Raskekujuline kopsupõletik

Ühenduses omandatud kopsupõletik on kõige tavalisem nakkushaigus. Kogukonna omandatud kopsupõletiku esinemissagedus Euroopas ulatub 2 kuni 15 inimesele 1000 inimese kohta aastas, Venemaal 10-15 inimesele 1000 inimese kohta aastas. See arv on oluliselt suurem eakatel patsientidel 25-44 1000 inimaasta vanemate patsientide kui 70 aastat ja kuni 68-114 1000 inimest aastas eakatel patsientidel hooldekodudes, hooldekodud Ameerika Ühendriigid 5-6.000.000 juhtudel registreeritakse aastas EP, kus 20% patsientidest vajavad haiglaravi. Autor umbkaudsed, iga 100 juhtudel olmepneumooniaga (olmepneumooniaga, keeruliseks äge hingamispuudulikkus, olmepneumooniaga, keeruline raske sepsis või septiline šokk) moodustab umbes 20 haiglaravi vajavate haigete, millest umbes 10% - intensiivravi üksus.

ICD-10 kood

• J13 Streptococcus pneumoniae põhjustatud pneumoonia
• J14 Haemophilus influenzae põhjustatud pneumoonia
• J15 Mujal klassifitseerimata bakteriaalne kopsupõletik
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae põhjustatud pneumoonia
  • J15.1 Pseudomonas spp. Põhjustatud pneumoonia.
  • J15.2 Staphylococcus spp. Põhjustatud pneumoonia.
  • J15.6 Teiste aeroobsete gramnegatiivsete bakterite põhjustatud pneumoonia
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae põhjustatud pneumoonia
  • J15.8 Muu bakteriaalne kopsupõletik
  • J15.9 Bakteriaalne pneumoonia, täpsustamata etioloogia
• J16.0 Chlamydia spp. Põhjustatud pneumoonia.
• J16.8 Teiste tuvastatud patogeenide põhjustatud pneumoonia
• A48.1 Legioniiride haigus

Kogukonna omandatud kopsupõletiku raskuse ja surmaohu hindamine

Eesmärk tõsiduse hindamine patsiendi seisund - oluline vahend reeglite määratlemisel patsiendi probleemide lahendamisel transportimiseks, optimaalne paigutamine patsiendi ravi (eriosakond, intensiivravi osakonnas, jne) võrrelda tulemusi haiguse, sõltuvalt meetodeid ravi, ravi kvaliteeti .

Kopsupõletiku raskusastme kasutamine ning hingamisteede kogukondade lepituskonverentside soovitused võivad märkimisväärselt vähendada ravi kulusid ja oluliselt vähendada ravi ebaõnnestumist.

Üheks levinumaks kogukonna omandatud kopsupõletiku raskusastme ja prognoosi hindamiseks on PSI (pneumoonia raskusastme indeks) skaala, mille Fine pakkus välja 1997. Aastal. Selle algoritmi abil on võimalik patsiendid klassifitseerida vastavalt olemasolevatele riskifaktoritele. Selle skaala järgi on peamine pneumoonia raskusastmeks vanus, samaaegne patoloogia, muutused elutähtsates parameetrites. Kuid PSI loendamiseks on vaja täiendavaid laboratoorseid uuringuid, vere ja kopsuradiograafi analüüsi. Mida rohkem kannab patsient, seda tõenäolisem on halva prognoosi olemasolu. Viienda klassi patsientidel on reeglina raske pneumoonia ja nad vajavad intensiivravi.

Pneumoonia seitsekümmend näitaja skaleerib ühenduse omandatud pneumooniaga patsientide raskust

Patsientide karakteristikud	Punktid	Patsientide karakteristikud	Punktid
Meeste vanus	Vanus aastatel	Hingamissagedus> 30 minutis	+20
Naiste vanus	Vanus aastates miinus 10	Vererõhk <90 mm Hg	+20
Olge hooldekodus	10	Kehatemperatuur <36 ° C või> 40 ° C	+15
Pahaloomulised kasvajad	+30	Hematokrit <30%	+30
Maksa haigused	+20	PH <7,35	+30
Südame paispuudulikkus	10	Karbamiid> 11 mmol / l	+20
Tserebrovaskulaarsed haigused	10	Vere naatriumiserum <130 meq / L	+20
Neeruhaigused	10	Hematokrit <30%	10
Üldised aju sümptomid	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Heart Rate> 125 minutis	10	Plevalny efusioon	10

Kogukonna omandatud kopsupõletikuga patsientide surmavähk, sõltuvalt patsiendi hinnangust mõõduka pneumoonia raskusastme kohta

Riskiklassid	Skoor	Suremus%	Ravi koht
Ma	Üle 50-aastased patsiendid, kaasnevad haigused ja elutähtsate näitajate muutused	0,1	Ambulatoorsed
II	<70	0,6	Ambulatoorsed
III	71-90	0.9	Haigla
IV	91-130	9.3	Haigla
V	> 130	27,0	Haigla

