Osteomüeliidi ravi

Osteomüeliidiga patsientidel põhineb ravi peamine haavade aktiivse kirurgilise juhtimise põhimõtetel ja kombineerib konservatiivseid ja kirurgilisi meetmeid.

Ideaalne ravivõimalus on kõikehõlmav lähenemine, kus osalevad kemoteraapia, traumatoloogia, röntgenhiirkonna, plasmakirurgide ja vajadusel ka teiste meditsiinikonsultantide spetsialistid.

Mitmekomponentne intensiivne ravi viiakse täielikult läbi patsientidel, kellel esinevad põletikulised sepsis ja ulatuslikud haavad. See hõlmab järgmisi valdkondi: infusioon, detoksifitseerimine ja antibakteriaalne hemodünaamiline, hingamisteede ja toitainete tugi; immunokorrektsioon; süvaveenide tromboosi ennetamine ja seedetrakti stress-haavandite moodustumine (RAASi soovitused, 2004).

Osteomüeliidi kirurgiline ravi

Praegu põhineb osteomüeliidi operatiivne ravi mitmel üldtunnustatud põhimõttel:

• radikaalne kirurgiline ravi;
• stabiilne osteosüntees;
• luuõõne asendamine hästi vaskulariseeritud kudedega;
• tagades pehmete kudede defektide täieliku asendamise. Rindkerefunktsiooni kirurgiline ravi. Selle eesmärk on eemaldada
• mitteelujõulised ja nakatatud kuded, sealhulgas nekrootilised luud. Luu töötlemine toimub kuni luude veritsuse ilmnemiseni ("verine rasv" sümptom). Nekrotiseeritud luu segmenti saab hõlpsasti tuvastada, kuid vaimse luu ja nakatunud materjali tuvastamiseks medulaarses kanalis on vaja suurepärast oskust. Esimese ja kõigi järgnevate ravimite ajal korrake biopsiat istutamiseks ja tsütoloogiliseks hindamiseks.

Sõltuvalt kliinilisest pildist ja uuringu tulemustest viiakse läbi purpurse nekrootilise fookuse kirurgiline ravi. Nende hulka kuuluvad:

• sequestrectomy - operatsioon, kus fistuli liigutamine eemaldatakse, koos nendega asetleidva vabas sekvestratsiooniga;
• sequestralectectomy - luude seersterite eemaldamine muutunud luusurvete resektsiooniga;
• Pika luu trepanatsioon koos sequestralekrekto-reoomiaga - tagab optimaalse juurdepääsu medullarikanale paigutatud sevesteritele; luues mosaiikkahjustusega, eriti hematogeense osteomüeliidiga;
• pika luu osteo-plastiline trepanatsioon sekvestrarektoomiaga ja medulla kanali taastamine - on näidatud pikliku nekrootilise fookuse intraossoonseks asukohaks;
• luude resektsioon - marginaalne resektsioon toimub luukoe marginaalse hävitamisega; end ja segmendiline - kui pikk luu vigastada rohkem kui poole ümbermõõdu ulatuses või kui osteomüeliit ja vale liigesed on ühendatud.

Isegi kui kõik nekrootilised kuded on piisavalt eemaldatud, tuleks ülejäänud kudesid siiski pidada saastatuks. Peamine kirurgiline sekkumine - sequestralectectomy - võib tunnistada tinglikult-radikaalse operatsiooni. Et tõhustada kirurgilist ravi lehe füüsikalised meetodid Haava töötlemisega nagu pulseeriva joa lahendusi antiseptikud ja antibiootikume, tolmuimejaga, madalsageduslik ultrasoneerimist läbi võimalikud lahendused antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide.

Osteomüeliidi operatsioon lõpeb tavaliselt perforeeritud torude haava, luuõõne ja luuüdi kanali voolu-aspireeriva drenaažiga. Pärastoperatiivsete haavade piisava ärajuhtimise vajadus tekib kõigepealt nende sulgemisel. Drenaaž kui iseseisev meetod ilma radikaalse kirurgilise sekkumiseta ei määra osteomüeliidi ravis. Kui kirurgilise ravi radikaalset olemust pole usaldatud, on soovitav haavale tamponida.

Edu operatsioon sõltub kohaliku ravi, mille eesmärk on vältida uuestinakatumise haava pinnale väga vastupidav haigla mikroorganismitüvede. Selleks kasutatakse vees lahustuvat antiseptilist salvi alusega (Levosin, 10% salvi mafenidom, hinifuril, 1% salvi yodopironovaya ja antiseptikumid - yodopiron 1% lahuse, 0,01% miramistina lahust dioksidina 1% lahus).

