Raske haiglaväline kopsupõletik

Kogukonnas omandatud kopsupõletik on inimestel kõige levinum nakkushaigus. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku esinemissagedus Euroopas on 2–15 juhtu 1000 inimese kohta aastas, Venemaal kuni 10–15 juhtu 1000 inimese kohta aastas. See näitaja on eakatel patsientidel oluliselt kõrgem – üle 70-aastastel patsientidel 25–44 juhtu 1000 inimese kohta aastas ja hooldekodudes elavatel eakatel patsientidel kuni 68–114 juhtu 1000 inimese kohta aastas. Ameerika Ühendriikides registreeritakse igal aastal 5–6 miljonit kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtu, kusjuures 20% nakatunutest vajab haiglaravi. Ligikaudsete hinnangute kohaselt vajab iga 100 kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhu (kogukonnas omandatud kopsupõletik, millega kaasneb äge hingamispuudulikkus, kogukonnas omandatud kopsupõletik, millega kaasneb raske sepsis või septiline šokk) kohta umbes 20 patsienti statsionaarset ravi, kellest umbes 10% intensiivravi osakondades.

RHK-10 kood

• J13 Streptococcus pneumoniae põhjustatud kopsupõletik
• J14 Haemophilus influenzae põhjustatud kopsupõletik
• J15 Mujal klassifitseerimata bakteriaalne kopsupõletik
  • J15.0 Klebsiella pneumoniae põhjustatud kopsupõletik
  • J15.1 Pseudomonas spp. põhjustatud kopsupõletik.
  • J15.2 Staphylococcus spp. põhjustatud kopsupõletik.
  • J15.6 Muude aeroobsete gramnegatiivsete bakterite põhjustatud kopsupõletik
  • J15.7 Mycoplasma pneumoniae põhjustatud kopsupõletik
  • J15.8 Muud bakteriaalsed kopsupõletikud
  • J15.9 Täpsustamata etioloogiaga bakteriaalne kopsupõletik
• J16.0 Chlamydia spp. põhjustatud kopsupõletik.
• J16.8 Muude täpsustatud patogeenide põhjustatud kopsupõletik
• A48.1 Leegionäride haigus

Kogukonnatekkese kopsupõletiku raskusastme ja surmaohu hindamine

Patsiendi seisundi raskusastme objektiivne hindamine on vajalik vahend patsiendi juhtimise taktika määramiseks, patsiendi transpordi küsimuste lahendamiseks, patsienditeraapia optimaalseks kohaks (spetsialiseerunud osakond, intensiivraviosakond jne), haiguse tulemuste võrdlemiseks sõltuvalt ravimeetoditest ja osutatava ravi kvaliteedist.

Kopsupõletiku raskusastme skaalade kasutamine ja hingamisteede ühingute konsensuskonverentside soovitused võivad oluliselt vähendada ravikulusid ja ravi ebaõnnestumist.

Üks levinumaid skaalasid kogukonnas omandatud kopsupõletiku raskusastme ja prognoosi hindamiseks on PSI (Pneumonia Severity Index) skaala, mille pakkus välja Fine 1997. aastal. Selle algoritmi abil on võimalik patsiente klassifitseerida vastavalt olemasolevatele riskiteguritele. Selle skaala kohaselt on kopsupõletiku raskusastme peamised kriteeriumid vanus, kaasuvad patoloogiad ja elutähtsate parameetrite muutused. PSI arvutamine nõuab aga täiendavaid laborikatseid, veregaaside analüüsi ja rindkere röntgenograafiat. Mida kõrgem on skoor, seda tõenäolisemalt on haiguse prognoos halb. Viienda klassi patsientidel on tavaliselt raske kopsupõletik ja nad vajavad intensiivravi.

Kopsupõletiku seitsmekümne indeksi skaala kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientide haiguse raskusastme hindamiseks

Patsientide omadused	Punktid	Patsientide omadused	Punktid
Meeste vanus	Vanus aastates	Hingamissagedus >30 minutis	+20
Naiste vanus	Vanus aastates miinus 10	Vererõhk <90 mmHg	+20
Hooldekodus viibimine	+10	Kehatemperatuur <36 °C või >40 °C	+15
Pahaloomulised kasvajad	+30	Hematokrit <30%	+30
Maksahaigused	+20	PH <7,35	+30
Kongestiivne südamepuudulikkus	+10	Karbamiid >11 mmol/l	+20
Tserebrovaskulaarsed haigused	+10	Seerumi naatrium <130 mEq/l	+20
Neeruhaigused	+10	Hematokrit <30%	+10
Üldised aju sümptomid	+30	PaO2 <60 mmHg	+10
Pulss >125 lööki minutis	+10	Pleuraefusioon	+10

Kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientide suremus sõltuvalt patsientide hinnangust kopsupõletiku raskusastme indeksi skaalal

Riskiklassid	Skoor	Suremus, %	Ravi koht
Mina	Üle 50-aastased patsiendid, kellel puuduvad kaasuvad haigused ja elutähtsate näitajate muutused	0,1	Ambulatoorne
II	<70	0,6	Ambulatoorne
III	71–90	0,9	Statsionaarne
IV	91–130	9.3	Statsionaarne
V	>130	27.0	Statsionaarne

