Osteoporoosi diagnoos lastel

Osteoporoosi laboratoorsed uuringud lastel

Luu mineraalse tiheduse biokeemilise hindamise jaoks on kättesaadavad järgmised uurimismeetodid:

• fosfor-kaltsiumi ainevahetus;
• luu remodelleerimise biokeemiliste markerite määratlus.

Hinnates biokeemilised parameetrid nõutavad tavapärased uurimismeetodeid - määramiseks lubjasisaldusest (ioniseeritud fraktsioon) ja vere fosfori päevas eritumist kaltsiumi ja fosforit uriinis ning kaltsiumi eritumist uriiniga võrreldes tühja kõhu kontsentratsioon kreatiniini samas uriiniproov.

Suur hulk uuringuid osteoporoosi lapsed, näitab, et enamik rutiinne biokeemilisi näitajaid kaltsiumi-fosfori ainevahetust ei muuda või muuta ainult veidi ja lühidalt, isegi raskekujulise osteoporoosi luumurde.

Väga spetsiifilised, tundlikud meetodid osteoporoosi diagnoosimiseks on paratüreoidhormooni, kaltsitoniini ja D-vitamiini aktiivsete metaboliitide taseme määramine veres. Nendel meetoditel on ranged viited nende kasutamisele ja praktilises meditsiinis veel laialdaselt kasutamata. Paratüroidhormoon diagnoositakse osteoporoosi põhjustajaks kahtlustatav hüperparatüreoidism (esmane või sekundaarne); D-vitamiini aktiivsed metaboliidid - geneetiline osteomalatsia diagnoosiks D-vitamiinist sõltuvad rahhiidid.

Et teha kindlaks staatuse luukoe veres ja uriinis testitud väga tundlik Luukoe biokeemiliste markerite ainevahetust. Kui ebanormaalne olukord peegeldavad need levimus funktsiooni häirumise kosteoobrazovaniya või luu resorptsiooni. K luu moodustumise markerid hõlmavad kokku aluseline fosfataas (suuremal määral selle isoensüümi luu) propetiid inimese I tüüpi kollageeni, osteokaltsiini. Viimane näitaja peetakse kõige informatiivsemaks. Luuresorptsioonimarkerid - tartraadikindlaks happelise fosfataasi veri, hüdroksüproliin, kollageen cross-rühma {ristlinkidega): püridinoliin ja desoksüpüridinoliini uriinis tühja kõhuga; H-terminaalne uriini telopeptiid. Kõige täpsem ja tähtis luu resorptsiooni markerite - püridinoliin ja desoksüpüridinoliini uriiniga.

Luu remodelleerimise biokeemilised markerid

Luukoe aktiivsuse näitajad	Luu resorptsiooni aktiivsuse näitajad
Aluseline fosfataasi aktiivsus (veri): üldine aluseline fosfataas, luu leelisfosfataas	Oksiproliin (uriin)
	Kollageeni ristlõiked: püridinoliin (uriin); deoksüpüridinoliin (uriin)
Osteokaltsiin (veri)	H-terminaalne telopeptiid (uriin)
	Tartraadisisaldus
Inimese I tüüpi kollageeni propeptiid (veri)	Happe fosfataas (veri)

Luumaterjalide biokeemiliste markerite määramine on oluline mitte ainult luu ainevahetuse iseloomustamiseks, vaid ka luude mineraalset tihedust suurendava ravimi valimiseks, ravi efektiivsuse jälgimiseks, osteoporoosi optimaalseks ennetamiseks.

Lastel osteoporoosi instrumenteeritud diagnoosimine

Kõige hõlpsam osteoporoosi instrumendi diagnoosimise meetod on luude radiograafide visuaalne hindamine (koos glükokortikoidse osteoporoosiga - selgroo luud).

Luu mineraalse tiheduse vähenemise iseloomulikud radiograafilised tunnused:

• "läbipaistvuse" suurenemine, trabekulaarse mustri muutumine (põiktrabekuleede kadumine, jäme vertikaalne trabekulaarne püstuvus);
• lõpplaatide hõrenemine ja suurenenud kontrastsus;
• selgroolülide kõrgus, nende deformeerumine kiilukujuliseks või "kala" (rasketes osteoporoosivormides).

