Osteomüeliidi ravi

Kõigi osteomüeliidiga patsientide ravi põhineb mädaste haavade aktiivse kirurgilise ravi põhimõtetel ning ühendab konservatiivseid ja kirurgilisi meetmeid.

Ideaalne ravivõimalus on terviklik lähenemine, mis hõlmab keemiaravi, traumatoloogia, mädase kirurgia spetsialiste, plastikakirurge ja vajadusel ka teisi konsulteerivaid arste.

Põletiku üldiste ilmingute - sepsise ja ulatuslike haavanditega patsientidele viiakse läbi mitmekomponentset intensiivravi täies ulatuses. See hõlmab järgmisi valdkondi: infusioon-, võõrutus- ja antibakteriaalne ravi; hemodünaamiline, hingamisteede ja toitumise toetamine; immunokorrektsioon; süvaveenitromboosi ja seedetrakti stresshaavandite tekke ennetamine (Venemaa Põllumajandusteaduste Akadeemia soovitused, 2004).

Osteomüeliidi kirurgiline ravi

Praegu põhineb osteomüeliidi kirurgiline ravi mitmel üldtunnustatud põhimõttel:

• radikaalne kirurgiline ravi;
• stabiilse osteosünteesi läbiviimine;
• luuõõnsuste asendamine hästi vaskulariseeritud kudedega;
• pehmete kudede defektide täielik asendamine. Mädase fookuse kirurgiline ravi. Selle eesmärk on eemaldada
• Elujõuetu ja nakatunud kude, sh luu nekrootilised piirkonnad. Luud ravitakse seni, kuni luu hakkab veritsema (nn verekaste sümptom). Luu nekrootilist segmenti on lihtne tuvastada, kuid elujõuetu luu ja nakatunud materjali tuvastamine luuüdi kanalis nõuab suuri oskusi. Biopsiat korratakse kultuuri ja tsütoloogilise hindamise jaoks esimesel ja kõigil järgnevatel ravikuuridel.

Sõltuvalt kliinilisest pildist ja uuringutulemustest teostatakse mädase-nekrootilise fookuse puhul mitmesuguseid kirurgilisi ravimeetodeid. Nende hulka kuuluvad:

• sekvestrektoomia - operatsioon, mille käigus eemaldatakse fistuli traktid koos neis paikneva vaba sekvestraga;
• sekvesteri nekrektoomia - luu sekvestraatorite eemaldamine koos muudetud luuseinte resektsiooniga;
• Pikkluu trepanatsioon sekvestrektoomiaga - tagab optimaalse juurdepääsu luuüdi kanalis paiknevatele sekvestratele; teostatakse mosaiiksete luukahjustuste korral, eriti hematogeense osteomüeliidi korral;
• pika luu osteoplastiline trepanatsioon koos sekvesternekrektoomiaga ja luuüdi kanali taastamine - näidustatud mädase-nekrootilise fookuse intraosseosse lokaliseerimise korral;
• Luu resektsioon - marginaalne resektsioon tehakse luukoe marginaalse hävimise korral; terminaalne ja segmentaalne - pika luu kahjustuse korral rohkem kui poole ümbermõõdu ulatuses või osteomüeliidi ja pseudoartroosi kombinatsiooni korral.

Isegi kui kogu nekrootiline kude on piisavalt eemaldatud, tuleb ülejäänud kude ikkagi pidada saastunuks. Peamist kirurgilist sekkumist, sekvesternekrektoomiat, saab pidada vaid tingimisi radikaalseks operatsiooniks. Kirurgilise ravi efektiivsuse suurendamiseks kasutatakse haavade ravimiseks füüsikalisi meetodeid, näiteks antiseptiliste ja antibiootikumide lahuste pulseerivat voogu, vaakumimist, madalsagedusliku ultraheliga kokkupuudet antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide lahuste kaudu.

Osteomüeliidi kirurgiline sekkumine viiakse tavaliselt läbi haava, luuõõne ja luuüdi kanali vooluaspiratsioonidrenaažiga perforeeritud torude abil. Postoperatiivsete haavade piisava drenaaži vajadus tekib ennekõike siis, kui need on suletud. Drenaaž kui iseseisev meetod ilma radikaalse kirurgilise sekkumiseta ei ole osteomüeliidi ravis määrava tähtsusega. Kui kirurgilise ravi radikaalsuses ei ole kindlust, on soovitatav haava tamponaad.

Operatsiooni edukus sõltub suuresti lokaalsest ravist, mille eesmärk on vältida haavapinna taasnakatumist haiglas kasutatavate väga resistentsete mikroorganismide tüvedega. Sel eesmärgil kasutatakse vees lahustuvaid antiseptilisi salve (levosin, 10% salv mafeniidiga, hinifuril, 1% jodopürooni salv, samuti antiseptikumid - 1% jodopürooni lahus, 0,01% miramistiini lahus, 1% dioksidiini lahus).

