Opioidid: sõltuvus, sümptomid ja ravi

Opioidide kasutamine meditsiinilistel eesmärkidel ilma tervishoiutöötaja järelevalveta ja igasugune mittemeditsiinilistel näidustustel võib kaasa tuua tõsiseid tagajärgi koos sõltuvuse tekkega. Seda iseloomustab äärmiselt tugev tung opioidide võtmise jätkamiseks, tolerantsuse teke, mille korral esialgse efekti saavutamiseks on vaja annust suurendada, ning füüsiline sõltuvus, mille raskusaste suureneb annuse ja kasutamise kestuse suurenemisega.

Opioidisõltuvus kasvab kiiresti. Heroiin on kõige sagedamini kasutatav aine, oopiumi tarvitamine on haruldane. Sõltuvus retseptiravimitest opioidvaluvaigistitest, nagu morfiin ja oksükodoon, suureneb ning mõnevõrra suureneb ka nende seaduslikel meditsiinilistel eesmärkidel kasutajate osakaal. Lisaks leiavad paljud inimesed, et opioidide tarvitamine aitab neil toime tulla talumatu elustressiga.

Füüsiline sõltuvus viib paratamatult sama opioidi või sarnase ravimi jätkuva tarvitamiseni, et vältida võõrutusnähte. Ravimist loobumine või antagonisti manustamine põhjustab iseloomuliku võõrutussündroomi tekke.

2-3 päeva jooksul regulaarselt võetav terapeutiline annus võib põhjustada teatud tolerantsi ja sõltuvust ning ravimi võtmise lõpetamisel võivad inimesel tekkida kerged võõrutusnähud, mis on vaevumärgatavad või gripilaadsed.

Kroonilise valuga patsiente, kes vajavad pikaajalist tarvitamist, ei tohiks pidada sõltlasteks, kuigi neil võib esineda probleeme tolerantsuse ja füüsilise sõltuvusega. Opioidid põhjustavad risttolerantsi, mistõttu patsiendid võivad ühe ravimi teisega asendada. Inimestel, kellel on tekkinud tolerantsus, võib olla vähe uimastitarbimise sümptomeid, nad suudavad igapäevaelus normaalselt toimida, kuid neil on püsivad probleemid ravimi hankimisega. Tolerantsus nende ravimite erinevate mõjude suhtes areneb sageli ebaühtlaselt. Näiteks võivad heroiini tarvitajad olla heroiini eufoorilise ja surmava toime suhtes väga tolerantsed, kuid neil võivad siiski olla kitsad pupillid ja kõhukinnisus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Opioidisõltuvuse sümptomid

Ägedat mürgistust (üleannustamist) iseloomustavad eufooria, nahaõhetus, sügelus (eriti morfiini puhul), mioos, unisus, hingamissageduse ja -sügavuse vähenemine, hüpotensioon, bradükardia ja kehatemperatuuri langus.

Füüsilist sõltuvust võib kahtlustada, kui patsient süstib opioide 3 või enam korda päevas, tal on värsked süstimisjäljed, võõrutusnähud ja -tunnused või kui uriinis on morfiinglükuroniid (heroiin biotransformeerub morfiiniks, konjugeerub glükuroniidiga ja eritub). Kuna heroiini inhaleeritakse sageli, võib nina vaheseina perforeeruda.

Võõrutusnähtude hulka kuuluvad tavaliselt KNS-i hüperaktiivsuse sümptomid ja tunnused. Sündroomi raskusaste suureneb opioidi annuse ja sõltuvuse kestuse suurenedes. Võõrutusnähud algavad 4 tundi pärast ravimi manustamist ja saavutavad heroiini puhul haripunkti 72 tunni pärast. Uimastiihaga seotud ärevusele järgneb hingamissageduse tõus puhkeolekus (>16 hingetõmmet minutis), tavaliselt koos haigutamise, higistamise, pisaravoolu ja rinorröaga. Teiste sümptomite hulka kuuluvad müdriaas, piloerektsioon (hanenahk), treemor, lihaste tõmblemine, kuuma- ja külmahood, lihasvalu ja isutus. Metadooni (millel on pikem poolväärtusaeg) võtvatel patsientidel areneb võõrutusnäht aeglasemalt ja on vähem raske kui heroiini võõrutusnäht, kuigi patsiendid võivad seda kirjeldada raskemana.