CURB-65 indeks koosneb viiest parameetrist (neli kliinilist ja üks laboratoorne), millel on hospitaliseeritud patsientide kopsupõletiku puhul kõrge prognostiline potentsiaal. Need parameetrid kajastavad vanust, ägedat neerupuudulikkust ja raske sepsise või septilise šoki tunnuseid. Patsiente, kelle skoor on 0–1, peetakse minimaalse riskiga patsientideks (suremus umbes 1,5%), samas kui neil, kelle skoor on 2 või 3–5 punkti, on suremusrisk vastavalt 9 ja 22%. Patsiente, kelle skoor on 4–5 punkti, tuleks ravida intensiivraviosakonnas. Lihtsustatud CRB-65 indeks (ilma uureata hindamiskriteeriumina) on samuti hästi valideeritud ja sellel on kõrge prognostiline väärtus. CURB-65 ja CRB-65 indeksitel on PSI indeksi ees eelised, kuna need põhinevad pigem kogukonna kopsupõletiku raskusastmel kui kaasuvatel haigustel, mis väldib noorte patsientide kopsupõletiku raskusastme alahindamist või võimalikke vigu avastamata kaasuvate haiguste tõttu, ning neid on lihtsam arvutada.

Suhteliselt hiljuti on välja pakutud uus kaheksal indikaatoril põhinev skaala PS-CURXO-80. Esialgsetel andmetel on see skaala intensiivravi osakonnas patsientide haiglaravi näidustuste määramiseks usaldusväärsem vahend kui PSI ja CURB-65 skaalad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassifikatsioon ja määratlus

Kaasaegsed klassifikatsioonid jagavad kopsupõletiku mitmeks rühmaks, olenevalt haiguse esinemise tingimustest:

• kogukonnas omandatud kopsupõletik (omandatud väljaspool meditsiiniasutusi),
• haiglanakkuste (nookomiaalne) kopsupõletik (omandatud meditsiiniasutustes),
• aspiratsioonipneumoonia,
• kopsupõletik immuunpuudulikkusega inimestel.

See klassifikatsioon põhineb kopsupõletiku erinevatel põhjuslikel teguritel ja erinevatel lähenemisviisidel antibakteriaalse ravi valikul.

Kõik kogukonnas omandatud kopsupõletikud võib raskusastme järgi jagada kolme rühma:

• kopsupõletik, mis ei vaja haiglaravi (kerge kopsupõletikuga patsiendid saavad ravi ambulatoorselt, suremus ei ületa 1-5%)
• kopsupõletik, mis nõuab patsientide haiglaravi (patsientidel, kellel on kroonilisi haigusi ja väljendunud kliinilisi sümptomeid, hospitaliseeritud patsientide suremus ulatub 12% -ni);
• kopsupõletik, mis nõuab intensiivravi osakonnas patsientide hospitaliseerimist (raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidel on suremus umbes 40%).

Seega on raske kogukonnas omandatud kopsupõletik kopsupõletik, mida iseloomustab kõrge surmaoht ja mis nõuab patsientide ravi intensiivravi osakonnas.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku peamised tunnused, mis määravad otsuse patsiendi intensiivraviosakonda saatmiseks:

• hingamispuudulikkus,
• raske sepsis või septiline šokk,
• Kopsuinfiltraatide levimus rindkere röntgenülesvõtte põhjal.

Ameerika Rindkerearstide Selts on välja pakkunud raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku kriteeriumid, mille uus modifikatsioon on esitatud allpool (GOBA/ATS, 2007).

Vähemalt kolme väiksema või ühe suurema kriteeriumi olemasolu kinnitab rasket kogukonnas omandatud kopsupõletikku ehk kopsupõletikku, mis nõuab patsiendi hospitaliseerimist intensiivravi osakonnas.

[ 9 ]

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku kriteeriumid

Haiglaravi ajal hinnatud väiksemad kriteeriumid:

• hingamissagedus > 30 minutis,
• RaO2 /FiO2 _{< 250mmHg} st,
• multilobaarsed infiltraadid (vastavalt rindkere röntgenülesvõtete andmetele),
• segasus või desorientatsioon,
• ureemia (vere uurea lämmastik >20 mg/dl),
• leukopeenia (vere leukotsüüdid <4000 1 mm3-s ⁾ infektsiooni tagajärjel,
• trombotsütopeenia (vereliistakute arv <100/mm3 ⁾,
• hüpotermia (kehatemperatuur alla 36 °C),
• hüpotensioon (süstoolne vererõhk <90 mmHg või diastoolne vererõhk <60 mmHg), kui lahuste manustamine on vajalik.

Peamised kriteeriumid, mida hinnatakse haiglaravi ajal või haiguse ajal:

• vajadus mehaanilise ventilatsiooni järele,
• septiline šokk, mis nõuab vasopressoreid.

Teiste võimalike kriteeriumide hulka kuuluvad hüpoglükeemia (diabeedita patsientidel), alkoholism, hüponatreemia, metaboolne atsidoos või kõrgenenud laktaadi tase, tsirroos ja aspleenia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Kuidas ära tunda rasket kopsupõletikku?