Pärast operatsiooni osteomüeliidiga patsiendile määratakse voodipunkt ja suurenenud jäseme asend 2 nädala jooksul. Kohe pärast operatsiooni määratakse antikoagulantravi (hepariinnaatrium, fraktipariin, klaksan), mis kestab 7-14 päeva. Seejärel jätkatakse ravi segregatsioonide abil. Vajadusel manustatakse antibiootikume kuni 6 nädalat pärast viimast kirurgilist ravi. Ravi ajal võib antibiootikumravi muuta sõltuvalt põllukultuuride ja teiste kliiniliste andmete tulemustest. Pärast operatsiooni tehakse igakuine radioloogiline kontroll, et hinnata luu regeneratsiooni ja luumurdude moodustumist.

Immobiliseerimise meetodid

Patsientide ravi, kellel on püsiv, raske raviv krooniline osteomüeliit ilma häirete ja koefakteerimiste juures, on arstidele alati olnud keeruline probleem. Väline osteosüntees on selle haigusvormi patsientide ravis kõige turvalisem ja universaalne kinnitusviis. Hematogeense osteomüeliidiga on soovitatav pikemat aega kanda mitmesuguseid ortoosid koos järgnevate säästvate toimingutega.

Väline osteosüntees

Välise fikseerimise ajal asendamine segmentfrontooni luudefektide in osteomüeliit - jätkuks meetodi doseeritud perosseous diiselmootoriga häiritud osteosünteesi kavandatav GA Ilizarov pikkade luude segmentide defektide väljavahetamiseks. See meetod põhineb põhimõttel häiritud osteogeneesile mille tulemuseks paljunemisel oma kondid taastamisest anatoomia ja funktsioon. Vaskulaarorgani luutransplantaadiga moodustub poolsuletud subperiostaalset osteotoomia pikim ellujäänud luuosakesi, millele järgneb järkjärguline venitades täita luude defekt. Perfusiooni osteotomised fragment tõttu salvestada periost ja pehmete kudede transplantaadil kirjutage püsivalt pedicle. Varasel postoperatiivsel perioodil manustatakse vaba vaskulariseeritud luu siirikut (1 mm päevas) pika luu defekti. Tüsistusteta häiritud käigus saadavas diastaas vahel moodustub luutükkidest luu uueneda täieliku korrates oma läbilõike anatoomiliste pika luu pindala osteotoomia koos järgneva moodustamise ajukoore ja medullaarsed kanalile. Tuleb märkida, et osteotoomia ajal osteotoomiseeritud fragmendi verevarustuses osalevad proksimaalses metaepifüüsis enamasti ka aa. Nutriciae.

Pikkade luude defekti asendamise meetod erineb kõigist teistest teemadest, kuna see ei nõua siirdamise, võõrkehade ega keerukate klappide kasutamist. Pehme koe defekt asendatakse järk-järgult haava ümbritsevate kudedega, haav suletakse nahaga sarnaselt ja luu defekt täidetakse luu regeneratsiooniga. Samal ajal jääb endiselt hea verevarustus ja kudede inervatsioon, mis aitab kaasa nende resistentsusele pankrease põletikul. Pikkade luude posttraumaatilise osteomüeliidi ravimisel 96% -l on see tüüpi rekonstruktiivsete operatsioonide abil võimalik taastada kahjustatud jäseme anatoomiline ja funktsionaalne terviklikkus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Pehmete koefakteede asendamine

Osteomüeliidi raviks vajalik tingimus on piisav peente koe puuduste sulgemine luude ümber. Laiade vigastuste ja pehmete kudede defektide korral on haav suletud võimaluse korral kohalike kudedega. Plastiid on järgmised:

• vaba naha transplant;
• klapi ajutine feeder jalg (itaalia keeles);
• rännates varre klapp Filatovil;
• klapp konstantsel söötmisega vaskulaarel.

Pehmete kudede väikesed defektid võivad olla suletud lõhestatud nahaklapiga. See meetod on lihtne, plastist ja usaldusväärne. Samal ajal on mõned puudused: puudumise tõttu oma verevarustus plaastrid kauges perioodi arenesid sidekoest teket õhukese seinaga töötlemata armid, mis sageli haavandeid. Epidermaalse siirdamise ei ole konkreetselt tuleks paljale kondid, lihaste ja kõõluste palja kuna tänu sellele järgnenud kokkutõmbumise ja venitatavus siiriku võib tekkida jäme sekundaarse funktsionaalsest häirest jäikust ja kontraktuurid.