Siiski on palja silmaga tehtud radiograafiliste piltide analüüsimisel luu-koe mineraalset tihedust kvantifitseerida praktiliselt võimatu. Luu demineraliseerimist saab tuvastada radiograafia abil, kui tihedus väheneb vähemalt 30%. Radiograafilised uuringud on olulised deformatsioonide ja kokkupressimise muutuste hindamisel selgroolüli.

Kondemassi hindamise kvantitatiivsed meetodid on täpsemad (densitomeetria, inglise keele tihedus - "tihedus"). Densitomeetria abil saab varajases staadiumis tuvastada luu kadu täpsusega 2-5%. Seal on ultraheli, samuti röntgeni- ja isotoopmeetodid (mono- ja kaksenergia densitomeetria, mono- ja kahefonne absorptsioonimeeter, kvantitatiivne CT).

Luu-densitomeetriline röntgen-meetod põhineb röntgenkiirte ülekandmisel välisest allikast luu kaudu andurile. Luu mõõdetud piirkonnale suunatakse kitsas röntgenkiire. Andurite kaudu registreeritakse luu kaudu edastatava valgusvihu intensiivsus.

Põhinäitajad, mis määravad luutiheduse tiheduse:

• luu mineraalainete sisaldus, väljendatuna mineraalide grammides uuritavas piirkonnas;
• luutihedus, mis arvutatakse luu läbimõõduga ja näidatakse g / cm ²;
• Z-test, väljendatuna protsentides kindlad vanuse ja soo ja standardhälve (standardhälve) meedia suitsetamine teoreetiline standardeid (SD või Sigma).

Esimesed kaks kriteeriumit on uuritud piirkonna luutiheduse absoluutsed väärtused, Z-kriteerium on suhteline väärtus. Lapsed ja noorukid kasutavad ainult seda densitomeetrilist suhtelist näitajat.

Täiskasvanud patsientide lisaks Z-count kriteeriumi T-skoor, mida väljendatakse protsendina maksimaalse luumassi indiviididel sobivate sugu ja rass hetkel 40aastaseks (kui mineraalainete sisaldus luude peetakse optimaalseks), samuti standardhälbe väärtused. See indikaator on peamine hind, mille järgi täiskasvanutel WHO kriteeriumide alusel luu demineraliseerimise määr.

Mõlemad kriteeriumid (Z- ja T-) on väljendatud tähtedega (+) või (-). Sigma väärtust -1 kuni -2,5 tõlgendatakse osteopeniaga, mis nõuab kohustuslikku ennetavat ravi ja seiret, kuna on tõeline luumurbe oht.

Luu tiheduse langus ületab standardhälvet üle 2,5 väärtuse, aga luumurrude oht suureneb - seisundit koheldakse osteoporoosina. Kui luumurru (luumurd) ja Z-test ületab standardhälvet rohkem kui 2,5 (näiteks -2,6, -3,1 jne), on märgatav raske osteoporoos.

Diagnostilised "instrumentaalsed" kategooriad luu mineraalse tiheduse vähendamiseks

T-skoor või T-test	Diagnoosimine	Luumurdude oht
Alates +2,0 kuni -0,9	Normaalne BMD	Madal
Alates-1,0 kuni -2,49	Osteopeenia	Mõõdukas
-2,5 või vähem ilma luumurdeta	Osteoporoos	Kõrge
-2,5 või vähem koos luumurdudega	Raske osteoporoos	Väga kõrge

Kõik vahendid arvutavad Z ja T kriteeriumid standardsete sigma parameetrite protsendi ja standardhälbe põhjal.

Laste nooremate LMD uuringute (2003) andmetel pakuti välja teised densitomeetrilised kriteeriumid luutiheduse hindamiseks. "Luu tiheduse vähene arv vastavalt vanusele" või "vanusegrupile oodatavate parameetrite alla" määramiseks peaks Z-kriteeriumide puhul olema alla -2,0 SD (näiteks -2,1, -2,6 SD jne).

