Osteoporoosi diagnoosimine lastel

Laste osteoporoosi laboratoorne diagnostika

Luu mineraalse tiheduse biokeemiliseks hindamiseks on olemas järgmised uurimismeetodid:

• fosfori-kaltsiumi ainevahetuse omadused;
• Luu remodelleerimise biokeemiliste markerite määramine.

Biokeemiliste parameetrite hindamisel on kohustuslikud tavapärased uurimismeetodid - kaltsiumisisalduse (ioniseeritud fraktsioon) ja fosfori määramine veres, kaltsiumi ja fosfori igapäevane eritumine uriiniga, samuti kaltsiumi eritumine uriiniga tühja kõhuga seoses kreatiniini kontsentratsiooniga samas uriiniportsjonis.

Suur hulk lapsepõlves esinevat osteoporoosi käsitlevaid uuringuid tõestab, et enamasti ei muutu fosfori-kaltsiumi metabolismi tavapärased biokeemilised parameetrid või muutuvad need ebaoluliselt ja lühiajaliselt isegi raske luumurruga osteoporoosi korral.

Osteoporoosi diagnoosimise väga spetsiifiliste ja tundlike meetodite hulka kuuluvad paratüreoidhormooni, kaltsitoniini ja D-vitamiini aktiivsete metaboliitide taseme määramine veres. Nendel meetoditel on ranged näidustused ja nad ei ole praktilises meditsiinis veel laialt levinud. Paratüreoidhormooni määratakse siis, kui osteoporoosi põhjuseks kahtlustatakse hüperparatüreoidismi (primaarset või sekundaarset); D-vitamiini aktiivseid metaboliite kasutatakse geneetilise osteomalatsia ja D-vitamiinist sõltuva rahhiidi diagnoosimiseks.

Luu remodelleerumise seisundi kindlakstegemiseks uuritakse veres ja uriinis luu ainevahetuse ülitundlikke biokeemilisi markereid. Patoloogilises olukorras peegeldavad need luu moodustumise või luu resorptsiooni häire levimust. Luu moodustumise markerite hulka kuuluvad kogu aluseline fosfataas (peamiselt selle luu isoensüüm), inimese I tüüpi kollageeni propeptiid, osteokaltsiin. Viimast indikaatorit peetakse kõige informatiivsemaks. Luu resorptsiooni markeriteks on tartraadiresistentne happefosfataas veres, oksüproliin, kollageeni ristsidemed : püridinoliin ja deoksüpüridinoliin tühja kõhuga uriinis; uriini H-terminaalne telopeptiid. Kõige täpsemad ja olulisemad luu resorptsiooni markerid on püridinoliin ja deoksüpüridinoliin uriinis.

Luu ümberehituse biokeemilised markerid

Luukoe moodustumise aktiivsuse näitajad	Luu resorptsiooni aktiivsuse näitajad
Leelisfosfataasi aktiivsus (veri): leelisfosfataasi koguhulk, luu leelisfosfataas	Oksüproliin (uriin)
	Kollageeni ristseotused: püridinoliin (uriin); deoksüpüridinoliin (uriin)
Osteokaltsiin (veri)	H-terminaalne telopeptiid (uriin)
	Tartraadikindel
Inimese kollageeni I tüüpi propeptiid (veri)	Happeline fosfataas (veri)

Luu ainevahetuse biokeemiliste markerite määramine on oluline mitte ainult luu ainevahetuse iseloomustamiseks, vaid ka luu mineraalset tihedust suurendava ravimi valimiseks, ravi efektiivsuse jälgimiseks ja osteoporoosi optimaalseks ennetamiseks.

Laste osteoporoosi instrumentaalne diagnostika

Osteoporoosi instrumentaalse diagnostika kõige kättesaadavam meetod on luude röntgenogrammide visuaalne hindamine (glükokortikoidse osteoporoosi korral - selgroo luud).

Luu mineraalse tiheduse vähenemise iseloomulikud radiograafilised tunnused:

• suurenenud „läbipaistvus“, trabekulaarse mustri muutus (põiktrabekulaaride kadumine, jäme vertikaalne trabekulaarne triibutus);
• otsaplaatide hõrenemine ja suurenenud kontrastsus;
• selgroolülide kõrguse vähenemine, nende deformatsioon kiilukujuliseks või kalakujuliseks (osteoporoosi raskete vormide korral).