Täisnaha nahaklapil ei ole nimetatud epidermaalse klapi puudusi. Ta on trauma ja liikuvuse suhtes vastupidavam. Kuid selle klapi märkimisväärne puudus on sellel paksuse tõttu palju väiksem võime. Väga harva tuleb naha alla tõmmata naha alla, võetuna koos nahaaluse rasvaga, nii et nende laialdast kasutamist peetakse põhjendamatuks.

Plastist haavade Filatov varre on mitmeid puudusi: pikkus migratsiooni samme, sundasend patsiendi, vähendades naha elastsust varre, lakkamist sekretoorse funktsiooni naha, vähendades verevoolu kiirus varras arenguks oma isheemia. Kui varraste klapp on plastikuga, peab kauguselt võetud klapp enne sihtkohta jõudmist võtma mitu etappi. Suurte varte moodustumine ei ole noorte seas täiesti soovitav, sest jämedad armid jäävad avatud ruumidesse. Praegu ei kasutata seda meetodit laialdaste pehmete kudede defektide asendamiseks.

Sügavate pehmete kudede defektide või defektse pehmekoe ümbrise juuresolekul võidakse kohalikku lihasluukonna või lihaskalapi külge naaberpiirkondadest pidevalt sööta. Olenevalt kahjustuse asukohast kasutage erinevaid lihaseid: mm. Gracilis'st, bicepsfemoris, tensor Kelmega latae, rectusfemoris, Vastus medialis, vastus lateralis, sääremarja, talda, sirutajakõõluse digitorum longus.

Selline meetod ei ole võimeline keharasvavabades tsoonides, eriti selja ja jalga distaalses osas. Sarnastes olukordades kasutati transdermaalsete materjalide ajutist söötmist. Selle taktika negatiivne külg on pikaajaline sunniviisiline positsioon ja patsiendi liikumise piiramine ülekantud klapi paranemisele. Söötmisjala lihasklapp täidab äravoolufunktsiooni, hoiab ära haava eksudaadi akumuleerumise luuõõnes ja lõpuks luuüdi tühjendamise.

Praegu asendamine pehmete kudede vead pikkade luude osteomüeliit sageli kasutatud plaastrid omav tüüpi verevarustuse tõttu vastupanuvõimet infektsioonidele. Leitakse, et klapp pikkus ei tohi ületada tema laius rohkem kui kolm korda; va klapid, mis ulatuvad läbi vars söötmise suurte laevade, mille klapp võib olla pikk ja kitsas. Nad sobivad nii vaba plastmassist ning plastide haavad varustamisele veresoonte pedicle. Nende hulka kuuluvad: torokodorsalny musculocutaneous klapi (liikuvate av thorocodorsalis), abaluu naha perifastsinaalne klapi (av circumflexa abaluu), Lai selja klapi (av thorocodorsalis), kubeme naha perifastsinaalne klapi (av epigastrica inferior), dermatoloogi ja safenny Fascial klapi (av saphenus) radiaalne lapats esipinna käsivarre vaheseina laevad (av radialis), õla külgne klapi (av collaterialis õlavarreluu posterior).

Vaba vaskulariseeritud klapp sobib kohe luude, kõõluste ja närvide sulgemiseks. Tänu klapi hea verevarustusele surutakse kohalik nakkusprotsess kiiresti alla. Lisaks vaskulariseeritud koe klapp on vähem vastuvõtlik skleroosile, on elastsem ja sobib liigeste defektide sulgemiseks liigeste piirkonnas.

Vaba transplantaate siirdamist mikrovaskulaarse tehnoloogia kasutamisega kasutatakse ainult spetsialiseeritud haiglates, kus on olemas sobivad seadmed ja kvalifitseeritud spetsialistid. Vastavalt enamik autoreid, me ei tohiks unustada, et microsurgical plastikust - on keeruline, pikaajaline ja väga aeganõudev seotud suurem risk isheemilise nekroosi klapi tulemusena tromboosi microanastomosis. Sääreklapi kasutamine on eelistatavalt vaba klapi plastikust, kuna vaskulaaranastomoodide superpositsiooni pole vaja. Seetõttu kasutavad enamus kirurgi tasuta pookimist juhtudel, kui lihtsamate meetodite kasutamine pole võimalik.

Luu defektide plastilisus

Piisav kirurgiline ravi võib jätta suure luu defekti, mida nimetatakse "surnud plaastriks". Verevarustuse puudumine loob tingimused nakkuse edasiseks arenguks. Ravi surnud koha juuresolekul, mis on moodustunud pärast ravi, on suunatud põletiku peatamisele ja kahjustatud segmendi terviklikkuse säilitamisele. Ravi eesmärk on asendada surnud luu ja armide kude hästiverelistega. Osteomüeliidi raviks vaba neovaskulariseeritud osakeste plastik on vastunäidustatud. Kui ümberistutamiseks luuümbrise tuleb meeles pidada, et kosteobrazovatelnymi omadused on ainult sügavat nn mähk või osteogeenseteks kiht kohe kõrval luud. Seda kihti on lihtne eraldada ainult lastel; täiskasvanutel on see tihedalt seotud luudega ja seda ei saa koorida. Seetõttu on täiskasvanud subjektil periosteaalse siirdamise korral viga, et lihtsalt eemaldada see noaga, sest preparaat saab ainult pinnakihi.

