Onkotserkiaas: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Onkotsertsiaas on ülekantav biohelmintiaas. Täiskasvanud isendid elavad inimese nahaaluses koes vabalt või kapsli (sõlme) sees. Mikrofilaariad kogunevad nahka, lümfisõlmedesse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onkotsersiaasi arengutsükkel

Onkotsertsiaas kandub edasi, kui inimest hammustab sääsk Simuhum. Lõplik peremees on inimene, vaheperemees (vektor) on verd imevad sääsklased perekonnast Simulium, kes elavad kärestike, puhaste ja kiirevooluliste jõgede ja ojade kallastel. Ranniku taimestik on sääskedele päevasel ajal elupaigaks. Sääsed ründavad inimesi päevasel ajal, kõige jahedamal ajal: kella 6–10 ja 16–18. Nad hammustavad peamiselt alajäsemeid. Päeval, kui õhutemperatuur on kõrgeim, on sääsed vähem aktiivsed.

Onkotsertsiaasi elutsükkel sarnaneb teiste filaariate elutsüklitega. Kui onkotsertsiaasiga inimene saab hammustada, sisenevad mikrofilaariad sääskede seedetrakti, mis muutuvad 6-12 päeva pärast invasiivseks ja rändavad tema suuõõnde. Inimese hammustuse korral rebivad vastsed aktiivselt sääskede alumise huule membraani, kaovad nahale ja tungivad sellest läbi, rändavad lümfisüsteemi, seejärel nahaalusesse rasvkoesse, kus nad saavutavad suguküpsuse. Täiskasvanud helmintid paiknevad naha all asuvates sõlmedes (onkotserkoomides), mille suurus ulatub hernest kuni tuvimunani. Onkotserkoomid on sidekoe kapsliga kaetud sõlmed, mis sisaldavad elusaid ja surnud suguküpseid helminte. Kõige sagedamini paiknevad sõlmed kaenlaalustes, liigeste (põlv, puus) lähedal, ribidel, selgroo lähedal. Igas sõlmes on mitu emas- ja isaslooma, kes on omavahel keraks põimunud. Emane toodab aastas kuni 1 miljon vastset. Esimesed mikrofilaariad tekivad 10–15 kuud pärast nakatumist. Vastsete eluiga on 6 kuni 30 kuud. Mikrofilaariad paiknevad sõlmede äärealadel. Nad võivad aktiivselt tungida naha, lümfisõlmede ja silmade pindmistesse kihtidesse. Täiskasvanud helmintid elavad 10–15 aastat.

Onkotsertsiaasi epidemioloogia

Onkotsertsiaasi endeemilised kolded asuvad Aafrika riikides (Angola, Benin, Elevandiluurannik, Gabon, Gambia, Ghana, Guinea, Zaire, Jeemen, Kamerun, Kongo, Keenia, Libeeria, Mali, Niger, Nigeeria, Senegal, Sudaan, Sierra Leone, Tansaania, Togo, Uganda, Tšaad, Etioopia), Ladina-Ameerikas (Venezuela, Guatemala, Colombia, Mehhiko, Ecuador). WHO andmetel kannatab 34 endeemilises riigis onkotsertsiaasi all umbes 18 miljonit inimest, kellest 326 tuhat on selle haiguse tagajärjel kaotanud nägemise.

Onkotsertsiaasi kolded tekivad tavaliselt jõgede lähedal asuvates asulates, seega nimetatakse haigust jõepimeduseks. Pesitsuskohast võivad sääsed lennata 2–15 km kaugusele. Elamutesse sääsed ei lenda.

Invasiooni leviku allikaks on nakatunud inimesed. Lääne-Aafrika endeemilistes onkotsertsiaasi piirkondades mõjutab haigus peamiselt maapiirkondade elanikkonda. Reeglina on haigestunud kõik külaelanikud, alates väikelastest kuni eakateni. Aafrikas on kahte tüüpi koldeid: metsa- ja savannitüübid. Metsakolded on piirkonnas hajusalt jaotunud. Surlasäärte nakatumisindeks ei ületa 1,5%. Nakatunud populatsioon nendes koldetes on 20–50%, nende hulgas on pimedate osakaal 1–5%.

