Obsessiiv-kompulsiivne häire - mis toimub?

Obsessiiv-kompulsiivse häire patogenees

Obsessiiv-kompulsiivse häirega sarnaseid seisundeid kirjeldati esmakordselt üle 300 aasta tagasi. Obsessiiv-kompulsiivse häire ideede arengu igal etapil on neid muutnud tolleaegne intellektuaalne ja teaduslik kliima. Varasemates teooriates seletati obsessiiv-kompulsiivse häirega sarnaseid seisundeid perverssete religioossete kogemustega. 18. ja 17. sajandi lõpu inglise autorid omistasid obsessiivsed jumalateotavad kujutluspildid Saatana mõjule. Isegi tänapäeval usuvad mõned südametunnistuse kinnisideega patsiendid, et nad on kuradi poolt vallatud, ja püüavad kurja vaimu endast välja ajada. 19. sajandi prantsuse autorid rõhutasid kinnisideid arutades kahtluse ja otsustusvõimetuse keskset rolli. 1837. aastal kasutas prantsuse arst Esquirol selle sümptomite rühma kirjeldamiseks terminit folie du doute (kahtluse haigus). Hiljem seostasid prantsuse autorid, sealhulgas Pierre Janet 1902. aastal, obsessiivsete seisundite teket tahtekaotuse ja madala vaimse energiaga.

Suure osa 20. sajandist domineerisid obsessiiv-kompulsiivse häire psühhoanalüütilised teooriad. Nende kohaselt on kinnisideed ja sundkäitumised kaitsemehhanismid, mis esindavad ebakohaseid katseid toime tulla lahendamata alateadlike konfliktidega, mis pärinevad psühhoseksuaalse arengu algstaadiumis. Psühhoanalüüs pakub elegantset metafoori vaimsele tegevusele, kuid see ei põhine aju-uuringute tõenditel. Need teooriad on kaotanud oma atraktiivsuse, kuna need ei ole viinud tõhusate ja reprodutseeritavate ravimeetodite väljatöötamiseni. Psühhoanalüütikud on keskendunud kinnisideede ja sundkäitumiste sümboolsele tähendusele, kuid ei ole pööranud piisavalt tähelepanu sümptomite vormile - korduvatele, ebameeldivatele, mõttetutele, vägivaldsetele mõtetele ja tegudele. Sümptomite sisu näitab aga pigem seda, mis on antud patsiendi jaoks kõige olulisem või mis teda hirmutab, kuid see ei selgita, miks konkreetsel patsiendil tekkis obsessiiv-kompulsiivne häire. Teisest küljest saab mõnede sümptomite, näiteks puhastus- või kogumishäirega seotud sümptomite sisu seletada stereotüüpsete tegevusprogrammide (nt ebaküpsed keerulised käitumuslikud teod) aktiveerimisega, mida rakendavad need ajupiirkonnad, mis on seotud OKH-ga.

Erinevalt psühhoanalüüsist on obsessiiv-kompulsiivse häire õppimisteooria mudelid populaarsust kogunud käitumisteraapia edu tõttu. Käitumisteraapia ei tegele sümptomite tähenduse psühholoogilise tõlgendamisega. Käitumisteooriate kohaselt tugevdavad kinnisideid ja sundkäitumist esmalt klassikalise ja seejärel operantse tingimise mehhanism. Siiski ei suuda õppimisteooria selgitada kõiki obsessiiv-kompulsiivse häire aspekte. Näiteks ei suuda see selgitada, miks mõned sundkäitumised püsivad hoolimata asjaolust, et need põhjustavad ärevust, mitte ei vähenda seda. Kuna sundkäitumist vaadeldakse kui reaktsiooni kinnisideele, ei suuda õppimisteooria selgitada juhtumeid, kus esinevad ainult sundkäitumised. Lisaks ei suuda see selgitada, miks obsessiiv-kompulsiivsed sümptomid esinevad orgaaniliste ajukahjustuste korral. Vaatamata neile kontseptuaalsetele piirangutele on käitumiseravi efektiivsus, mis põhineb kokkupuutel (kardetud stiimulite esitamisel) ja reaktsiooni ennetamisel, kahtlemata efektiivne ning seda on kinnitanud arvukad uuringud.

Viimase 30 aasta jooksul on neurotransmitter serotoniin (5-hüdroksütrüptamiin, 5-HT) jäänud obsessiiv-kompulsiivse häire neurokeemiliste mehhanismide uurimise peamiseks sihtmärgiks. Serotonergiliste süsteemide rolli obsessiiv-kompulsiivse häire tekkes on kinnitanud ravimiuuringud ja eelkõige selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de) kõrge efektiivsus. Siiski võivad patogeneesi teooriad, mis põhinevad tõhusate ravimite oletataval toimemehhanismil, olla ekslikud. On mõistlik eeldada, et SSRI-d võivad avaldada oma terapeutilist toimet, tugevdades kompenseerivate süsteemide toimimist, mitte korrigeerides primaarset defekti. Serotoniini patogeneetilise rolli kinnitust saab neurokeemiliste parameetrite otseste mõõtmiste või funktsionaalse neurokuvamise abil. Kuigi need uuringud viitavad serotonergilise süsteemi teatud düsfunktsioonile, ei ole nad suutnud seda täpselt iseloomustada ega tuvastada algpõhjust. Sellise uuringu näiteks on segatud serotoniini retseptori agonisti/antagonisti metaklorofenüülpiperasiini käitumuslike ja biokeemiliste mõjude uuring OKH korral. Selle uuringu tulemused varieerusid märkimisväärselt mitte ainult laborite lõikes, vaid ka laborite sees. Erinevalt paanikahäirest ei ole OKH puhul tõendeid noradrenergiliste radade düsfunktsiooni kohta.

