Obsessiiv-kompulsiivne häire - ravi

Obsessiiv-kompulsiivse häire ravimid

Varem peeti obsessiiv-kompulsiivset häiret ravile resistentseks seisundiks. Traditsioonilised psühhoanalüütilistel põhimõtetel põhinevad psühhoteraapia meetodid olid harva edukad. Ka erinevate ravimite kasutamise tulemused olid pettumust valmistavad. 1980. aastatel olukord aga muutus tänu uute käitumisteraapia ja farmakoteraapia meetodite tekkimisele, mille efektiivsust kinnitati ulatuslikes uuringutes. Kõige tõhusam käitumisteraapia vorm obsessiiv-kompulsiivse häire korral on kokkupuute ja vastuse ennetamise meetod. Kokkupuude hõlmab patsiendi asetamist olukorda, mis kutsub esile kinnisideedega seotud ebamugavustunde. Samal ajal antakse patsientidele juhiseid, kuidas kompulsiivsete rituaalide sooritamisele vastu seista – vastuse ennetamine.

Obsessiiv-kompulsiivse häire peamised ravimeetodid on praegu klomipramiin või selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d). Klomipramiin on tritsükliline serotoniini tagasihaarde inhibiitor.

Obsessiiv-kompulsiivse häire farmakoteraapia moodne ajastu algas 1960. aastate teisel poolel tähelepanekuga, et klomipramiin, kuid mitte teised tritsüklilised antidepressandid (näiteks imipramiin), oli obsessiiv-kompulsiivse häire korral efektiivne. Klomipramiin, tritsüklilise imipramiini 3-kloori analoog, on serotoniini tagasihaarde pärssimisel 100 korda tugevam kui lähteaine. Need klomipramiini eristavad kliinilised ja farmakoloogilised omadused viisid hüpoteesini, et serotoniinil on roll obsessiiv-kompulsiivse häire patogeneesis. Klomipramiini paremust platseebo ja mitteserotonergiliste antidepressantide ees on kinnitanud arvukad topeltpimedad uuringud. Klomipramiini toimet obsessiiv-kompulsiivse häire korral on uuritud kõige põhjalikumalt. Klomipramiin oli esimene ravim, mis sai FDA heakskiidu kasutamiseks Ameerika Ühendriikides obsessiiv-kompulsiivse häire ravis. Desmetüülklomipramiin, klomipramiini peamine metaboliit, blokeerib tõhusalt nii serotoniini kui ka norepinefriini tagasihaarde. Pikaajalise ravi korral saavutab desmetüülklomipramiin kõrgema plasmakontsentratsiooni kui lähteaine. Enamikku klomipramiini kõrvaltoimetest saab ennustada selle interaktsioonide põhjal erinevate retseptoritega. Nagu teisedki tritsüklilised antidepressandid, põhjustab klomipramiin sageli atsetüülkoliini retseptorite blokaadi tõttu kõrvaltoimeid (nt suukuivus või kõhukinnisus). Iiveldus ja treemor on aga klomipramiini puhul sama levinud kui SSRI-de puhul. Klomipramiini kasutamisel võivad esineda ka impotentsus ja anorgasmia. Paljud patsiendid kurdavad unisust ja kehakaalu tõusu. Eriti murettekitav on klomipramiini potentsiaal pikendada QT-intervalli ja põhjustada krampe. Krampide risk suureneb märkimisväärselt annuste korral, mis ületavad 250 mg/päevas. Klomipramiini suure annuse tahtlik manustamine (üledoos) võib lõppeda surmaga.

Viimastel aastatel on obsessiiv-kompulsiivse häire ravis läbi viidud kliinilisi uuringuid uue põlvkonna antidepressantidega, mis on nii tugevad kui ka selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid. Sellesse rühma kuuluvad fluvoksamiin, paroksetiin, sertraliin, fluoksetiin ja tsitalopraam. Erinevalt klomipramiinist ei kaota ükski neist ravimitest oma selektiivsust serotoniini tagasihaarde blokeerimisel in vivo. Lisaks, erinevalt klomipramiinist ja teistest tritsüklilistest antidepressantidest, ei ole neil ravimitel olulist mõju histamiinile, atsetüülkoliinile ja alfa-adrenergilistele retseptoritele. Praeguseks on kliinilised uuringud tõestanud kõigi olemasolevate SSRI-de efektiivsust obsessiiv-kompulsiivse häire ravis. Nagu klomipramiini puhul, on ka fluvoksamiin osutunud obsessiiv-kompulsiivsete sümptomite vähendamisel efektiivsemaks kui desipramiin. USA-s on FDA heaks kiitnud fluvoksamiini, fluoksetiini, paroksetiini ja sertraliini kasutamise obsessiiv-kompulsiivse häirega täiskasvanutel. Fluvoksamiini obsessiivset toimet on kinnitust leidnud ka lastel. SSRI-sid taluvad patsiendid üldiselt hästi. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on iiveldus, unisus, unetus, treemor ja seksuaalfunktsiooni häired, eriti anorgasmia. Samal ajal ei ole ravi ohutuse osas tõsiseid probleeme ning ravimi üledoosi oht on väike.