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku kõige levinumad sümptomid on:

• köha
• rögaeritus,
• palavik,
• õhupuudus
• valu rinnus,
• külmavärinad,
• hemoptüüs.

Harvemini esinevad sümptomid:

• peavalu
• nõrkus,
• müalgia
• artralgia,
• minestus
• kõhulahtisus,
• iiveldus,
• oksendama.

Füüsilisel läbivaatusel ilmneb palavik, tahhüpnoe, tsüanoos, vilistav hingamine, löökpillide tuimus, suurenenud häälefremitus ja bronhofoonia ning pleuraefusiooni tunnused.

Pneumokokk-kopsupõletiku klassikalised tunnused:

• äkiline algus (24–48 tundi),
• kõrge palavik,
• külmavärinad,
• pleura valu,
• "roostes" röga eraldamine,
• Uuringu käigus avastatakse sageli labiaalset herpese, kopsude konsolideerumise ja krepituse tunnuseid.

Eakate patsientide kopsupõletiku kliiniline pilt võib oluliselt erineda nooremate patsientide omast. Üle 75-aastastel patsientidel puuduvad palavik ja köha vastavalt 15% ja 40% patsientidel. Mõnikord on eakate patsientide kopsupõletiku ainsateks tunnusteks tahhüpnoe, tahhükardia ja segasus (50–75% patsientidest).

Kopsupõletiku diagnoosimise „kuldstandard“ on rindkere röntgenülesvõte. Lobar-konsolidatsioonisündroom (tihedad homogeensed infiltraadid) koos õhubronhogrammidega on tüüpiline „tüüpiliste“ bakterite põhjustatud kopsupõletiku korral. Kahepoolsed basaalsed interstitsiaalsed või retikulonodulaarsed infiltraadid on sagedasemad atüüpiliste mikroorganismide põhjustatud kopsupõletiku korral. Röntgenpilt, nagu ka kliinilised andmed, ei võimalda aga kopsupõletiku etioloogiat usaldusväärselt kindlaks teha.

Sõltumata patogeeni tüübist mõjutab põletikuline protsess kõige sagedamini kopsude alumisi sagaraid. Bakteremiast tingitud pneumokokk-kopsupõletiku korral täheldatakse kõige sagedamini mitme kopsusagara haaratust ja pleuraefusiooni esinemist. Stafülokokk-kopsupõletiku iseloomulikeks radiograafilisteks leidudeks on multilobaalsed kahjustused, abstsessi teke, pneumatotseel ja spontaanne pneumotooraks. K. pneumoniae põhjustatud kopsupõletiku korral on tüüpilisem ülemiste sagarate (tavaliselt paremal) haaratus ja kopsuparenhüümi hävimine koos abstsesside tekkega. Abstsesside teket täheldatakse ka anaeroobide, seente ja mükobakterite põhjustatud kopsupõletike korral ning seda praktiliselt ei esine S. pneumoniae, M. pneumoniae ja C. pneumoniae põhjustatud kopsupõletike korral.

Kopsupõletikuga patsientidel on rindkere röntgenpildid üsna haruldased ja annavad vale-negatiivseid tulemusi:

• patsientide dehüdratsiooni korral,
• neutropeenia korral,
• pneumotsüstilise kopsupõletiku korral,
• haiguse algstaadiumis (kuni 24 tundi alates haiguse tekkest).

Komplitseeritud juhtudel võib teha rindkere kompuutertomograafia, kuna see meetod on tundlikum.

Laboratoorsed uurimismeetodid

Intensiivravi osakonnas tehtavad laboratoorsed uuringud peaksid hõlmama arteriaalse vere gaasianalüüsi ja põhilisi vereparameetreid. Täielik vereanalüüs on kopsupõletikuga patsientidel rutiinne diagnostiline test. Leukotsüütide arv üle 15x109 ^/ l on tugev argument kopsupõletiku bakteriaalse päritolu (tavaliselt pneumokokk) kasuks, kuigi madalamad väärtused ei välista bakteriaalset päritolu. Haiguse raskusastme hindamiseks ja kaasuva patoloogia (neeru- või maksapuudulikkus) tuvastamiseks tehakse tavaliselt mõned biokeemilised testid (uurea, glükoos, elektrolüüdid, maksafunktsiooni markerid).

C-reaktiivset valku ei saa kasutada bakteriaalse ja mittebakteriaalse kopsupõletiku diferentsiaaldiagnostikas. Selle tase korreleerub nõrgalt haiguse raskusastmega. Kuid kopsupõletiku kliiniline kulg vastab hästi C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni muutustele. C-reaktiivsel valgul, IL-6-l ja prokaltsitoniinil on sõltumatu prognostiline väärtus.

