Pupillide võrdsuse häire (anisokooria)

Pupillide uurimine on eriti oluline paljude patoloogiliste seisundite diagnoosimisel.

Väike pupilli suuruse erinevus esineb 15–20%-l tervetest inimestest ja on kaasasündinud. Väljendatud anisokoorial võib olla kaks põhjust:

• I. "Oftalmoloogiline": iirise lihaste struktuuriline defekt, iiriidi, uveiidi, trauma, refraktsioonivigade jne tagajärjed. Sellisel juhul tuvastatakse vasakus ja paremas silmas sageli erinev nägemisteravus.
• II. "Neuroloogiline" anisokoria:
  • Anisokoria on pimedas rohkem väljendunud
  • Anisokoria on eredas valguses rohkem väljendunud.

Pimedas (pimendatud ruumis) pupillide uurimiseks lülitage kõik valgusallikad välja ja hoidke taskulampi patsiendi lõua lähedal, pakkudes piisavalt hajutatud valgust pupilli suuruse mõõtmiseks.

Ere valgus saadakse valgusallikate sisselülitamisel ja taskulambi valgusvihu suunamisel otse õpilasele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

I. Anisokoria on pimedas rohkem väljendunud

Selles olukorras on ebanormaalne pupill väiksem, kuna sellel on raskusi laienemisega. Siin on vaja eristada nelja võimalikku olukorda.

Lihtsat (füsioloogilist) anisokooriat täheldatakse 20%-l tervetest inimestest. Pupillid on korrapärase kujuga ja reageerivad valgusele elavalt. Mõnikord esineb see "kiigu" kujul ("vahelduv" anisokooria). Anisokooria suurus on tavaliselt alla 1 mm.

Horneri sündroom (ptoos, mioos ja anhidroos). Mioos on väike, nii et anisokooria on valgustatud ruumis keskmiselt umbes 1 mm, eredas valguses muutub see väiksemaks ja pimedas märgatavamaks. Horneri sündroomi kõige spetsiifilisem tunnus on miootilise pupilli laienemise hilinemine võrreldes normaalse pupilliga, kui neid 15-20 sekundi jooksul pimedas jälgida.

Aberrantne regeneratsioon. Silmamotoorika närvi mitteisheemilise kahjustuse (trauma, kokkusurumine) korral võivad viimase regenereeruvad aksonid (näiteks alumise sirglihase aksonid) kasvada aberrantselt, ulatudes m. sphincter iriseni. Sellisel juhul aheneb pupill alla vaadates. See pupilli ahenemine on sünkinees. Kuigi anisokooria on aberrantse regeneratsiooni korral pimedas rohkem väljendunud, on ebanormaalne pupill pimedas kitsam ja eredas valguses laiem.

Adie püsiv tooniline (lai) pupill on pikaajalise denervatsiooni (pupilotoonia) tagajärg. See võib muutuda ka normaalsest väiksemaks. Pupillotoonia korral pupill valgusele ei laiene või reageerib valgusele aeglaselt. Selle põhjus ei ole täielikult teada.

II. Anisokoria on eredas valguses rohkem väljendunud

Selles olukorras on anomaaliaks suurem pupill, kuna sellel on raskusi ahenemisega. See olukord on võimalik järgmistel kolmel juhul.

Eddie tooniline pupill. Toonilise pupilli mehhanism on kahetine. Esiteks, ripskeha kahjustus viib sulgurlihase ja ripslihase postganglionaarse parasümpaatilise denervatsioonini. Kui need lihased denerveeruvad, laieneb kahjustatud pupill ja see ei reageeri valgusele hästi. Lisaks on akommodatsioonihäire tõttu lugemine raskendatud.

Mõne päeva jooksul pärast denervatsiooni tekib koliinergiline ülitundlikkus ja parasümpaatiliste kiudude aberrantne regeneratsioon, mille tulemuseks on segmentaalne halvatus ja sulgurlihase kokkutõmbumine koos ussilaadsete liigutustega ning sulgurlihase aeglased toonilised kokkutõmbed akommodatsioonikatse ajal. Kuude või aastate pärast muutub tooniline pupill väiksemaks ja tekib segmentaalne sulgurlihase halvatus koos nõrga reageeringuga valgusele, toonilise pupilli reageeringuga akommodatsioonile ja koliinergilise ülitundlikkusega.

Silmamotoorse (III) närvi halvatus. Silmamotoorne närv hõlmab sulgurlihase ja ripslihasega seotud preganglionaarseid parasümpaatilisi kiude ning innerveerib silmalau tõstjat (m. levator palpebrae), ülemist sirget (m. rectus superior), medialist (m. rectus medialis) ja alumist (m. obliqus inferior). Selle kahjustuse kliinilisteks ilminguteks on ptoos, müdriaas ja oftalmopleegia. Pupill on tavapärasest rohkem laienenud ja reageerib valgusele halvasti.

Farmakoloogiline müdriaas. Pupillide laienemine võib tuleneda sümpatomimeetikumide kasutamisest, mis stimuleerivad dilataatorit, või antikolinergiliste ainete kasutamisest, mis blokeerivad ahendaja (kokaiin, amfetamiin, atropiin, skopalamiin jne).

Isoleeritud fikseeritud laienenud pupill.Oftalmopareesi tunnuste puudumisel muutub kolmanda närvi kahjustuse tõenäosus isoleeritud fikseeritud laienenud pupilli põhjusena väga ebaoluliseks. Tuleks kaaluda toonilise pupilli või farmakoloogilise müdriaasi variante.