Antidepressandid, mis ei blokeeri oluliselt serotoniini tagasihaarde (nt desipramiin), on obsessiiv-kompulsiivse häire korral üldiselt ebaefektiivsed. Selles osas on obsessiiv-kompulsiivne häire teravas vastuolus depressiooni ja paanikahäirega, mis enamiku uuringute kohaselt reageerivad antidepressantidele võrdselt hästi, olenemata nende selektiivsuse astmest katehhoolamiini tagasihaarde suhtes. Need ja muud erinevused ilmnevad ravimite ja elektrokonvulsiivravi (EKR) efektiivsuse võrdlemisel obsessiiv-kompulsiivse häire, depressiooni ja paanikahäire korral. SSRI-de ja klomipramiini efektiivsus obsessiiv-kompulsiivse häire korral on aga madalam kui depressiooni või paanikahäire korral. Kui depressiooni ja paanikahäire korral on ravivastus sageli kõik-või-mitte-midagi, siis obsessiiv-kompulsiivse häire korral on see astmelisem ja sageli mittetäielik. Rangete efektiivsuskriteeriumide põhjal on SSRI- või klomipramiiniraviga kliiniliselt olulist paranemist täheldatud vaid 40–60%-l obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidest.

Serotoniini tagasihaarde blokeerimine on tõenäoliselt vaid esimene samm protsesside ahelas, mis lõppkokkuvõttes määrab obsessiivse toime. Laboriloomadel tehtud elektrofüsioloogilistele uuringutele tuginedes on teadlased väitnud, et SSRI-de toimemehhanism obsessiiv-kompulsiivse häire korral on seotud serotonergilise ülekande suurenemisega orbitofrontaalses ajukoores, mida täheldatakse nende ravimite pikaajalisel kasutamisel.

Kuna praegu on mitu efektiivset serotoniini tagasihaarde inhibiitorit, on valiku tegemiseks oluline teada, kas need erinevad oma obsessiivse toime poolest. Mitmekeskuseliste uuringute tulemuste metaanalüüs näitab, et klomipramiin on fluoksetiinist, sertraliinist ja fluvoksamiinist parem. Metaanalüüsi tulemustesse tuleks siiski suhtuda ettevaatusega, kuna neid võivad mõjutada erinevates uuringutes osalenud patsientide omaduste erinevused. Varasemad klomipramiini mitmekeskuselised uuringud viidi läbi ajal, mil teisi efektiivseid ravimeid polnud saadaval, samas kui hilisemad uuringud hõlmasid sageli patsiente, kes olid resistentsed teiste ravimite (sh klomipramiini) suhtes. Parim viis ravimite efektiivsuse võrdlemiseks on läbi viia otse randomiseeritud, topeltpime uuring. Hiljuti on avaldatud mitme sellise uuringu tulemused, mis võrdlesid SSRI-de ja klomipramiini efektiivsust. Üldiselt ei leidnud need uuringud klomipramiini eelist SSRI-de ees. Kõrvaltoimete osas olid tulemused erinevad. SSRI-d tekitasid vähem tõsiseid kõrvaltoimeid kui klomipramiin ja SSRI-d olid üldiselt paremini talutavad kui klomipramiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Obsessiiv-kompulsiivse häire ravi esialgne etapp

Obsessiiv-kompulsiivse häire äratundmine ja õige diagnoosimine on esimene samm selle seisundi õige ravi suunas. Näiteks obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel esineb sageli depressiooni ja ärevuse sümptomeid ning kui arst pöörab neile tähelepanu, kuid ei märka obsessiiv-kompulsiivse häire ilminguid, siis on tema määratud ravi ebaefektiivne, kuna mitte kõigil antidepressantidel ja ainult vähestel anksiolüütikumidel (ja isegi siis on see väga küsitav) ei ole obsessiivset toimet. Teisest küljest võib obsessiiv-kompulsiivse häire ravis efektiivne ravi olla ebaefektiivne mõne teise häire, näiteks skisofreenia luuluhäirete või obsessiiv-kompulsiivse isiksusehäire ravis.

