloogiale,
• NPILV patogeenide liigilise koostise tunnused ja nende tundlikkus antimikroobsete ravimite suhtes konkreetses meditsiiniasutuses,
• varasema antibakteriaalse ravi mõju NPI etioloogilisele spektrile ja patogeenide tundlikkusele antimikroobsete ravimite suhtes.

Empiirilise antibakteriaalse ravi skeemid haiglanakkuste kopsupõletiku korral kirurgilistel patsientidel

Kliiniline olukord	Antibakteriaalse ravi režiim
Kirurgia osakonna patsientidel esinev nosokomiaalne kopsupõletik	Teise põlvkonna tsefalosporiinid (tsefuroksiim), kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ilma pseudomonaalse toimeta (tseftriaksoon, tsefotaksiim), fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin, pefloksatsiin, levofloksatsiin), amoksitsilliin/klavulanaat
Nosokomiaalne kopsupõletik intensiivravi osakonnas patsientidel, kellel puudub mehaaniline ventilatsioon	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid pseudomonase vastase toimega (tseftasidiim, tsefoperasoon), neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, fluorokinoloonid tsefoperasoon + sulbaktaam
Nosokomiaalne kopsupõletik ilma MVD-ta (APACHE II alla 15)	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid pseudomonaalse toimega (tseftasidiim, tsefoperasoon) + amikatsiin Neljanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) Tsefoperasoon + sulbaktaam Fluorokinoloonid (tsiprofloksatsiin)
NP ivl + modifikatsioonid (APACHE II rohkem kui 15)	Imipeneem + tsilastatiin Meropeneem IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) ± amikatsiin Tsefoperasoon + sulbaktaam

Märkused

• MRSA mõistliku kahtluse korral võib ükskõik millist raviskeemi täiendada vankomütsiini või linesoliidiga.
• Kõrge aspiratsiooniriski või selle kliiniliste diagnostiliste meetoditega kinnitamise korral on soovitatav kombineerida antibakteriaalseid ravimeid, mis ei ole anaeroobsete patogeenide suhtes aktiivsed, metronidasooliga või klindamütsiiniga.

Nosokomiaalse kopsupõletiku antibakteriaalse ravi ebaefektiivsuse põhjused:

• kirurgilise infektsiooni puhastamata fookus,
• patsiendi seisundi raskusaste (APACHE II >25),
• NPI patogeenide kõrge antibiootikumiresistentsus,
• problemaatiliste patogeenide (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia) püsivus
• empiirilise ravi toimespektrist "väljaspool" asuvad mikroorganismid (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• superinfektsiooni teke (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., seened, Clostridium difficile),
• ebapiisav ravimite valik,
• piisava antibakteriaalse ravi hiline alustamine,
• ravimi annustamisskeemi mittetäitmine (manustamisviis, ühekordne annus, manustamisintervall),
• Madalad antibiootikumide annused ja kontsentratsioonid plasmas ja kudedes.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Nosokomiaalse kopsupõletiku ennetamine

Haiglasisese kopsupõletiku ennetamine saab olla efektiivne ainult siis, kui seda viiakse läbi üldise infektsioonitõrje süsteemi raames, mis hõlmab kõiki ravi- ja diagnostikaprotsessi elemente ning mille eesmärk on ennetada erinevat tüüpi haiglanakkusi. Siin on vaid mõned meetmed, mis on kõige otsesemalt suunatud haiglanakkuse ennetamisele. Sellised meetmed nagu näiteks nakkuslike tüsistustega patsientide isoleerimine, põhimõtte "üks õde - üks patsient" rakendamine, preoperatiivse perioodi lühendamine, alternatiivsete infektsioonikollete õigeaegne avastamine ja piisav kirurgiline sanitaartehnika mängivad kindlasti olulist rolli nii haiglanakkuse kui ka teiste haiglanakkuste vormide ennetamisel, kuid on oma olemuselt universaalsemad ja neid käesolevas dokumendis ei käsitleta.

Kõik käesolevas alapunktis sätestatud nõuded põhinevad teadusuuringute tulemustel ja praktilisel kogemusel ning arvestavad Vene Föderatsiooni õigusaktide nõuete ja rahvusvahelise praktikaga. Siin rakendatakse järgmist sündmuste järjestamise süsteemi vastavalt nende õigustatuse astmele.

Nõuded, mis on kohustuslikud ja veenvalt põhjendatud metodoloogiliselt usaldusväärsete eksperimentaalsete, kliiniliste või epidemioloogiliste uuringute (metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated, individuaalsed hästi korraldatud RCT-d) andmetega. Tekstis on need tähistatud - 1A.

Nõuded, mis on kohustuslikud ja põhjendatud andmetega mitmetest tähelepanuväärsetest eksperimentaalsetest, kliinilistest või epidemioloogilistest uuringutest, millel on madal süstemaatilise vea tõenäosus ja kõrge põhjusliku seose tõenäosus (randomiseerimiseta kohortuuringud, juhtumikontrolli uuringud jne) ning millel on veenev teoreetiline põhjendus. Tekstis on need tähistatud kui 1B.