Pärast operatsiooni määratakse osteomüeliidiga patsiendile 2 nädalaks voodirežiim ja jäseme kõrgendatud asend. Vahetult pärast operatsiooni määratakse antikoagulantravi (naatriumhepariin, fraksipariin, kleksaan), mida jätkatakse 7-14 päeva. Seejärel jätkatakse ravi trombotsüütidevastast ainega. Vajadusel määratakse antibiootikume kuni 6 nädalaks pärast viimast kirurgilist ravi. Ravi ajal saab antibakteriaalset ravi muuta sõltuvalt külvitulemustest ja muudest kliinilistest andmetest. Pärast operatsiooni tehakse igakuine röntgenkontroll luukoe regeneratsioonide moodustumise ja luumurdude sulandumise hindamiseks.

Immobiliseerimismeetodid

Püsiva, raskesti ravitava kroonilise osteomüeliidiga patsientide ravi luuühinemiste puudumise ja koedefektide korral on kliinikutele alati keeruline probleem olnud. Väline osteosüntees on selle haigusvormiga patsientide ravis kõige ohutum ja universaalsem fikseerimismeetod. Hematogeense osteomüeliidi korral on soovitatav pikka aega kanda erinevaid ortoose koos järgnevate õrnade operatsioonidega.

Väline osteosüntees

Väline osteosüntees segmentaalsete luudefektide asendamiseks osteomüeliidi korral on G. A. Ilizarovi välja pakutud doseeritud transosseoosse kompressioon-distraktsiooni osteosünteesi meetodi arenduse jätk pikkade luude segmentaalsete defektide asendamiseks. See meetod põhineb distraktsiooniosteogeneesi põhimõttel, mille tulemuseks on patsiendi enda luu reprodutseerimine koos selle anatoomia ja funktsiooni taastamisega. Vaskulariseeritud luutransplantaat moodustatakse pikima allesjäänud luufragmendi poolsuletud subperiostaalse osteotoomia teel, millele järgneb järkjärguline venitamine, kuni luudefekt on täidetud. Osteotomiseeritud fragmendi verevarustust tagavad luuümbris ja pehmed koed, sarnaselt püsival pediklil olevale transplantaadile. Varasel postoperatiivsel perioodil doseeritakse mittevaba vaskulariseeritud luutransplantaat (1 mm/päevas) ja viiakse pikke luu defekti. Distraktsiooniprotsessi lihtsa kulgemise korral moodustub luufragmentide vahelises diastaasis täieõiguslik luuregeneraat, mis kordab oma ristlõikes osteotoomia piirkonnas asuva pikluu anatoomilist kuju, millele järgneb kortikaalse kihi ja luumedullaarse kanali moodustumine. Tuleb märkida, et proksimaalse metaepifüüsi osteotoomia teostamisel osalevad osteotomiseeritud fragmendi verevarustuses enamasti ka aa. nutriciae.

See pikkade luude defekti asendamise meetod erineb kõigist teistest selle poolest, et see ei nõua siirdamist, võõrkehi ega keerulisi klappe. Pehmete kudede defekt asendub järk-järgult patsiendi enda ümbritsevate kudedega, haav suletakse seotud nahaga ja luudefekt täidetakse luuregeneraadiga. Samal ajal säilib hea verevarustus ja kudede innervatsioon, mis aitab kaasa nende vastupanuvõimele mädasele infektsioonile. 96% pikkade luude traumajärgse osteomüeliidi ravi juhtudest võimaldab seda tüüpi rekonstruktiivkirurgia taastada kahjustatud jäseme anatoomilise ja funktsionaalse terviklikkuse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pehmete kudede defektide asendamine

Osteomüeliidi ravi eeltingimuseks on luude ümbritsevate pehmete kudede defektide piisav sulgemine. Ulatuslike kahjustuste ja pehmete kudede defektide korral suletakse haav võimaluse korral lokaalsete kudedega. Saadaval on järgmised plastilised meetodid:

• vaba nahaklapp;
• ajutise söötmisjala klapiga (Itaalia meetod);
• Filatovi rändlev varreline klapp;
• klapp püsivalt toitval vaskulaarsel pediklil.

Pehmete kudede väikseid defekte saab sulgeda nahalapiga. See meetod on lihtne, paindlik ja usaldusväärne. Samal ajal on sellel ka mõningaid puudusi: lappide enda verevarustuse puudumise tõttu areneb pikas perspektiivis sidekude, millega kaasnevad jämedad, kergesti kahjustatavad armid, mis sageli haavanduvad. Epidermaalset siirdamist ei tohiks eriti teha paljastunud luudele, lihastele ja kõõlustele, kuna siirdatud koe hilisem kortsumine ja paindumatus võivad põhjustada tõsiseid sekundaarseid funktsionaalseid häireid jäikuse ja kontraktuuride näol.