CURB-65 indeks koosneb viiest näitajad (neli ja üks kliiniliste laboratoorsete), mis on näidanud, et on suur potentsiaal prognostiliste kopsupõletik haiglas. Need näitajad peegeldavad vanust, ODN-i ning sepse või septilise šoki tunnuseid. Patsiendid, kellel on 0-1 punkti, mida nimetatakse minimaalset riski (suremus 1,5%), samas kui need, kellel on 2 või 3-5 aspekti, surma- 9 ja 22% võrra. Patsiendid, kellel on 4-5 punkti, peaksid saama ravi ICU tingimustes. Lihtsustatud indeks CRB-65 (ilma uurea indeks hindamise kriteerium) kui hästi ja on kinnitatud kõrge ennustusväärtust. Indeksid ohjeldada-65 ja CRB-65 on eeliseid võrreldes indeksi PSI põhinevad tõsidusest CAP, mitte kaashaiguste mis väldib alahindamine kopsupõletik raskusest noorematel patsientidel või võimalike vigade tõttu diagnoosimata kaasuvate haiguste lisaks oma lihtsam arvutada.

Suhteliselt hiljuti pakuti välja uus PS-CURXO-80 skaala, mis põhineb kaheksal näitajatel. Esialgsete andmete kohaselt on see skaalal usaldusväärsem vahend patsientide hospitaliseerimise näidete määramiseks ICU-s kui PSI ja CURB-65 skaalad.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Klassifikatsioon ja määratlus

Kaasaegsed klassifikatsioonid jagunevad pneumoonia mitmeks rühmaks sõltuvalt haiguse alguse seisundist:

• Ühenduse omandatud kopsupõletik (väljaspool tervishoiuasutusi);
• Haiglane (haigla) kopsupõletik (omandatud meditsiiniasutustes);
• aspiratsioonipneumoonia
• immuunpuudulikkuse seisundiga isikute kopsupõletik.

See klassifikatsioon on põhjendatud erinevate kopsupõletiku põhjuslike teguritega ja erinevate lähenemisviisidega antibiootikumravi valikule.

Kogu haiglavälisest kopsupõletikust saab raskusastmest tinglikult jagada kolme rühma:

• kopsupõletik, mis ei vaja haiglaravi (kergete kopsupõletikega patsiendid saavad ravi ambulatoorse ravi korral, surmavus ei ületa 1-5%);
• kopsupõletik, mis vajavad haiglas haiglaravi (patsientidel, kellel on taustkroonilised haigused ja rasked kliinilised sümptomid, haigestunud patsientide suremuse oht jõuab 12% -ni),
• kopsupõletik, mis vajab ICU patsientide hospitaliseerimist (raske kopsupõletikuga patsiendid, surmavus umbes 40%).

Seega on kogukonna omandatud pneumoonia raske kopsupõletik, mida iseloomustab suur surmaoht ja mis vajab patsiendi ravi ICU-s.

Raskekujulise kogukonna omandatud kopsupõletiku peamised tunnused, mis määravad otsuse patsienti saata ICU-le:

• hingamispuudulikkus
• raske sepsis või septiline šokk
• pulmonaarsete infiltratsioonide esinemissagedus vastavalt rindkere röntgenograafiale.

American Thoracic Society esitas kriteeriumid raske ühiskondliku omandatud pneumoonia, kriteeriumide uus muudatus on esitatud allpool (GOBA / ATB, 2007)

Vähemalt kolme väikese või ühe suurte kriteeriumide olemasolu kinnitab tugevat kaasnevat haigusseisundit. Kopsupõletik, st kopsupõletik, mis vajab patsiendi hospitaliseerimist ICU-s.

[9],

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku kriteeriumid

Hospitaliseerimisel hinnatud väikesed kriteeriumid:

• hingamissagedus> 30 minutis,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; art.
• mitmerealised infiltraadid (vastavalt rindkeres rindkeres);
• segadus või desorientatsioon
• ureemia (vere uurea lämmastik> 20 mg / dl),
• infektsiooni tagajärjel leukopeenia (leukotsüütide arv veres <4000 1 mm ³ )
• Trombotsütopeenia (vereliistakute <100 mm ³ ),
• hüpotermia (kehatemperatuur <36 ° C),
• hüpotensioon (süstoolne vererõhk <90 mmHg või diastoolne vererõhk <60 mmHg), kui lahuseid tuleb manustada.

Haiglaravil või kogu haiguse ajal hinnatud suured kriteeriumid:

• mehaanilise ventilatsiooni vajadus,
• septilise šokiga vasopressorite vajadus.

Teiste võimalike kriteeriumide hulka kuuluvad hüpoglükeemia (diabeetivaba patsientidel), alkoholism, hüponatreemia, metaboolne atsidoos või suurenenud laktaaditaseme, tsirroos, aspensioon.

[10], [11], [12], [13]

Kuidas tõsine pneumoonia tuntakse?

