Paroksüsmaalne tahhükardia lastel

Seda tüüpi südamerütmihäire all mõistetakse südame löögisageduse järsku ja järsku tõusu, mis avaldub EKG-s spetsiifiliste muutuste kujul, mis kestavad mitmest sekundist kuni mitme tunnini (mõnikord päevadeni), millele on iseloomulik rünnaku järsk lõpp ja rütmi normaliseerumine.

Paroksüsmaalne tahhükardia lastel on üsna levinud arütmia tüüp, mille esinemissagedus on 1:25 000 laste populatsioonis. Muude südame rütmihäirete tüüpide hulgas avastatakse paroksüsmaalset tahhükardiat 10,2% kõigist arütmiatest.

Paroksüsmaalne tahhükardia on südame rütmihäire, mis avaldub äkiliste südamepekslemise hoogudena koos spetsiifiliste elektrokardiograafiliste ilmingutega (vanematel lastel üle 150–160 löögi minutis ja noorematel lastel üle 200 löögi minutis), mis kestavad mitmest minutist mitme tunnini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paroksüsmaalse tahhükardia põhjused:

• südame rütmi autonoomse regulatsiooni häired;
• orgaaniline südamehaigus;
• elektrolüütide tasakaaluhäired;
• psühho-emotsionaalne ja füüsiline stress.

Paroksüsmaalne tahhükardia esineb enamasti lastel, kellel puudub orgaaniline südamehaigus, ja seda peetakse samaväärseks paanikahoogudega. Vanuse poolest täheldatakse paroksüsmaalse tahhükardia hooge vanematel lastel, noorukitel ja imikutel. Hoogude maksimaalne sagedus on 4-5-aastaselt.

Paroksüsmaalse tahhükardia rünnaku algatamise ja rakendamise intrakardiaalseid mehhanisme on piisavalt detailselt uuritud. Paroksüsmaalse tahhükardia elektrofüsioloogiliseks aluseks on ringlaine (taassisenemise) esinemine sinoatriaalsest, atrioventrikulaarsest sõlmest või aatriumist või sisemise automatismi järsk suurenemine ektoopilises fookuses.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paroksüsmaalse tahhükardia sümptomid

Kliinilises mõttes on paroksüsmaalse tahhükardiahoogudega lastel nii eelsoodumuslikke kui ka provotseerivaid tegureid. Ebasoodsat rasedust ja sünnitust täheldatakse peaaegu kõigil emadel. Reeglina on paroksüsmaalse tahhükardiaga laste peredes suur protsent inimesi, kellel on autonoomse närvisüsteemi häired, psühhosomaatilised haigused ja neuroosid.

Südame põhiseaduse ja juhtivussüsteemi struktuuri tunnused võivad olla paroksüsmaalse tahhükardia tekke aluseks. Abijuhtivusradade (ACP) olemasolu aitab kaasa WPW sündroomi tekkele, soodustades paroksüsmaalse tahhükardia hoogude teket ja süvendades neid. WPW sündroomi korral esineb paroksüsmaalse tahhükardia hooge 22–56%-l lastest, mis kinnitab põhjaliku EKG-uuringu olulisust selle kategooria patsientidel. Üldiselt iseloomustab paroksüsmaalse tahhükardia hoogude all kannatavate laste somaatilist seisundit kroonilise infektsiooni fookuste (krooniline tonsilliit, paranasaalsete siinuste kroonilised haigused jne), düshormonaalsete häirete (hiline puberteet, ebaregulaarne menstruatsioon tüdrukutel jne), seedetrakti ja sapiteede düskineetilised ilmingud. Paroksüsmaalse tahhükardiaga laste kehakaal on tavaliselt normi piires, kuid sageli esineb väikese kehakaaluga lapsi, eriti üle 10–12-aastastel lastel.