Mikrobioloogiline uuring

Mikrobioloogilised uuringud võivad aidata raviotsuseid langetada, eriti kõige raskemalt haigete patsientide puhul. Järgmisi mikrobioloogilisi uuringuid soovitatakse kõigile raske kopsupõletikuga patsientidele, kes on intensiivravi osakonda hospitaliseeritud:

• vereanalüüs,
• Grami värvimine ja röga või alumiste hingamisteede materjali kultuur,
• pleura vedeliku analüüs (kui see on olemas),
• Legionella spp ja S. pneumoniae antigeenide uuring uriinis,
• alumiste hingamisteede materjali uurimine otsese immunofluorestsentsmeetodi abil gripiviiruse ja RS-viiruse tuvastamiseks talvisel perioodil,
• alumiste hingamisteede materjali testimine PCR-meetodil või kultuuri abil Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ja Legionella spp. avastamiseks, kui usaldusväärsed testid on saadaval,
• Legionella spp. ja atüüpiliste patogeenide seroloogilised uuringud nii esialgu kui ka dünaamiliselt PCR-diagnostika puudumisel.

Enne antibakteriaalset ravi ja nii varakult kui võimalik tuleks teha vere mikrobioloogiline testimine (veri võetakse kahest kohast). Kokku leitakse positiivseid verekultuure 4–18% juhtudest, kusjuures peamine patogeen on S. pneumoniae.

Sügava köhimise teel saadud rögaproovi peetakse analüüsiks sobivaks. Mehaanilisel ventilatsioonil olevatel patsientidel kasutatakse bakterioloogiliseks uuringuks trahheobronhiaalset aspiraati. Nende meetodite abil saadud negatiivsed kultuuritulemused on 30–65% kõigist juhtudest. Teatud probleemid on seotud asjaoluga, et 10–30%-l kopsupõletikuga patsientidest puudub röga ja kuni 15–30% patsientidest on enne röga analüüsiks kogumist juba antibiootikume saanud.

Mikrobioloogilise diagnostika ekspressmeetodid kasutavad meetodeid mikroorganismide antigeenide tuvastamiseks uriinis. Praegu on olemas testid S. pneumoniae ja Legionella pneumophila serogrupi 1 antigeenide tuvastamiseks (mis põhjustavad 80% kõigist legionella nakkusjuhtudest), meetodite tundlikkus on 50–84% ja spetsiifilisus üle 90%.

PCR-i saab kasutada kiire meetodina mõnede mikroorganismide (Chlamydophila, Mycoplasma ja Legionella) eraldamiseks rögast ja aspiraadist. See meetod on aga halvasti standardiseeritud ja tulemuste tõlgendamine võib olla keeruline.

Seroloogilised testid ei ole kopsupõletiku etioloogilise tekitaja esmasel hindamisel abiks ja neid ei soovitata üldiselt rutiinseks kasutamiseks. Need võivad olla väga väärtuslikud retrospektiivse analüüsi jaoks. Seroloogilisi teste tehakse tavaliselt atüüpiliste bakterite avastamiseks ja need hõlmavad IgG antikehade taseme hindamist paarisseerumites (2-4 nädala vahega). Külma hemaglutiniini tiitri suurenemist rohkem kui 1:64 täheldatakse 30-60% juhtudest M. pneumoniae infektsiooniga patsientidel. See test muutub aga positiivseks alles nädala pärast haiguse algusest. Diagnostilise IgM tiitri saavutamiseks M. pneumoniae suhtes kulub umbes nädal ja diagnostilise IgM tiitri saavutamiseks C. pneumoniae suhtes umbes kolm nädalat. Ühe Legionella spp. IgG tiitri tuvastamist, mis on suurem kui 1:256, peetakse piisavaks ägeda Legionella infektsiooni avastamiseks, kuid meetodi tundlikkus on ainult 15%.

Röga ja aspiraadi analüüsi puuduseks on proovi saastumine orofarüngeaalse mikroflooraga. Sellised meetodid nagu transtrahheaalne aspiratsioon, transtorakaalne peennõela aspiratsioon ning bronhoskoopia kaitstud harjabiopsia ja BAL-iga aitavad sellest puudusest üle saada. Kaht esimest meetodit praktikas peaaegu kunagi ei kasutata, kuna need on üsna traumaatilised ja nendega kaasneb kõrvaltoimete teke. Bronhoskoopilisi meetodeid kasutatakse peamiselt haiglas omandatud kopsupõletikuga patsientidel ja kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral ainult raskelt haigetel patsientidel. Kaitstud harjabiopsia tegemisel loetakse kopsupõletiku diagnoosimisel diagnostiliselt oluliseks bakteriaalseks tiitriks kolooniaid moodustavate ühikute arv 1 ml-s, mis on suurem kui 103 ^, ja BAL-i tegemisel - suurem kui ¹⁰⁴.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku mikrobioloogia

Patogeeni mikrobioloogiline identifitseerimine on võimalik vaid 40–60% kõigist kopsupõletiku juhtudest. Allpool on esitatud CAP-i patogeenide struktuur, mis põhineb Euroopas läbi viidud prospektiivsete uuringute tulemustel.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogia

Kopsupõletikud, mis ei vaja haiglaravi	Haiglaravi vajav kopsupõletik	Kopsupõletik, mis vajab hospitaliseerimist intensiivravis
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mükoplasma pneumoonia	Mükoplasma pneumoonia	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gramnegatiivsed bakterid
Viirused (a)	Legionella spp
	Anasrobes (aspiratsiooniks)
	Viirused (a)

Märkus a – gripiviirused A ja B, adenoviirused, respiratoorne süntsütiaalviirus, paragripiviirus.

