Panaricium

Panaritium (ladina keeles panaritium) on sõrme äge, mädane põletik. See koosneb mõningatest lokaalsetest mädasetest protsessidest, millel on iseseisev etiopatogenees (nakatunud luumurrud ja nihestused, võõrkehad, põletused jne).

Erinevalt kodumaisest kirjandusest nimetatakse ingliskeelses kirjanduses sõrme küünefalangi nahaaluse koe mädast põletikku "felon" ja ülejäänud falange - "tselluliit". Käe flegmoon (kreeka keeles phlegmone) on mädane koepõletik, mis tekib otse käel või mädase protsessi leviku tagajärjel sõrmest.

Patoloogia iseärasus on määratud sõrmede anatoomilise ehitusega. Nahalt sõrmede falangideni kulgevad sidekoesillad, mis piiravad mädase protsessi teket, kuid samal ajal on nad põletiku süvendamise juhid. Panaritiumide tekke peamine põhjus on mikrotrauma.

Panaritium on levinud patoloogia ja moodustab kuni 30% ambulatoorsetest vastuvõttudest. Esinemissagedus on suurem meestel, kes töötavad ärritajate ja sõrmede mehaanilise kahjustuse võimalusega. Kuid sõrmede mädased haavad ei kuulu panaritiumide kategooriasse.

Epidemioloogia

Panaritium on kõige levinum mädane protsess. Kõigist esmaselt kirurgilist abi otsivatest patsientidest moodustavad panaritiumi ja käe flegmooniga patsiendid 15–31%. Lisaks on viimastel aastatel täheldatud selle patoloogia kasvu kalduvust. Mädane protsess moodustab üle 40% käe väiksematest vigastustest, mis teeb mikrotraumast ühe peamise tegurina raskete mädaste protsesside tekkes sõrmedel ja käel.

Selle lokaliseerimise mädaste haiguste tõttu ajutise puudega seotud majanduslikud kahjud on mitu korda suuremad kui teiste lokaliseerimiste põletikuliste protsesside tõttu tekkivad kahjud, kuna need esinevad sagedamini tööealistel meestel (20–50-aastased) ja mõjutavad peamiselt paremat kätt.

Panaritiumi ravi raskused on seotud patsientide hilinenud pöördumisega arsti poole, antibakteriaalse ravi vähenenud efektiivsusega, ebamõistlikult pika konservatiivse raviga, vale või ebapiisavalt radikaalse primaarse kirurgilise sekkumisega, mis määrab haiguse kaugelearenenud ja keeruliste vormidega patsientide arvu kasvu. Ligi 60% juhtudest peetakse tüsistuste põhjuseks ambulatoorsetes kliinikutes teostatavate kirurgiliste sekkumiste mitteradikaalset olemust. Korduvad operatsioonid 25% juhtudest lõpevad sõrmede ja käe vigastusega, mis viib 8,0% patsientidest puudeni. Suurim ebarahuldavate tulemuste protsent täheldati luu-, kõõluste-, liigese-, osteoartikulaarse panaritiumi ja pandaktüliidi, samuti käe kombineeritud ja kombineeritud flegmoni ravis. 17–60% luupanaritiumiga patsientidest amputeeritakse falange. Pandaktüliidi ravi ebarahuldavad tulemused ulatuvad samuti 60%-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab kurjategijat?

Viimastel aastatel on antibakteriaalsete ravimite võimsa selektiivse toime tõttu toimunud olulisi muutusi panariiti põhjustavate patogeenide struktuuris. Esile on kerkinud stafülokokid ja gramnegatiivsed bakterid, mis kuuluvad Enterobacteriaceae perekonda või suurde nn mittefermenteerivate gramnegatiivsete bakterite rühma. Staphylococcus aureus domineerib 69–90% juhtudest, harvemini monokultuuris, sagedamini assotsiatsioonides ja selle tundlikkust penitsilliinide suhtes täheldatakse mitte rohkem kui 10% juhtudest. Olulist rolli mängivad ka kohustuslikud mitteeoseid moodustavad anaeroobsed bakterid ja oportunistlik mikrofloora. Beetahemolüütilist streptokokki isoleeritakse harva. Segatud grampositiivsete ja gramnegatiivsete mikrofloorade, samuti aeroobsete-anaeroobsete assotsiatsioonide esinemissagedus on suurenenud.

