Obstruktiivne öine apnoe

Obstruktiivne uneapnoe (uneapnoe) hõlmab ülemiste hingamisteede osalist ja/või täielikku sulgumist une ajal, mille tulemuseks on hingamisseiskus, mis kestab kauem kui 10 sekundit. Obstruktiivse uneapnoe sümptomiteks on väsimus, norskamine, korduvad ärkamised, hommikune peavalu ja liigne päevane unisus. Diagnoos põhineb uneajalool, füüsilisel läbivaatusel ja polüsomnograafial.

Obstruktiivse uneapnoe ravi hõlmab pidevat positiivset hingamisteede rõhku nina kaudu, suuõõne aparaate ja resistentsetel juhtudel kirurgilist sekkumist. Prognoos on ravi korral hea, kuid enamik juhtumeid jääb diagnoosimata ja ravimata, mis viib hüpertensioonini, südamepuudulikkuseni, vigastusteni ja surmani liiklusõnnetustes ja muudes õnnetustes liigse unisuse tõttu.

Kõrge riskiga patsientidel destabiliseerib uni ülemisi hingamisteid, põhjustades ninaneelu, orofarünksi või mõlema osalist või täielikku obstruktsiooni. Kui hingamine väheneb, kuid ei peatu, nimetatakse seda seisundit obstruktiivseks unehüpopnoeks.

Obstruktiivse uneapnoe (OSA) levimus arenenud riikides on 2–4%; see seisund jääb sageli diagnoosimata ja aladiagnoosimata isegi sümptomaatilistel patsientidel. OSA on meestel kuni 4 korda sagedasem, võimalik, et seetõttu, et see on aladiagnoositud naistel, kes võivad suurema tõenäosusega keelduda norskamissümptomitest teatamast, või soolise eelarvamuse tõttu spetsialisti poole pöördumise vastu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab obstruktiivset uneapnoed?

Anatoomiliste riskitegurite hulka kuuluvad rasvumine (kehamassiindeks > 30); lühikese või sissetõmmatud alalõualuu ja suure keelega „täis“ orofarünks, mandlid, külgmised neelu seinad või külgmised parafarüngeaalsed rasvapadjad; ümar pea; ja särgikrae suurus üle 18 tolli. Teiste teadaolevate riskitegurite hulka kuuluvad menopausijärgne vanus ning alkoholi või rahustite tarvitamine. Uneapnoe perekondlik anamnees esineb 25–40% juhtudest, mis võib olla tingitud hingamiskeskuse või neelu struktuuri iseloomulikust funktsioonist; haiguse tekke tõenäosus suureneb järk-järgult koos patoloogiaga pereliikmete arvuga. Obstruktiivne uneapnoe on sageli seotud ka krooniliste haigustega, nagu hüpertensioon, insult, diabeet, gastroösofageaalne reflukshaigus, öine stenokardia, südamepuudulikkus ja kilpnäärme alatalitlus.

Kuna rasvumine on nii obstruktiivse uneapnoe kui ka rasvumis-hüpoventilatsiooni sündroomi levinud riskitegur, võivad need kaks seisundit koos esineda.

Hingamisteede obstruktsioon põhjustab sissehingamispingutuse paroksüsme, gaasivahetuse vähenemist, normaalse une arhitektuuri häireid ning osalist või täielikku unest ärkamist. Hüpoksia ja/või hüperkapnia ning une fragmentatsioon koos tekitavad iseloomulikke sümptomeid ja märke.

Obstruktiivne uneapnoe on une ajal esineva hingamisteede takistuse äärmuslik vorm. Kergemad vormid ei põhjusta O2 _{desaturatsiooni} ning hõlmavad primaarset norskamist, neelu õhuvoolu takistust, mis põhjustab lärmakat sissehingamist, kuid mitte ärkamisi, ja ülemiste hingamisteede takistussündroomi, mis on raskem neelu takistus, mis põhjustab norskamist ja vahelduvaid unehäireid. Ülemiste hingamisteede takistussündroomiga inimesed on tavaliselt nooremad ja vähem rasvunud kui obstruktiivse uneapnoega inimesed ning kurdavad päevase unisuse üle rohkem kui primaarse norskamisega inimesed. Norskamise ja ülemiste hingamisteede takistussündroomi sümptomid, diagnoosimine ja ravi on aga samad, mis obstruktiivsel uneapnoel.