Obsessiiv-kompulsiivse häire ravi peaks algama 10–12 nädala jooksul ühe SSRI võtmisega piisavas annuses. SSRI-sid eelistatakse, kuna need on paremini talutavad ja ohutumad kui klomipramiin, kuid ei jää efektiivsuse poolest sellele alla. SSRI-rühma ravimi valimisel tuleks keskenduda eeldatavate kõrvaltoimete profiilile ja farmakokineetilistele omadustele. On peaaegu võimatu ennustada, milline ravim on konkreetsele patsiendile efektiivsem. Ravi algstaadiumis on peamine probleem tagada patsiendi ravijärgimine, veenda teda võtma ravimit rangelt vastavalt ettenähtud raviskeemile. Erilised raskused tekivad seetõttu, et sümptomid, kuigi need võivad põhjustada tõsist ebamugavust ja funktsionaalset häiret, püsivad aastaid ja patsiendid peaaegu harjuvad nendega. SSRI-de annust saab ambulatoorse ravi ajal järk-järgult suurendada iga 3–4 päeva järel (ja statsionaarse ravi ajal mõnevõrra kiiremini), kuid kõrvaltoimete ilmnemisel (eriti iiveldus) vähendatakse annuse suurendamise kiirust. Fluoksetiini, paroksetiini, sertraliini ja tsitalopraami võib manustada üks kord päevas. Pakendi infolehel soovitatakse klomipramiini ja fluvoksamiini võtmist alustada kaks korda päevas manustamisega, kuid enamasti võib neid ravimeid manustada ka üks kord päevas, tavaliselt öösel, sest need põhjustavad sageli sedatsiooni. Seevastu fluoksetiinil on aktiveeriv toime, seega on eelistatav seda võtta hommikul, et ravim ei segaks und. Kui fluvoksamiini võtmise ajal tekib unetus, tuleks raviskeemi muuta nii, et suurem osa või kogu päevane annus manustataks hommikul.

Kuigi eksperdid on ühel meelel, et antidepressantidega ravi piisav kestus on 10–12 nädalat, on sobiva annuse taseme osas vähem üksmeelt. Mõned (kuid mitte kõik) SSRI-de ja klomipramiini fikseeritud annusega uuringud näitavad, et obsessiiv-kompulsiivse häire korral on suuremad annused efektiivsemad kui väiksemad annused. Paroksetiini puhul ei olnud 20 mg platseebost parem ja madalaim efektiivne annus oli 40 mg/päevas.

Fluoksetiini uuringud obsessiiv-kompulsiivse häire korral on näidanud, et 60 mg/päevas on efektiivsem kui 20 mg/päevas, kuid nii 20 kui ka 40 mg/päevas olid efektiivsemad kui platseebo. Siiski põhjustas fluoksetiin 60 mg/päevas annuse korral tõenäolisemalt kõrvaltoimeid kui madalamate annuste korral. Praktikas on soovitatav määrata fluoksetiini annuses 40 mg/päevas umbes 8 nädala jooksul – ja alles seejärel teha otsus.

Edasise annuse suurendamise kohta. Konkreetse ravimi efektiivsuse korrektseks hindamiseks tuleks määratleda katseravi piisavuse kriteeriumid. Katseravi klomipramiini, fluvoksamiini, fluoksetiini, sertraliini, paroksetiini ja tsitalopraamiga peaks kestma 10–12 nädalat, kusjuures ravimi minimaalne ööpäevane annus on vastavalt 150, 150, 40, 150, 40 ja 40 mg. Kuigi katseravi fluoksetiiniga annuses 40 mg päevas 8–12 nädala jooksul tundub piisav, tuleks järelduse fluoksetiini resistentsuse kohta teha alles pärast selle annuse suurendamist 80 mg-ni päevas (eeldusel, et ravim on hästi talutav).