Kogukonna omandatud kopsupõletiku kõige sagedasemad sümptomid on:

• köha
• röga tootmine,
• palavik
• õhupuudus,
• valu rinnus,
• külmavärinad
• hemoptüüsi.

Vähem levinud sümptomid

• peavalu
• nõrkus
• müalgia
• artralgia
• sünkoop
• kõhulahtisus
• iiveldus
• oksendamine.

Füüsiline läbivaatus näitab palavik, tahhüpnoe, tsüanoos, hingeldus, igavus, suurenenud hääl treemor ja bronhofonii, märke pleuraefusioon.

Pneumokoki pneumoonia klassikalised tunnused:

• ootamatu (24-48 h)
• kõrge palavik
• külmavärinad
• pleura valu
• roostes röga eraldamine,
• Uurimise käigus leiab sageli labiaalne herpese, kopsude konsolideerumise ja krepituse nähud.

Eakate patsientide kopsupõletiku kliiniline pilt võib noortel patsientidel oluliselt erineda. Üle 75-aastastel patsientidel esineb palavik ja köha vastavalt 15% ja 40%. Eakatel patsientidel on ainsa kopsupõletiku tunnuseid näiteks tahhüpnea, tahhükardia ja segasusse teadvus (50-75% patsientidest).

Rindradiograafia - "kuld standard" pneumoonia diagnoosimiseks. Tavaliste bakterite poolt põhjustatud kopsupõletikku iseloomustab lobarääre tihendus (tihedad homogeensed infiltraadid) koos õhu bronhogrammide sündroomiga. Atüüpiliste mikroorganismide põhjustatud kopsupõletikes on kahepoolsed basaalsed interstitsiaalsed või retikulonodulaarsed infiltraadid sagedasemad. Kuid röntgenpildi pilt, nagu kliinilised andmed, ei võimalda usaldusväärselt määrata pneumoonia etioloogiat.

Sõltumata patogeeniliigist, mõjutab enamasti põletikuline protsess kopsude alajäsemeid. Pneumokokaalse kopsupõletiku puhul, mida bakteriemia komplitseerib, täheldatakse protsessis sagedamini mitmesuguseid lobesid ja pleura efusiooni. Iseloomulikud radiograafilised leiud stafülokokkide kopsupõletikes, mitmetihelised kahjustused, abstsess, pneumatoloogia, spontaanne pneumotoraks. K. Pneumoniae põhjustatud kopsupõletike puhul on tüüpilisemad ülemiste lüli (sagedamini paremal) kaasamine ja kopsu parenüühma hävitamine abstsesside moodustamisega. Abstsessi täheldati ka pneumonias põhjustatud anaeroobid, seened, mükobakterite ja peaaegu kunagi tekkida kopsupõletik S. Pneumoniae põhjustatud, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Väga harva esinevad kopsupõletikku põdevatel patsientidel rinnavähkidega valenegatiivsed tulemused:

• patsientide kuivatamisel
• neutropeeniaga
• pneumotsüstilise pneumooniaga
• haiguse varases staadiumis (kuni 24 tundi haiguse arengust).

Rasketel juhtudel on võimalik rindkere CT teha, kuna see meetod on tundlikum.

Uurimislabori meetodid

Laboratoorsed testid ICU-s peaksid sisaldama arteriaalse vere ja põhiliste vereproovide analüüsi. Üldine vereanalüüs on plaaniline diagnoosikatse pneumooniaga patsientidel. Vere leukotsüütide arv üle 15x10 ⁹ / l on tugev argument kopsupõletiku bakteriaalse iseloomu (sageli pneumokoki) kasuks, ehkki madalamad väärtused ei välista bakteritüüpi. Tavaliselt viiakse läbi mõned biokeemilised testid (uurea, glükoos, elektrolüüdid, maksafunktsiooni markerid), et hinnata haiguse tõsidust ja tuvastada samaaegne patoloogia (neeru- või maksapuudulikkus).

C-reaktiivset valku ei saa kasutada bakteriaalse ja mittebakteriaalse kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostikas. Selle tase on nõrgalt seotud selle tõsidusega. Kuid pneumoonia kliiniline areng vastab hästi C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni muutustele. C-reaktiivne valk, IL-6 ja prokaltsitoniin on sõltumatu prognostiline väärtus.

Mikrobioloogiline uurimine

Mikrobioloogilised uuringud võivad aidata ravi valikul, eriti kõige raskematel patsientidel. Kõigil IU-st hospitaliseeritud raske pneumooniaga patsientidel soovitatakse teha järgmisi mikrobioloogilisi uuringuid:

• vere uuring,
• Gramiini ja rögakultuur või alumiste hingamisteede materjal,
• pleura vedeliku (kui see on olemas) analüüs,
• Legionella spp ja S. Pneumoniae antigeeni uuring uriinis,
• uuring hingamisteede alumiste osade materjalist otsese immunofluorestsentsiga gripiviiruse ja RS viiruse avastamiseks talvel,
• alumiste hingamisteede materjali uurimine PCR või kultuuri abil Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja Legionella spp. Avastamiseks. Usaldusväärsete testide olemasolu korral
• Legionella spp. Seroloogilised testid ja esialgu atüüpilised patogeenid ja PCR-diagnostika puudumisel dünaamika.

