Osteoporoosi ravi lastel

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks tekivad siis, kui osteoporoosi põhjus on ebaselge, eriti raske vormi korral. Sellistel juhtudel on võimalikud konsultatsioonid endokrinoloogi, geneetiku, ortopeedi või onkoloogiga.

Näidustused haiglaraviks

Osteoporoosiga lapsed vajavad haiglaravi luumurdude korral, sekundaarse osteoporoosi korral põhihaiguse raviks ja ka luutiheduse olulise vähenemise korral ilma luumurdudeta, kui osteoporoosi põhjust ei ole kindlaks tehtud. Sellisel juhul on haiglaravi vajalik diagnostilistel eesmärkidel.

Laste osteoporoosi ravi eesmärgid

• kaebuste kõrvaldamine (valu sündroom);
• luumurdude ennetamine;
• luukadu aeglustamine või peatamine;
• luu ainevahetuse näitajate normaliseerimine;
• lapse normaalse kasvu tagamine.

Osteoporoosi korrigeerimine lapsepõlves on keeruline seetõttu, et erinevalt täiskasvanud patsiendist, kellel on moodustunud luukoe, peab laps tulevikus luumassi tipptaseme saavutamiseks ikkagi luudesse kaltsiumi kogunema.

Laste osteoporoosi mittemeditsiiniline ravi

Sümptomaatiline ravi hõlmab kaltsiumi, fosfori, valkude, rasvade ja mikroelementide poolest tasakaalustatud toitu.

Ägeda valu sümptomaatiliseks valuvaigistiks kasutatakse järgmisi ravimeid:

• immobiliseerimine (lühiajaline, tavaliselt mitu päeva, mitte rohkem kui 2 nädalat);
• äärmiselt ettevaatlik selgroo veojõud kogenud füsioteraapia spetsialisti juhendamisel;
• pooljäika, tihedalt liibuva korseti kasutamine, mis katab rindkere ja nimmepiirkonna selgroogu;
• lihaste lõdvestamine ravimitega, mis vähendavad lihastoonust, kuid mitte rohkem kui 3 päeva;
• MSPVA-d.

Kroonilise valu korral, mis on tavaliselt vähem intensiivne, on eriti oluline õrn motoorne režiim, mis välistab äkilised liigutused, tõuked ja raskuste tõstmise. Vajalik on doseeritud füüsiline aktiivsus spetsiaalsete seljalihaste tugevdamise harjutuste näol, mis mitte ainult ei suurenda selgroo stabiilsust, vaid parandab ka selle verevarustust, hoides ära luumassi edasise vähenemise. Soovitatav on kerge massaaž, sealhulgas veealune.

Laste osteoporoosi ravimitega ravimine

Osteoporoosi sümptomaatiliseks raviks lisaks valuvaigistitele on ette nähtud ka kaltsiumisoola preparaadid.

Kaltsiumipreparaadid liigitatakse ravimite rühmaks osteoporoosi täiendavaks, kuid mitte primaarseks raviks.

Patogeneetiline ravi hõlmab ravimite manustamist, mis on suunatud luu ümberehitusprotsessi erinevatele komponentidele:

• suurenenud luu resorptsiooni pärssimine;
• luukoe moodustumise stimuleerimine;
• mõlema protsessi normaliseerimine;
• mineraalse homöostaasi normaliseerimine (võimaliku D-vitamiini puuduse kõrvaldamine).

Lisaks esitatud ravimite klassifikatsioonile nende domineeriva toimemehhanismi järgi on olemas ka ravimite jaotus nende tõestatud võime järgi usaldusväärselt ennetada uusi luumurde.

Esimese rea ravimid on:

• uusima põlvkonna bisfosfonaadid (alendronaadi, risedroonhappe, pamidronaathapete soolad);
• kaltsitoniin;
• östrogeenid, selektiivsed östrogeeniretseptori modulaatorid;
• D-vitamiini aktiivsed metaboliidid.