Fluvoksamiini mitmekeskuseline uuring obsessiiv-kompulsiivse häirega noorukitel ja lastel vanuses 8 aastat ja vanemad näitas, et ravi tuleb selles vanuses alustada annusega 25 mg öösel. Seejärel tuleks annust suurendada 25 mg kaupa iga 3-4 päeva järel, maksimaalse annuseni 200 mg/päevas. Alustades annusest 75 mg/päevas, tuleks fluvoksamiini võtta kaks korda päevas, kusjuures suurem osa annusest manustatakse õhtul. Väiksemaid annuseid kasutatakse üldiselt eakatel inimestel ja maksapuudulikkusega patsientidel.

Obsessiiv-kompulsiivse häire pikaajaline ravi

On endiselt ebaselge, kui kaua peaksid obsessiiv-kompulsiivse häirega patsiendid ravimit võtma pärast seda, kui nad on ravikatsetele reageerinud. Praktikas jätkab enamik patsiente ravimi võtmist vähemalt 1 aasta ja mõnel juhul on vajalik pidev ravi. Obsessiiv-kompulsiivse häire antidepressandi järsu katkestamise korral on retsidiivide määr väga kõrge - mõnes uuringus ulatub see 90%-ni. Seetõttu on vaja spetsiaalset kontrollitud uuringut, et teha kindlaks, kas ravimi järkjärguline katkestamine pika aja jooksul (nt 6 kuud või kauem), nagu see tavaliselt kliinilises praktikas on, viib madalama retsidiivide määrani. Alternatiiviks ravimi järkjärgulisele, kuid kindlale katkestamisele võib olla annuse vähendamine uuele stabiilsele tasemele. Nagu kliiniline kogemus ja hiljutine uuring näitavad, võib obsessiiv-kompulsiivse häire säilitusannus olla väiksem kui esialgse terapeutilise efekti saavutamiseks vajalik annus.

Klomipramiini, paroksetiini, fluvoksamiini ja sertraliini järsu ärajätmise korral võivad esineda kõrvaltoimed. Fluoksetiini järsu ärajätmise korral on võõrutussündroomi teatatud suhteliselt harva, mida seletatakse lähteravimi ja selle metaboliidi norfluoksetiini pikema poolväärtusajaga. SSRI-de ärajätmise ajal esinev sümptomite kompleks on varieeruv, kuid enamasti hõlmavad need gripilaadseid sümptomeid, pearinglust, peapööritust, unetust, elavaid unenägusid, ärrituvust ja peavalu, mis kestavad mitu päeva, mõnikord kauem kui 1 nädal. Kuigi tõsistest kõrvaltoimetest ei ole teatatud, põhjustavad need sümptomid patsientidele märkimisväärset ebamugavust. Võõrutussündroomi riski vähendamiseks on soovitatav klomipramiini ja kõigi SSRI-de, välja arvatud fluoksetiini, annust järk-järgult vähendada.

Kõrvaltoimete korrigeerimine

Haiguse kroonilise iseloomu tõttu võivad isegi kerged ravimite kõrvaltoimed oluliselt mõjutada patsientide ravijärgimist ja elukvaliteeti. Nagu kliiniline kogemus näitab, kurdavad patsiendid pikaajalise klomipramiiniravi korral kõige sagedamini kehakaalu tõusu, unisust, seksuaalhäireid (impotentsus või anorgasmia), suukuivust, uriinipeetust, kõhukinnisust ja treemorit. Klomipramiini võtmise ajal võib maksa transaminaaside tase veres tõusta, seega tuleks maksakatseid teha vähemalt kord aastas. Samad soovitused on asjakohased ka ravimitest põhjustatud hepatiidi kahtluse korral. Ravimi lisamisel, mis suurendab tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni plasmas, võib osutuda vajalikuks klomipramiini annuse vähendamine. SSRI-de pikaajalise kasutamise korral võivad patsiendid kurta päevase unisuse, unehäirete, anorgasmia, kehakaalu tõusu (mitte nii sageli kui klomipramiini puhul) ja treemori üle. Unisus on kõige väljendunum hommikul ja eriti levinud monotoonsete tegevuste, näiteks autojuhtimise ajal. Kuna kõrvaltoimed on sageli annusest sõltuvad, on nende ravi esimene samm annuse vähendamine. Mõnel juhul on unetuse või seksuaalfunktsiooni häirete korrigeerimiseks ette nähtud täiendav ravim.