Surnud otsa täitmiseks on pikka aega kasutatud söödajalgade või lahtiste klappide lokaalseid pehmete kudede klappe. Erinevalt naha-faasistest ja lihasklappidest on tänapäeval vaskulariseeritud luuülekande arv palju väiksem. Need moodustuvad tavaliselt peroneaalsetest või iileaalsetest luudest. Vaba siirdamist vascularized luutransplantaadiga niudeluuharjast aasta mähispind iliumi laevadel toimus esmakordselt George. Teylar jt. 1975. Kasutamine vaba vascularized niudeluuharjalt fragment on tehniliselt lihtsam kui kasutus pindluu siirdamist, kuid doonor voodis sulgemist võib kaasneda arengus suure hulga tüsistusi, nagu kubemesong, hematoom ja lymphorrhea. Application mikrovaskulaarsetest pookoksad ribide, radiaal- ja pöialuu tera on piiratud, kuna puuduvad piisavad suurus ümberpaigutamise ja halva kvaliteediga luu, ligipääsetavus kandmiseks naha ja lihaste klapp ja komplikatsioone doonorkohast.

Esimese kirurgilise ravi kroonilise osteomüeliit reieluu kasutades tasuta klapp vaskularisatsiooni siirdamise Rasvikus eesmärgiga tamponaadi viidi läbi 1976. Aastal Jaapani microsurgery osteomyelitic õõnsused kujundlik väljend autorite nääre on suurepärane plastist omadused ja on vaskulyarizatorom surnud tsooni. "

Mõnedel juhtudel, kui teised meetodid ei anna positiivset tulemust, kasutatakse mikrovaskulaarsete tehnoloogiate abil vaskulaarsete klappide luu defektidega plastiline kirurgia.

Bioimplantaadid kroonilise osteomüeliidi ravis

Alates 1893. Aastast, kui G. Dreisman avaldas esimest korda oma materjalid luuõõnsuste asendamiseks 5% karboolhappega 5% kipsiga, näisid paljud soovitused täidisega õõnsused erinevate täidistega. Vahepeal põhjustas arvukate hülgamiste ja osteomüeliidi retsidiivide konfiskeerimine selle meetodi kasutamise vaateid. Luuõõnsuste täitmise viis oli pathogeneetiliselt põhjendamatu ja ebaefektiivne ning lihaste plastide kasutuselevõtt kaotas tähtsuse.

Kuid idee universaalse, kergesti kasutatava ja mittekirurgilise materjali loomiseks luukoe struktuurile oli endiselt ahvatlev. Uued väljavaated probleemi lahendamisel asendamise järelejäänud luu õõnsuses pärast radikaalset operatsiooni avaneb desinfitseerimist kasutades kaasaegseid biolagunevad biocomposite materjale. Sellised implantaadid on seemneid, mis on ette nähtud idanemiseks primaarsete antikehade ja osteoblastide defekti piirkonnas luukoest. Osteokonstruktorid läbivad järk-järgult bioloogilise lagunemise ja on asendatud äsja moodustunud luudega. Selle ravimi klassi esindaja - ravim "Collapan" - koosneb hüdroksüapatiidist, kollageenist ja mitmesugustest immobiliseeritud antimikroobsetest ainetest. Eksperimentaalsed uuringud on tõestanud, et pind-implanteeritud luusse õõnsuse graanulid "Kollapan" moodustatakse järgnevalt täielik luukoe ilma moodustumise vahel terade ja luu Trabeekulid sidekoe vahekihtide. Antibakteriaalsete ainete immobilisatsioon hüdroksüapatiidi graanulitele soodustab infektsiooni tõrjet. Ameerika Ühendriikides on kliinilisest kasutamisest ametlikult lubatud purustatud allogeenne käsnakujuline luu ja kaltsiumsulfaat - "Osteoset". Lisaks sellele märgiti, et kahel teisel ravimil - kollageeni käsn ja polülaktiid-polüglükoliid (PLA-PGA) - omavad olulist potentsiaali kliiniliseks kasutamiseks.