Röntgenipiltide palja silmaga analüüsimisel on aga luukoe mineraaltihedust peaaegu võimatu kvantitatiivselt hinnata. Luukoe demineraliseerumist saab röntgenpildi abil tuvastada, kui tihedus väheneb vähemalt 30%. Röntgenuuringud on selgroolülide deformatsioonide ja kompressioonimuutuste hindamisel väga olulised.

Täpsemad on luumassi hindamise kvantitatiivsed meetodid (densitomeetria, ingliskeelsest sõnast density ). Densitomeetria võimaldab tuvastada luukadu varajases staadiumis täpsusega 2-5%. Kasutatakse ultraheli, samuti röntgen- ja isotoopmeetodeid (mono- ja kaheenergia densitomeetria, mono- ja kahefootoni absorptsiomeetria, kvantitatiivne kompuutertomograafia).

Luu densitomeetria röntgenmeetodid põhinevad röntgenkiirte edastamisel välisest allikast läbi luu detektorisse. Kitsas röntgenikiir suunatakse mõõdetavale luupiirkonnale. Luud läbiva kiire intensiivsust registreeritakse detektorisüsteemiga.

Peamised näitajad, mis määravad luukoe mineraalse tiheduse:

• luu mineraalide sisaldus, väljendatuna mineraalide grammides uuritavas piirkonnas;
• luu mineraalne tihedus, mis arvutatakse luu läbimõõdu põhjal ja väljendatakse g/ ^cm2;
• Z-kriteerium, mis on väljendatud protsendina vanuse ja soo normist ja standardhälbe väärtustena keskmisest teoreetilisest normist (SD või sigma).

Esimesed kaks kriteeriumi on uuritava piirkonna luutiheduse absoluutsed näitajad, Z-kriteerium on suhteline väärtus. Lastel ja noorukitel kasutatakse ainult seda densitomeetria suhtelist näitajat.

Täiskasvanud patsientidel arvutatakse lisaks Z-kriteeriumile ka T-kriteerium, mida väljendatakse protsendina vastava soo ja rassi kuuluvate inimeste maksimaalsest luumassist 40-aastaselt (kui luu mineraalset koostist peetakse optimaalseks), samuti standardhälbe väärtustes. See näitaja on peamine luu demineraliseerumise astme hindamiseks WHO kriteeriumide kohaselt täiskasvanutel.

Mõlemad kriteeriumid (Z- ja T-) väljendatakse numbritega, millel on märk (+) või (-). Sigma väärtust vahemikus -1 kuni -2,5 tõlgendatakse osteopeeniana, mis nõuab kohustuslikku ennetavat ravi ja jälgimist, kuna on olemas reaalne luumurdude oht.

Kui luutihedus väheneb väärtusteni, mis ületavad standardhälvet rohkem kui 2,5 võrra, suureneb luumurdude risk – seisundit tõlgendatakse osteoporoosina. Luumurru (luumurdude) ja Z-kriteeriumi muutuse korral, mis ületab standardhälvet rohkem kui 2,5 võrra (näiteks -2,6; -3,1 jne), diagnoositakse raske osteoporoos.

Luu mineraalse tiheduse vähendamise diagnostilised "instrumentaalsed" kategooriad

T-skoor või T-kriteerium	Diagnoos	Luumurdude oht
Alates +2,0 kuni -0,9	Normaalne luutihedus	Lühike
Alates -1,0 kuni -2,49	Osteopeenia	Mõõdukas
Alates -2,5-st või vähem ilma luumurdudeta	Osteoporoos	Kõrge
Alates -2,5-st või vähemast luumurdudega	Raske osteoporoos	Väga pikk

Kõik seadmed arvutavad Z- ja T-kriteeriumid protsentide ja standardhälbe väärtustena standardsetest sigmaväärtustest.

Uuemate laste luutiheduse uuringute (2003) kohaselt pakuti välja ka teisi densitomeetrilisi kriteeriume luutiheduse hindamiseks. Kui Z-skoor on väiksem kui -2,0 SD (nt -2,1; -2,6 SD jne), on vaja märkida „madal luutihedus vastavalt vanusele“ või „alla vanuserühma oodatavate väärtuste“.