Streptococcus pneumoniae on peamine raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekitaja (umbes 22%), moodustades kuni kaks kolmandikku kõigist bakteremioosiga kopsupõletiku põhjustest. Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ja gramnegatiivsed bakterid (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa jne) mängivad samuti olulist rolli raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekkes. Legionella spp infektsioone leidub peamiselt sooja kliimaga piirkondades (Vahemere maad) ja üsna harva Põhja-Euroopa riikides. Anaeroobsete mikroorganismide roll kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekkes on väike, kuid suureneb oluliselt aspiratsioonipneumoonia korral - kuni 50% kõigist põhjustest. Viirusnakkused põhjustavad umbes 5% kõigist rasketest kogukonnas omandatud kopsupõletikest. Esmase tähtsusega on gripiviirus, väiksema tähtsusega on paragripiviirused, adenoviirused ja respiratoorne süntsütiaalviirus. Viiruslikele kopsupõletikele on iseloomulik esinemise hooajalisus, peamiselt sügisel ja talvel.

Epidemioloogiliste tegurite ja geograafilise olukorra tundmine aitab oletada kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogilise tegurit.

Teadaoleva etioloogiaga kogukonnas omandatud kopsupõletiku tekke riskifaktorid

Riskifaktorid	Patogeenid
KOK ja/või bronhiit	Haemophilus influenzae, gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Hiljutine haiglaravi	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Hiljutine antibiootikumravi	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa
Väike püüdlus	Segatüüpi infektsioon, anarobid
Massiivne püüdlus	Gramnegatiivsed enterobakterid, Pseudomonas aeruginosa, anaeroobid
Gripp	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kokkupuude veistega	Coxiella burnetii
Kokkupuude lindudega	Chlamydia psittaci
Intravenoosne narkootikumide tarvitamine	Staphylococcus aureus (metitsilliini suhtes tundlik või metitsilliiniresistentne)
Hiljutised reisid Vahemere rannikule	Legionella spp
Hiljutine reis Lähis-Itta või USA lõunaosariikidesse	Histoplasma cAPSulatum
Pikaajaline ravi glükokortikoididega	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Penitsilliiniresistentsete S. pneumoniae tüvede osakaal ületab mõnes riigis 60%. Venemaa uuringute kohaselt ei ületa penitsilliiniresistentsete pneumokokkide tüvede esinemissagedus 10%. Pneumokokkide resistentsus makroliidide suhtes on Venemaal samuti madal (6–9%), kuid samal ajal on resistentsus tetratsükliinide ja ko-trimoksasooli suhtes väga kõrge (vastavalt 30 ja 41%).

Pneumokokkide antibiootikumiresistentsuse tekke riskifaktorid:

• patsientide vanus on üle 65 aasta,
• viibida hooldekodudes,
• ravi ß-laktaamantibiootikumidega viimase 3 kuu jooksul,
• alkoholism
• mitmed kaasuvad haigused.

Haemophilus influenzae resistentsuse tase aminopenitsilliinide suhtes meie riigis on samuti madal ega ületa 5%, kuid umbes 30% kõigist H. influenzae tüvedest on ko-trimoksasooli suhtes tundetud.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravi

Ravi eesmärgid

Patogeeni likvideerimine, kogukonnas omandatud kopsupõletiku kliinilise pildi leevendamine, piisava gaasivahetuse tagamine, ravi ja tüsistuste ennetamine.

Antibakteriaalne ravi

Esialgne ravi peaks olema empiiriline. Piisava antibakteriaalse ravi kiire alustamine on eduka ravi kõige olulisem tagatis. Ravi tuleks alustada 2–4 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist ja tunni aja jooksul pärast intensiivraviosakonda vastuvõtmist.

Antimikroobse ravimi esialgne valik tehakse empiiriliselt (st enne mikrobioloogilise testimise tulemuste saamist), kuna:

• vähemalt pooltel juhtudel ei ole vastutavat mikroorganismi võimalik tuvastada isegi uusimate kaasaegsete uurimismeetodite abil ning olemasolevad mikrobioloogilised meetodid on üsna mittespetsiifilised ja tundetud,
• Kopsupõletiku etiotroopse ravi mis tahes edasilükkamine kaasneb kopsupõletikust tingitud tüsistuste ja suremuse suurenenud riskiga, samas kui õigeaegne ja õigesti valitud empiiriline ravi võib haiguse tulemust parandada,
• Kliinilise pildi, radioloogiliste muutuste, kaasuvate haiguste, riskifaktorite ja kopsupõletiku raskusastme hindamine võimaldab enamikul juhtudel teha õige otsuse piisava ravi valiku kohta.