Kui SSRI-d võtval patsiendil tekib unetus, on oluline välistada võimalus, et see on kaasuva depressiooni või püsivate obsessiivsete mõtete ebapiisava ravi tagajärg. Kui need põhjused on välistatud, on soovitatav välja kirjutada ravim selle kõrvaltoime korrigeerimiseks. Kõige sagedamini kasutatav antidepressant sellises olukorras on trazodoon, triasolopüridiini derivaat (50–100 mg öösel), kuna sellel on rahustav toime ilma sõltuvust tekitamata. Trazodooni alternatiiviks võib olla hüpnootilise toimega bensodiasepiin. Tuleb arvestada, et fluvoksamiin võib suurendada triasolobensodiasepiinide (nt alprasolaami) plasmakontsentratsiooni, pärssides nende metabolismi maksas, kuid ei mõjuta lorasepaami metabolismi. Zolpideem erineb struktuurilt bensodiasepiinidest, kuigi see on bensodiasepiini retseptori agonist. Sellel on bensodiasepiinide ees eelis, kuna mõnede andmete kohaselt põhjustab see vähem sõltuvust ja amnestilist toimet. Seksuaalfunktsiooni häirete teke psühhotroopseid ravimeid võtvatel patsientidel nõuab alati põhjalikku uuringut selle põhjuse väljaselgitamiseks. Juhtudel, kui see võib olla seotud ravimite tarvitamisega, pakutakse mitmeid võimalusi. On teatatud, et tsüproheptadiin, antihistamiin, mis blokeerib ka 5-HT2 retseptoreid, soodustab serotonergiliste ravimite, eriti fluoksetiini, põhjustatud anorgasmia ja hilinenud ejakulatsiooni pöördumist. Tsüproheptadiini võtmisel täheldatakse aga sageli unisust, mis võib olla annusest sõltuv. Väikese avatud uuringu kohaselt võib a2-adrenergilise retseptori antagonist johimbiin neutraliseerida klomipramiini ja fluoksetiini kahjulikke mõjusid seksuaalsfäärile. Samuti on kirjeldatud juhtumit, kus 50-aastasel patsiendil bupropiooni lisamisega kaasnes fluoksetiinist põhjustatud seksuaalfunktsiooni häire taandumine. Bupropiooni kasuliku mõju mehhanism seksuaalfunktsioonile jääb ebaselgeks. Samuti on teatatud ravimipuhkuste kasulikust mõjust, mis tehti kindlaks avatud uuringus 30 SSRI-st põhjustatud seksuaalfunktsiooni häirega patsiendil. Paroksetiini ja sertraliini, kuid mitte fluoksetiini võtnud patsiendid teatasid kahepäevasest ravimipuhkusest seksuaalfunktsiooni olulisest paranemisest.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obsessiiv-kompulsiivse häire resistentsete juhtude ravimeetodid

Vaatamata edusammudele obsessiiv-kompulsiivse häire farmakoteraapias, ei saavuta ligikaudu 50% patsientidest soovitud efekti ühe ravimiga. Lisaks, isegi positiivse efekti korral saab täielikult kõrvaldada vaid väikese osa sümptomitest. Sellega seoses on vaja uusi, täiustatumaid lähenemisviise ravimteraapiale resistentse obsessiiv-kompulsiivse häire raviks.

Annuse suurendamine ja antidepressandi vahetamine. Kui SSRI või klomipramiin ei ole piisavalt efektiivne, võib annust suurendada maksimaalse soovitatava tasemeni, kui ravim on hästi talutav. Õnneks on SSRI-d üldiselt ohutud isegi suurte annuste korral. Seevastu klomipramiini ei tohiks üldiselt välja kirjutada annuses, mis ületab 250 mg/päevas, ilma hoolika meditsiinilise jälgimise (nt regulaarne EKG registreerimine) ja rangete näidustusteta.

Kuigi kirjanduses käsitletakse SSRI-de määramise otstarbekust klomipramiini ebaefektiivsuse korral, on arvukalt näiteid SSRI-de võimest parandada patsiendi seisundit, kui mõni teine ravim, sealhulgas klomipramiin, on osutunud ebaefektiivseks. Selliste aruannete autorid soovitavad uue SSRI-de määramist, kui piisav katseravim selle klassi teise esindajaga ei ole osutunud edukaks. Kui toime on osaline, soovitatakse tavaliselt üle minna kombinatsioonravile. Kui patsient ei talu ühte SSRI-dest, on soovitatav proovida teist ravimit, valides selle, arvestades võimalikke kõrvaltoimeid.