Mõnedel patsientidel progresseerub käe nakkusprotsess raskeks patoloogiaks - ülajäsemete anaeroobseks mitteklostriidiaalseks flegmoniks. Mitteklostriidiaalsete anaeroobide mitmekesisusest tuleks eristada järgmisi kliiniliselt olulisi rühmi: anaeroobsed mitteeostavad gramnegatiivsed kepikesed (Bacteroides ja Fusobacterium), anaeroobsed grampositiivsed kokid (Peptococcus ja Peptostreptococcus) ja grampositiivsed mitteeostavad kepikesed (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Valdaval enamikul juhtudel on panaritium trauma tagajärg. Naha terviklikkuse rikkumine, isegi mikrotrauma tagajärjel, on selle patoloogia tekkeks vajalik eeltingimus. Üheks käe flegmoni tekke põhjuseks raske põletikulise protsessi käigus tuleks pidada hammustushaavu või hammaste verevalumeid. Neile on eriti iseloomulikud anaeroobsed ja mädanevad infektsioonid.

Sümptomid

Mis tahes panaritiumi peamine sümptom on valu. Valu intensiivsus varieerub valutavast kuni talumatuni; see võib olla pulseeriv, öösel intensiivistuda ja patsientidelt une ära võtta. Valu tõttu hoiavad patsiendid peaaegu alati valutavat kätt üles tõstetud asendis. Tüüpiline on see, et mäda spontaanse väljavoolu korral valusündroom märkimisväärselt vaibub, mis loob patsientidele vale mulje sõrme seisundi paranemisest. Peaaegu samaaegselt suureneb pehmete kudede turse, mille raskusaste võib varieeruda ainult periunguaalse voldi haaratusest paronühhia korral kuni kogu sõrme järsu paksenemiseni kõõlusetupepõletiku või pandaktüliidi korral.

Hüpereemia on üsna levinud panaritiumi sümptom, kuid haiguse sügavates vormides võib see olla ebaoluline või isegi puududa. Samal ajal esineb peaaegu pidevalt kahjustatud sõrme naha lokaalne hüpertermia. Haiguse arenedes ilmneb sõrme funktsioonide rikkumine, eriti liikumise piiramine. See avaldub kõige selgemini panaritiumi sügavates vormides, kus mädane protsess hõlmab liigeseid või kõõluseid. Panaritiumi tekkega kaasneb sageli patsientide üldseisundi halvenemine, kehatemperatuuri tõus, nõrkus ja halb enesetunne. Need nähtused on eriti väljendunud lokaalse põletikulise protsessi lümfogeensete tüsistuste korral.

Naha panaritium on mäda kogunemine epidermise ja naha enda vahel ning avaldub iseloomuliku sündroomina "mulli" kujul, millel on kogunenud mädane eritis, mida sageli komplitseerib lümfangiit.

Paronühhia on küünevalli põletik. See tekib sageli pärast maniküüri või rippuva küüne eemaldamist. Tüüpilised on tursed, naha hüpereemia ja valu küünevalli piirkonnas. Vaatamata selle patoloogia ravi näilisele lihtsusele võib haigus mõnel juhul muutuda krooniliseks. Küüneplaadi aluse või serva piirkonnas esineb granulatsioonide liigne vohamine (nn metsik liha) koos pikaajalise seroos-mädase eritisega, mis võib hiljem viia küünefalangi luukoe hävimiseni.

Subunguaalse panaritiumi korral koguneb küüneplaadi alla mädane eritis. Reeglina tekib see mädase protsessi progresseerumise tagajärjel paronühhias või pärast süstimist küüne vaba serva alla.

Nahaalune felon on mädane-destruktiivne põletik nahaaluses koes. See tekib pärast sõrme naha mikro- või makrotraumat. Samal ajal suureneb sõrme peopesa pinnal nahaaluse koe "kärje" tüüpi struktuuri tõttu kiiresti koesisene rõhk ja nekroos tekib isegi ilma vaba mädase eritiseta.

Kõõluse panaritiumi sünonüüm on mädane tendovaginiit. Iseloomulik sümptomite kompleks, mis on põhjustatud mädase eritise kogunemisest kõõlusetupe kitsasse ruumi, tekib painutajalihase kõõlusetupe primaarse mikrotrauma korral või nahaaluse panaritiumi tüsistusena. Sõrmekudede täpne palpatsioon nööpsondiga aitab täpset diagnoosi panna, mis näitab maksimaalset valu kahjustatud kõõluse piirkonnas.