Esialgse antibakteriaalse ravi piisavus on hädavajalik, sest kõrvaltoimed on sageli seotud antibiootikumide sobimatu kasutamisega. Esialgse empiirilise antibakteriaalse ravi puhul tuleks arvestada järgmisega:

• kõige tõenäolisem patogeenide spekter sõltuvalt kopsupõletiku raskusastmest ja täiendavatest riskiteguritest,
• antibakteriaalse resistentsuse kohalikud tunnused,
• Antibiootikumide talutavus ja toksilisus konkreetse patsiendi puhul.

Raske kopsupõletiku korral määratakse esmase ravina kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide (või amoksitsilliini kombinatsioonis klavulaanhappega) ja makroliidide kombinatsioon. Mitmete retrospektiivsete uuringute kohaselt võib sellise raviskeemiga kaasneda suremuse vähenemine, mida seletatakse lisaks ravimikombinatsiooni aktiivsusele tüüpiliste ja atüüpiliste mikroorganismide vastu ka makroliidide võimega vähendada bakteriaalsete toodete põletikku soodustavat toimet. Alternatiivseks raviskeemiks on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide ja respiratoorsete fluorokinoloonide kombinatsioon. Legionella spp. infektsiooni kahtluse korral lisatakse nendele ravimitele parenteraalset rifampitsiini.

Raske kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientidel on gramnegatiivsete enterobakterite ja/või P. aeruginosa riskifaktorite kindlakstegemine oluline, kuna see dikteerib erineva esialgse empiirilise antimikroobse ravi. Ühes uuringus tähendas kolme neljast riskifaktorist (KOK/bronhiektaasia, hiljutine hospitaliseerimine, hiljutine antimikroobne ravi ja kahtlustatav aspiratsioon) esinemine 50% riski gramnegatiivsete enterobakterite või P. aeruginosa nakatumiseks. P. aeruginosa infektsiooni tuleks kaaluda patsientidel, kes saavad kroonilist glükokortikoidravi (>10 mg prednisolooni päevas) ja kõigil kiiresti progresseeruva kopsupõletikuga suitsetavatel patsientidel.

Empiiriline antimikroobne ravi kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidele, kellel on kõrge P. aeruginosa risk, peaks hõlmama pseudomonaalse toimega kolmanda põlvkonna tsefalosporiine (tseftasidiim, tsefepiim) või karbapeneeme (imipeneem, meropeneem) kombinatsioonis tsiprofloksatsiini või aminoglükosiididega.

Soovitatavad raviskeemid raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidele

P. Aeruginosa infektsiooni riskitegureid ei ole.

IV tsefotaksiim või IV tseftriaksoon või IV amoksitsilliin koos klavulaanhappe ja IV makroliidiga (asitromütsiin või klaritromütsiin) IV tsefotaksiim või IV tseftriaksoon või IV amoksitsilliin koos klavulaanhappe ja IV respiratoorse fluorokinolooniga (moksifloksatsiin või levofloksatsiin)

P. aeruginosa infektsiooni riskifaktorid

Pseudomonaalne beetalaktaam IV (tseftasidiim või tsefepiim või piperatsilliin/tasobaktaam või imipeneem või meropeneem) ja fluorokinoloon IV (tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin) Pseudomonaalne beetalaktaam IV (vt eespool) ja aminoglükosiid IV koos asitromütsiiniga Pseudomonaalne beetalaktaam IV (vt eespool) ja aminoglükosiid IV koos respiratoorse fluorokinolooniga IV (moksifloksatsiin või levofloksatsiin)

Kui kahtlustatakse raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku aspiratsioonigeneesi, määratakse amoksitsilliin klavulaanhappega, tsefoperasoon sulbaktaamiga, tikartsilliin klavulaanhappega, piperatsilliin/tasobaktaam, karbapeneemid (meropeneem, imipeneem). Erinevate patogeenide kombinatsioone võib leida 5–38%-l patsientidest, kuid nende mõju haiguse tulemusele pole veel kindlaks tehtud.

Samal ajal on raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidel vaja püüda selgitada etioloogilist diagnoosi, kuna selline lähenemine võib mõjutada haiguse tulemust. "Sihipärase" ravi eelised on väljakirjutatud ravimite arvu vähenemine, ravikulude vähenemine, ravi kõrvaltoimete arvu vähenemine ja resistentsete mikroorganismide tüvede selektsioonivõimaluste vähenemine. Kui spetsiifilised patogeenid on isoleeritud, viiakse läbi sobiv ravi.