Täispaksusel nahalapil ei ole epidermise lapi eespool mainitud puudusi. See on traumakindlam ja liikuvam. Kuid sellise lapi oluliseks puuduseks on selle oluliselt madalam juurdumisvõime paksuse tõttu. Koos nahaaluse rasvkoega juurduvad nahalapid harva, seega tuleks nende laialdast kasutamist pidada põhjendamatuks.

Filatovi varrega haavaplastikal on mitmeid puudusi: migratsioonietappide kestus, patsiendi sundasend, varre naha elastsuse vähenemine, naha sekretoorse funktsiooni lakkamine, verevoolu kiiruse vähenemine varres koos selle isheemia tekkega. Varreklapiga plastilises kirurgias peab kaugelt võetud klapp enne sihtkohta jõudmist tegema mitu "sammu". Suurte varte moodustumine pole noores eas täiesti soovitav, kuna avatud aladele jäävad karedad armid. Praegu seda meetodit pehmete kudede ulatuslike defektide asendamiseks praktiliselt ei kasutata.

Sügavate pehmete kudede defektide või mittetäieliku pehmete kudede membraani korral võivad püsival pediklil olevad lokaalsed naha-lihase- või lihasklapid külgnevatest piirkondadest defekti üle kanduda. Sõltuvalt kahjustuse asukohast kasutatakse erinevaid lihaseid: mm. gracilis, reie biitseps, lata sidekoelihas, reie sirge lihas, mediaallihas, lateraalne vastus, vastselihas, tallalihas, pikk sõrmesirutajalihas.

See meetod ei ole teostatav lihasvaegusega piirkondades, eriti sääre ja labajala distaalses osas. Sellistes olukordades kasutati transdermomüoplastika meetodit ajutisel pediklil. Selle taktika negatiivseks küljeks on pikaajaline sundasend ja patsiendi liigutuste piiramine kuni ülekantud klapi paranemiseni. Pedikli lihasklapp täidab drenaažifunktsiooni, takistab haavaeritise kogunemist luuõõnde ja lõppkokkuvõttes mädase õõnsuse eemaldamist.

Praegu kasutatakse pikkade luude osteomüeliidi korral pehmete kudede defektide asendamiseks sagedamini aksiaalse verevarustusega klappe, kuna need on infektsioonikindlad. Üldiselt on aktsepteeritud, et klapi pikkus ei tohiks ületada selle laiust rohkem kui kolm korda; erandiks on klapid, kus suured toitmissooned läbivad pediklit, sel juhul võib klapp olla nii pikk kui ka kitsas. Need sobivad nii vabaks plastiliseks kirurgiaks kui ka toitmissoonkonna pedikli haavade plastiliseks kirurgiaks. Nende hulka kuuluvad: rindkere-dorsaalne muskulocutaanne klapp (nihkega av thorocodorsalis), abaluu-fassiokutaanne klapp (av circumflexa scapula), laia seljalihase klapp (av thorocodorsalis), kubeme-fassiokutaanne klapp (av epigastrica inferior), saphenoosne fassiokutaanne klapp (av saphenus), käsivarre esipinnalt vaheseinadega radiaalne klapp (av radialis), külgmine õlaklapp (av collaterialis humeri posterior).

Vaba vaskulariseeritud klapp sobib paljastunud luude, kõõluste ja närvide koheseks sulgemiseks. Tänu klapi heale verevarustusele pärsitakse lokaalset nakkusprotsessi kiiresti. Lisaks on vaskulariseeritud koeklapp vähem vastuvõtlik skleroosile, elastsem ja sobib ulatuslike defektide sulgemiseks liigesepiirkonnas.

Vaba siirdamine mikrovaskulaarse tehnoloogia abil toimub ainult spetsialiseeritud haiglates, kus on olemas sobiv varustus ja kvalifitseeritud spetsialistid. Enamiku autorite sõnul ei tohiks unustada, et mikrokirurgiline plastiline kirurgia on keeruline, pikk ja äärmiselt töömahukas operatsioon, mis on seotud mikroanastomooside tromboosi tagajärjel tekkiva isheemilise lapi nekroosi suure riskiga. Saarelapi kasutamine on alati eelistatavam vaba lapi plastikale, kuna veresoonte anastomoose pole vaja paigaldada. Seetõttu kasutab valdav enamus kirurge vaba lapi siirdamist ainult juhtudel, kui lihtsamate meetodite kasutamine pole võimalik.