Obsessiiv-kompulsiivse häire patogeneesi uurimise uus etapp on seotud järgmiste valdkondade arenguga:

1. muude neurotransmitterite kui serotoniini rolli uurimine;
2. ajus asuvate närviahelate rolli selgitamine;
3. obsessiiv-kompulsiivse häire erinevate alatüüpide tuvastamine;
4. Autoimmuunsete mehhanismide uurimine.

Mõned tänapäevased obsessiiv-kompulsiivse häire patogeneesi teooriad hõlmavad paljusid neist elementidest.

Kogunevad tõendid, sealhulgas funktsionaalse neurokuvamise andmed, viitavad sellele, et basaalganglionide ja orbitofrontaalse korteksi hõlmav närviahel mängib olulist rolli obsessiiv-kompulsiivse häire patogeneesis. Orbitofrontaalse korteksi ja anterior cingulate cortexi suurenenud metaboolne aktiivsus on kõige järjepidevam leid positronemissioontomograafia (PET) ja funktsionaalse magnetresonantstomograafia (fMRI) uuringutes OKH-ga patsientidel. Mõned teadlased väidavad, et suurenenud aktiivsus nendes piirkondades on tingitud sabatuuma düsfunktsioonist, mis on nendega tihedalt seotud. Teadlased on väitnud, et orbitofrontaalse ja cingulaarse korteksi ebanormaalset aktivatsiooni seletatakse tasakaalustamatusega otseste ja kaudsete radade vahel striataal-pallido-talamo-kortikaalses ahelas. Selle tulemusena tõlgendatakse sissetulevat teavet ekslikult probleemi signaalidena, tekib tunne, et "midagi on valesti", ja ilmneb vajadus teatud parandusmeetmete järele. OKH-ga patsiendil avaldub see protsess patsienti häirivate obsessiivsete mõtetena ja enesekaitsekäitumise aktiveerimisena, mille näiteks võib olla oma tegevuse topeltkontrollimine või käte pesemine.

Üldiselt on aktsepteeritud, et obsessiiv-kompulsiivne häire on etioloogiliselt heterogeenne seisund. Selle otseseid tõendeid pakub praktika. Kirjanduses võib leida arvukalt teateid obsessiiv-kompulsiivsete sümptomite tekkest Economo entsefaliidi, kraniotserebraalse trauma, süsinikmonooksiidi mürgistuse, insuldi, reumaatilise korea (Sydenhami korea), Huntingtoni tõve ja teiste basaalganglionide kahepoolsete kahjustuste korral. Suur varieeruvus, mis avaldub ravivastuses, kulges ja kaasuvate häirete spektris, viitab samuti obsessiiv-kompulsiivse häire heterogeensusele.

Lisaks selgitab heterogeensus, miks obsessiiv-kompulsiivse häire neurobioloogiliste muutuste uuringute tulemused on nii erinevad. Kõige mõistlikum lähenemisviis on eristada TS-iga seotud obsessiiv-kompulsiivse häire juhtumeid või kroonilisi tikke eraldi alatüübina. Dopamiinergilise düsfunktsiooni rolli TS-is arutatakse hiljem. Eksperimentaalsete ja kliiniliste andmete põhjal on teadlased väitnud, et TS-iga patsientide obsessiiv-kompulsiivseid sümptomeid vahendab või kontrollib serotonergilise ja dopamiinergilise süsteemi vastastikmõju.

Viimastel aastatel on oletatud, et mõned lapsepõlves alanud obsessiiv-kompulsiivse häire juhud on põhjustatud infektsioonist tingitud autoimmuunprotsessist, sarnaselt Sydenhami koreaga, mis on reuma hiline ilming. Tuleb märkida, et obsessiiv-kompulsiivseid sümptomeid esineb enam kui 70%-l Sydenhami koreaga patsientidest. Sydenhami korea teke on seotud A-grupi beeta-hemolüütilise streptokoki vastaste antikehade tekkega, mis ristuvad reaktsiooniga basaalganglionide ja teiste ajuosade neuronitega. Swedo lõi termini PANDAS (pediatrilised autoimmuunsed neuropsühhiaatrilised häired, mis on seotud streptokokiga), et kirjeldada lapsepõlves alanud obsessiiv-kompulsiivse häire juhtumeid, mis, nagu Sydenhami korea, tekkisid ägedalt pärast streptokokkinfektsiooni ja mida iseloomustab neuroloogiliste sümptomite esinemine kõikuva kuluga. See teooria avab uue suuna, mis kahtlemata saab lähiaastatel intensiivse uurimistöö objektiks.

Viimastel aastatel on täheldatud ka suundumust minna katehhoolamiinergilistest neurotransmitterite süsteemidest kaugemale ja uurida teiste neurotransmitterite, sealhulgas neuropeptiidide rolli obsessiiv-kompulsiivses häires. Teadlased (Leckman jt, 1994) on väitnud, et mõnedel patsientidel võib obsessiiv-kompulsiivne häire olla seotud oksütotsiiniga seotud muutunud närvifunktsioonidega. Ühes nende uuringus oli isoleeritud obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientide tserebrospinaalvedelikus oksütotsiini tase kõrgem kui tervetel kontrollisikutel ja tikkidega patsientidel (kaasuva obsessiiv-kompulsiivse häirega või ilma). Täiendavaid uuringuid on vaja neuropeptiidide võimaliku rolli kohta obsessiiv-kompulsiivse häire patogeneesis ja ravis.