Obstruktiivse uneapnoe sümptomid

Obstruktiivse uneapnoe sümptomiteks on vali, vahelduv norskamine, millest teatab 80–85% obstruktiivse uneapnoega patsientidest. Enamikul norskavatest inimestest aga obstruktiivset uneapnoed ei ole ja vaid vähesed vajavad põhjalikku hindamist. Teiste obstruktiivse uneapnoe sümptomite hulka kuuluvad lämbumine, hingeldamine või norskamine une ajal, rahutu uni ja võimetus katkematult magada. Enamik patsiente ei ole oma sümptomitest une ajal teadlikud, kuid teised, kes magavad nendega samas voodis või toas, on. Obstruktiivse uneapnoe päevaste sümptomite hulka kuuluvad üldine nõrkus, suurenenud unisus ja vähenenud erksus. Unekaebuste sagedus ja päevase unisuse raskusaste korreleeruvad ligikaudu öiste ärkamiste arvu ja kestusega. Arteriaalne hüpertensioon ja suhkurtõbi on norskavate inimeste seas kaks korda sagedasemad, isegi pärast vanuse ja rasvumise arvessevõtmist. Obstruktiivne uneapnoe võib olla seotud südame rütmihäiretega (nt bradükardia, asüstoolia) ja südamepuudulikkusega.

Obstruktiivse uneapnoe diagnostilised kriteeriumid

• Liigne päevane unisus, mida ei saa seletada muude teguritega, pluss rohkem kui kaks järgmistest:
• Valju, südantlõhestav norskamine
• Öine norskamine, lärmakad kõlavad ohked
• Sagedased ärkamised öösel
• Uni, mis ei anna elujõudu
• Päevane väsimus
• Erksuse ja une jälgimise tulemuste vähenemine, mis dokumenteerivad rohkem kui 5 hüpopnoe ja uneapnoe episoodi tunnis

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obstruktiivse uneapnoe diagnoosimine

Diagnoosi kahtlustatakse patsientidel, kellel on tuvastatavad riskifaktorid ja/või sümptomid. Patsienti ja unepartnerit tuleks küsitleda. Liigse päevase unisuse diferentsiaaldiagnoos on lai ja hõlmab halva unehügieeni tõttu muutunud une hulka või kvaliteeti; narkolepsiat; ravimitest tingitud sedatsiooni või muutunud vaimset seisundit; kroonilisi haigusseisundeid, sealhulgas südame-veresoonkonna, hingamisteede või ainevahetushäireid ja samaaegselt võetavaid ravimeid (nt diureetikumid, insuliin); depressiooni; ainete kuritarvitamist; ja muid primaarseid unehäireid (nt perioodilised jäsemeliigutused, rahutute jalgade sündroom). Uneanamnees tuleks koguda kõigilt eakatelt patsientidelt; patsientidelt, kellel esinevad päevase väsimuse, unisuse ja energiapuuduse sümptomid; ülekaalulistel või rasvunud patsientidel ja patsientidelt, kellel on kroonilised haigusseisundid, nagu hüpertensioon (mida võib põhjustada obstruktiivne uneapnoe), südamepuudulikkus (mida võib põhjustada ja olla põhjustatud obstruktiivsest uneapnoest) ja insult. Enamik patsiente, kes kurdavad ainult norskamise üle ilma muude sümptomite või kardiovaskulaarse riskita, ei vaja tõenäoliselt obstruktiivse uneapnoe põhjalikku uurimist.

Füüsiline läbivaatus peaks hõlmama ninakinnisuse, mandlite hüpertroofia, ebapiisavalt kontrollitud hüpertensiooni tunnuste hindamist ja kaela mõõtmisi.

Diagnoosi kinnitab polüsomnograafiline uuring, mis hõlmab samaaegselt hingamispingutuse uurimist pletüsmograafia abil; õhuvoolu uurimist nina- ja suuõõnes vooluandurite abil; O2 _küllastuse uurimist oksümeetria abil; une arhitektuuri uurimist EEG abil (unefaaside määramiseks), lõua elektromüograafiat (hüpotoonia tuvastamiseks) ja elektrookulogramme kiirete silmaliigutuste registreerimiseks. Lisaks jälgitakse patsienti videokaamera abil. EKG on vajalik arütmia episoodide esinemise kindlakstegemiseks apnoe episoodidega. Teised diagnostilised lähenemisviisid hõlmavad jäsemete lihasaktiivsuse uurimist (unest ärkamise mittehingamisteede põhjuste, näiteks rahutute jalgade sündroomi ja perioodilise jäsemete liikumishäire sündroomi tuvastamiseks) ja kehaasendi uurimist (lämbumine võib esineda ainult lamavas asendis).

Mõnedes uuringutes kasutatakse obstruktiivse uneapnoe diagnoosimiseks kaasaskantavaid monitore, mis mõõdavad ainult südame löögisagedust, pulssoksümeetriat ja nina õhuvoolu. Kuigi mõned uuringud näitavad nende monitoride ja polüsomnograafia vahelist suurt korrelatsiooni, on nende rutiinse kasutamise soovitustes endiselt lahkarvamusi, kuna samaaegselt esinevad unehäired (nt rahutute jalgade sündroom) võivad jääda avastamata.