Soovitatav ravi spetsiifiliste patogeenide tuvastamisel

Ergutaja	Soovitatav ravi
Mõõdukalt resistentne Streptococcus pneumoniae <2 mg/dl	Amoksitsilliini, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinide ja hingamisteede fluorokinoloonide suured annused
Väga resistentne Streptococcus pneumoniae >2 mg/dl	Hingamisteede fluorokinoloonid, vankomütsiin, linesoliid
Metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus	Teise põlvkonna tsefalosporiinid, klindamütsiin, hingamisteede fluorokinoloonid
Metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus	Vankomütsiin, võimalik, et rifampitsiin, linesoliid
Ampitsilliiniresistentne Haemophilus influenzae	Amoksitsilliin/klavulanaat ja amoksitsilliin/sulbaktaam, hingamisteede fluorokinoloonid
Mükoplasma pneumoonia	Makroliidid, hingamisteede fluorokinoloonid, doksütsükliin
Chlamydia pneumoniae	Makroliidid, hingamisteede fluorokinoloonid, doksütsükliin
Legionella spp	Hingamisteede fluorokinoloonid, makroliidid, võimalik, et rifampiin, asitromütsiin
Coxiella burnetii	Makroliidid, hingamisteede fluorokinoloonid
Enterobakterid	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid (eelvaliku ravimid laia spektriga beetalaktamaasi tootjate korral), inhibiitoritega kaitstud beetalaktaamid, fluorokinoloonid
Pseudomonas aeruginosa	Pseudomonaalne beetalaktaam ja tsiprofloksatsiin või lefofloksatsiin
Acmetobacter baumannu	Kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid ja aminoglükosiidid
Burkholderia pseudomallei	Karbapeneemid, tseftasidiim, fluorokinoloonid, ko-trimaksasool
Anaeroobid (aspiratsiooni teel)	Inhibiitoriga kaitstud beetalaktaamid, klindamütsiin, karbapeneemid

Antimikroobse ravi reaktsioon sõltub organismi immuunreaktiivsusest, haiguse raskusastmest, tekitajast ja kopsupõletiku ulatusest vastavalt radiograafilisele pildile. Subjektiivne reaktsioon antibiootikumravile ilmneb tavaliselt 1-3 päeva jooksul alates ravi algusest. Objektiivne reaktsioon hõlmab palaviku, kliiniliste sümptomite, laboratoorsete parameetrite ja radiograafiliste muutuste hindamist.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsiendi stabiliseerimise kriteeriumid

• kehatemperatuur <37,8 °C,
• pulss <100 minutis,
• Hingamissagedus <24 minutis,
• süstoolne vererõhk >90 mm Hg,
• SaO2 _> 90% või PA02 >90 mm Hg,
• võime võtta vedelikku ja toitu suu kaudu,
• normaalne vaimne seisund

Kui kliiniline seisund stabiliseerub, on võimalik üle minna intravenoosselt manustatavatelt antimikroobikumidelt suukaudsetele. Seda lähenemisviisi defineeritakse kui "astmelist" ravi, kui kasutatakse sama antibiootikumi, või "järjestikust" ravi, kui üks intravenoosne antibiootikum asendatakse teise suukaudse ravimiga. Astmelise või järjestikuse ravi kasutamine võib oluliselt vähendada ravikulusid ja lühendada haiglas viibimise aega. Järjestikuses ravis kasutataval suukaudsel antibiootikumil peab olema kõrge biosaadavus.

Raske kogukonnatekkese kopsupõletiku antimikroobse ravi kestus on tavaliselt vähemalt 10 päeva. Rakusiseste patogeenide, näiteks Legionella spp. põhjustatud kopsupõletiku korral tuleb ravi jätkata vähemalt 14 päeva. Lisaks on S. aureus'e ja gramnegatiivsete bakterite põhjustatud kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientidele soovitatav pikem antimikroobse ravi kestus (14–21 päeva).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Süsteemsete häirete ravi

Kopsupõletikuga patsientide ravi aluseks on antibakteriaalsed ravimid, kuid raske kopsupõletikuga patsientide ravis on väga oluline ravi, mille eesmärk on ennetada kopsupõletiku tüsistusi (hingamispuudulikkus, septiline šokk jne).

Mõõduka hüpokseemia korral (SO2 _80–89 %), eeldusel, et patsiendil on piisav hingamispingutus, teadvus on säilinud ja nakkusprotsess kiiresti taandub, saab hüpokseemiat korrigeerida hapniku sissehingamisega lihtsa ninamaski (FiO2 _45–50 %) või ühekordse kotiga maski (FIO2 75–90%) abil.

Raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku mehaanilise ventilatsiooni näidustused ja lähenemisviisid ilma kopsudevahelise väljendunud asümmeetriata ei erine oluliselt ARDS-iga patsientide ravimise taktikast.

Traditsioonilise hingamistoe alternatiiviks on NIVL näomaskide abil. Ühe uuringu kohaselt parandab NIVL gaasivahetust 75%-l patsientidest ja väldib hingetoru intubatsiooni 60%-l kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientidest. NIVL-i hea positiivne mõju saavutatakse KOK-i põdevatel patsientidel, kes kannatavad raske kogukonnatekkese kopsupõletiku all. NIVL-i kasutamise vajadus teiste kaasuvate patoloogiatega patsientidel on vastuoluline. Mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamise põhimõtted on samad, mis kõigis muudes olukordades.

Mitteinvasiivse ventilatsiooni näidustused raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral:

• raske hingeldus puhkeolekus, hingamissagedus üle 30 minutis;
• PaO2 /FiO2 _< 250 _mmHg
• PaCO2 >50 mm _Hg või pH <7,3.

NIV kasutamine raske kogukonnatekkese kopsupõletiku korral on õigustatud KOK-iga patsientidel, eeldusel, et hingamisteedest on hea drenaaž, ja ARF-i arengu algstaadiumis.