Neuroloogilises seisundis esineb 86%-l lastest individuaalseid orgaanilisi mikromärke. 60%-l lastest avastatakse hüpertensiivse-hüdrotsefaalse sündroomi tunnuseid. Lastel on vasomotoorse aparaadi väljendunud vegetatiivne labiilsus, mis avaldub püsiva punase difuusse dermografismina, käte akrohüperhidroosina ja naha suurenenud veresoonte mustrina. Vegetatiivses seisundis on enamikul vagotoonne algtoonus ja hüpersümpaatilise-tooniline reaktsioonivõime. Aktiivsuse vegetatiivne tugi on tavaliselt ebapiisav, mis avaldub kiilu-ortostaatiliste testide hüperdiastoolse variandina.

Üldiselt võime rääkida autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise jaotuse puudulikkusest paroksüsmaalse tahhükardiaga patsientidel, mis on kombineeritud suurenenud parasümpaatilise tooniga.

Ärevus-depressiivsed ja foobsed kogemused on selle patsientide rühma vaimse seisundi iseloomulik komponent. See kehtib eriti vanemate laste kohta, kellel on paroksüsmaalse tahhükardia hoogude ravimisel üsna pikk ebaõnnestunud ajalugu, eriti kui need esinevad sageli ja nende peatamiseks on kiirabibrigaadi poolt vaja antiarütmikumide intravenoosset manustamist. Lisaks seda tüüpi vaimsele traumale on paroksüsmaalse tahhükardiaga lapse mikrosotsiaalne keskkond sageli ebasoodne (levinud on üksikvanemaga pered, vanemate krooniline alkoholism, perekonnas esinevad konfliktid jne), mis aitab kaasa patokarakteroloogilise ärevusradikaali kujunemisele isiksuses.

Kõige iseloomulikumad ilmingud ilmnevad paroksüsmaalse tahhükardia paroksüsmi ajal. Paroksüsmaalse tahhükardia hoog tekib peamiselt emotsionaalse stressi taustal ja ainult 10% juhtudest on füüsiline aktiivsus provotseerivaks teguriks. Mõnedel lastel võib olla läheneva hoo eelaimus. Enamik vanemaid lapsi ja noorukeid suudab hoo alguse ja lõpu hetke täiesti täpselt kindlaks määrata. Paroksüsmaalse tahhükardia hooguga kaasnevad märgatavad muutused hemodünaamikas: löögimaht väheneb, perifeerne resistentsus suureneb, mille tagajärjel halveneb aju, südame ja teiste siseorganite regionaalne verevarustus, millega kaasnevad valulikud, häirivad aistingud. Paroksüsmaalse tahhükardia hoo ajal pööratakse tähelepanu kaelaveresoonte suurenenud pulsatsioonile, kahvatusele, naha higistamisele, huulte ja suu limaskestade kergele tsüanoosile, võimalikule temperatuuri tõusule subfebriilsetele numbritele ja külmavärinataolisele hüperkineesile. Pärast hoogu eritub suur kogus heledat uriini. Lapse reaktsioon hoogule sõltub tema vanusest ning emotsionaalsetest ja isiklikest omadustest. Mõned lapsed taluvad tahhükardiahoogu üsna rahulikult ja saavad jätkata oma tavapäraste tegevustega (mängimine, lugemine). Mõnikord suudavad vaid tähelepanelikud vanemad tuvastada lühikeste paroksüsmaalse tahhükardiahoogude esinemist mõne subjektiivse tunnuse põhjal. Kui hoog on pikk (tunnid, päevad), halveneb laste tervis märgatavalt. Patsiendid tõmbavad tähelepanu äreva käitumise, rahutuse, kurdavad rasket tahhükardiat ("süda hüppab rinnast välja"), pulsatsioonitunnet oimukohtades, pearinglust, nõrkust, tumedaid ringe silmades, õhupuudust, iiveldust ja oksendamistunde.

Mõnedel lastel on välja kujunenud oskused, mis võimaldavad neil rünnakut peatada hinge kinni hoides ja pingutades (st vagaalsed refleksid), mõnikord aitab oksendamine, mille järel rünnak lõpeb. 45%-l lastest esinevad rünnakud õhtul ja öösel, 1/3-l - ainult päeval. Paroksüsmaalse tahhükardia õhtused rünnakud on kõige raskemad. Rünnaku keskmine kestus on 30-40 minutit.