Nõuded, mille kohustusliku täitmise sätestab kehtiv föderaalne või kohalik õigusakt. Tekstis on need tähistatud - 1B.

Rakendamiseks soovitatavad nõuded, mis põhinevad kliinilistest või epidemioloogilistest uuringutest saadud hüpoteetilistel andmetel ja millel on teatud teoreetiline põhjendus (põhineb mitmete autoriteetsete ekspertide arvamusel). Tekstis on need tähistatud numbriga 2.

Nõuded, mida traditsiooniliselt rakendatakse, kuid mille rakendamise poolt- ega vastuveenvad tõendid puuduvad ning ekspertide arvamused on erinevad. Tekstis on need tähistatud numbriga 3.

Esitatud järjestussüsteem ei tähenda meetmete tõhususe hindamist ning kajastab ainult nende uuringute kvaliteeti ja kvantiteeti, mille andmed moodustasid kavandatud meetmete väljatöötamise aluse.

Endogeense infektsiooni vastu võitlemine

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Aspiratsiooni ennetamine

• Invasiivsed seadmed, näiteks endotrahheaalne, trahheostoomiline ja/või enteraalne (naso-, orogastraalne, intestinaalne) sondi, tuleks kohe eemaldada, kui nende kasutamise kliiniline näidustus enam ei eksisteeri (1B).
• Septilise ägeda kopsukahjustuse (ALI) või ägeda respiratoorse distressi sündroomi (ARDS) korral on mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon ebaefektiivne ja eluohtlik.
• Mehaaniliselt ventileeritud patsientidel tuleks võimaluse korral vältida korduvat endotrahheaalset intubatsiooni (1B).
• Nasotrahheaalse intubatsiooni korral on NPVL tekkerisk suurem kui orotrahheaalse intubatsiooni korral (1B).
• Soovitatav on suprakuff-ruumist eritiste pidev aspiratsioon (1B).
• Enne trahhea ekstubeerimist (manseti tühjendamist) veenduge, et eritis on manseti ülaservast (1B) eemaldatud.
• Aspiratsioonipneumoonia kõrge riskiga patsientidel (mehaanilisel ventilatsioonil olevad, nasogastraal- või nasointestinaalse sondiga) tuleks voodipeatsit tõsta 30–45° võrra (1B).
• Suuõõne ja neelu koloniseerimise vältimiseks tuleks teha suuõõne ja neelu piisav tualett – lima aspireerimine spetsiaalse kateetri abil, samuti ravi antiseptiliste lahustega (näiteks 0,12% kloorheksidiini biglukonaadi lahus) patsientidel pärast südameoperatsiooni (2) ja teistel patsientidel, kellel on suur kopsupõletiku tekkerisk (3).

Eksogeense infektsiooni vastu võitlemine

[ 34 ], [ 35 ]

Meditsiinipersonali kätehügieen

• Meditsiinitöötajate kätehügieen on üldine mõiste, mis hõlmab mitmesuguseid tegevusi, sealhulgas kätepesu, käte antisepsist ja meditsiinitöötajate käte naha kosmeetilist hooldust.
• Saastumise korral peske käed vee ja seebiga. Muudel juhtudel tehke hügieeniline käte antisepsis, kasutades alkoholi sisaldavat antiseptikut (1A). Hügieeniline käte antisepsis on meditsiinipersonali käte antisepsis, mille eesmärk on mööduva mikrofloora eemaldamine või hävitamine.
• Kätehügieeni tuleks teostada isegi siis, kui käed pole nähtavalt määrdunud (1A)

Hügieeniline käte antisepsis tuleks läbi viia:

• enne otsest kokkupuudet patsiendiga,
• enne steriilsete kinnaste kätte panemist tsentraalse intravaskulaarse kateetri sisestamisel,
• enne kuseteede kateetrite, perifeersete veresoonte kateetrite või muude invasiivsete seadmete paigaldamist, välja arvatud juhul, kui need protseduurid nõuavad kirurgilist sekkumist,
• pärast kokkupuudet patsiendi terve nahaga (näiteks pulsi või vererõhu mõõtmisel, patsiendi liigutamisel jne),
• pärast kinnaste (1B) äravõtmist.

Patsiendihooldusprotseduuride läbiviimisel tuleks läbi viia hügieeniline käte antisepsis patsiendi keha saastunud piirkondadest puhtatesse piirkondadesse liikumisel, samuti pärast kokkupuudet patsiendi läheduses asuvate keskkonnaobjektidega (sh meditsiiniseadmetega) (2).

Ärge kasutage käte antisepsiks antiseptikuga immutatud salvrätte/palle (1B).

Kätehügieeni parandamise tegevused peaksid olema tervishoiuasutuse nakkustõrjeprogrammi lahutamatu osa ning neile tuleks eraldada esmatähtsaid vahendeid (1B).