Monofotoonsed ja monoenergeetilised densitomeetrid on mugavad sõeluuringuteks ja ravi kontrollimiseks, kuid luu mineraalset tihedust saavad nad määrata ainult skeleti perifeersetes osades (näiteks raadiuses). Selle meetodi abil ei ole võimalik hinnata luumassi reieluu proksimaalses osas ega selgroolülides. Kahefotoonsete ja kaheenergialiste luudensitomeetrite võimalused on palju laiemad.

Mono- ja kaheenergia (röntgen) densitomeetritel on footonite ees eelis, kuna need ei vaja isotoopallika asendamist, neil on kõrge eraldusvõime ja väiksem kiirguskoormus.

Kvantitatiivne kompuutertomograafia (KT) võimaldab määrata ja mõõta luu kortikaalset ja käsnjat kihte, et esitada tegelikku luutihedust. Meetodi täpsus on kõrge, kuid kiirguskoormus ületab oluliselt eespool kirjeldatud meetodite oma.

Ultraheli luudensitomeetria põhineb ultrahelilaine levimiskiiruse mõõtmisel luus. Seda kasutatakse peamiselt sõelumismeetodina.

Millise luupiirkonna peaks lastearst valima kõige informatiivsema densitomeetrilise uuringu jaoks? Rangeid soovitusi ei ole. Mõõtmispiirkonna valik sõltub paljudest teguritest. Luukadu esineb skeleti kõikides piirkondades, kuid ebaühtlaselt. Soovitatav on uurida neid luid, millel on suurem luumurrurisk. Röntgendensitomeetriat tehakse kõige sagedamini proksimaalsete reieluude ja nimmelülide piirkonnas. See on tingitud asjaolust, et luukadu on heterogeenne ja kahe määramispunkti vahel on erinevusi, mis nõuab kahe uuringu samaaegset läbiviimist.

Kuna glükokortikosteroidravil on selgroo luutihedusele suurem mõju kui reieluu või küünarvarre luutihedusele, on osteoporoosi varajaseks diagnoosimiseks ja ravi efektiivsuse hindamiseks soovitatav kasutada nimmelülide kaheenergia röntgendensitomeetriat. Vaatamata kliinilises praktikas kasutamisele ei peeta küünarvarreluude densitomeetriat üldtunnustatud meetodiks, mille andmed on osteoporoosi lõplikuks diagnoosimiseks piisavad.

Densitomeetria abil selgub kõige usaldusväärsem luumurdude riskitegur – luutiheduse langus. Seetõttu tuleks selle määramine lisada instrumentaalsete uuringute loetellu osteoporoosi kahtluse korral ning eelistatav on kasutada selgroo luude kaheenergia densitomeetriat.

Rahvusvaheliste soovituste kohaselt tuleks luutiheduse (lülisammas, reieluu proksimaalne osa) määramine luudensitomeetria meetodite abil teha kõigil täiskasvanud patsientidel, keda plaanitakse ravida osteoporoosiga annuses üle 7,5 mg/päevas kauem kui 6 kuud. Patsientidel, kes ei saa osteoporoosiravi, tuleks densitomeetriat korrata iga 6 kuu tagant ja neil, kes seda ravi saavad, vähemalt kord aastas. Neid soovitusi saab teatud muudatustega üle kanda ka laste osakonda.

Osteoporoosi uurimismaterjali kogunedes selgus, et võib esineda olukordi, kus osteoporoosi ravi tulemusena luutihedus suureneb, kuid luumurdude määr jääb sama kõrgeks. Või vastupidi, luutihedus ei suurene vaatamata spetsiifilisele ravile, samas kui luumurdude määr väheneb oluliselt. Eeldatakse, et see võib olla tingitud luu kvaliteedi (mikroarhitektuuri) muutustest, mida ei saa tänapäevaste meetoditega testida. Seetõttu nimetavad mõned autorid densitomeetriat luumurdude riskiteguri määramise "asendusmeetodiks", hoolimata selle uuringu spetsiifilisusest ja kõrgest tundlikkusest.