Luupanaritiumi aluseks on sõrme luualuse destruktiivsete muutuste teke. See tekib mõne teise panaritiumi vormi tüsistusena või pärast ulatuslikku traumat koos luukahjustusega. Kliiniline pilt varieerub kolvikujulisest koeödeemist koos kõikumise, hüpereemia ja valuga ägeda põletiku korral kuni praktiliselt valutu falangi kahjustuseni koos mädase fistuliga. Raskus seisneb selles, et luude hävimise radiograafilised tunnused on luukoe tegelikest muutustest 7-12 päeva võrra "hilinenud", mis on hilinenud diagnoosimise sagedane põhjus.

Liigesepanaritium tekib nahaaluse ja kõõluste panaritiumi progresseerumise tagajärjel või pärast vigastust, mille esmane kahjustus on interfalangeaalliigeses. Kliinilises pildis domineerivad ägeda põletiku tunnused, millele lisandub kahjustatud liigese piirkonnas iseloomulik turse, valu ja hüpereemia. Liigese liigutused ja sellele langev aksiaalne koormus on teravalt valulikud. Radiograafil on sageli näha liigesevahe iseloomulikku ahenemist.

Osteoartikulaarne panaritium on reeglina liigespanaritiumi tagajärg, kui viimast ravitakse valesti. Haiguse diagnoosimisel on üheks oluliseks kliiniliseks tunnuseks patoloogilise külgliikuvuse ja krepituse ilmnemine liigeses. Samuti on oluline iseloomulike tunnuste olemasolu röntgenülesvõttel (liigesevahe ahenemine koos liigeseotste hävimiskolletega).

Pandaktüliit on sõrme kõige raskem mädane patoloogia. Seda iseloomustab sõrme kõigi anatoomiliste struktuuride (naha, koe, kõõluste, luude ja liigeste) kahjustus. See tekib kas panariitsiumi progresseerumise tagajärjel või pärast sõrme ulatuslikku traumat, mille käigus kahjustuvad kõik anatoomilised struktuurid. Põhimõtteline erinevus osteoartikulaarsest panariitsiumist on ulatuslikud destruktiivsed muutused vähemalt ühes kõõluses, mis nõuavad viimase osalist või täielikku resektsiooni. Pandaktüliidi korral ei ole sageli võimalik sõrme päästa, seega tehakse falangide või kogu sõrme amputatsioon.

Panaritiumi klassifikatsioon

Sõltuvalt abstsessi asukohast jaguneb panaritium pealiskaudseks ja sügavaks. Sügav panaritium on reeglina pealiskaudsete tüsistus, kui neid ei ravita õigesti, mikrofloora on väga virulentne, esineb kaasuvaid patoloogiaid, mis süvendavad mädaste protsesside kulgu (diabeet, vitamiinipuudus, immuunpuudulikkus, onkoloogilised haigused) ja vähendavad organismi vastupanuvõimet.

Pindmised panaritiumid

Kõigi pindmiste panaritiumide vormide tavalised ilmingud on: sõrmevalu, mis on lõhkev või tõmblev; turse ja hüpereemia ähmaste servadega, mis levib kogu sõrmele, kuid on kõige ilmekam abstsessi piirkonnas; sõrme valulik kontraktuur, mis häirib kogu käe funktsiooni. Selle taustal määratakse igale panaritiumi tüübile iseloomulikud tunnused, mis võimaldavad eristada selle vormi.

1. Naha kurjategija. Sõrme turse ja hüpereemia taustal tekivad nahasisesed villid (üks või mitu), mis on täidetud mädaga. Operatsiooni tegemisel tuleb olla ettevaatlik "mansetikujulise" kurjategija suhtes, kui on sügav abstsess, mis on fistulina avanenud nahka.
2. Nahaalune valgenemine. Abstsessi lokaliseerimine nahaaluses koes. Valdavalt on kahjustatud küünefalangid. Turse ja hüpereemia on laialt levinud, kuid abstsessi piirkonna kohale tekib sageli valkjas ala. Abstsessi lokaliseerimine määratakse sondiga ("sõrme ei saa sõrmega palpeerida!") maksimaalse valu põhjal.
3. Küünte ümbruse kurjategija (paronühhia). Kõige sagedamini tekib see pärast maniküüri, naha küünte eemaldamisega. Abstsess paikneb küüne ümbruse voldis või küüne külgpinnal. Mikrofloora võib olla tavaliselt mädane või seenlik, mis on sagedasem.
4. Subunguaalne kurjategija. Kõige sagedamini tekib see olemasoleva paronühhia korral, kui mäda tungib küüne all olevast periunguaalsest voldist. Diagnoos ei ole keeruline, kuna mäda on küüne all nähtav.