Enne mis tahes antibiootikumravi ja nii varakult kui võimalik, tuleb läbi viia vere (kahe koha verest) läbi viidud mikrobioloogiline uuring. Kokku on 4-18% juhtudest avastatud positiivne verd, peamine patogeen on S. Pneumoniae.

Analüüsiks sobib röga proov, mis on saadud sügava köhimisega. Kunstlikul ventilatsioonil olevatel patsientidel kasutatakse bakterioloogiliseks uurimiseks trahheobronhiaalset aspiraati. Põllukultuuride negatiivsed tulemused nende meetodite kasutamisel on saadud 30-65% kõigist juhtudest. Teatud probleemid on seotud asjaoluga, et 10-30% kopsupõletikuga patsientidel ei ole röga, ja kuni 15-30% patsientidest on enne röga analüüsimiseks juba saanud antibiootikume.

Mikrobioloogilise diagnoosi väljendusmeetoditena kasutatakse mikroorganismide antigeenide tuvastamiseks uriiniga meetodeid. Praegu saadaval proovid antigeenide tuvastamisega S. Pneumoniae ja Legionella serotüüp 1 (vastutab 80% kõigist juhtudest Legionella infektsioon), tundlikkust meetodites 50-84% ja spetsiifilisus - rohkem kui 90%.

Kiireks meetodiks teatud mikroorganismide (Chlamydophila, Mycoplasma ja Legionella) eraldamiseks rögast ja aspiratsioonist võib kasutada PCR-meetodit. Kuid see meetod on endiselt halvasti standarditud ja tulemuste tõlgendamine võib olla keeruline.

Seroloogilised meetodid ei aita pneumoonia etioloogilise teguri esialgsel hindamisel ja neid tavaliselt rutiinseks kasutamiseks ei soovitata. Need võivad olla retrospektiivse analüüsi jaoks väga olulised. Tavaliselt viiakse läbi seroloogilised testid ebatüüpiliste bakterite tuvastamiseks ja antikehade IgG antikehade taseme hindamine paaris seerumis (2 ... 4-nädalase intervalliga). Külmetest hemaglutiniinide tiitri tõus üle 1 64 on täheldatav 30-60% -l juhtudest M. Pneumoniae nakkusega patsientidel. Kuid see test muutub positiivseks ainult nädal pärast haiguse algust. IgM-i diagnostilise tiitri saavutamiseks M pneumoniae vastu on vajalik ka ligikaudu nädal ja IgM-i diagnostilise tiitri saavutamine C. Pneumoniae - umbes kolm nädalat. Üksiku IgG tiitri tuvastamine Legionella spp. Rohkem kui 1 256 peetakse piisavaks, et tuvastada ägedat legionelloosivastast infektsiooni, kuid meetodi tundlikkus on ainult 15%.

Röga ja aspiratsiooni analüüsipuudus - isendi saastumine orofarünksi mikroflooga. Selle puuduse ületamiseks kasutatakse selliseid meetodeid nagu transtrahheaalne aspiratsioon, transtoraksne aspiratsioon õhukese nõelaga ja bronhoskoopia, rakendades kaitstud harjamise biopsia ja BAL. Esimesi kahte meetodit praktikas praktiliselt ei kasutata, kuna need on üsna traumaatilised ja nendega kaasneb kõrvaltoimete areng. Bronhoskoopilisi meetodeid kasutatakse peamiselt haigla kopsupõletikuga patsientidel, kusjuures ühiskonnas omandatud kopsupõletikku kasutatakse ainult rasketel patsientidel. Kaitstud harjabiopsia läbiviimisel peetakse bakterite diagnostilisi tiitreid kopsupõletiku diagnoosimiseks mitmete kolooniat moodustavate ühikuteks, mis on 1 ml rohkem kui 10 ³, kuid BALF puhul on see rohkem kui 10 ⁴.

Kogukonna omandatud kopsupõletiku mikrobioloogia

Patogeeni mikrobioloogiline identifitseerimine on võimalik ainult 40-60% kõigist kopsupõletike juhtudest. Allpool on esitatud EP põhjustatud toimeainete struktuur, mis põhineb Euroopas läbiviidavate uuringute tulemustel.

Kogukonna omandatud pneumoonia etioloogia

Pneumoonia, kus patsiendi haiglaravi ei ole vaja	Pneumoonia, mis nõuab hospitaliseerimist haiglas	Pneumoonia, mis nõuab ICU-d haiglaravi
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegatiivsed bakterid
Viirused (a)	Legionella spp
	Anaeroobid (koos aspiratsiooniga)
	Viirused (a)

Märkus a - gripi A- ja B-viirused, adenoviirused, respiratoorne süntsütiaalviirus, paragripiviirus.