[8], [9], [10]

Osteomüeliidi ravimeetodi valimine

Osteomüeliidi ravimeetod valitakse vastavalt haigusseisundile. Medullaarses osteomüeliidis (tüüp I) on medulla kanali nakatunud sisu täielik eemaldamine vaja "lõplik resektsioon" kortikotoomia või luu trepanatsiooniks.

Mitmed autorid usuvad, et medullaarse osteomüeliidiga sai valikuliseks operatsiooni Veer (1892) meetodi modifitseerimine - pikka luu luu-plastiline trepanatsioon. See toiming võimaldab tagada laialdase juurdepääsu kahjustuse fookusele ja teostada täieliku sekvestratsiooni-neekrektoomia, et taastada medulla kanali läbipaistvus. Sellist sekkumist peetakse plastiks, sest selle tagajärjel ei tekitata koepurumeid ja luu terviklikkust ei kahjustata.

Reieluu ja sääreluu kroonilise osteomüeliidi õõnsuste vormide ravimisel pakkusime välja luu-plastilise trepanatsiooni uue modifikatsiooni - operatsiooni "kott". Meetodi põhiolemus on see, et vaskulaarne "luuklapp" moodustub pikka luu seest toiduloomade pehme kudede põlvedel. Samal ajal luuüdi luuakse luu-lihaskooniline klapp ja sääreluu on naha luu. Selle tegemiseks tehakse elektrisaagide abil kahjustuse kaudu pikisuunaline osteotoomia pikkus 15-30 cm. Üks sein on täielikult lõigatud, vastassuunaline - 2/3 paksusest. Lõiketera otsad ulatuvad põikisuunas 1-1,5 cm võrra. Osteotoomia saadakse tähe "C" kujul. Luu lõikamisel sisestage mõned osteotoomid, mis hoovadena suruvad luude külge külge - avaneb lai ligipääs medulla kanalile või luuõõnele. Luu samal ajal sarnaneb avatud vaipaga. Sequrestreektöktoomia viiakse läbi enne "verine kasvu" sümptomi ilmnemist koos bakterioloogiliste ja morfoloogiliste uuringute kohustusliku biopsiaga. Kui jahvatuskanal kustutatakse freesimisseadme abil, lükatakse see tagasi, kuni läbilaskvus on taastatud (joonis 36-3). Juurdepääs reie luule - piki reie välist ja esis-välispinda, sääreluu - piki kõrvalosa eesmist pinda. See tekitab kahjustuse korral naha vähem traumaatilise kaarekujulise sisselõike. Lihased kaovad, kuid mitte ristuvad.

Vereülekande häireteks luudes tuleb hoolikalt ravida perioste. Seepärast lõigatakse viimane skalpelli piki perspektiivset osteotoomiajoont, ilma luust eemaldamata. Voolikukanali tühjendamiseks luustiku klapist ülalpool ja allapoole puuritakse kaks auku, mille läbimõõt on 3-4 mm. Läbi nende läbib läbi perforeeritud toru, mille otsad viiakse läbi naha läbi eraldi sisselõigete. Sõltuvalt kliinilisest situatsioonist drenaaži toru medullaarõõnde kanalile võib olla 2-4 nädalat .. Siis vascularized pehmete kudede ja luude klapp on tagastatud algasendisse - "kott" on lõppenud. Ventiili kinnitamine toimub pehmete kudede õmblustega.

Reie pehmed kuded tühjendatakse teineteisest läbi perforeeritud toru, mis soodsa suuna abil eemaldatakse 2-3 päeva pärast operatsiooni. Tõsise põletikulise protsessi korral ja kahtluse korral kirurgilise ravi radikaalsel iseloomul on haav tamponitud. Pärast korduvat kirurgilist ravi on haav suletud edasi lükatud (7-10 päeva). Õmblused eemaldatakse 10.-14. Päeval. See toiming võimaldab meil täieõigusliku sequestralektoomia läbi viia ja taastada medulla kanal, tekitamata tervetes kudedes defekti. Pärast operatsiooni on antibakteriaalne ravi kohustuslik. Sõltuvalt kliinilisest olukorrast on selle kestus 2-4 nädalat.

Intraosseous reaming, arvestades lihtsat tehnilist teostamist, võib samuti olla õigus eksisteerida alternatiivina keerulistele ja traumaatilistele meetoditele, andes isegi paremaid tulemusi.