Luudefektide plastiline kirurgia

Piisav kirurgiline ravi võib jätta luusse suure defekti, mida nimetatakse "surnud piirkonnaks". Verevarustuse puudumine loob tingimused hilisemaks infektsiooniks. Ravi käigus tekkinud surnud piirkonna korral on ravi suunatud põletiku peatamisele ja kahjustatud segmendi terviklikkuse säilitamisele. Ravi eesmärk on surnud luu ja armkoe asendamine hästi vaskulariseeritud koega. Vaba mittevaskulariseeritud luusiirdamine on osteomüeliidi ravis vastunäidustatud. Luuümbrise siirdamisel tuleb arvestada, et ainult selle sügavaimal, nn kambaalsel ehk osteogeensel kihil, mis asub otse luu küljes, on luukoe moodustavad omadused. See kiht on kergesti eraldatav ainult lastel; täiskasvanutel on see luuga tihedalt seotud ja seda ei saa maha koorida. Seetõttu on täiskasvanult luuümbrise siiriku võtmisel viga see lihtsalt noaga maha koorida, sest preparaati satub ainult pindmine kiht.

Surnud ala täitmiseks on pikka aega kasutatud lokaalseid pehmete kudede klappe pediklil või vabu klappe. Erinevalt fastsiokutaannetest ja lihasklappidest on tänapäeval kasutatavate vaskulariseeritud luusiirdamiste arv palju väiksem. Need moodustatakse tavaliselt pindluust või niudeluust. Vaskulariseeritud luusiirdamise vaba siirdamist niudeluuharjalt pindmistele niudeluu veresoontele teostasid esmakordselt J. Teilar jt 1975. aastal. Niudeluuharja vaba vaskulariseeritud fragmendi kasutamine on tehniliselt lihtsam kui pindluude siirdamise kasutamine, kuid doonorkoha sulgemisega võib kaasneda suur hulk tüsistusi, nagu kubemesong, hematoom ja lümforreea. Ribidest, raadiusest, pöialuust ja abaluust pärit mikrovaskulaarsete klappide kasutamine on piiratud luukoe ebapiisava suuruse ja madala kvaliteedi tõttu ülekandmiseks, naha ja lihaste klappi lisamise piiratud võimaluste ning doonorkoha tüsistuste tõttu.

Reieluu kroonilise osteomüeliidi esimene kirurgiline ravi, kus osteomüeliitideks tamponaadiks kasutati suure rasvkesta vaskulariseeritud klapi vaba siirdamist, viidi läbi Jaapani mikrokirurgide poolt 1976. aastal. Autorite kujundlikus väljenduses öeldes: „rasvkesal on suurepärased plastilised omadused ja see on surnud tsooni vaskulariseerija.“

Vaskulariseeritud klappidega luudefektide tasuta plastilist kirurgiat mikrovaskulaarsete tehnikate abil kasutatakse erandjuhtudel, kui muud meetodid ei anna positiivset tulemust.

Bioimplantaadid kroonilise osteomüeliidi ravis

Alates 1893. aastast, mil G. Dreezman avaldas esmakordselt oma materjalid luuõõnsuste asendamise kohta 5% karboolhapet sisaldava kipsiga, on ilmunud palju ettepanekuid luuõõnsuste täitmiseks erinevate täidistega. Samal ajal sundis suur hulk täidiste tagasilükkamisi ja osteomüeliidi retsidiive ümber hindama seisukohti selle meetodi kasutamise kohta. Luuõõnsuste täitmise meetod tunnistati patogeneetiliselt alusetuks ja ebaefektiivseks ning lihasplastika kasutuselevõtuga kaotas see oma tähtsuse.

Siiski jääb ahvatlevaks idee luua universaalne, hõlpsasti kasutatav ja mitteinvasiivne materjal, mis sarnaneb luukoe struktuuriga. Uued väljavaated järelejäänud luuõõnsuse asendamise probleemi lahendamiseks pärast radikaalset desinfitseerimisoperatsiooni avanevad kaasaegsete biokomposiitmaterjalide abil, mis on biolagunevad. Sellised implantaadid toimivad raamistikuna, mis on loodud primaarsete veresoonte ja osteoblastide kasvuks luukoest defekti piirkonda. Osteokonduktorid lagunevad järk-järgult bioloogiliselt ja asenduvad äsja moodustunud luuga. Selle ravimiklassi esindaja, ravim "Kollapan", koosneb hüdroksüapatiidist, kollageenist ja erinevatest immobiliseeritud antimikroobsetest ainetest. Eksperimentaalsed uuringud on tõestanud, et luuõõnsusse implanteeritud "Kollapan" graanulite pinnale moodustub seejärel täisväärtuslik luukude ilma sidekoe kihtide moodustumiseta graanulite ja luutrabeekulite vahele. Antibakteriaalsete ainete immobiliseerimine hüdroksüapatiidi graanulitele aitab infektsiooni pärssida. USA-s on purustatud allogeenne käsnjas luu ja kaltsiumsulfaat - "Osteoset" - ametlikult kliiniliseks kasutamiseks heaks kiidetud. Lisaks märgitakse, et veel kahel ravimil on märkimisväärne kliinilise kasutamise potentsiaal - kollageenkäsn ja polülaktiid-polüglükoliid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Osteomüeliidi ravimeetodi valimine

Osteomüeliidi ravimeetod valitakse vastavalt haiguse tüübile. Medullaarse osteomüeliidi (I tüüp) korral on medullaarse kanali nakatunud sisu täielikuks eemaldamiseks vajalik luu kortikotoomia või trepanatsioon nn lõpliku resektsiooni abil.