Streptococcus pneumoniae - esmane haigustekitaja raske olmepneumooniaga (umbes 22%), mis moodustab kuni kaks kolmandikku kõigist põhjustab kopsupõletiku baktereemiasse Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ja gramnegatiivsete bakterite (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, jne) mängib samuti olulist rolli genees raske olmepneumooniaga. Legionella spp infektsioonid leidub peamiselt piirkondades soojas kliimas (Vahemeremaad) ja harva - Põhjamaades. Rolli anaeroobse mikroorganismide geneesi pneumonias väike, kuid olulist tõusu aspiratsioonipneumooniat - kuni 50% kõigist põhjustab Viirusinfektsioonideks vastutavad ligikaudu 5% raskete pneumonias. Sel juhul peamine tähtsus on gripiviiruse vähem - paragripi viirused, adenoviirused, respiratoorne süntsütiaalviirus. Viiruslik kopsupõletik iseloomustab hooajaline esinemise peamiselt sügisel ja talvel.

Epidemioloogiliste tegurite ja geograafilise asukoha tundmine võib aidata omandada kopsupõletiku etioloogilist tegurit.

Tuntud etioloogiaga kogukonna omandatud kopsupõletiku arengu riskifaktorid

Riskifaktorid	Pathogens
KOK ja / või bronhokütoos	Haemophilus influenzae, gram-negatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Hiljutine haiglaravi	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Hiljutine ravi antibiootikumidega	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Väike püüdlus	Segainfektsioon, anaeroobid
Massiivne aspiratsioon	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa, anaeroobid
Gripp	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt veistega	Coxiella burnetii
Kontakt lindudega	Chlamydia psittaci
Intravenoossete ravimite kasutamine	Staphylococcus aureus (metitsilliinitundlik või metitsilliinresistentne)
Viimased matkad Vahemere rannikule	Legionella spp
Hiljutised reisid Lähis-Ida või Ameerika Ühendriikide lõuna poole	Histoplasma cAPSulatum
Pikaajaline ravi glükokortikoididega	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Suhe tüvede S. Pneumoniae, penitsilliinresistentsed, pikem kui 60% mõnedes riikides. Vastavalt Vene uuringutes oli pneumokoki isolaadid on resistentsed penitsilliini, ei ületa 10% pneumokokke Resistentsus makroliidide vene samuti madal (6-9%), kuid samal ajal väga head vastupidavust tetratsükliini ja kotrimoksasooli (30 ja 41%).

Antibiootikumide vastase pneumokoki resistentsuse riskifaktorid:

• üle 65-aastaste patsientide vanus,
• viibida hooldekodudes,
• ravi ß-laktaamantibiootikumidega viimase 3 kuu jooksul,
• alkoholism
• mitu kaasnevat haigust.

Resistentsuse tase Haemophilus influenzae aminopenitsilliinidega meie riigis on ka väike ja ei ületa 5%, kuid umbes 30% H. Influenzae tüved on tundetu kotrimoksasool.

Raske kogukonna poolt omandatud kopsupõletiku ravi

Ravi eesmärgid

Patogeenide hävitamine, kogukonna omandatud kopsupõletiku kliinilise pildi lahendamine, piisava gaasivahetuse pakkumine, ravi ja komplikatsioonide ennetamine.

Antibiootiline ravi

Esmane ravi peaks olema empiiriline. Eduka ravi võtmeteguriks on piisava antibiootikumravi kiire algus. Ravi tuleb alustada esimese 2-4 tunni jooksul pärast patsiendi hospitaliseerimist haiglas ja tunni jooksul pärast ICU-le lubamise hetkest.

Antimikroobse preparaadi esialgne valik viiakse läbi empiiriliselt (see tähendab kuni mikrobioloogilise uuringu tulemuste saamiseni), kuna:

• vähemalt pooltel juhtudel ei suuda vastutav mikroorganism tuvastada isegi kaasaegsete uurimismeetodite abil ning olemasolevad mikrobioloogilised meetodid on pigem mittespetsiifilised ja tundetumatud,
• kopsupõletiku etiotroopse ravi edasilükkamine kaasneb suurenenud kopsupõletike komplikatsioonide ja surmaga lõppenud riskiga, samal ajal kui õigeaegselt ja õigesti valitud empiiriline ravi võib parandada haiguse tagajärgi,
• Kliinilise pildi, radioloogiliste muutuste, kaasuvate haiguste, riskifaktorite ja kopsupõletiku raskusastme hindamine annab enamasti õige otsuse sobiva ravi valiku kohta.

Kohustuslik nõue on esialgse antibiootilise ravi piisavus, sest ebasoodsad tagajärjed on tihti seotud sobimatu antibiootikumide määramisega. Esialgne empiiriline antibakteriaalne ravi peab arvestama:

• kõige tõenäolisem patogeenide spekter sõltuvalt pneumoonia raskusest ja täiendavatest riskifaktoritest,
• antibakteriaalse resistentsuse kohalikud omadused
• tolerantsus ja antibiootikumide toksilisus konkreetsele patsiendile.