Patogeensed ravimid osteoporoosi raviks

Ravimite klassid	Ettevalmistused
Luu resorptsiooni pärssimine	Östrogeenid, selektiivsed östrogeeniretseptori modulaatorid Kaltsitoniinid Bisfosfonaadid Kaltsium
Luukoe moodustumise stimuleerimine	Fluoriidid Paratüreoidhormoon Kasvuhormoon Anaboolne steroid Androgeenid
Mõjub luukoe ümberehituse mõlemale lülile	D-vitamiini aktiivsed metaboliidid Osseiini hüdroksüapatiidi kompleks Ipriflavoon Fosfaate, strontsiumi, räni, alumiiniumi sisaldavad ained Tiasiidid

Teiste osteoporoosivastaste ainete puhul ei ole uute luumurdude esinemissageduse usaldusväärset vähenemist tõestatud.

Glükokortikoidse osteoporoosi korral on luukoe ainevahetuse erinevad etapid häiritud, kuid lastel intensiivistuvad resorptsiooniprotsessid suuremal määral. Sellisel juhul kasutatakse edukalt esimese ja kolmanda rühma ravimeid.

Bisfosfonaatide uusim põlvkond (alendronaadi soolad, risedroonhapped) on luukoele kõige tugevama toimega; need mitte ainult ei suurenda luutihedust, vaid vähendavad ka luumurdude, sealhulgas selgroolülimurdude riski. Bisfosfonaadid on valitud ravimid, sealhulgas lastel välismaal. Neid kasutatakse edukalt mitte ainult menopausijärgse, vaid ka glükokortikoidse osteoporoosi raviks. Venemaal ei ole aga lubatud neid bisfosfonaate lapsepõlves kasutada.

Eelmise põlvkonna bisfosfonaatide ravim etidroonhape on saadaval ja odav. Andmed selle positiivse mõju kohta luudele on mitmetähenduslikud. Mõned autorid usuvad, et etidroonhappe efektiivsus glükokortikoidse osteoporoosi korral on väga madal (tuhat korda väiksem kui alendroonhappel). Teised teadlased on näidanud, et etidronaat vähendab nende andmetel luu resorptsiooni usaldusväärselt alles osteoporoosi ravi neljandal aastal.

Samuti on teada, et etidroonhape avaldab pideval kasutamisel osteoblastidele negatiivset mõju, muutes luu mitte ainult tihedaks, vaid ka hapraks ("külmunud luu" efekt). Selle negatiivse mõju vältimiseks on soovitatav seda määrata vahelduva raviskeemi järgi (ühtset protokolli pole), näiteks võtta seda 2 nädalat, mitte võtta 11 nädalat, korrates tsükleid. Seda ravimit kasutatakse traditsiooniliselt näiteks Kanadas ja paljudes teistes riikides, kuid USA-s seda ei kasutata. Vene autorid on vähestes uuringutes näidanud vahelduva etidronaadi raviskeemi efektiivsust osteoporoosi ravis reumaatiliste haigustega patsientidel.

Kaltsitoniin (lõhe kaltsitoniini kasutatakse kõige sagedamini) on üks kiireima antiresorptiivse ja valuvaigistava toimega ravimeid. Sellel on tugev mõju luukoele. Ravimil on kaks ravimvormi - süst (pudelis) ja ninasprei. Kaltsitoniini toime, sealhulgas valuvaigistav, on parenteraalsel kasutamisel tugevam kui ninasõõrmesse tilgutamisel. Süstitav kaltsitoniin on selgroo osteoporoosi korral efektiivsem kui teiste luude osteoporoosi korral ning intranasaalne kaltsitoniin on mõnede andmete kohaselt selgroo luutihedusele vähem efektiivne. Siiski on sprei mugavam kasutada, eriti lastel.

Vaatamata kaltsitoniini pikaajalisele kasutamisele ninasprei kujul, puuduvad ühtsed soovitused selle kasutamise režiimi kohta. Mõned autorid viitavad andmetele selle positiivse mõju kohta, kui seda manustatakse iga päev ühe aasta ja isegi viie aasta jooksul. Teised nõuavad erinevaid vahelduvaid raviskeeme, näiteks 1 kuu - "sees" (määrata), 1 kuu - "väljas" (ei määrata) või 2 kuud - "sees", 2 kuud - "väljas". Nad soovitavad tsüklit korrata vähemalt 3 korda.