Heroiinisõltuvuse tüsistused

Heroiinisõltuvuse tüsistused on seotud narkootikumi antisanitaarse manustamise, narkootikumi iseloomulike tunnuste, üledoosi või käitumisega narkojoobes. Peamised tüsistused on seotud kopsu-, skeleti- ja närvisüsteemiga; võimalikud on hepatiit ja immunoloogilised muutused.

Võivad esineda aspiratsioonipneumoniit, kopsupõletik, kopsuabstsess, septiline kopsuemboolia ja atelektaas. Opioidvaluvaigistite tableti kujul süstimisel võib tekkida talki granulomatoosist tingitud kopsufibroos. Krooniline heroiinisõltuvus põhjustab vitaalkapatsiteedi vähenemist ja kerget kuni mõõdukat difusioonivõime langust. Need toimed erinevad heroiini süstimisel tekkida võivast kopsuödeemist. Paljud heroiini tarvitavad patsiendid suitsetavad ühe või mitu pakki sigarette päevas, mis muudab nad eriti vastuvõtlikuks mitmesugustele kopsuinfektsioonidele.

Võib esineda viirushepatiit A, B ja C. Viirushepatiidi ja sageli märkimisväärse alkoholitarbimise kombinatsioon võib mängida rolli maksafunktsiooni häirete kõrge esinemissageduse tekkes.

Kõige sagedasem lihas-skeleti tüsistus on osteomüeliit (eriti nimmelülides), mis võib olla tingitud organismide hematogeensest levikust mittesteriilsetest süstidest. Võivad esineda infektsioosne spondüliit ja sakrolitiaas. Müosiidi ossifikatsiooni (ravimi süstimine küünarnukiveenidesse) korral kahjustatakse õlalihast nõela ebaõige käsitsemise tagajärjel, millele järgneb lihassidemete asendumine kaltsifikatiivse massiga (ekstraosseoosne metaplaasia).

Hüpergammaglobulineemiat, nii IgG kui ka IgM, täheldatakse umbes 90%-l sõltlastest. Selle põhjused on ebaselged, kuid peegeldavad tõenäoliselt korduvat antigeenset stimulatsiooni infektsioonide korral ja võõraste ainete igapäevast parenteraalset manustamist. Hüpergammaglobulineemiat vähendab metadooni säilitusravi. Heroiini ja teisi intravenoosseid narkootikume tarvitavatel patsientidel on äärmiselt suur HIV-nakkuse ja AIDSi risk. Kogukondades, kus nõelu ja süstlaid jagatakse, on AIDSi levik murettekitav.

Heroiini tarvitavatel patsientidel esinevad neuroloogilised häired on tavaliselt kooma ja tserebraalse anoksia mittenakkuslikud tüsistused. Võivad esineda toksiline amblüoopia (tõenäoliselt tingitud heroiini asendamisest kiniiniga võltsimise korral), transversaalne müeliit, mitmesugused mononeuropaatiad ja polüneuropaatiad ning Julian-Barré sündroom. Tserebraalsete tüsistuste hulka kuuluvad ka bakteriaalse endokardiidi (bakteriaalne meningiit, mükootiline aneurüsm, ajuabstsess, subduraalne ja epiduraalne abstsess), viirushepatiidi või teetanuse ja ägeda tserebraalse falciparum-malaaria sekundaarsed tüsistused. Mõned neuroloogilised tüsistused võivad olla seotud allergiliste reaktsioonidega heroiini ja võltsijate segule.