Raske kopsupõletiku puhul kasutatakse ravi alustamisel kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide (või amoksitsilliini kombinatsioonis klavulaanhappega) ja makroliididega kombinatsiooni. Mitmete retrospektiivse uuringud, nagu režiimil võib kaasas suremuse vähenemine, mis on seletatav mitte ainult aktiivsuse ravikombinatsioonid tüüpilistele ja atüüpilised mikroorganismid, aga ka võime vähendada põletikku toime makroliidide bakteriaalsed produktid. Alternatiivne režiim on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide ja respiratoorsete fluorokinoloonide kombinatsioon. Kui te arvate, et Legionella spp. Nendesse preparaatidesse lisatakse parenteraalset rifampitsiini.

See on oluline, sest see nõuab erinevate esialgse empiirilise antibiootikumiravi Raske olmepneumooniaga Gram identifitseerimine riskitegurid enterobakterite ja / või P. Aeruginosa. Ühe uuringu kohaselt, esinemine kolm neljast riskitegureid (KOK / bronhiektaasi hiljutised haiglaravile viimastel antibiootikumravi ja hinnangulise aspiratsiooni) tähendab viiskümmend protsenti nakkusoht gramnegatiived enterobakterite ja P. Aeruginosa. P. Aeruginosa infektsiooni tuleks meenutada patsientidel pidevalt töödeldi Glükokortikoiditeraapia (> 10 mg prednisooni päevas), samuti mis tahes lubatud patsientidel kiirestiprogresseeruva kopsupõletikku.

Empiirilised antimikroobse ravi patsientide olmepneumoonia suure riskiga P. Aeruginosa lisada kolmanda põlvkonna tsefalosporiin, millel antipseudomonaalne aktiivsust (tseftasidiim, tsefepiimisoola) võikarbapeneemid (imipeneem) kombinatsioonis tsiprofloksatsiini või aminoglükosiidide.

Soovitatud raviskeemid raske ühiskonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidele

P Aero-ginosa nakkuse riskifaktorid puuduvad

Tsefotaksiim in / või tseftriaksooni / või amoksitsilliini klavulanovoy kislotoy in / ja makroliidis / in (asitromütsiini või klaritromütsiin) tsefotaksiim in / või tseftriaksooni / või amoksitsilliini klavulanovoy kislotoy in / ja respiratornыy ftorhinolon in / in (moksifloksatsiin või levofloksatsiin)

P Aeruginosa nakkusega kaasnevad riskifaktorid

Antipseudomonaalne beetalaktaami / in (tseftasidiimist või tsefepiimisoola või piperatsilliini / või imipeneemiga või meropeneemravi) ja fluorokinoloonide / in (tsiprofloksatsiin või levofloksatsiinile) antipseudomonaalne beetalaktaami / v (vt ülal) ja aminoglükosiidi / ravi.asitromütsiiniga antipseudomonaalne beta -laktaam / v (vt ülal) ja aminoglükosiidi / hingamishäiretega fluorokinolooniga / in (levofloksatsiinile või moksifloksatsiinist)

Arvatava aspiratsiooni geneesi raske kopsupõletik ettenähtud amoksitsilliini klavulaanhappega, tsefoperasoon koos sulbaktaam, klavulaanhappe tikartsilliin piperatsilliini /, karbapeneemidele (meropeneemravi imipeneem). Kombinatsioonid erinevate patogeenide võib leida 5-38% patsientidest, kuid nende mõju tulemus haigus ei ole veel kindlaks tehtud.

Samal ajal peaksid tõsise kogukonna poolt omandatud kopsupõletikuga patsiendid püüdma etioloogilise diagnoosi täpsustamist, kuna selline lähenemine võib mõjutada haiguse tagajärgi. "Suunav" teraapia eelised vähendavad ettenähtud ravimite arvu, vähendavad ravi maksumust, vähendavad ravi kõrvaltoimete arvu ja vähendavad mikroorganismide resistentsete tüvede valikupotentsiaali. Spetsiifiliste patogeenide eraldamisel viiakse läbi asjakohane ravi.