Une ajal esinevate hingamishäirete kirjeldamiseks kasutatakse sageli apnoe-hüpopnea indeksit (AHI), mis on une ajal esinevate apnoe ja hüpopnea episoodide koguarv jagatud unetundide arvuga. AHI väärtusi saab arvutada une erinevate etappide jaoks. Hingamishäirete indeks (RDI) on sarnane näitaja, mis kajastab vere O2 küllastuse languse episoodide arvu _alla 3% tunnis. EEG abil saab arvutada erutusindeksi (AI), mis on erutuskordade arv unetunni kohta. AI võib korreleeruda AHI või RHI-ga, kuid ligikaudu 20% apnoe ja desaturatsiooni episoodidest ei kaasne erutuskordadega ega ole neil muid erutuse põhjuseid. AHI, mis on suurem kui 5, nõuab obstruktiivse uneapnoe diagnoosimist; väärtused, mis on suuremad kui 15 ja suuremad kui 30, näitavad vastavalt mõõdukat ja rasket uneapnoed. Norskamine suurendab tõenäosust, et AHI on suurem kui 5, 7 korda. IP ja IDN korreleeruvad mõõdukalt patsiendi sümptomitega.

Lisatestid võivad hõlmata ülemiste hingamisteede uuringut, kilpnääret stimuleeriva hormooni määramist ja muid teste, mis on vajalikud obstruktiivse uneapnoega seotud krooniliste seisundite tuvastamiseks.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Obstruktiivse uneapnoe ravi

Obstruktiivse uneapnoe esialgne ravi on suunatud aluseks olevate riskitegurite kõrvaldamisele. Muudetavate riskitegurite hulka kuuluvad rasvumine, alkoholi ja rahustite tarvitamine ning halvasti ravitud kroonilised haigused. Kaalulangus on obstruktiivse uneapnoe ravi oluline komponent, kuid enamiku inimeste jaoks on see äärmiselt raske, eriti väsinud või uniste inimeste jaoks.

Kaaluda tuleks suurenenud mandlite ja ninapolüüpide põhjustatud muutunud ülemiste hingamisteede obstruktsiooni kirurgilist korrigeerimist; eelistatud ravi võib olla ka makroglossia ja mikrognaatia korrigeerimine.

Obstruktiivse uneapnoe ravi eesmärk on vähendada une fragmentatsiooni ja hüpoksia episoodide arvu; obstruktiivse uneapnoe ravi kohandatakse iga patsiendi ja muutuste raskusastme järgi. Paranemiseks loetakse sümptomite kadumist ja AHI langust alla läve, tavaliselt 10/tunnis. Mõõdukas ja raske unisus on eduka ravi ennustajad.

CPAP-ravi

Ninasisene CPAP-ravim on enamiku subjektiivse unisuse all kannatavate patsientide jaoks eelistatud ravim, kuid selle väärtus on küsitav patsientidel, kes eitavad unisust. CPAP parandab ülemiste hingamisteede läbitavust, luues positiivse rõhu kokkuvarisenud ülemistes hingamisteedes. Efektiivne rõhk jääb tavaliselt vahemikku 3 cm kuni 15 cm H2O. Haiguse raskusaste ei korreleeri vajaliku rõhuga. Kui kliinilist paranemist ei toimu, saab rõhku tiitrida korduvate polüsomnograafiliste uuringute abil. Sõltumata AHI-st võib CPAP parandada ka neurokognitiivseid häireid ja vererõhku. Kui CPAP-ravi katkestatakse, tekivad sümptomid uuesti mõne päeva jooksul, kuigi lühikesed ravikatkestused on ägedate meditsiiniliste olukordade korral tavaliselt hästi talutavad. Ravi kestus ei ole määratletud.

Nina kaudu tehtava CPAP-ravi ebaõnnestumine tekib tavaliselt siis, kui patsiendi ravijärg on madal. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kurguvalu, mida mõnel juhul saab leevendada sooja, niisutatud õhu kasutamisega, ning ebamugavustunne halvasti istuva maski tõttu.

Rasvumis-hüpoventilatsiooni sündroomiga patsientidel võib CPAP-ravi täiendada hingamistoega (kahetasandiline positiivne hingamisteede rõhk).