Pindmine osteomüeliit (tüüp II) - peamine rõhk on pehmete kudede sulgemine pärast kirurgilist ravi. Sõltuvalt defekti asukohast ja ulatusest võib seda teha kohalike kudede abil või pehmete kudede siirdamiseks. Kroonilises osteomüeliinis on lihaste kontraktsioonide kasutamine rohkem näidustatud, kuna need on resistentsemad pankrease infektsioonide suhtes. Pindmiste osteomüeliidide ravi nõuab märkimisväärset koge möödumist pehmete kudede keerulise liikumisega. Isheemiline pehme kude eemaldatakse ja puutuvad kokku puukontsentratsiooniga luude pinnad, kuni ilmub verine rasv sümptom. Plastik, millel on jalaga klapp või vaba liikuv klapp, tehakse samaaegselt või viivitusega.

Lokaliseeritud (piiratud) osteomüeliit (III tüüp) ühendab eelmise kahe tüübi tunnused - kortikaalne sekvestreerimine põletikulise protsessiga medullaõõnes. Enamik piiratud osteomüeliidi kahjustusi on posttraumaatiline. Seda tüüpi osteomüeliidi kirurgiline ravi hõlmab tavaliselt sekvestreelektoomiat, medulaarset dekompressiooni, armide kude eemaldamist ja pinna dekoorekteerimist. Ennetav fikseerimine on vajalik pärast luu töötlemist laialt levinud murdumisohu korral.

Lihasplast mängib olulist rolli osteomüeliidi selle vormi ravimisel koos kirurgilise ravi ja antibakteriaalse teraapiaga. Mitmed kliinilised töö on osutunud tõhusaks kohaliku lihase klappidega söötmine pedicle ja transplantaadi koe kompleksid lehe mikrovaskulaarsel tehnika asendades luuõõntesse osteomüeliit. Eduka plastilise kirurgilise operatsiooni otsustavaks tingimuseks on radikaalne kirurgiline ravi ja klapi õige valik, mille suurus võimaldaks luuõõnes välja vahetada ilma "surnud" ruumi moodustamata. Ravis kroonilise korduva osteomüeliit jäsemete, eriti lokaliseerimisprotsess distaalses metafüüsises Raske Rubtsov protsessi pehmete kudede edasi kasutada Suurrasvik. Suurepärase vastupanuvõimega pankrease infektsioonile ja plastilisusele võivad suured söögipulgad klapid täita suuri ebakorrapäraselt vormitud luukõõnesid, kus kohalikku naha- ja lihasplast ei saa rakendada. Suurte omentumide kasutamise takistuseks võib olla mitmesuguste tüsistuste tekkimine doonorpiirkonnas - kõhuvalu, vaarike ja kõhuorganite kahjustus.

Difuusne osteomüeliit (tüüp IV) ühendab eelmise kolme tüübi tunnused, mis hõlmavad kogu luustiku ja luuüdi õõnsust põletikulises protsessis. Kõiki selliseid osteomüeliidiga nimetatakse kõiki nakatunud luumurrud. Diffuse osteomüeliiti iseloomustavad sagedamini luustiku segmentaalsed kahjustused. Selline luu on biomechaniliselt ebastabiilne enne ja pärast kirurgilist ravi. Haava ja luude tüsistuste risk suureneb oluliselt (mittekasv ja patoloogilised luumurrud). Difusioonse osteomüeliidi ravis kasutatud meetodeid täiendatakse jäsemete kohustusliku fikseerimisega enne või pärast kirurgilist ravi. Äärmiselt rasketel juhtudel on näidustatud amputatsioon.

Osteomüeliidi standardne kirurgiline ravi ei ole kõigil juhtudel teostatav ja mõnel patsiendil toimub konservatiivne ravi või amputeeritus. Verevarustusklapi siirdamismeetodite kasutamine viimastel aastatel, välise fikseerimise seadmete kasutuselevõtt, kontrollitud järkjärgulise kõrvalekaldumise kasutamine vastavalt G.A. Ilizarov, kaasaegsete implantaatide kasutamine luuõõnsuste täitmiseks ja piisav antibiootikumravi loob tingimused täielikuks kirurgiliseks raviks. Selle tulemuseks oli ravi tulemuste märkimisväärne paranemine rohkem kui 90% -l vaatlustest.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Osteomüeliidi antibakteriaalne ravi