Määratletud spetsiifiliste patogeenide soovitatav ravi

Põhjustav aine	Soovitatav ravi
Mõõdukalt resistentse Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Amoksitsilliini, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide, respiratoorsete fluorokinoloonide suured annused
Kõrge resistentsus Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Respiratoorsed fluorokinoloonid, vankomütsiin, linezolid
Metitsilliini suhtes tundlik Staphylococcus aureus	Teise põlvkonna tsefalosporiinid, klindamütsiin, respiratoorsed fluorokinoloonid
Metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus	Vankomütsiin, võimalusel rifampitsiin, linezolid
Ampitsilliiniresistentne Haemophilus influenzae	Amoksitsilliin / klavulanaat ja amoksitsilliin / sulbaktaam, respiratoorsed fluorokinolonnid
Mycoplasma pneumoniae	Makroliidid, respiratoorsed fluorokinoloonid, doksütsükliin
Chlamydia pneumoniae	Makroliidid, respiratoorsed fluorokinoloonid, doksütsükliin
Legionella spp	Respiratoorsed fluorokinoloonid, makroliidid, võib-olla rifampitsiin, asitromütsiin
Coxiella burnetii	Makroliidid, hingamisteede fluorokinoloonid
Enterobactenaceae	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbopeneemid (laiendatud spektri beeta-laktamaasi tootjate valikupreparaadid), inhibiitor-kaitstud beeta-laktaamid, fluorokinoloonid
Pseudomonas aeruginosa	Antisüngeelne beeta-laktaam ja tsiprofloksatsiin või lefofloksatsiin
Acmetobacter baumannu	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ja aminoglükosiidid
Burkholderia pseudomallei	Karbopeneemid, tseftasidiim, fluorokinoloonid, ko-trimoksosool
Anaeroobid (koos aspiratsiooniga)	Inhibiitoriga kaitstud beeta-laktaamid, klindamütsiin, karbopeneemid

Vastuseks antimikroobsele ravile sõltub organismi immuunreaktiivsus, haiguse tõsidus, põhjustav patogeen, pneumoonia pikkus vastavalt radiograafilisele pildile. Subjektiivne vastus antibiootikumravile on tavaliselt täheldatud 1 ... 3 päeva jooksul pärast ravi alustamist. Objektiivne vastus hõlmab palaviku, kliiniliste sümptomite, laboratoorsete näitajate ja radiograafiliste muutuste hindamist.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Kogukonna omandatud kopsupõletikuga patsiendi stabiliseerumise kriteeriumid

• kehatemperatuur <37,8 ° C,
• pulss <100 minutis
• CHDD <24 minutis
• süstoolne vererõhk> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% või Pa02> 90 mm Hg,
• võime saada vedelikku ja toitu osos,
• normaalne vaimne seisund

Kliinilise seisundi stabiliseerumisel on võimalik üle minna intravenoosselt suu kaudu manustatavatele antimikroobsetele ravimitele. Seda lähenemist määratletakse kui "sammhaaval" teraapiat, kui kasutatakse sama antibiootikumi või kui "järjestikune" teraapia, kui üks intravenoosne antibiootikum asendatakse teise suukaudse ravimiga. Astmelise või järjestikuse ravi kasutamine võib märkimisväärselt vähendada ravi maksumust ja lühendada patsiendi viibimise aega haiglas. Peroraalne antibiootikum, millel on järjestikune ravi, peab olema kõrge biosaadavusega.

Antibiootikumravi kestus raskete kogukonnas omandatud kopsupõletiku puhul ei ole tavaliselt alla 10 päeva. Intratsellulaarsete patogeenide põhjustatud kopsupõletike, näiteks Legionella spp, ravi tuleb jätkata vähemalt 14 päeva. Lisaks sellele soovitatakse S. Aureus'e ja gramnegatiivsete bakterite põhjustatud AE-ga patsientidel antimikroobse ravi pikem kestus (14-21 päeva).

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Süsteemsete häirete ravi

Antibakteriaalsed ained - põhjal patsientidel on ravi kopsupõletik, kuid olukord raskekujulise kopsupõletiku on väga oluline ennetav ravi tüsistuste kopsupõletikku (hingamispuudulikkus, septiline šokk jne).

Mõõduka hüpoksia (S O ₂ 80-89%) alusel tingimusel piisav hingamisteede paljusid patsiendi salvestatud teadvuse ja kiire vastupidine dünaamika nakkus on võimalik korrigeerida hüpokseemias hapniku poolt sissehingatud lihtsa nasaalse mask (FiO ₂ 45-50%) või maske sööda Olemas (FI02 75-90%).

Nähud ja lähenemisviisid mehhaanilisele ventilatsioonile raske ühiskonnas omandatud kopsupõletikuga, ilma märkimisväärse asümmeetratsioonita kopsude vahel, oluliselt ei erine ARDSi patsientide ravi taktikast.

Alternatiiv traditsioonilisele hingamisteede toetusele - NVL koos näomaskidega. Ühe uuringu kohaselt võib NVL parandada gaasivahetust 75% -l patsientidest ja vältida hingetõmbe intubatsiooni 60% -l kogukonnaga omandatud kopsupõletikuga patsientidest. Kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega (COPD) patsientidel, kellel esineb tõsine kogukonnas omandatud kopsupõletik, saavutatakse NVLi positiivne mõju. Vajadus NVP-i kasutamisel teiste samaaegsete patoloogiatega patsientidel on vastuoluline. Mitteinvasiivse ventilatsiooni põhimõtted on samad mis kõigil muudel juhtudel.

Näited mitteinvasiivse kopsuventilatsiooni kohta kogukonnas omandatud kopsupõletikus:

• väljendatud rahutu pingutus, CRP> 30 minutis,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• Paco ₂ > 50 mm Hg või pH <7,3.