Saastunud nõelte tõttu võivad esineda pindmised nahaabstsessid, tselluliit, lümfangiit, lümfadeniit ja flebiit. Paljud heroiini tarvitajad alustavad subkutaanse süstimisega ja võivad selle süstimisviisi juurde naasta, kui tugev armistumine muudab veenid ligipääsmatuks. Kui sõltlased jõuavad meeleheitesse, võivad ebatavalistes kohtades tekkida nahahaavandid. Saastunud nõelad ja narkootikumid võivad põhjustada bakteriaalset endokardiiti, hepatiiti ja HIV-nakkust. Need tüsistused kaasnevad sagedaste süstidega. Heroiini kanguse suurenedes nuusutab ja suitsetab üha rohkem inimesi heroiini, mis võib vähendada mikroobse saastumisega seotud probleeme.

Heroiini tarvitamisega seotud tüsistused kanduvad sageli lootele heroiini tarvitavatelt emadelt. Kuna heroiin ja metadoon läbivad kergesti platsentat, muutub loode kiiresti füüsiliselt sõltuvaks. HIV-i või B-hepatiidiga emad võivad nakkuse lootele edasi anda. Varakult diagnoositud rasedatele tuleks pakkuda metadooni säilitusravi. Abstinents on kahtlemata lootele parem, kuid sellised emad pöörduvad sageli heroiini tarvitamise juurde tagasi ja keelduvad sünnieelsest hooldusest. Heroiini või metadooni hiline ärajätmine rasedatel võib põhjustada enneaegset sünnitust, seega on raseduse hilisemas staadiumis rasedad naised metadooniga paremini stabiliseeritud kui opioidide võõrutusnähtude riskimisega. Metadooni säilitusravi saavad emad saavad oma imikuid rinnaga toita ilma märgatavate kliiniliste probleemideta imikul, kuna ravimi kontsentratsioon rinnapiimas on minimaalne.

Opioididest sõltuvuses olevate emade imikutel võivad esineda värisemine, valju nutt, värisemine, krambid (harva) ja tahhüpnea.

[ 6 ], [ 7 ]

Opioidisõltuvuse ravi

Äge tarvitamine. Üledoosi ravitakse tavaliselt opioidantagonisti naloksooniga (0,4–2 mg intravenoosselt), kuna sellel puuduvad hingamisdepressiooni omadused. See ravib opioidide põhjustatud teadvuse kiiresti. Kuna mõned patsiendid muutuvad pärast koomast ärkamist erutunuks ja agressiivseks, võib enne antagonistide kasutamist olla vajalik füüsiline piiramine. Kõik üledoosi saanud patsiendid tuleb hospitaliseerida ja jälgida vähemalt 24 tundi, kuna naloksooni toimeaeg on suhteliselt lühike. Hingamisdepressioon võib korduda ka mõne tunni jooksul, eriti metadooni kasutamisel, mis nõuab metadooni korduvat manustamist sobivas annuses sel perioodil. Rasket kopsuödeemi, mis võib hüpoksia tõttu põhjustada surma, naloksooniga tavaliselt ei ravita ja selle seos üledoosiga on ebaselge.

Krooniline tarvitamine. Heroiinisõltlaste kliiniline ravi on äärmiselt keeruline. AIDSi epideemia on ergutanud kahjude vähendamise liikumist ehk sobivate viiside otsimist narkootikumide tekitatud kahju vähendamiseks ilma narkootikumide tarvitamist peatamata. Näiteks puhaste nõelte ja süstalde pakkumine süstimiseks võib vähendada HIV-i levikut. Vaatamata kahjude vähendamise tõenditele ei paku föderaalne rahastamine Ameerika Ühendriikides intravenoossetele narkomaanidele nõelu ja süstlaid. Muud kahjude vähendamise strateegiad, näiteks lihtne juurdepääs metadooni või buprenorfiini asendusprogrammidele, alternatiivsed hooldusstrateegiad ja psühhoaktiivsete ainete retseptide piirangute vähendamine, on mõnes Euroopa riigis levinumad kui Ameerika Ühendriikides, kus neid programme peetakse narkootikumide tarvitamist soodustavaks.