Osteomüeliidi kompleksse ravi kohustuslik komponent üle 60 aasta jääb antibakteriaalseks raviks. Antibiootikumravi osteomüeliit, mis on oma olemuselt põhjuslik valikul lähtutakse mitmest tegurist - liigist patogeen, selle tundlikkust ravimi, ravimit ja patsiendi näitajatest keha. Antibiootikumiravi viiakse läbi kõigi juhtude laia spektriga narkootikumid, võttes arvesse nende liigilise koosseisu (aeroobne, anaeroobne) ja mikrofloora tundlikkust. Lisaks enamus tänapäeva juhtivaid eksperdid usuvad, et krooniline osteomüeliit on antibiootikumide kasutamine ei ole efektiivne mitte-kirurgiline ravi. Nakatunud, ilma verevarustust luud saadaval ja toimed on ideaalsed sigimis patogeensete organismidega. Samal ajal võib ravimite kontsentratsioon seerumis patsiendile mõnikord olla ohtlik. Pikaajaline säilitamine mädane fookus, antimikroobsete ainete ülemäärane kasutus toob vältimatult kaasa valiku haigla puhangu osteomyelitic taimestiku resistentsed tavaliselt kasutatakse antibiootikumide rühmi, arengu düsbioosi ja seeninfektsioon kuni selle üldistus. Uuringud on näidanud, et patsientidel, kellel on krooniline osteomüeliit rikkumise immuunsust ei ütle, miks immuunsüsteemi narkootikume (interferoon-alfa-2, immunoglobuliinide) on ette üksnes patsientide septilise ilminguid.

Ideaalis antibakteriaalsete ravimite tuleks tulemuste põhjal bakterioloogiliste uuringute pühkimise luude biopsiast saadud või selle ajal kirurgilist ravi. Patsientidel osteomüeliit fistulous vormi puudumisel väljendatakse ilmingud mädase protsessi ja mürgistuste ilma kirurgilise ravi antibiootikumravi on kohatu käitumise. Siiski, kui on olemas tungiv kliinilises olukorras (lahtised luumurrud ulatusliku pehmete kudede vigastus, äge hematogenous osteomüeliit), antibakteriaalne ravi ei tohiks edasi lükata oodates biopsia andmeid. Sellistel juhtudel valitud ravim empiiriliselt põhjal, mida lokaliseerimise ja raskusaste nakkuse mille mikroorganismid nagu bakterid viitavaid mida kõige tõenäolisemalt nende tundlikkust antimikroobsete ainetena. Võttes arvesse andmete tegevuse vastu suur patogeenide kirurgiliste infektsioonide, Organotropona ja ohutuse antibiootikumid, hetkel koos traditsioonilise ravimid (. Karbenitsilliini, gentamütsiin, linkomütsiinile jne), nimetada uus grupp - fluorokinoloone, karbapeneemidele ja glükopeptiidides.

Head väljavaated komplitseeritud käigus osteomüeliit ilmus sissetoomine kliinilises praktikas uimastite fluorokinoloonide rühma, kui nad on head Organotropona luud ja pehmed koed. Oral fluorokinoloone raviks gramnegatiivsete infektsioonide kasutatakse laialdaselt täiskasvanud patsientidele osteomüeliit. Fluorokinoloonid suudavad edukalt läbi viia astmelist ravi (intravenoosselt sissepoole). Kohaldamise Fluorokinoloonrühma II põlvkond (pefloksatsiin, tsiprofloksatsiini, lomefloksatsiini) kroonilises osteomüeliit on vähem efektiivne, kuna nendel ravimitel madala aktiivsusega streptokokkide vastu ja anaeroobid enterokokkokov. III põlvkonna kinoloonid (levofloksatsiin gatifloksatsiiniga) aktiivne streptokokkide vastu, kuid minimaalne mõju anaeroobid.

Praegu on pikk kogemus kasutamise tsefalosporiinide ravi ägeda ja kroonilise osteomüeliit. Enamik teadlasi eelistavad tseftriaksooni - III põlvkonna tsefalosporiinid, stabiilne beetalaktamaasid laia toimespektriga, tegutsedes Gram-positiivseid ja Gram-negatiivsete aeroobsete ja mõned anaeroobsed bakterid. Tseftriaksooni eelise teiste beetalaktaamidele - pika poolväärtusaja (umbes 8 tundi), mis võimaldab ühekordset manustamist päevasel ajal säilitada oma antimikroobse kontsentratsiooni. Olemasolevatest ravimitena osteomüeliit ja ulatusliku mädaste haavandite pehmete kudede avastamisel haava ühendused anaeroobsete ja aeroobsete mikroorganismide efektiivselt kasutada tsefalosporiinid III (tsefotaksiim, tseftriaksooni) ja IV (tsefepiimisoola) põlvkondade karbapeneemidele (imipeneemiga + tsilastatiinil) ja kombinatsioonis klindamütsiiniks netilmütsiin, tsiprofloksatsiini või Dioxydinum.

Sissetoomine kliinilises praktikas valmistamise oksasolidooni rühma - Linesoliid antibiootikumi suukaudseks ja intravenoosseks kasutamiseks paisub võimalusi patsientide ravis osteomüeliidid väga resistentsete grampositiivsete, sealhulgas metitsilliiniresistentsesse stafülokokid. Hea levik linesoliidravi arvesse luukoe toime vanomütsiiniresistentne enterococci paneb ravimi esiteks ravis patsientidel osteomüeliit erinevate lokaliseerimine ja päritolu, mille nakkuse pärast proteeside liigesed.