Kui tahhükardia paroksüsm kestab mitu päeva, on vaja läbi viia diferentsiaaldiagnoos kroonilise (mitteparoksüsmaalse) ja paroksüsmaalse tahhükardia vahel. Paroksüsmaalse tahhükardia esimene hoog peatub iseenesest 90% juhtudest, korduvad aga ainult 18%. Paroksüsmaalse tahhükardia hoo peatamiseks kasutatakse vagaalseid teste (okulokardiaalne refleks, Valsalva test, Thomas-Roux' päikeserefleks - surumine rusikaga päikesepõimiku piirkonnas). Lapsed, kellel on hoo ajal EKG-l laienenud QRS-kompleks, taluvad paroksüsmaalset tahhükardiat halvemini; selle variandi korral on võimalikud regionaalsed hemodünaamilised häired.

Paroksüsmaalse tahhükardia ajal löögimahu vähenemise ja koronaarverevoolu halvenemise tõttu võivad EKG-s esineda sekundaarse iseloomuga muutused isegi mitu päeva pärast hoogu. EEG-s on näha aju mesodientsefaalsete struktuuride puudulikkuse tunnuseid 72% juhtudest, kusjuures krambivalmiduse lävi väheneb provotseerimisel 66%. Epileptilist aktiivsust ei täheldata.

Paroksüsmaalse tahhükardia tüübid

Enamik autoreid eristab paroksüsmaalse tahhükardia kahte peamist vormi: supraventrikulaarne ja ventrikulaarne.

• Paroksüsmaalsed supraventrikulaarsed tahhükardiad. Lastel on need enamasti funktsionaalse iseloomuga ja tekivad sageli südame aktiivsuse autonoomse regulatsiooni muutuste tagajärjel.
• Ventrikulaarsed paroksüsmaalsed tahhükardiad. Need esinevad harva. Neid peetakse eluohtlikeks seisunditeks. Reeglina esinevad need orgaaniliste südamehaiguste taustal.

Paroksüsmaalse tahhükardia diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi kriteeriume:

1. pulss üle 200 löögi minutis väikelastel ja üle 150 löögi minutis vanematel lastel ja noorukitel, samal ajal kui rütm on stabiilne;
2. ebatavaline P-laine, mis erineb siinuslainest;
3. paroksüsmiks nimetatakse vähemalt kolme järjestikuse kokkutõmbe esinemist;
4. vatsakeste QRS-kompleksile eelneb P-laine;
5. PR-intervall on tavaliselt normaalne või pikenenud;
6. märgitakse sekundaarseid ST-T muutusi;
7. Vagaalsete testide (Dagnini-Aschner, päikeserefleks) kasutamine viib rünnaku lakkamiseni (paroksüsmaalse tahhükardia ektoopilise variandi korral on efekt sageli puudulik).

Paroksüsmaalse tahhükardia ravi

Paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia

Paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia ravis tehakse vagaalseid teste, määratakse kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid ja antiarütmikumid.

• Vagaalsed testid (refleksne toime vagusnärvi suhtes).
• Unearteri siinuse massaaž. Mõlemale siinusele avaldatakse mõju kordamööda 10–15 sekundit, alustades vasakust, kuna selles on rohkem vagusnärvilõpmeid.
• Valsalva test - pingutamine maksimaalse sissehingamisega, hoides hinge kinni 30–40 sekundit.
• Neelu mehaaniline ärritus - okserefleksi provotseerimine. Väiksematel lastel asendatakse need protseduurid tugeva survega kõhule, mis sageli põhjustab pingutusrefleksi või "sukeldumise" refleksi. Seda keerulist refleksi saab esile kutsuda ka lapse pea ja/või näo ärritamisega jääveega. Sellise supraventrikulaarsete arütmiate katkestamise korral on vaja olla valmis raske bradükardia ja isegi asüstoolia raviks, mis võib tekkida vaguse toonuse järsu suurenemise tõttu.
• Kesknärvisüsteemi mõjutavad ravimid.

Paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia hoo leevendamine peaks algama kortikaal-subkortikaalseid suhteid normaliseerivate ravimite väljakirjutamisega. Välja võib kirjutada fenibuti (1/2 kuni 1 tabletti), karbamasepiini (10–15 mg/kg päevas), palderjani tinktuuri (1–2 tilka eluaasta kohta), pojengi tinktuuri (1–2 tilka eluaasta kohta), viirpuu tinktuuri (1–2 tilka eluaasta kohta), samuti kaaliumi- ja magneesiumipreparaate (kaalium- ja magneesiumaspartaat).

• Antiarütmikumid

Kui ülaltoodud ravi on ebaefektiivne, määratakse 30–60 minuti pärast antiarütmikumid, mida kasutatakse järjestikku (kui eelmisele ravile mõju ei ole) 10–20-minutiliste intervallidega. Alguses on soovitatav kasutada lahjendamata trifosadeniini 1% lahust vanuselise annusega 0,5 mg/kg intravenoosselt jugavooluga kiiresti (2–3 sekundi jooksul). Vajadusel võib ravimit uuesti manustada kahekordse annusena 5–10 minuti pärast. Kui QRS-kompleks elektrokardiogrammil on kitsas ja trifosadeniini kasutamine ei viinud rünnaku peatumiseni, on soovitatav kasutada 0,25% verapamiili lahust intravenoosselt 0,9% naatriumkloriidi lahuses annuses 0,1–0,15 mg/kg. Selle kasutamise vastunäidustuste hulka kuuluvad atrioventrikulaarne blokaad, arteriaalne hüpotensioon, Wolff-Parkinson-White'i sündroom, müokardi kontraktiilsuse raske häire ja beetablokaatorite ravi. Vajadusel manustatakse pärast verapamiili supraventrikulaarse tahhükardia korral intravenoosselt aeglaselt 0,1–0,3 ml 0,025% digoksiini lahust.

Supraventrikulaarse tahhükardia rünnaku lõpetamiseks on võimalik saavutada beetablokaatorite kasutamine (propranolooli määratakse annuses 0,01–0,02 mg/kg, suurendades seda maksimaalselt 0,1 mg/kg-ni, esmolooli annuses 0,5 mg/kg ja teisi intravenoosselt). Lastel kasutatakse selle rühma ravimeid aga harva.

• Paroksüsmaalne tahhükardia laiade QRS-kompleksidega

Tahhükardiahoo peatamine pärast trifosadeniini kasutamist viiakse esmalt läbi giluritmaali, amiodarooni või prokaiinamiidiga koos fenüülefriiniga ja ainult siis, kui efekti ei ole, kasutatakse lidokaiini 1% lahuse kujul intravenoosselt aeglase joavooluga 5% dekstroosilahuses kiirusega 0,5-1 mg/kg.

• Ravi, kui elektrokardiogrammi salvestamine pole võimalik

Näidustatud on 2,5% giluritmaalse lahuse aeglane intravenoosne manustamine annuses 1 mg/kg. Lisaks kasutatakse 5% amiodarooni lahust intravenoosselt aeglaselt 5% dekstroosilahuses annuses 5 mg/kg. Kui efekti ei ole, manustatakse intravenoosselt aeglaselt 10% prokaiinamiidi lahust 0,9% naatriumkloriidi lahuses kiirusega 0,15-0,2 ml/kg koos samaaegse 1% fenüülefriini lahuse intramuskulaarse manustamisega annuses 0,1 ml eluaasta kohta.

• Elektropulssravi

Kui ravimravi on ebaefektiivne, püsib rünnak 24 tundi või kui südamepuudulikkuse tunnused suurenevad, tehakse elektropulssravi.

Paroksüsmaalse tahhükardia prognoos on hea, välja arvatud muidugi orgaanilise südamehaiguse lisandumisel. Paroksüsmaalse tahhükardia ravi lisaks rünnakule, kui kasutatakse antiarütmikume (vagustestide refleksi ebaõnnestumise korral), viiakse läbi interiktaalsel perioodil. Finlepsiini (vanusele sobivas annuses) kasutamine koos psühhotroopsete (rahustavate) ravimitega, nõelravi, vegetotroopsete ravimite ja psühhoteraapia määramine on efektiivne.