Mitmed autorid usuvad, et medullaarse osteomüeliidi korral on eelistatud operatsiooniks saanud Wiri meetodi (1892) modifikatsioon - pikliku luu osteoplastiline trepanatsioon. See operatsioon võimaldab laia juurdepääsu kahjustusele ja täielikku sekvestreerivat nekrektoomiat, taastades luuüdi kanali läbitavuse. Seda sekkumist peetakse plastiliseks, kuna see ei põhjusta koedefekte ega häiri luu terviklikkust.

Reieluu ja sääreluu kroonilise osteomüeliidi õõneliste vormide ravis oleme pakkunud välja osteoplastilise trepanatsiooni uue modifikatsiooni - "koti-koti" operatsiooni. Meetodi põhiolemus seisneb selles, et pikliku luu seinast moodustatakse toitvale pehmete kudede pediklile vaskulariseeritud "luuklapp". Sel juhul luuakse reieluule naha-lihase-luuklapp ja sääreluule naha-luuklapp. Selleks tehakse elektrilise sae abil kahjustuse kohale 15-30 cm pikkune pikisuunaline osteotoomia. Üks sein lõigatakse täielikult, vastassein - 2/3 paksusest. Lõike otsi pikendatakse ristisuunas 1-1,5 cm võrra. Tulemuseks on C-tähe kujuline osteotoomia. Luulõikesse sisestatakse mitu osteotoomi, mis toimivad hoobana luuklapi kõrvale nihutamiseks, avades laia juurdepääsu luumedullaarsele kanalile või luuõõnsusele. Luu meenutab avatud kohvrit. Sekvesternekrektoomia tehakse enne "verekaste" sümptomi ilmnemist, kohustusliku biopsiaga bakterioloogiliseks ja morfoloogiliseks uuringuks. Kui medullaarne kanal on puuriga kustutatud, puuritakse seda kuni läbitavuse taastumiseni (joonis 36-3). Juurdepääs reieluule on mööda reie välis- ja antero-välispinda ning sääreluule - mööda sääre antero-sisepinda. Sel juhul tehakse kahjustuse kohale vähem traumaatiline kaarjas naha sisselõige. Lihased on kihilised, mitte lõigatud.

Luu vereringehäirete oht nõuab luuümbrise hoolikat käsitsemist. Seetõttu lõigatakse viimane skalpelliga lahti kavandatud osteotoomia joonel, ilma seda luust lahti koorimata. Luuüdi kanali drenaažiks puuritakse elektrilise puuriga luuklapi kohale ja alla kaks 3-4 mm läbimõõduga auku. Nendest läbi viiakse perforeeritud toru, mille otsad tuuakse eraldi sisselõigete kaudu nahale. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast võib drenaažitoru luuüdi kanalis olla 2-4 nädalat. Seejärel viiakse vaskulariseeritud pehmete kudede ja luuklapp tagasi oma eelmisesse asendisse - "kott" suletakse. Klapp fikseeritakse pehmete kudede õmblemise teel.

Puusal drenatakse pehmeid kudesid teise perforeeritud toru abil, mis soodsa kulgu korral eemaldatakse 2.-3. päeval pärast operatsiooni. Raske põletiku korral ja kirurgilise ravi radikaalsuse kahtluse korral haav tampoonitakse. Haav suletakse pärast korduvat kirurgilist ravi hilinenult (7-10 päeva pärast). Õmblused eemaldatakse 10.-14. päeval. Selline operatsioon võimaldab täielikku sekvestreerivat nekrektoomiat ja luuüdi kanali taastamist, tekitamata defekti terves koes. Pärast operatsiooni on antibakteriaalne ravi kohustuslik. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast on selle kestus 2-4 nädalat.

Arvestades lihtsat tehnilist teostust, võib luusisene puurimine olla õigustatud alternatiivina keerukatele ja traumaatilistele meetoditele, isegi kui need annavad paremaid tulemusi.

Pindmise osteomüeliidi (II tüüp) korral on peamine rõhk pehmete kudede sulgemisel pärast kirurgilist ravi. Sõltuvalt defekti asukohast ja suurusest võib seda teha kohalike kudede abil või vajada vaba pehmete kudede siirdamist. Kroonilise osteomüeliidi korral on lihaslapid näidustatud, kuna need on mädase infektsiooni suhtes vastupidavamad. Pindmise osteomüeliidi ravi nõuab märkimisväärset kogemust pehmete kudede keerulise ümberpaigutamisega. Isheemilised pehmed koed eemaldatakse ja paljastunud luupind eemaldatakse tangentsiaalselt (dekortikatsioon), kuni ilmneb "verekaste" sümptom. Pediklilapiga või vabalt nihkunud lapiga plastiline kirurgia tehakse samaaegselt või edasilükatud operatsioonina.