Monofotoonsed ja monoenergeetilised densitomeetrid sobivad uuringute sõelumiseks ja ravi kontrollimiseks, kuid nad suudavad määrata mineraalse luutiheduse ainult skeleti perifeersetes osades (näiteks raadiuse luudes). Selle meetodi abil on võimatu hinnata luu massi reieluu, selgroolülide proksimaalses osas. Kahe-foton- ja kaheenergia luutiheditsimeetri võimalused on palju laiemad.

Ühe- ja kaheenergia (röntgenkiirgus) densitomeetrid on eelised fotonite suhtes, sest need ei vaja isotoopide allika asendamist, neil on kõrge resolutsioonivõimsus ja neil on madalam kiirguskoormus.

Kvantitatiivne CT võimaldab meil määrata ja mõõta luu koore ja hõredaid kihte, et tõendada luutihedust. Meetodi täpsus on kõrge, kuid radiaalne koormus ületab tunduvalt ülalmainitud meetodite taset.

Ultraheli luude densitomeetria põhineb ultraheli laine leviku kiiruse mõõtmisel luus. Põhimõtteliselt kasutatakse seda sõelumismeetodina.

Millist luumurat peaks lastekirjanik valima kõige informatiivsema densitomeetrilise uuringu jaoks? Rangeid soovitusi pole olemas. Mõõtmiskoha valik sõltub paljudest teguritest. Luumassi kaotus leiab aset skeleti kõikides osades, kuid see on ebaühtlane. On soovitatav uurida neid luusid, millel on suurem luumurru risk. Kõige sagedamini tehakse rümba densitomeetria reieluu ja nimmepiirkonna proksimaalsete osade piirkonnas. See on tingitud asjaolust, et luu kadu on heterogeenne ja määratluse kahe punkti vahel on erinevused, mis vajavad samaaegselt kahte uuringut.

Kuna glükokortikosteroidse ravi on suurem mõju LMT kui hip või küünarvarre jaoks osteoporoosi varaseks diagnoosimiseks ja tõhususe hindamisel selle ravi on soovitatav kasutada X-ray densitometry dvuhenerge-matic nimmelüli. Vaatamata kasutatakse kliinilises praktikas luutiheduse küünarvarre ei peeta üldiselt aktsepteeritud meetod, andmed on piisavad lõplikust osteoporoosi diagnoosimisel.

Densitomeetria näitab kõige usaldusväärsemat luumurdude riskitegurit - LMT vähenemist. Seepärast peaks selle määratlus sisalduma osteoporoosi kahtlusega instrumentaalsete uuringute loetelus ja lülisamba luude kahesuguse energiatase densitomeetria kasutamine on eelistatavam.

Rahvusvaheliste juhiste kohaselt, et määrata kindlaks BMD (selg, reieluu proksimaalne) tehnikat kasutades luutiheduse peaks olema kõik täiskasvanud patsientidel, kes kavatsevad HA ravi annuses 7,5 mg / päevas üle 6 kuu. Patsientidel, kes ei kasuta osteoporoosiravi, tuleb densitomeetrilist reaktsiooni korrata iga 6 kuu järel ja seda ravi saavate patsientide puhul vähemalt kord aastas. Mõnede muudatustega saab neid soovitusi üle anda laste kontingendile.

Osteoporoosi uurimismaterjalide kogunemisega sai selgeks, et esineb olukordi, kus osteoporoosi ravi põhjustab LMT suurenemist, kuid luumurdude esinemissagedus jääb samaks. Vastupidi, BMD ei suurene vaatamata konkreetsele ravile, samal ajal kui luumurdude esinemissagedus oluliselt väheneb. Eeldatakse, et see võib olla tingitud muutustest luu kvaliteedis (mikroarhitektoonika), mida ei saa tänapäevaste tehnikatega katsetada. Sellepärast kutsuvad mõned autorid hoolimata selle uuringu spetsiifilisusest ja tundlikkusest müra riskifaktori määramiseks densitomeetriliselt "asendusmeetodiks".