Kui SSRI-d või klomipramiin ei ole efektiivsed, võib kaaluda teisi antidepressantide klasse. Esialgsed andmed näitavad, et venlafaksiin on efektiivne mõnedel obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel. Monoamiinoksüdaasi inhibiitor fenelsiin võib samuti olla kasulik obsessiiv-kompulsiivse häire korral, kuid kliiniliste andmete põhjal on võimatu ette ennustada, millistel patsientidel see efektiivne on.

Kombineeritud ravi: teise ravimi lisamine SSRI-le või klomipramiinile.

Kui monoteraapia SSRI või klomipramiiniga on toonud kaasa ainult osalise paranemise või kui kaks katseravi kuuri erinevate SSRI-dega ei ole andnud tulemusi, on näidustatud kombinatsioonravi. Tänapäeval hõlmab enamik kombinatsioonravi strateegiaid eelnevalt määratud SSRI-le või klomipramiinile teise ravimi lisamist, mis on võimeline moduleerima serotonergilist ülekannet, näiteks trüptofaan, fenfluramiin, liitium, buspiroon, pindolool või mõni muu SSRI. Samuti on võimalik lisada neuroleptikum.

On kirjeldatud vaid üksikuid juhtumeid, kus trüptofaani, serotoniini aminohappe eelkäija, lisamine oli efektiivne. Suukaudseid trüptofaani preparaate ei kasutata Ameerika Ühendriikides praegu eosinofiilse müalgia sündroomi tekkeriski tõttu, mis on väga tõsine vere- ja sidekoehaigus, millel võib olla surmav tulemus.

Väikestes avatud uuringutes vähendas SSRI-dele d,1-fenfluramiini (Pondimen) või deksfenfluramiini (Reduca), mis suurendavad serotoniini vabanemist ja blokeerivad selle tagasihaaret, OKH sümptomeid. Nende ravimitega ei ole aga kontrollitud uuringuid läbi viidud. 1997. aasta septembris eemaldas tootja (Wyeth-Ayerst) ravimid turult pärast tõsiste südamehaiguste tüsistuste teatamist. Lisaks on nende ravimite puhul võimalikud tõsised tüsistused, nagu primaarne pulmonaalne hüpertensioon, neurotoksilised toimed ja serotoniinisündroom (kombineerituna SSRI-dega).

Liitiumilisandite puhul on näidatud, et need tugevdavad antidepressantide toimet depressiooni korral. On oletatud, et liitium võimendab antidepressantide toimet, suurendades serotonergilist ülekannet presünaptilise serotoniini vabanemise suurendamise kaudu teatud ajupiirkondades. Vaatamata mõnedele varasematele julgustavatele aruannetele ei ole liitiumilisandite efektiivsust obsessiiv-kompulsiivse häire korral kontrollitud uuringutes kinnitatud. Kuigi liitiumil on obsessiiv-kompulsiivse häire korral piiratud kasu, võib see olla kasulik valitud patsientidel, eriti neil, kellel on märkimisväärsed depressioonisümptomid.

Kahes avatud uuringus viis 5-HT1 retseptori osalise agonisti buspirooni lisamine eelnevalt välja kirjutatud fluoksetiinile obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientide seisundi paranemiseni. Neid julgustavaid tulemusi aga kolmes järgnevas topeltpimedas uuringus ei kinnitatud. Buspirooni lisamine võib olla kasulik obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidele, kellel on samaaegne generaliseerunud ärevushäire.

Pindolool on mitteselektiivne beeta-adrenergilise retseptori antagonist, millel on samuti kõrge afiinsus 5-HT1A retseptorite suhtes ja mis blokeerib 5-HT1A retseptori agonistide presünaptilist toimet. Mõned uuringud on näidanud, et pindolool võib depressiooni korral antidepressantide toimet nõrgendada või suurendada. Sarnased uuringud obsessiiv-kompulsiivse häire puhul ei ole veel võimaldanud lõplikku järeldust teha, kuid täiendavad uuringud on praegu käimas.