Sügavad kurjategijad

Algselt tekivad need väga harva ja enamasti on need pealiskaudsete panaritiumide tüsistus või tagajärg.

1. Kõõlusepõletik. Kõõluse enda mädane põletik on väga haruldane. Sagedamini on tegemist üleminekuperioodi reaktiivse eksudatiivse põletikuga, millega kaasneb väljendunud turse ja kõõlusetupe kahjustus. Seetõttu on abi osutamine hädavajalik, kuna kõõlus võib muutuda nekrootiliseks. Patsient tuleb kiirabiga haiglasse saata. Kliiniline pilt on väljendunud: sõrm on poolkõverdatud; katsed seda sirgendada põhjustavad teravat valu; kõõluse palpeerimine Pirogovi ruumis ja lihase kõhus on teravalt valulik.
2. Liigesehaigus. Morfoloogiliselt defineeritud kui destruktiivne artriit koos liigespindade nekroosiga, mis tuleb kinnitada röntgenpildil. Interfalangeaalliiges paisub, selle kohale ilmub sinakas hüpereemia, sõrm omandab "spindlikujulise" kuju.
3. Luu kurjategija. Kõige sagedamini on mõjutatud esimese sõrme küünefalanks. See omandab "nuiakujulise" vormi. Röntgenipildid näitavad luu hävimist osteomüeliitse protsessi kujul.
4. Pandaktüliit on sõrme kõigi kudede mädane põletik.

Panaritiumide tüsistused

1. Mädase protsessi levik distaalsetesse osadesse koos käe ja Pirogovi ruumi abstsesside või flegmoni tekkega. Need kulgevad tüüpilise kliinilise pildiga. Abstsessid paiknevad epi- või subfastsiaalselt käe taga- või peopesapinnal.

2. Lümfisoonte (lümfangiit) ja lümfisõlmede (lümfadeniit) kaasamine protsessi on üks ebapiisava lokaalse ravi näitajaid.

3. Veenide veresoonte kaasamine protsessi tromboflebiidi ja periflebiidi tekkega on haruldane, kuid nõuab haiglaravi.

[ 6 ], [ 7 ]

Kuidas kurjategijat ära tunda?

Panaritiumi diagnoosimine praktiseerivale arstile anamneesi ja kliiniliste tunnuste kombinatsiooni põhjal ei tekita tavaliselt raskusi. Palju keerulisem ja äärmiselt oluline on panaritiumi tüübi kindlaksmääramine preoperatiivses staadiumis, mis määrab suuresti kirurgilise taktika. Sellega seoses on iga kliinilise juhtumi uurimisel õigustatud järgmine diagnostiline algoritm:

• anamneesi hoolikas kogumine (primaarse vigastuse või mikrotrauma iseloom ja kestus, manustatud ravi, kaasuvate patoloogiate olemasolu);
• objektiivse uuringu tulemuste hindamine (kahjustatud sõrme tüüp, naha muutused, valu lokaliseerimine ja raskusaste täpse palpatsiooni ajal nupusondiga, patoloogilise liikuvuse olemasolu liigeses või luukrepitatsioonis jne);
• kahjustatud sõrme radiograafiliste andmete analüüs.

[ 8 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Arvestades käe suurt aktiivsust ja kokkupuudet kätega, võivad sõrmedele tekkida furunkulid, karbunkulid ja siberi katku karbunkulid, mis ei tekita diferentsiaaldiagnostikas raskusi. Sagedamini tuleb panaritiumi eristada erysipiloidist („sea erysipelas“), mille põhjustab spetsiifiline batsill. Nakatutakse toore liha (tavaliselt sealiha) või kala lõikamisel.

Eripäraks on tsüanootiline hüpereemia, millel on selgelt määratletud piirid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kuidas kurjategijat ennetada?

Tööstuslike ja olmevigastuste vähendamist peetakse kõige tõhusamaks meetodiks panaritiumi ennetamiseks. Väiksemate nahavigastuste täielik puhastamine, haavade õigeaegne esmane kirurgiline ravi võib vähendada mädaste tüsistuste tekkimise riski miinimumini.

[ 13 ], [ 14 ]

Milline on kurjategija prognoos?

Panaritiumi õigeaegne ja täielik ravi võimaldab meil öelda patsientide elule soodsa prognoosi.