Kirjanduses on teavet suukaudse kaltsitoniini kasutamise paljulubava võimaluse kohta täiskasvanud patsientidel, kuid see ravimvorm on praegu kliinilistes uuringutes.

D-vitamiini toidulisandeid on osteoporoosi raviks traditsiooniliselt kasutatud juba aastaid.

Need jagunevad 3 rühma:

• Natiivsed vitamiinid - kolekaltsiferool (vigantol, D4-vitamiin ₎, ergokaltsiferool (D2-vitamiin ₎.
• _D2 -vitamiini (maksa metaboliitide) struktuurianalooge - dihüdrotachüsterooli (tahüstiini); 25-OH-D4 ₍ kaltsidiooli) - kasutatakse peamiselt hüpokaltseemia ravis.
• D-vitamiini aktiivsed metaboliidid on alfa-OH-D^ (alfakaltsidool) ja 1-alfa-25-OH2-03 _{-kaltsitriool} ( rokaltrol).

Maksa metaboliidil kaltsidioolil ei ole D-vitamiini natiivsete vormide ees mingeid eeliseid. Arvatakse, et D-vitamiini puuduse täiendamine natiivsete vormidega ei ole ravi, vaid toitumissoovitus.

Välismaised autorid on näidanud, et natiivne D-vitamiin ja maksa metaboliidid ei suuda isegi suurtes annustes suurendada luu mineraalset tihedust ega vältida luukadu, sealhulgas glükokortikoidse osteoporoosi korral.

Kaltsitrioolil on hea toimekiirus ja kitsas terapeutiline vahemik, seega on selle kasutamisel suur hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria tekkerisk. Selles osas on kõige ohutumad alfakaltsidooli preparaadid.

Alfakaltsidoolil on luukoele mitmekülgne toime, see toimib kiiresti, on kergesti doseeritav, eritub organismist üsna kiiresti ega vaja metaboolse efekti saavutamiseks neerudes hüdroksüülimist. Selle vormi eripäraks on see, et lõppsaaduseks (alfa-25-OH-D., (kaltsitriool)) muundamiseks on vajalik ainult maksas hüdroksüülimine positsioonis 25. Sellise muundamise kiirust reguleerivad organismi füsioloogilised vajadused, mis teatud määral hoiab ära hüperkaltseemia riski. Alfakaltsidool võib olla efektiivne ka neeruhaiguste korral, kuna neerude hüdroksüülimise häiritud staadium ei ole kaasatud.

Seega suurendavad luutihedust ja vähendavad luumurdude riski ainult D-vitamiini aktiivsed metaboliidid.

Alfakaltsidool on ainus osteoporoosivastane ravim, mida saab kasutada ilma kaltsiumipreparaatideta. Kaltsiumisoolade lisamine osteoporoosiravile suurendab aga baasravimi efektiivsust (luukoe hõrenemine aeglustub suuremal määral, luumurdude esinemissagedus väheneb). Alfakaltsidooli koos kaltsiumkarbonaadiga kasutatakse edukalt glükokortikoidse osteoporoosi ravis. See toimib "kaubaveo liftina", toimetades kaltsiumi "nõudluse kohale".

Omamoodi "läbimurdeks" osteoporoosi ravis 21. sajandil oli paratüreoidhormooni ravimvormi ilmumine. Sellel on luudele kahekordne toime - see vähendab resorptsiooni ja omab anaboolset toimet (stimuleerib osteogeneesi). Efektiivsuse poolest ületab see kõiki teadaolevaid osteoporoosivastaseid ravimeid.

Kuid süstimise meetod, mis seisneb 1-1,5-aastases päevases manustamises, piirab selle kasutamist. Lisaks on andmeid, et paratüreoidhormooni pikaajalisel kasutamisel rottidel võivad tekkida osteosarkoomid. Ravim on väga paljutõotav, kuid vajab täiendavaid uuringuid, eriti lastel.