Mõnedel obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel, kes on SSRI-monoteraapia suhtes resistentsed, määravad arstid samaaegselt kaks SSRI-d. Sellel strateegial on aga vähe empiirilist või teoreetilist tuge. Kahe SSRI-i määramise eeliseid ühe ravimi suure annusega võrreldes on nende ainete farmakodünaamika praeguste teadmiste põhjal raske selgitada. Vaja on topeltpimedaid kontrollitud uuringuid, mis võrdleksid kahe ravimi efektiivsust suure annusega SSRI-monoteraapiaga.

Kuigi antipsühhootikumid üksi on OKH korral ebaefektiivsed, on kogunemas tõendeid selle kohta, et SSRI ja antipsühhootikumi kombinatsioon võib olla kasulik mõnedel tikkidega seotud obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel. Topeltpimedad, platseebokontrolliga uuringud on näidanud, et haloperidooli lisamine fluvoksamiinile antidepressantidele resistentsetel patsientidel võib viia paranemiseni. Ühes uuringus randomiseeriti patsiendid, kes olid resistentsed fluvoksamiini monoteraapia suhtes, saama kas haloperidooli või platseebot lisaks fluvoksamiini fikseeritud annusele 4 nädala jooksul. Haloperidooli ja fluvoksamiini kombinatsioon vähendas OKH sümptomeid rohkem kaasuvate tikkidega patsientidel. Esialgsete andmete kohaselt on atüüpiline neuroleptikum risperidoon (risperidoon), mis blokeerib nii dopamiini kui ka serotoniini 5-HT2 retseptoreid, võimeline vähendama obsessiiv-kompulsiivset häiret, kui seda lisada SSRI-dele.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uued ja eksperimentaalsed ravimeetodid obsessiiv-kompulsiivse häire raviks

OKH puhul kasutatakse mitmeid teisi ravimeetodeid. Kõige olulisem on intravenoosne klomipramiin, mis on ainus ravi enam-vähem veenvate empiiriliste tõenditega. Hiljuti on algatatud uuring, et hinnata "teise virgatsaine" eelkäija inositooli efektiivsust OKH ravis. Praegu on käimas kliinilised uuringud immunomoduleerivate ainete (nt prednisoloon, plasmaferees, intravenoosne immunoglobuliin) või antibakteriaalsete ainete (nt penitsilliin) kohta PANDAS-sündroomiga patsientidel.

Obsessiiv-kompulsiivse häire mittefarmakoloogiliste ravimeetodite hulka kuuluvad elektrokonvulsiivravi (EKR) ja neurokirurgilised sekkumised. EKR-d, mida peetakse depressiooni ravis „kuldstandardiks“, peetakse obsessiiv-kompulsiivse häire ravis piiratud väärtusega, vaatamata üksikutele teadetele selle efektiivsusest ravimresistentsete juhtude puhul. Mõnel juhul oli EKR-i kasulikkus lühiajaline.

Kaasaegseid stereotaktilisi neurokirurgilisi tehnikaid ei tohiks samastada varem kasutatud üsna toorete neurokirurgiliste sekkumistega. Hiljutised uuringud näitavad, et tsingulum-fascicle'i stereotaktiline hävitamine (tsingulotoomia) või sisemise kapsli eesmise haru (kapsulotoomia) võib mõnedel obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel viia märkimisväärse kliinilise paranemiseni ilma tõsiste kõrvaltoimeteta. Siiski on mitmed obsessiiv-kompulsiivse häire neurokirurgilise raviga seotud küsimused endiselt vastuseta:

1. Milline on kirurgilise ravi tegelik efektiivsus (võrreldes platseeboga)?
2. Milline tehnika (tsingolotoomia, kapsulotoomia, limbiline leukotoomia) on efektiivsem ja ohutum?
3. Millised sihtmärgid on sihtimiseks kõige sobivamad?
4. Kas kliiniliste andmete põhjal on võimalik ennustada stereotaktiliste operatsioonide efektiivsust?

Praegu tuleks stereotaktilist psühhokirurgiat kaaluda viimase abinõuna raske obsessiiv-kompulsiivse häirega patsientidel, kes ei ole reageerinud 5-aastasele dokumenteeritud, järjepidevale ja piisavale ravile mitme SSRI või klomipramiiniga, käitumisteraapiale, vähemalt kahele kombineeritud raviskeemile (sh SSRI-de ja käitumisteraapia kombinatsioon), MAOI ja uue antidepressandi (nt venlafaksiini) uuringule või EKT-le (depressiooni korral).