Savanni tüüpi kolded on intensiivsemad. Nad hõivavad kiirevooluliste jõgedega külgnevaid territooriume kaljustel platoodel. Maailma kõige intensiivsemad onkotsersiaasi kolded asuvad Lääne-Aafrika savannides, Volta jõe vesikonnas. Surlasääskede nakatumise määr ulatub 6%-ni. Onkotsersiaasi esinemissagedus populatsioonis on 80–90%. Pimedate inimeste osakaal täiskasvanud elanikkonna seas kõigub 30–50% vahel. Metsatüüpi kolded võivad metsade hävitamise tõttu muutuda savannideks.

Ameerikas on onkotsertsiaasi puhanguid vähe ja need pole nii intensiivsed kui Aafrikas. Need esinevad mägistes piirkondades 600–1200 m kõrgusel merepinnast, kus alad on hõivatud kohviistandustega. Nende istanduste töötajad kannatavad onkotsertsiaasi all kõige sagedamini. Silmakahjustuste esinemissagedus on väiksem kui Aafrikas.

Onkotsertsiaas mõjutab umbes 50 miljonit inimest kogu maailmas. Onkotsertsiaasi sotsiaalmajanduslik tähtsus on suur: inimesed lahkuvad endeemilistest piirkondadest viljakate maadega, kartes nakatuda onkotsertsiaasi.

Ukrainas on üksikuid imporditud onkotsertsiaasi juhtumeid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mis põhjustab onkotsertsiaasi?

Onkotsertsiaasi põhjustab Onchocerca volvulus, valge niitja kujuga nematood. Emased on 350–700 mm pikad ja 0,27–35 mm laiad, isased aga 19–42 mm ja 0,13–0,21 mm laiad. Vastsed (mikrofilaariad) on 0,2–0,3 mm pikad ja 0,006–0,009 mm laiad ning neil puudub tupp.

Onkotsertsiaasi patogenees

Patogeenne toime on seotud inimkeha sensibiliseerimisega parasiitide ainevahetus- ja lagunemissaaduste poolt. Keha reageerib allergiliste reaktsioonidega parasiitide poolt eritatavatele ainetele. Kõige silmatorkavamad naha- ja silmailmingud tekivad surnud mikrofilaariatele, mitte elusatele. Täiskasvanud parasiitide ümber moodustub kiuline kapsel, mida ümbritsevad eosinofiilid, lümfotsüüdid ja neutrofiilid. Helmintid surevad järk-järgult, mis vähendab invasiooni intensiivsust.

Täiskasvanud emasloomade mikrofilaariad rändavad sidekoesse, nahka, lümfisõlmedesse ja silmadesse. Haiguse ilmingud on seotud parasiitide lokaliseerimisega. Helmintide parasiit nahas viib onkotserkaalse dermatiidi tekkeni, mis omakorda põhjustab hüper- ja depigmenteerunud laigude teket, naha hõrenemist ja atroofiat ning onkotserkoomade moodustumist. Kui vastsed tungivad silma, kahjustatakse silma veresoonkonda, võrkkesta ja nägemisnärvi, mis võib viia nägemise kaotuseni.

Onkotsertsiaasi sümptomid

Onkotsertsiaasi inkubatsiooniperiood kestab umbes 12 kuud, mõnel juhul kuni 20–27 kuud. Mõnikord võivad haiguse esimesed tunnused ilmneda 1,5–2 kuud pärast nakatumist.

Onkotsersiaasi sümptomid sõltuvad patsiendi nakatumise astmest. Madala nakatumisastmega inimestel võib haiguse ainsaks ilminguks olla naha sügelus. Sel perioodil võib ilmneda subfebriilne palavik ja eosinofiilia veres. Onkotsersiaasi varajane sümptom on naha hüperpigmentatsioon. Laigud on läbimõõduga mitu millimeetrit kuni mitu sentimeetrit.

Sügelus on intensiivne reitel ja säärtel ning süveneb öösel ("filariaalne sügeline"). Selle põhjustab helmintide vastsete antigeenide sisenemine nahakoesse nende sulgimise ajal ja see võib olla nii tugev, et inimesed sooritavad enesetapu. Lisaks sügelusele on onkotsertsiaasi sümptomiteks papulaarne lööve. Paapulid võivad haavanduda, paraneda aeglaselt ja moodustada arme. Sageli tekib sekundaarne infektsioon. Nahk pakseneb, kattub kortsudega ja meenutab apelsinikoort. Mõnedel patsientidel tekib naha progresseeruv hüpertroofia koos elastsuse kaotusega ("krokodillinahk" või "elevandi nahk"). Sageli esineb kserodermiat - naha kuivust ja koorumist mosaiikmustriga ("sisaliku nahk").