NVP kasutamine raske ühiskonnas omandatud kopsupõletike puhul on põhjendatud COPD-tausta haigusega patsientidel tingimusel, et hingamisteed on hästi kuivendatud ja ODN-i varajases arengujärgus.

Erilist raskust kujutab endast ODN-iga patsientide ventilatsiooniabi läbiviimise probleem ühepoolse (asümmeetrilise) kopsukahjustuse taustal. Ühepoolse pneumooniaga patsiendil on hapnikuga varundamise parandamiseks välja pakutud mitmeid lähenemisviise:

• farmakoloogiliste ravimite kasutamine (almitriin, inhaleeritav lämmastikoksiid);
• perioodiliselt anda patsiendile tervislikul küljel positsioon,
• kopsude eraldi ventilatsioon, võttes arvesse PEEP erinevat vastavust ja erinevaid vajadusi tervena ja "haige" kopsudes.

Sõltumatu (eraldi) ventilatsiooni näitajad:

• hüpokseemia, kõrge FiO ₂ ja PEEP-i tuleohtlik
• PEP-indutseeritud hapnikuga varustumise halvenemine ja šundi verevoolu fraktsiooni suurenemine,
• nakatamata kopsu hüperinflatsioon ja haavatava kopsu kokkutõmbumise areng,
• hemodünaamika märkimisväärne halvenemine vastusena PEEP-i kasutamisele.

Seda tüüpi ventilatsioon võimaldab PEEP-i valikuliselt kasutada ainult mõjutatud kopsudes, vähendades seeläbi barotrauma ja hemodünaamiliste häirete tekkimise ohtu. Sõltumatu ventilatsiooni korral kasutatakse kahte kanalit ja kaks täispuhutavat mansetti.

Patsiendid, kellel on raske sepsise ja septilise šoki, et esimeses etapis raviviisid lahendusi täita mahu tsirkuleeriva vedeliku (parimal kolloidid). Mõnel juhul võib lahuste manustamine olla piisav vereringe häirete parandamiseks. Kui need on ebaefektiivsed, määrake vasopressorid. Tõhususe kortikosteroidide raske olmepneumooniaga ei osutunud veel. Väljendi "tulekindlate" septiline šokk, kelmusekahtluse neerupealiste puudulikkus (kes olid eelnevalt vastuvõtu glükokortikoidide) võimalikku kasutamist glükokortikoidide väikesed annused (hüdrokortisoon 100 mg 3 korda päevas 5-10 päeva).

Uuteks soovitusteks septilise šokiga kogenud septilise kopsupõletiku raskete patsientide raviks on aktiveeritud valgu C-drotrekogiini alfa kasutamine. Ravim on soovitatav patsientidel, kellel septiline šokk kokku skoor APACHE II skoor üle 25. Suurim suremuse vähendamine, kasutades drotrekogiin alfa märkida raskekujulise CAP S. Pneumoniae põhjustatud. Pealegi raskusest patsiendile APACHE II piisav näidustus drotrekogiin alfa raskekujulise olmepneumoonia või septilise šoki on juuresolekul ebaedu vähemalt kaks organsüsteeme.

Profülaktiline ravi LMWH (üleannustamiseks 40 mg / päevas nadroparin kaltsium või 0,4-0,6 ml / päevas) patsientidel tromboemboolse ODN vähendab sagedust 15-5,5%, ja takistab emboolsed tüsistused

Kogukonna omandatud kopsupõletikuga ei näidustata selliste ravimite kasutamist nagu nüstatiin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antihistamiinikumid.

Milline on tõsine kogukonnapõhine pneumoonia prognoos?

Sümptomid haiglasse haigestunud raske kopsupõletikuga patsientide surmajuhtumeid on kõrge (22-54%). Prognoosiga raske kopsupõletikuga patsientide prognoosimisel olid ebasoodsate prognoosidega seotud peamised parameetrid järgmised:

• vanus üle 70 aasta
• mehaanilise ventilatsiooni läbiviimine
• kahepoolne kopsupõletiku lokaliseerimine
• baktereemia
• sepsis
• vajadus inotroopse toetuse järele,
• antibiootikumravi alguse ebaefektiivsus,
• P. Aeruginosa nakkus.

PSI, CURB-65 ja CRB-65 valideeritud indeksid olid hea vahend kogukonna omandatud kopsupõletiku käigu ennustamiseks. Lisaks mõned lihtsad algoritmid on samuti võimalik selgitada raskekujulise olmepneumooniaga, suurenenud risk surma, näiteks juuresolekul kaks kolmest parameetrid (südame löögisagedus> 90 minutis, BP _syst <80 mm Hg ja LDH> 260 RÜ / L) suurendab patsientide surma riski kuus korda võrreldes patsientidega, kellel neid sümptomeid pole.

Haigustekitaja faktori mõjutab ka patsientide prognoos oluliselt suurenenud suremuse kui see tuvastab mikroorganismid nagu S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.