Suuaparaadid. Suuaparaadid on loodud alalõua edasiliikumiseks või vähemalt selle une ajal tahapoole libisemise vältimiseks. Mõned on mõeldud ka keele tagasitõmbamiseks. Nende seadmete kasutamine nii norskamise kui ka obstruktiivse uneapnoe raviks on üha enam populaarsust kogumas. Nende seadmete ja CPAP-aparaadi võrdlevaid uuringuid on vähe ning lõplikke näidustusi ja kulutõhusust pole kindlaks tehtud.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obstruktiivse uneapnoe kirurgiline ravi

Kirurgia on reserveeritud patsientidele, kes ei allu atraumaatilisele ravile. Uvulopalatofarüngoplastia (UPPP) on kõige levinum protseduur. See hõlmab mandlikoe submukoosset resektsiooni arütenoepiglottiliste voltideni, sealhulgas adenoidide resektsiooni, et laiendada ülemisi hingamisteid. Üks uuring näitas samaväärsust CPAP-iga, kasutades CPAP-i sillana operatsioonile, kuid neid kahte ei ole otseselt võrreldud. Haiglase rasvumise või anatoomilise hingamisteede ahenemisega patsiendid ei pruugi olla teadlikud UPP edukusest. Lisaks on uneapnoe äratundmine pärast UPP-d keeruline, kuna norskamine puudub. Need varjatud takistused võivad olla sama rasked kui apnoe episoodid enne operatsiooni.

Täiendavate kirurgiliste sekkumiste hulka kuuluvad keele resektsioon ja mandibulomaxillaarne ettepoole liikumine. Viimast soovitatakse sageli teise etapi ravina, kui UFPP ebaõnnestub. Selle kaheastmelise lähenemisviisi kohta patsientide kohordis mitmes keskuses uuringuid ei ole tehtud.

Trahheostoomia on obstruktiivse uneapnoe ravis kõige efektiivsem meetod, kuid see on viimane abinõu. See möödub une ajal obstruktsioonist ja on reserveeritud patsientidele, kes kannatavad obstruktiivse uneapnoe ja/või unehüpopnoe all kõige raskemalt (nt kopsuarteriga patsiendid). Enne ava sulgemist võib kuluda aasta või rohkem.

Valju norskamise raviks koos raadiosagedusliku koeablatsiooniga on soovitatav laser-uvuloplastika. See vähendab norskamise intensiivsust 70–80% 2–6 kuu jooksul; efektiivsus väheneb aga 1 aasta pärast. Sellistel juhtudel tuleks välistada uneapnoe sündroom, et mitte edasi lükata sobivama ravi kasutamist.

Obstruktiivse uneapnoe täiendavad ravimeetodid

Kasutatakse täiendavaid ravimeetodeid, kuid need ei ole osutunud sama tõhusaks kui esmavaliku ravi.

_O2 manustamine võib mõnedel patsientidel põhjustada respiratoorset atsidoosi ja hommikust peavalu ning on võimatu ennustada, kes sellisele manustamisele soodsalt reageerib.

Hingamiskeskuse stimulantidena on kasutatud paljusid ravimeid (nt tritsüklilised antidepressandid, teofülliin), kuid nende rutiinset kasutamist ei saa piiratud efektiivsuse ja/või madala terapeutilise indeksi tõttu soovitada.

Nina laiendajad ja kaubanduslikud kurguspreid ei ole norskamise ravis tõhusaks osutunud.

[ 18 ], [ 19 ]

Patsientide harimine ja tugi

Informeeritud patsient ja tema perekond aktsepteerivad suurema tõenäosusega ravistrateegiaid, sealhulgas trahheostoomiat patsientidel, kes ei ole teiste ravimeetoditega toime tulnud. Tugigrupid on tõhusad teabe pakkumisel ning õigeaegse ja tõhusa ravi tagamisel.

Milline on obstruktiivse uneapnoe prognoos?

Prognoos on sobiva ravi korral soodne. Ravimata obstruktiivne uneapnoe, mis pole haruldane, kuna seda sageli ei diagnoosita, võib aga põhjustada pikaajalisi tüsistusi, sealhulgas halvasti kontrollitud hüpertensiooni ja südamepuudulikkust. Hüpersomnolentsuse kõrvaltoimed, nagu töövõime kaotus ja seksuaalfunktsiooni häired, võivad oluliselt häirida perekonna heaolu.

Võib-olla kõige olulisem on see, et liigne päevane unisus on õnnetuste, eriti mootorsõidukiõnnetuste, tagajärjel tõsiste vigastuste ja surma peamine riskitegur. Uniseid patsiente tuleks nõustada autojuhtimise või selliste tegevuste sooritamisega seotud riskide osas, mille ajal uneepisoodid võivad olla ohtlikud. Lisaks võib perioperatiivne südameseiskus olla seotud obstruktiivse uneapnoega, mis on tõenäoliselt tingitud anesteesia mõjust pärast mehaanilise ventilatsiooni lõpetamist. Seetõttu peaksid patsiendid enne operatsiooni anestesioloogi diagnoosist teavitama ja haiglaravi ajal tuleks säilitada pidev positiivne hingamisteede rõhk (CPAP).