Arst peab olema täielikult teadlik föderaalsetest, osariigi ja kohalikest seadustest. Ravi teeb keeruliseks vajadus toime tulla ühiskondlike hoiakutega sõltuvuspatsientide ravi suhtes (sealhulgas õiguskaitseorganite, teiste arstide ja tervishoiutöötajate hoiakud). Enamasti peaks arst suunama patsiendi spetsialiseeritud ravikeskusesse, mitte püüdma patsienti ise ravida.

Selleks, et opioidravimeid saaks sõltuvuse raviks seaduslikult kasutada, peab arst olema veendunud, et füüsiline sõltuvus opioididest eksisteerib. Paljud abi otsivad patsiendid kasutavad aga madala kvaliteediga heroiini, mis ei pruugi olla füüsiliselt sõltuvust tekitav. Madala kvaliteediga heroiini sõltuvust (mis võib esineda inimestel, kes on pikka aega opioidvaluvaigisteid võtnud) saab ravida annuse järkjärgulise vähendamise, nõrkade opioidide (näiteks propoksüfeeni) asendamise või bensodiasepiinide (mis ei ole opioididega risttaluvad) kasutamisega vähenevates annustes.

Võõrutusnähud on iseenesestmõistetavad ja kuigi äärmiselt ebameeldivad, ei ole need eluohtlikud. Väiksemad metaboolsed ja füüsilised võõrutusnähud võivad püsida kuni 6 kuud. Kas selline pikaajaline võõrutusnähtude teke aitab kaasa tagasilangusele, on ebaselge. Ravimite otsimise käitumine algab tavaliselt esimeste võõrutusnähtudega ja haiglapersonal peaks olema ravimite otsimise käitumise suhtes tähelepanelik. Külastajate arvu tuleks piirata. Paljudel võõrutusnähtudega patsientidel on kaasuvaid terviseprobleeme, mida tuleb diagnoosida ja ravida.

Metadooni asendamine on raskelt sõltuvate patsientide puhul eelistatud opioidide võõrutusravi meetod metadooni pika poolväärtusaja ja vähem väljendunud sedatsiooni ning eufooria tõttu. Metadooni manustatakse suu kaudu minimaalsetes kogustes (tavaliselt 15–40 mg üks kord päevas), mis hoiab ära rasked võõrutusnähud, kuid mitte tingimata kõik neist. Suuremaid annuseid manustatakse, kui on olemas võõrutusnähtude tunnused. 25 mg või suuremad annused võivad põhjustada teadvusetust, välja arvatud juhul, kui patsiendil on tekkinud tolerantsus. Kui sobiv annus on kindlaks tehtud, tuleks seda järk-järgult vähendada mitte rohkem kui 20% päevas. Patsiendid muutuvad tavaliselt ärrituvaks ja nõuavad täiendavaid annuseid. Metadoonist võõrutamine sarnaneb heroiini omaga, kuid algus on järkjärgulisem ja hilinenud, 36–72 tundi pärast tarvitamise lõpetamist. Ägedad võõrutusnähud kaovad tavaliselt 10 päeva jooksul, kuid patsiendid kurdavad sageli sügavate lihasvalude üle. Nõrkus, unetus ja üldine ärevus on tavalised mitu kuud. Metadoonist võõrutamine metadooni säilitusravi saavatel sõltlastel võib olla eriti keeruline, kuna metadooni annus võib ulatuda kuni 100 mg-ni päevas. Üldiselt peaks võõrutusravi alustama annuse vähendamisega 60 mg-ni üks kord päevas mitme nädala jooksul, enne kui proovite täielikku võõrutusravi.