Sellest hoolimata on luu densitomeetria endiselt kõige väärtuslikum instrumentaalne meetod osteoporoosi diagnoosimiseks ja luumurdude ennetamiseks. Osteoporoosi kõige levinum klassifikatsioon on WHO oma, mis põhineb densitomeetrilise T-kriteeriumi (laste puhul Z-kriteeriumi) hindamisel.

Luutihedusmõõtjate tarkvara sisaldab erinevate skeletipiirkondade luutiheduse standardnäitajaid, mis sõltuvad soost, vanusest ja rassist ning on arvutatud suurte populatsiooniuuringute põhjal. Venemaal on densitomeetrilised programmid mõeldud laste uurimiseks alates 5. eluaastast. Densitomeetriat ei ole võimalik läbi viia alla 5-aastasel lapsel ning alates 5. eluaastast on see lubatud ainult seadmel, millel on see vanuseprogramm.

Mitmetes lasteuuringutes pöörati erilist tähelepanu luutiheduse indeksite analüüsile, võttes arvesse Tanneri järgi luu vanust ja puberteedi staadiumi. Kui uuringutulemusi hiljem ülaltoodud indekseid arvesse võttes ümber arvutati, saadi olulisi erinevusi. See on tingitud osteoporoosiga lapse bioloogilise ja passivanuse sagedasest lahknevusest.

Laste densitomeetriliste uuringute kohta puuduvad ühtsed soovitused.

Kaheenergia röntgenkiirguse neeldumisdensitomeetria näidustused lapsepõlves võivad olla järgmised:

• kukkumisest seisva kõrguse pealt ilma kiirenduseta tekkinud luumurd(ud);
• ravi glükokortikosteroididega kauem kui 2 kuud;
• osteoporoosi tekke riskifaktorite olemasolu;
• osteoporoosiravi jälgimine (mitte varem kui 1 aasta pärast ravi algust).

Laste osteoporoosi diferentsiaaldiagnoos

Laste osteoporoosi diferentsiaaldiagnostika ei tekita suuri raskusi. Kliiniliste sümptomite esinemisel (vt eespool) on osteoporoosi kinnitamiseks vajalikud instrumentaalsed uuringumeetodid (densitomeetria, äärmuslikel juhtudel selgroo luude röntgenülesvõte), vastasel juhul ei saa diagnoosi kinnitada. Vähenenud luutiheduse instrumentaalse tuvastamise korral on osteoporoosi diagnoos ilmne, tuleb vaid otsustada, kas osteoporoos on sündroom või põhihaigus.

Väikelastel tuleb osteoporoosi eristada osteomalatsiast, mida iseloomustab ainult luude demineraliseerumine ja pehmenemine ilma maatriksi valgusünteesi väljendunud muutuseta. Osteomalatsia aluseks on suurenenud hulk mineraliseerumata osteoidkoet.

Klassikaline osteomalatsia näide on luukoe kahjustus mineraalidevaegusega rahhiidi korral (kõige sagedamini), palju harvemini geneetilise osteomalatsia rühma kuuluva haiguse korral. Rahhiidi kliinilisteks ilminguteks on vanusest olenevalt kolju kuju muutused (kraniotaabid, koljuluude lamenemine, otsmiku- ja parietaalköbrukeste esinemine), jalgade O-kujuline kõverus, lihaste hüpotoonia. Rutiinsed laboratoorsed uuringud näitavad fosfori (harvemini kaltsiumi) taseme langust ja aluselise fosfataasi taseme tõusu veres. Sellised biokeemilised muutused ei ole osteoporoosile iseloomulikud.

Ebaselge päritoluga luu mineraalse tiheduse olulise vähenemise korral on diferentsiaaldiagnostikas suur tähtsus luukoe biopsial, histoloogilistel ja histomorfomeetrilistel uuringutel. Selle meetodi kasutamine on aga piiratud (eriti Venemaal lastel) nii invasiivsuse ja traumaatilise iseloomu kui ka histomorfomeetria jaoks spetsiaalse varustusega patomorfoloogiliste laborite ebapiisava arvu tõttu.

[ 1 ], [ 2 ]