Lokaliseeritud (piiratud) osteomüeliit (III tüüp) ühendab endas kahe eelmise tüübi tunnused - kortikaalse sekvestratsiooni koos luuüdiõõnes toimuva põletikulise protsessiga. Piiratud osteomüeliidi korral on suurem osa kahjustustest traumajärgsed. Seda tüüpi osteomüeliidi kirurgiline ravi hõlmab tavaliselt sekvestrektoomiat, luuüdi dekompressiooni, armkoe ekstsisiooni ja pindmist dekortikatsiooni. Ennetav fikseerimine on vajalik ulatusliku luuravi järgse luumurruohu korral.

Lihassiirdamine mängib selle osteomüeliidi vormi ravis olulist rolli koos kirurgilise ja antibakteriaalse raviga. Arvukad kliinilised uuringud on tõestanud lokaalsete lihasklappide efektiivsust veresoone pediklil ja koekomplekside siirdamise efektiivsust mikrovaskulaarse tehnoloogia abil luuõõnsuste asendamiseks osteomüeliidi korral. Radikaalne kirurgiline ravi ja õige klapi valik, mille suurus võimaldaks luuõõnsuse asendamist ilma "surnud" ruumi moodustamata, on eduka siirdamise otsustavateks tingimusteks. Jäsemete kroonilise korduva osteomüeliidi ravis, eriti kui protsess lokaliseerub distaalses metafüüsis koos pehmetes kudedes väljendunud armprotsessiga, kasutatakse jätkuvalt suurt rasvkesta. Omades suurt vastupidavust mädasele infektsioonile ja plastilisust, saavad suure rasvkesta klapid täita suuri ebakorrapärase kujuga luuõõnsusi, kus lokaalset naha- ja lihassiirdamist ei saa kasutada. Suure rasvkesta kasutamist piiravaks teguriks võib olla mitmesuguste tüsistuste teke doonoripiirkonnas - kõhuvalu, songad ja kõhuõõne organite kahjustused.

Difuusne osteomüeliit (IV tüüp) ühendab endas kolme eelmise tüübi tunnused, kaasates põletikulisse protsessi kogu luusegmendi ja luuüdiõõne. Kõik nakatunud luumurrud liigitatakse sellesse osteomüeliidi tüüpi. Difuusset osteomüeliiti iseloomustavad sageli segmentaalsed luukahjustused. Selle tüübi luu on enne ja pärast kirurgilist ravi biomehaaniliselt ebastabiilne. Haava ja luu tüsistuste (mitteühendumis- ja patoloogilised luumurrud) risk suureneb oluliselt. Difuusse osteomüeliidi ravis kasutatavaid meetodeid täiendab jäseme kohustuslik fikseerimine enne või pärast kirurgilist ravi. Äärmiselt rasketel juhtudel on näidustatud amputatsioon.

Osteomüeliidi standardne kirurgiline ravi ei ole kõigil juhtudel teostatav ning mõned patsiendid läbivad konservatiivse ravi või amputatsiooni. Verega varustatavate klappide siirdamise meetodite kasutamine, välise fikseerimise seadmete kasutuselevõtt, kontrollitud järkjärgulise distraktsiooni kasutamine G. A. Ilizarovi järgi, kaasaegsete implantaatide kasutamine luuõõnsuste täitmiseks ja piisav antibakteriaalne ravi on loonud tingimused täielikumaks kirurgiliseks raviks. See on viinud ravitulemuste olulise paranemiseni enam kui 90% juhtudest.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Osteomüeliidi antibakteriaalne ravi

Antibakteriaalne ravi on olnud osteomüeliidi kompleksse ravi kohustuslik komponent juba üle 60 aasta. Osteomüeliidi antibakteriaalne ravi, mis on oma olemuselt etiotroopne, valitakse mitmete tegurite põhjal - patogeeni tüüp, selle tundlikkus ravimi suhtes, ravimi omadused ja patsiendi keha seisund. Antibakteriaalset ravi viiakse kõigil juhtudel läbi laia toimespektriga ravimitega, võttes arvesse mikrofloora liigilist koostist (aeroobid, anaeroobid) ja tundlikkust. Lisaks sellele on tänapäeval enamik juhtivaid spetsialiste veendunud, et kroonilise osteomüeliidi korral on antibiootikumide kasutamine ilma kirurgilise ravita ebaefektiivne. Verevarustusest ilma jäetud nakatunud luufragmendid on ravimite toimele kättesaamatud ja muutuvad suurepäraseks toitainekeskkonnaks patogeensele mikrofloorale. Samal ajal võib ravimite kontsentratsioon vereseerumis mõnikord ulatuda patsiendi jaoks ohtlikule tasemele. Mädase kolde pikaajaline püsimine, antibakteriaalsete ravimite süstemaatiline kasutamine viib paratamatult haiglafloora valikuni osteomüeliidses koldes, mis on resistentne traditsiooniliselt kasutatavate antibiootikumide rühmade suhtes, düsbakterioosi ja seeninfektsiooni tekkeni kuni selle üldistumiseni. Uuringud on näidanud, et kroonilise osteomüeliidiga patsientidel ei esine immuunhäireid, seetõttu määratakse immuunravimeid (interferoon alfa-2, immunoglobuliinid) ainult septiliste ilmingutega patsientidele.