Tsentraalne adrenergiline ravim klonidiin suudab praktiliselt kõik opioidide võõrutusnähud tagasi pöörata. See vähendab tõenäoliselt tsentraalset adrenergilist käivet, mis on tingitud tsentraalsete retseptorite stimulatsioonist (klonidiin alandab vererõhku sarnase mehhanismi kaudu). Klonidiin võib aga põhjustada hüpotensiooni ja unisust ning selle ärajätmine võib põhjustada ärevust, unetust, ärrituvust, tahhükardiat ja peavalu. Klonidiin võib aidata heroiini või metadooni võõrutusnähtude korral patsiente enne suukaudse naltreksoonravi alustamist. Opioidagonisti-antagonisti buprenorfiini võib võõrutusnähtude korral edukalt kasutada ka.

Opioidsõltuvuse säilitusravi

Opioidsõltuvusega patsientide pikaajalise ravi osas puudub üksmeel. Ameerika Ühendriikides osaleb tuhandeid opioidsõltuvusega patsiente metadooni säilitusraviprogrammides, mille eesmärk on kontrollida patsientide probleemide lahendamist, pakkudes neile suuri annuseid suukaudset metadooni, mis võimaldab neil olla sotsiaalselt produktiivsed. Metadoon blokeerib süstitava heroiini mõju ja leevendab iha selle uimasti järele. Paljude patsientide jaoks programm toimib. Metadooni laialdane kasutamine on aga tekitanud sotsiaalseid ja poliitilisi rahutusi ning paljud inimesed seavad ravi kasulikkuse kahtluse alla.

Buprenorfiin, agonist-antagonist, on saadaval opioidisõltuvusega patsientide säilitusraviks ja on muutumas eelistatumaks valikuks metadoonile. See blokeerib retseptoreid, vähendades seeläbi heroiini või teiste opioidvaluvaigistite ebaseaduslikku tarvitamist. Buprenorfiini võivad välja kirjutada spetsiaalselt koolitatud ja föderaalvalitsuse poolt sertifitseeritud arstid. Tavaline annus on 8 või 16 mg tablett üks kord päevas. Paljude opioidisõltlaste jaoks on see variant metadooniprogrammile eelistatavam, kuna see välistab vajaduse külastada metadooni säilitusravi kliinikus.

Levometadüülatsetaat (LAAM) on pika toimeajaga opioid, mis on metadooniga väga sarnane. Mõnedel LAAMi võtvatel patsientidel on leitud QT-intervalli häireid. Seetõttu ei ole selle kasutamine heaks kiidetud ja seda saavatel patsientidel on kõige parem üle minna metadooni säilitusravile. LAAMi manustatakse kolm korda nädalas, mis vähendab igapäevaste kliendikülastuste või kodus ravimite võtmise kulusid ja vaeva. Annus 100 mg kolm korda nädalas on võrreldav metadooni annusega 80 mg üks kord päevas.

Naltreksoon, suu kaudu biosaadav opioidantagonist, blokeerib heroiini toimeid. Sellel on nõrgad agonistlikud omadused ja enamik opioidsõltlastest patsiente ei võta seda vabatahtlikult. Tavaline annus on 50 mg üks kord päevas või 350 mg nädalas, jagatuna 2 või 3 annuseks.

Daytop Village'i ja Phoenix House'i poolt välja töötatud terapeutilise kogukonna kontseptsioon hõlmab ravimivaba statsionaarset ravi kogukonnakeskustes, kus narkomaane haritakse ja ümber orienteeritakse, võimaldades neil uut elu üles ehitada. Statsionaarne viibimine kestab tavaliselt 15 kuud. Need kogukonnad aitavad mõningaid patsiente ja isegi muudavad neid. Siiski on esialgne katkestajate määr väga kõrge. Jääb selgusetuks, kui hästi need kogukonnad toimivad, kui palju neid tuleks avada ja kui palju peaks kogukond neid toetama.