Enamik osteoporoosi ravi uuringuid põhineb 1 või 2 osteotroopse ravimi pikaajalisel kasutamisel, mis mõjutavad ühte paljudest haiguse arengu mehhanismidest. Arvestades osteoporoosi patogeneesi heterogeensust ja multifaktoriaalset olemust, luukoe füsioloogiat, kus luu resorptsiooni ja luu moodustumise protsessid on kogu eluea jooksul lahutamatult seotud, tundub asjakohane kombineerida ravimeid, mis mõjutavad luu ümberehitusprotsessi erinevaid aspekte. Skeeme kasutatakse nii 2 või 3 luu resorptsiooni või luu moodustumist mõjutava ravimi samaaegseks pikaajaliseks kasutamiseks kui ka nende järjestikuseks manustamiseks. Kasutada saab pidevaid või vahelduvaid raviskeeme. D-vitamiini aktiivseid metaboliite kombineeritakse kõige sagedamini kaltsitoniini ja bisfosfonaatidega, sealhulgas lastel. Näiteks on kaltsitoniiniga ravi ajal võimalik hüpokaltseemia ja paratüreoidhormooni taseme sekundaarne tõus. Alfakaltsidooli lisamine ravile aitab neid soovimatuid kõrvaltoimeid vältida ja võimendada kaltsitoniini positiivset toimet.

Osteoporoosi ravi lastel on keeruline ja mitte täielikult lahendatud probleem.

Osteoporoosi, sealhulgas glükokortikoidse osteoporoosi raviks lastel kasutatakse bisfosfonaate, kaltsitoniini ja D-vitamiini aktiivseid metaboliite koos kaltsiumipreparaatidega.

Hormonaalsete ravimite (östrogeenid, selektiivsed östrogeeniretseptori modulaatorid) kasutamine lapsepõlves on vastuvõetamatu lapse või nooruki hormonaalse tausta soovimatu häirimise tõttu.

Kodumaised teadlased märgivad kaltsitoniini head terapeutilist toimet osteoporoosi ja alfakaltsidooli korral osteopenia korral lastel.

Alfakaltsidooli preparaadid on ohutud, lastel hästi talutavad ja neid saab pikka aega kasutada.

Laste (nagu ka täiskasvanute) osteoporoosi kombineeritud ravi on üsna edukas; kaltsitoniini pihustit kombineeritakse kõige sagedamini alfakaltsidooliga.

Seega, hoolimata suurest hulgast osteoporoosi ravimitest farmaatsiaturul, pole praktiseerivale lastearstile saadaval palju esmavaliku ravimeid. Nende hulgas on bisfosfonaadid (Venemaal ainult etidroonhappe soolad), kaltsitoniin, D-vitamiini aktiivsed metaboliidid koos kaltsiumipreparaatidega. Olemasolevas kirjanduses ei ole leitud selgeid ühtseid soovitusi nende ravimite määramiseks lastele, mis nõuab edasisi uuringuid selles valdkonnas.

Laste osteoporoosi kirurgiline ravi

Laste osteoporoosi kirurgilist ravi ei kasutata.

Osteoporoosi prognoos

Lapsepõlves erinevat tüüpi osteoporoosiga elu prognoos on üldiselt soodne.

Võimalike luumurdude prognoos sõltub luutiheduse vähenemise astmest, osteoporoosivastase ravi piisavusest, lapse toitumissoovituste järgimisest ja füüsilise režiimi järgimisest.

Sekundaarse osteoporoosi korral on algpõhjuse kõrvaldamisel või minimeerimisel võimalik luutiheduse täielik normaliseerumine.

Laste osteoporoos on sageli raskete somaatiliste haiguste tüsistus, ravimteraapia tagajärg. Õigeaegne ennetamine, sümptomaatiline ravi koos patogeneetilise raviga avaldab soodsat mõju luude ümberehitusprotsessidele, kaltsiumi homöostaasile ja parandab oluliselt prognoosi.