Pikaajalise dermatiidi korral ilmneb naha püsiv täpiline depigmentatsioon ("leopardilaadne nahk"). Seda sümptomit täheldatakse kõige sagedamini alajäsemetel, suguelunditel, kubeme ja kaenlaaluste piirkonnas.

Dermatiidi hilisemates staadiumides tekib naha atroofia. Mõned piirkonnad meenutavad kortsus siidpaberit ("lapik pabernahk", seniilne dermatiit). Karvanääpsud ja higinäärmed atroofeeruvad täielikult. Tekivad suured nahavoldid, mis meenutavad rippuvaid kotte. Noored patsiendid, kellel on sellised nahamuutused, näevad välja nagu räsitud vanad mehed. Kui kahjustused lokaliseeruvad näopiirkonnas, omandab see iseloomuliku välimuse, mis meenutab pidalitõbise lõvi koonu ("lõvi nägu").

Onkodermatiidi hilises staadiumis koos nahaatroofiaga tekivad pseudoadenotsüstid. Need esinevad meestel ja on suured rippuvad kotid, mis sisaldavad nahaalust kude ja lümfisõlmi. Kohalik elanikkond nimetab neid "hotentoti põlleks" või "rippuvaks kubemeks", kaenlaaluses piirkonnas lokaliseerudes - "rippuvaks kaenlaaluseks". Sageli tekivad kubeme- ja reieluu songad, mis on väga levinud Aafrika piirkondades, kus onkotsertsiaas on endeemiline.

Lümfisüsteemi kahjustused avalduvad lümfostaasi ja naha lümfiödeemina. Lümfisõlmed on suurenenud, tihendatud ja valutud. Võivad tekkida lümfangiit, lümfadeniit, orhiit ja hüdrokeel.

Kesk-Ameerikas ja Mehhikos tekib alla 20-aastastel patsientidel raske onkotsertsiaasdermatiit, mis avaldub korduva erüsiipelasena. Pea, kaela, rinna ja ülajäsemete nahale ilmuvad tumepunased, tihendatud ja paistes nahapiirkonnad. Dermis tekivad jämedad deformeeruvad protsessid, millega kaasneb sügelus, silmalaugude turse, valguskartus, konjunktiviit, iiriit, üldine joove ja palavik.

Onkotsertsiaasi iseloomustab onkotserkoomade teke - tihedad, valutud, ümmargused või ovaalsed moodustised, mis on silmaga nähtavad või määratavad ainult palpatsiooni teel. Nende suurused varieeruvad vahemikus 0,5 kuni 10 cm.

Aafrikalastel paiknevad onkotserkoomid kõige sagedamini vaagnapiirkonnas, eriti niudeluuharja kohal, puusade ümber, õndraluu ja ristluu kohal, põlveliigese ümber ja rindkere külgseinal.

Kesk-Ameerikas täheldatakse onkotserkoome kõige sagedamini keha ülemisel poolel, küünarnukiliigeste lähedal ja enam kui 50% juhtudest peas. Kui onkotserkoom lokaliseerub liigesepiirkonda, võib tekkida artriit ja kõõlusetupepõletik.

Onkotserkoome tekivad ainult endeemiliste piirkondade põliselanikel, kellel on juba välja kujunenud immuunvastuse mehhanism parasiidi antigeenidele. Mitteimmuunsetel inimestel, kellel on haigus pika kulgemisega, leidub täiskasvanud onkotserke, mis asuvad vabalt nahaaluses koes.

Mikrofilaariate kõige ohtlikum sisenemiskoht on silm. Nad võivad tungida läbi kõigi selle membraanide ja keskkonna. Toksilis-allergilised ja mehaanilised mõjud põhjustavad pisaravoolu, silmade ärritust, valguskartust, hüpereemiat, turset ja konjunktiivi pigmentatsiooni. Kõige tüüpilisem kahjustus esineb silma eeskambris. Kahjustuse raskusaste on otseselt proportsionaalne sarvkesta mikrofilaariate arvuga. Sarvkesta varajane kahjustus avaldub täpilise keratiidina, nn lumesaju hägustumisena, mis on tingitud selle sarvkesta sarvkesta meenutavast välimusest. Keratiit levib perifeeriast keskele ja mõne aja pärast on kogu sarvkesta alumine pool täielikult kaetud veresoonte võrgustikuga - "sklerootiline konjunktiviit". Onkotsertsiaasi korral jääb sarvkesta ülemine segment selgeks kuni haiguse viimase staadiumini. Sarvkestale tekivad haavandid ja tsüstid. Surevate mikrofilaariate ümber tekkivate põletikulise reaktsiooni tagajärjel tekkivad adhesioonid muudavad pupilli kuju, mis muutub pirnikujuliseks. Lääts muutub häguseks. Silma patoloogilised protsessid arenevad paljude aastate jooksul ja viivad nägemisteravuse vähenemiseni ning mõnikord täieliku pimeduseni.