Ideaalis peaks antibakteriaalsete ravimite kasutamine põhinema biopsia või kirurgilise ravi käigus saadud luu põhjaliku bakterioloogilise uuringu tulemustel. Fistulse osteomüeliidiga patsientidel, kellel puuduvad mädase protsessi väljendunud ilmingud ja mürgistus ilma kirurgilise ravita, on antibakteriaalne ravi sobimatu. Ägeda kliinilise olukorra korral (lahtised luumurrud ulatusliku pehmete kudede kahjustusega, äge hematogeenne osteomüeliit) ei tohiks antibakteriaalset ravi biopsiaandmete ootamiseni edasi lükata. Sellistes olukordades valitakse ravim empiiriliselt, lähtudes infektsiooni lokaliseerimisest ja raskusastmest, eeldatavatest patogeenidest mikroorganismidest ja nende tõenäolisest tundlikkusest antimikroobsete ainete suhtes. Võttes arvesse andmeid aktiivsuse kohta kirurgilise infektsiooni peamiste patogeenide, organotropismi ja antibiootikumide ohutuse kohta, on praegu lisaks traditsioonilistele ravimitele (karbenitsilliin, gentamütsiin, linkomütsiin jne) välja kirjutatud ka uued rühmad - fluorokinoloonid, karbapeneemid ja glükopeptiidid.

Head väljavaated keerulise osteomüeliidi ravis ilmnesid fluorokinoloonide rühma ravimite kasutuselevõtuga meditsiinipraktikas, kuna neil on hea organotroopia luude ja pehmete kudede suhtes. Suukaudset ravi fluorokinoloonidega gramnegatiivsete infektsioonide korral kasutatakse laialdaselt osteomüeliidiga täiskasvanud patsientidel. Fluorokinoloone saab edukalt kasutada pikkade astmeliste ravikuuride (intravenoosselt-suukaudselt) korral. Teise põlvkonna fluorokinoloonide (pefloksatsiin, tsiprofloksatsiin, ofloksatsiin, lomefloksatsiin) kasutamine kroonilise osteomüeliidi korral on vähem efektiivne, kuna neil ravimitel on madal aktiivsus streptokokkide, enterokokkide ja anaeroobsete mikroorganismide vastu. Kolmanda põlvkonna kinoloonid (levofloksatsiin, gatifloksatsiin) on aktiivsed streptokokkide vastu, kuid neil on minimaalne mõju anaeroobidele.

Praegu on tsefalosporiinide kasutamisel ägeda ja kroonilise osteomüeliidiga patsientide kompleksses ravis kogunenud ulatuslik kogemus. Enamik teadlasi eelistab tseftriaksooni, mis on beetalaktamaaside suhtes resistentne kolmanda põlvkonna tsefalosporiin, millel on lai toimespekter, toimides grampositiivsetele ja gramnegatiivsetele aeroobsetele ning mõnedele anaeroobsetele bakteritele. Tseftriaksooni eeliseks teiste beetalaktaamantibiootikumide ees on pikk poolväärtusaeg (umbes 8 tundi), mis võimaldab säilitada selle antibakteriaalset kontsentratsiooni ühekordse annusega päeva jooksul. Olemasolevate ravimite hulgas, mis on ette nähtud osteomüeliidi ja pehmete kudede ulatuslike mädaste kahjustuste raviks, kui haavas tuvastatakse anaeroobsete ja aeroobsete mikroorganismide kooslusi, on efektiivne III (tsefotaksiim, tseftriaksoon) ja IV (tsefepiim) põlvkonna tsefalosporiinide, karbapeneemide (imipeneem + tsilastatiin), samuti klindamütsiini kasutamine kombinatsioonis netilmitsiini, tsiprofloksatsiini või dioksidiiniga.

Oksasolidoonrühma kuuluva ravimi linesoliidi, suukaudseks ja intravenoosseks manustamiseks mõeldud antibiootikumi, kliinilisse praktikasse toomine laiendab grampositiivse floora, sealhulgas metitsilliiniresistentsete stafülokokkide poolt põhjustatud osteomüeliidiga patsientide ravimise võimalusi. Linesoliidi hea tungimine luukoesse ja aktiivsus vankomütsiiniresistentsete enterokokkide vastu asetab selle ravimi esikohale erineva lokaliseerimise ja päritoluga osteomüeliidiga patsientide ravis, kellel on infektsioon pärast liigese asendamist.