Kuigi osteomüeliidi antibiootikumravi optimaalset ajastust pole siiani selgelt määratletud, kasutatakse enamik spetsialiste 4-6 nädala jooksul ravimeid. See on tingitud asjaolust, et pärast nelja nädala möödumist kirurgilisest ravist tekib luukoe revaskularisatsioon. Siiski tuleb märkida, et ebaõnnestumised ei sõltu antibiootikumide ravi kestusest, vaid on peamiselt seotud resistentsete tüvede tekkega või ebapiisava kirurgilise raviga. Mõnel juhul, kui kirurgiline ravi ei ole teostatav, näiteks ortopeediliste implantaatidega nakatumise korral, tehakse pikemaid antibiootikumravi alandavaid kursusi. Ideaalseteks ravimiteks peaks olema hea bioakumulatsioon, neil on vähene toksilisus ja need peavad olema hästi organoleptilised omadused luudele. Selleks kasutage rifampitsiini kombinatsioonis teiste antibiootikumidega, fusidiinhappe, ofloksatsiini, ko-trimoksasooli. Supresseeriv ravi toimub kuni 6 kuud. Kui pärast ravi katkestamist leiab aset retsidiiv, algab uus pikaajaline inhibeeriv ravirežiim antibiootikumidega.

Praegu on osteomüeliidist antibiootikumide intraarteriaalne ja endolümptaalne manustamine loobutud. Suundumused suukaudseks ja paikseks manustamiseks on suutelised suurendama ravimvormide kasutamist. Paljude kliiniliste uuringute tulemuste põhjal on osutunud efektiivseks klindamütsiini, rifampiini, ko-trimoksasooli ja fluorokinoloonide efektiivseks. Nii kasutatakse klindamütsiini, mis on aktiivne enamiku grampositiivsete bakterite suhtes, pärast esialgset (1-2 nädalat) intravenoosset ravi.

Tekkimise vältimiseks seennakkuse- koos antibiootikumid kõigil juhtudel ette nystatin, ketokonasooli või flukonasool. Normaalsele soole ökoloogia vajalikud Inklusioonikompleks ravi monokomponendilised (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil) multikomponentsed (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) ja kombineeritud (bifidumbakterin forte bifiliz) probiootikumid.

Osteomüeliidi ravi edukus sõltub suuresti kohalikust antibiootilisest ravist, mille eesmärk on vältida haavade pinnal taastekkimist mikroorganismide väga resistentsete haiguslike tüvede poolt. Sellel eesmärgil on viimastel aastatel edukalt kasutatud:

• antiseptilised salvi vees lahustuva aluse - Levosin, 10% salvi mafenidom, 5% dioksidinovuyu salvi dioksikol, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% salvi (salvi povidoon- jood) ja salvid protogentin lavendula;
• antiseptikumid - 1% jodopürooni lahus (povidoon-jood), mystini maailma 0,01% lahus, 1% dioksiini lahus, 0,2% polüheksaniidi lahus;
• vahutavad aerosoolid - aminitrosool, dioksisool;
• haavakatted: gentacil, algipor, algimaf.

Patsientide ravi osteomüeliit vaja mitte ainult uute antimikroobsete ravimite, vaid ka alternatiivseid võimalusi oma manustamist. Lubades kasutada erinevaid bioimplantativ pakkuda antibiootikume otse luu. Sõltuvalt kliinilisest situatsioonist toetava vabanemisega preparaate võib kasutada alternatiivina süsteemsetele antibiootikumidega ja täiendina ta. Bioimplants olla eeliseid süsteemne antibiootikumravi kus ravimi penetratsiooni on raske halvasti voolutatakse luu põletik. Need ravimid pikka aega (kuni 2 nädalat) suudab tekitada kõrges kontsentratsioonis ravimiga luukoe ilma soovimatute kõrvalmõjudeta ravimi mõju kogu organismile. Praeguseks on kõige levinum kandjaid tõestatud efektiivsusega antibiootikumide pidada mitte-biolagunevad (PMMA tsemendi ja "septopaali") ja biolagunevad (gentatsikol, CollapAn, jahvatatakse allogeense käsnolluses, "Osteoset") implantaadid. Antimikroobne toime nende ravimite on umbes sama. Peamine eelis biodegradeeruvad ole vaja eemaldada kandjat antibiootikumi pärast lõpetatud ravimite valimisele.

[18], [19], [20], [21], [22],