Silmade sügava kahjustuse tõttu on haiguse prognoos tõsine.

Onkotsertsiaasi tüsistused

Onkotsertsiaasil võivad olla tõsised tüsistused: katarakt, glaukoom, koorioretiniit, nägemisnärvi atroofia, pimedus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Onkotsertsiaasi diagnoosimine

Onkotsertsiaasi diferentsiaaldiagnostikat tehakse leepra, naha seenhaiguste, A- ja B-vitamiinipuuduse ning teiste filariaaside korral. Mitte-endeemilistesse piirkondadesse imporditud onkotsertsiaasi juhtumid diagnoositakse hilinemisega. Troopikast naasmisest diagnoosi panemiseni võib kuluda 2 aastat või rohkem.

Diagnoos pannakse kindlaks kliiniliste sümptomite ja epidemioloogilise anamneesi kompleksi põhjal.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Onkotsertsiaasi laboratoorne diagnostika

Usaldusväärne diagnoosimeetod on mikrofilaariate tuvastamine vereta nahaproovides ja täiskasvanud vormide tuvastamine eemaldatud onkotserkoomades. Mazzotti reaktsiooni abil saab diagnoosida onkotsersiaasi juhtudel, kui muud meetodid on osutunud ebaefektiivseteks.

Onkotsertsiaasi ravi

Onkotsertsiaasi ravi hõlmab ivermektiini, dietüülarbamasiini ja antripooli kasutamist. Ivermektiini (mektisaani) määratakse täiskasvanutele üks kord annuses 0,2 mg/kg. Filaariate reproduktiivse funktsiooni taastamise korral korratakse ravi 3-4 nädala pärast. Ravimi võtmisel täheldatakse kõrvaltoimeid: peavalu, nõrkus, palavik, kõhuvalu, lihasvalu, liigesvalu, sügelus, tursed.

Dietüülkarbamasiini (DEC) määratakse esimesel päeval annuses 0,5–1 mg/kg üks kord. Järgmise 7 päeva jooksul – 2–3 mg/kg kolm korda päevas. Maksimaalne ööpäevane annus on 400 mg. Ravim toimib ainult vastsetele (mikrofilaariatele).

Täiskasvanud helmintide hävitamiseks tuleb pärast DEC-ravi kuuri määrata antripool. Selle ravimi värskelt valmistatud 10% lahust manustatakse aeglaselt intravenoosselt. Järgmised 5-6 süsti tehakse nädalaste intervallidega, 1 g ravimit (10 ml 10% lahust) iga manustamise kohta. 3-4 nädala pärast manustatakse teine DEC-ravi kuur sama skeemi järgi nagu esimene.

Allergiliste reaktsioonide korral on ette nähtud antihistamiinikumid, raskete reaktsioonide korral - kortikosteroidid. Onkotsertsiaasi sõlmed eemaldatakse kirurgiliselt.

Kuidas onkotsertsiaasi ennetada?

Onkotsertsiaasi puhangute intensiivsuse vähendamiseks kasutatakse larvitsiidi, et hävitada sääskede vastseid nende paljunemispaikades. Vee töötlemine insektitsiididega 20–30 minuti jooksul põhjustab vastsete surma enam kui 200 km ulatuses allavoolu nende sissetoomise kohast. Töötlemist korratakse iga 7 päeva tagant. Isikukaitseks on riided, mida tuleks töödelda tõrjevahenditega.

Kui on vaja elada endeemilistes kolletes, tuleks vältida asustatud alast või eluruumidest väljaspool viibimist varahommikul ja õhtul. Onkotsertsiaasi saab ennetada kemoprofülaktikaga, kus ivermektiini manustatakse suu kaudu annuses 0,2 mg/kg üks kord iga 6 kuu tagant.