Kuigi osteomüeliidi antibakteriaalse ravi optimaalne kestus pole veel täpselt määratletud, kasutab enamik spetsialiste ravimeid 4-6 nädalat. See on tingitud asjaolust, et luukoe revaskularisatsioon toimub 4 nädalat pärast kirurgilist ravi. Siiski tuleb märkida, et ebaõnnestumised ei sõltu antibakteriaalse ravi kestusest, vaid on peamiselt tingitud resistentsete tüvede tekkimisest või ebapiisavast kirurgilisest ravist. Mõnel juhul, kui kirurgiline ravi ei ole teostatav, näiteks ortopeediliste implantaatide ümbritseva infektsiooni korral, manustatakse pikemaid supresseeriva antibiootikumravi kuure. Selleks peaksid ideaalsed ravimid olema hea bioakumuleeruvuse, madala toksilisuse ja hea organotroopiaga luukoe suhtes. Sel eesmärgil kasutatakse rifampitsiini kombinatsioonis teiste antibiootikumide, fusidiinhappe, ofloksatsiini ja ko-trimoksasooliga. Supresseerivat ravi viiakse läbi kuni 6 kuud. Kui pärast ravi lõpetamist tekib retsidiiv, alustatakse uut pikaajalist supresseerivat antibiootikumravi.

Praegu on osteomüeliidi korral antibiootikumide intraarteriaalsest ja endolümfaatilisest manustamisest loobutud. On kalduvus suurendada suukaudsete ja paiksete ravimvormide kasutamist. Paljude kliiniliste uuringute tulemuste kohaselt on tõestatud klindamütsiini, rifampiini, ko-trimoksasooli ja fluorokinoloonide suukaudsel manustamisel kõrge efektiivsus. Seega manustatakse klindamütsiini, mis on aktiivne enamiku grampositiivsete bakterite vastu, suu kaudu pärast esialgset (1-2 nädalat) intravenoosset ravi.

Seeninfektsiooni tekke vältimiseks on igal juhul koos antibakteriaalsete ravimitega ette nähtud nüstatiin, ketokonasool või flukonasool. Normaalse sooleökoloogia säilitamiseks on vaja kompleksravisse lisada monokomponentseid (bifidumbacterin, lactobacterin, baktisporin, baktisuptil), polükomponentseid (bifilong, acylact, acinol, linex, biosporin) ja kombineeritud (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiootikume.

Osteomüeliidi ravi edukus sõltub suuresti lokaalsest antibakteriaalsest ravist, mille eesmärk on vältida haavapinna taasnakatumist haiglas kasutatavate väga resistentsete mikroorganismide tüvedega. Nendel eesmärkidel on viimastel aastatel edukalt kasutatud järgmist:

• vees lahustuvad antiseptilised salvid - levosiin, 10% salv mafeniidiga, 5% dioksidiini salv, dioksükool, streptonitool, kinifuriil, 1% jodopürooni salv (povidoon-joodi salv), protogentiini ja lavendli salvid;
• antiseptikumid - 1% jodopürooni lahus (povidoon-jood), 0,01% mira-müstiini lahus, 1% dioksidiinlahus, 0,2% polüheksaniidi lahus;
• vahutavad aerosoolid - amitrosool, dioksisool;
• haavasidemed: gentatsikool, algipor, algimaf.

Osteomüeliidiga patsientide ravi nõuab lisaks uutele antibakteriaalsetele ravimitele ka alternatiivseid manustamisviise. Paljutõotav on erinevate bioimplantaatide kasutamine antibiootikumide otse luukoesse manustamiseks. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast saab neid pikatoimelisi ravimeid kasutada süsteemse antibiootikumravi alternatiivina või selle täiendusena. Bioimplantaatidel on süsteemse antibakteriaalse ravi ees eeliseid, mille puhul on ravimi tungimine põletikukohas halvasti verevarustusse kuuluvasse luukoesse keeruline. Need ravimid on võimelised tekitama luukoes ravimi kõrge kontsentratsiooni pikaks ajaks (kuni 2 nädalat) ilma süsteemse ravimi soovimatute kõrvaltoimeteta kogu kehale. Praeguseks on tõestatud efektiivsusega antibiootikumide kõige levinumad kandjad mittelagunevad (PMMA tsement ja Septopal) ja biolagunevad (gentatsikool, kollapan, purustatud allogeenne käsnjas luu, Osteoset) implantaadid. Need ravimid on antimikroobse aktiivsuse poolest ligikaudu samad. Biolagunevate implantaatide peamine eelis on antibiootikumide kandjate eemaldamise vajaduse puudumine pärast ravimite vabanemise lõppu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]