Trahheostoomiaga patsientide eest hoolitsemine

Trahheostoomia tuleks teha steriilsetes tingimustes (1B).

Trahheostoomia torude vahetamine tuleks läbi viia steriilsetes tingimustes ning trahheostoomia torud tuleks steriliseerida või desinfitseerida kõrgel tasemel (1B).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Hingamisteede sanitaartehnika

Trahheobronhiaalpuu (TBT) sanitaarprotseduuride tegemisel tuleb kanda steriilseid või puhtaid ühekordselt kasutatavaid kindaid (3).

Hingamisteede eritiste aspireerimiseks avatud süsteemide kasutamisel tuleks kasutada steriilseid ühekordselt kasutatavaid kateetreid (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Hingamisteede kaitsevahendite hooldus

Hingamisringlust ei tohiks sama patsiendi puhul vahetada ainult kasutusaja põhjal ilma konkreetsete näidustusteta (ilmne saastumine, talitlushäire jne) (1A).

Korduvkasutatavad hingamisahelad tuleb enne kasutamist steriliseerida või desinfitseerida kõrgel tasemel (IB-C).

Kogu vooluringis (1A) olev kondensaat tuleb viivitamatult eemaldada.

Kunstliku ventilatsiooni tegemisel on soovitatav kasutada bakterifiltreid (2).

Niisutaja reservuaaride (1B) täitmiseks tuleks kasutada steriilset või pastöriseeritud destilleeritud vett.

Soovitatav on kasutada soojus- ja niiskusvahetusfiltreid (HME) (2).

Suletud aspiratsioonisüsteemid (KAS) on loodud sanitaarprotseduuride, trahheobronhiaalpuu loputuse ja trahheobronhiaalpuu (TBT) eritiste kogumiseks mikrobioloogiliseks analüüsiks suletud režiimis, st keskkonnast täielikult eraldatud tingimustes. Selliste süsteemide loomise eesmärk oli välistada alumiste hingamisteede saastumine endotrahheaaltoru valendiku kaudu TBT "traditsioonilise" sanitaarprotseduuri ajal ja vähendada trahhea sanitaarprotseduuri negatiivset mõju ventilatsiooniparameetritele mehaanilise ventilatsiooni "agressiivsete" režiimide ajal. Suletud aspiratsioonisüsteem on sisse ehitatud "patsiendi-ventilaatori" ahelasse hingamisfiltri ja endotrahheaaltoru vahele. Kui mehaanilise ventilatsiooni ajal kasutatakse statsionaarse niisutaja abil aktiivset niisutamist, paigaldatakse süsteem endotrahheaaltoru ja hingamisahela Y-kujulise ühendusdetaili vahele.

Sel viisil luuakse üks suletud hermeetiline ruum: "kunstliku ventilatsiooni aparaat - hingamisfilter - suletud aspiratsioonisüsteem - endotrahheaalne toru - patsient". Süsteemi distaalses osas on vaakumi juhtnupp ja ühenduspesa, mille külge ühendatakse vaakumaspiratsioonitoru, ning vajadusel seade trahheobronhiaalse aspiraadi võtmiseks laboratoorseteks ja mikrobioloogilisteks uuringuteks. Kuna suletud aspiratsioonisüsteem hõlmab aspiratsioonikateetri kaitsmist kokkupuute eest väliskeskkonnaga, on see kaetud spetsiaalse kaitsehülsiga, mille olemasolu välistab personali käte kokkupuute kateetri pinnaga. Samal ajal eemaldatakse kaitsehülsis olev õhk (potentsiaalselt saastunud patsiendi flooraga) kateetri endotrahheaalsesse torusse sisestamisel väliskeskkonda ja õhk, mis siseneb väliskeskkonnast kaitsehülsisse kateetri hingetorust eemaldamisel, võib omakorda olla saastunud patsiendile võõra flooraga. Korduv takistamatu õhu liikumine mõlemas suunas korduvate hingetoru desinfitseerimise episoodide ajal muutub patsiendi ja osakonna keskkonna vastastikuse nakatumise allikaks. Ilmselgelt peaks ideaalis kaitseümbrisest ja seljast liikuv õhk läbima mikrobioloogilise "puhastuse". Sellest vaatenurgast on intensiivravi osakonnas eelistatav kasutada tõeliselt suletud aspiratsioonisüsteeme, mis on varustatud oma sisseehitatud antibakteriaalse filtriga, välistades intensiivravi osakonna keskkonna ja patsiendi vastastikuse saastumise patogeense mikroflooraga. Praegu kogunenud andmed sisseehitatud filtriga ZAS-i kasutamise kohta näitavad mehaanilise ventilatsiooniga seotud nosokomiaalse trahheobronhiidi ja kopsupõletiku esinemissageduse olulist vähenemist, mehaanilise ventilatsiooni algusest kuni kopsupõletiku tekkeni kuluva keskmise aja olulist pikenemist, mis võib olla tõhus vahend hingamisteede infektsioonide ennetamiseks pikaajalise mehaanilise ventilatsiooniga patsientidel.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]