Sellest hoolimata jääb luutestiitomeetria kõige väärtuslikum vahend osteoporoosi diagnoosimiseks ja luumurdude ärahoidmiseks. Kõige levinum WHO osteoporoosi liigitus, mis põhineb densitomeetrilise T-testi hindamisel (lastel Z-test).

Luutiheditsimeetrite tarkvara sisaldab luukoe koe tiheduse normatiivseid indeksid skeleti erinevatesse osadesse sõltuvalt soost ja vanusest ning suurte populatsiooniuuringute põhjal arvutatud võistluste põhjal. Venemaal kavandatakse densitomeetrilisi programme, et uurida lastel vanuses 5 aastat. Alla 5-aastase lapsega ei ole võimalik densitomeetrilist teostada ja alates 5. Eluaastast on see lubatud ainult selle vanuseprogrammi jaoks.

Paljudes pediaatrilistes uuringutes pöörati erilist tähelepanu BMK parameetrite analüüsidele luu vanuse ja puberteedieasendi kohta vastavalt Tannerile. Uuringu tulemuste arvessevõtmise järel, võttes arvesse eespool nimetatud näitajaid, saadi olulisi erinevusi. See on tingitud osteoporoosiga lapse bioloogilise ja passi vanuse sagedast vasturääkivusest.

Laste densitomeetriliste uuringute kohta pole ühtseid soovitusi.

Rindkiirguse kaksenergia neeldumisdensitomeetria näitajad lapsepõlves võivad olla järgmised:

• murd (murd), mis tekkis ilma kiirenduseta kõrguselt;
• ravi rohkem kui 2 kuu pikkuste ravimitega glükokortikosteroidide raviks;
• osteoporoosi riskitegurite esinemine;
• Osteoporoosi ravi (mitte varem kui 1 aasta pärast ravi alustamist).

Osteoporoosi diferentseeritud diagnoos lastel

Osteoporoosi diferentseeritud diagnoos lastel ei ole väga raske. Kliiniliste sümptomite esinemisel (vt ülalpool) on osteoporoosi kinnitamiseks vaja instrumendimeetodeid (densitomeetria, äärmuslikul juhul - lülisamba luuradograafia), muidu ei saa diagnoosi kinnitada. Osalise lülisamba vähenemise indikaatoriga tuvastamisel on osteoporoosi diagnoos ilmne, on vaja ainult otsustada, kas osteoporoos on sündroom või suur haigus.

Väikelastel peab osteoporoos olema diferentseeritud osteomalaatsiaga, mida iseloomustab ainult demineraliseerimine ja luude pehmendamine ilma valguse sünteesi oluliste muutusteta maatriksis. Osteomalaatsia aluseks on mittemineraliseeritud osteoidkude suurenenud kogus.

Klassikaline näide osteomalaatsia - luukadu mineralodefitsitnom rahhiit (tipus), hoopis vähem - haiguste geneetiliste rühma osteomalaatsia. Rahhiiti kliinilised nähud hõlmavad, sõltuvalt vanusest kujumuutused kolju (craniotabes, lamedamad kolju luud, esinemine eesmise ja parietal kuplid), O-kujuline kõverus jalad, lihaste hüpotoonia. Tavapärased laborikatsete tulemused näitavad fosfori (vähem sageli kaltsiumi) taseme langust - veres leelisfosfataasi taseme tõusu. Osteoporoosi korral pole sellised biokeemilised muutused iseloomulikud.

Tundmatu päritoluga luu mineraalset tihedust märkimisväärselt vähendades on diferentsiaaldiagnostikas väga oluline luukoe biopsia, histoloogilised ja histomorfomeetrilised uuringud. Kuid selle meetodi kasutamine on piiratud (eriti lastega Venemaal) nii invasiivsuse kui ka traumaatilise seisundi tõttu, sest histomorfomeetriast ei ole piisavalt patomorfoloogilisi laboratooriume spetsiaalse varustuse jaoks.

[1], [2]