Eriti keeruline on ventilatsiooniabi pakkumine ARF-iga patsientidele ühepoolse (asümmeetrilise) kopsukahjustuse taustal. Ühepoolse kopsupõletikuga patsiendi hapnikuga varustatuse parandamiseks on pakutud mitmeid lähenemisviise:

• farmakoloogiliste ravimite (almitriin, inhaleeritav lämmastikoksiid) kasutamine
• patsiendi perioodiline asetamine tervele poolele,
• kopsude eraldi ventilatsioon, võttes arvesse tervete ja „haigete” kopsude erinevat venivust ja erinevaid PEEP-vajadusi.

Näidustused kopsude iseseisvaks (eraldi) ventilatsiooniks:

• hüpokseemia, mis ei allu kõrgele FiO2 _-le ja PEEP-ile,
• PEEP-indutseeritud hapnikuga varustatuse halvenemine ja šundi voolufraktsiooni suurenemine,
• kahjustamata kopsu hüperinflatsioon ja kahjustatud kopsu kollapsi teke,
• PEEP manustamise järgselt hemodünaamilise seisundi oluline halvenemine.

Seda tüüpi ventilatsiooniaparaat võimaldab PEEP-i selektiivset rakendamist ainult kahjustatud kopsus, vähendades seeläbi barotrauma ja hemodünaamiliste häirete riski. Kopsude iseseisva ventilatsiooni teostamisel kasutatakse kahe kanaliga intubatsioonitorusid ja kahte täispuhutavat mansetti.

Raske sepsise ja septilise šoki korral määratakse ravi esimeses etapis lahused ringleva vedeliku mahu täiendamiseks (tavaliselt kolloidid). Mõnel juhul võib lahuste manustamine olla piisav vereringehäirete korrigeerimiseks. Kui need on ebaefektiivsed, määratakse vasopressorid. Glükokortikoidide efektiivsust raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral ei ole veel tõestatud. "Refraktaarse" septilise šoki korral, kahtlustatava neerupealiste puudulikkuse korral (patsiendid, kellel on eelnevalt glükokortikoide tarvitatud), võib kasutada glükokortikoidide väikeseid annuseid (hüdrokortisoon 100 mg 3 korda päevas 5-10 päeva jooksul).

Uued soovitused kogukonnatekkese kopsupõletikuga ja septilise šokiga patsientide raviks hõlmavad aktiveeritud valgu C - drotrekogiin alfa - kasutamist. Ravimit soovitatakse septilise šokiga patsientidele, kelle koguskoor APACHE II skaalal on üle 25. Suurim suremuse vähenemine drotrekogiin alfa kasutamisel on täheldatud S. pneumoniae põhjustatud raske kogukonnatekkese kopsupõletikuga patsientidel. Lisaks patsiendi haiguse raskusastmele APACHE II skaala järgi on drotrekogiin alfa manustamise piisavaks näidustuseks raske kogukonnatekkese kopsupõletiku ja septilise šokiga patsientidele vähemalt kahe organsüsteemi puudulikkuse olemasolu.

ARF-iga patsientidel vähendab ennetav ravi madalmolekulaarsete hepariinidega (enoksapariinnaatrium 40 mg/päevas või nadropariinkaltsium 0,4–0,6 ml/päevas) trombemboolia esinemissagedust 15%-lt 5,5%-le ja ennetab trombemboolilisi tüsistusi.

Kogukonnas omandatud kopsupõletiku korral ei ole näidustatud selliste ravimite nagu nüstatiini, MSPVA-de ja antihistamiinikumide kasutamine.

Milline on raske kogukonnas omandatud kopsupõletiku prognoos?

Intensiivravi osakonnas hospitaliseeritud raske kogukonnatekkelise kopsupõletikuga patsientide suremus on kõrge (22–54%). Raske kogukonnatekkelise kopsupõletikuga patsientide prognoosi käsitlevates prospektiivsetes uuringutes olid peamised ebasoodsa prognoosiga seotud parameetrid:

• vanus üle 70 aasta,
• kunstliku ventilatsiooni läbiviimine,
• kopsupõletiku kahepoolne lokaliseerimine,
• bakteremieemia
• sepsis
• vajadus inotroopse toe järele,
• esialgse antibiootikumravi ebaefektiivsus,
• P. aeruginosa infektsioon.

Valideeritud indeksid PSI, CURB-65 ja CRB-65 on muutunud heaks vahendiks kogukonnas omandatud kopsupõletiku kulgu ennustamisel. Lisaks võimaldavad mõned lihtsad algoritmid tuvastada ka raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsiente, kellel on suurenenud surmarisk, näiteks kahe kolmest näitajast (pulsisagedus > 90 minutis, _süstoolne vererõhk <80 mm Hg ja LDH > 260 ühikut/l) olemasolu suurendab patsientide surmariski kuus korda võrreldes patsientidega, kellel neid sümptomeid pole.

Põhjuslik tegur mõjutab ka prognoosi: patsientide suremus suureneb oluliselt, kui avastatakse selliseid mikroorganisme nagu S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.