Ventrikulaarne tahhükardia lastel: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Ventrikulaarne tahhükardia omab arütmoloogias erilist kohta, kuna sellel on lai kliiniliste ilmingute varieeruvus ja mõnel juhul suur tõenäosus ebasoodsaks prognoosiks. Paljud ventrikulaarsed tahhükardiad on seotud suure vatsakeste virvenduse ja sellest tulenevalt äkksurma tekkeriskiga. Ventrikulaarne tahhükardia on vatsakeste rütm, mille südame löögisagedus on 120–250 lööki minutis, mis koosneb kolmest või enamast järjestikusest vatsakeste kompleksist. Vatsakeste kompleks on tavaliselt lai, deformeerunud, sageli tuvastatakse AV dissotsiatsioon, mõnikord kodade retrograadne aktivatsioon 1:1 juhtivusega. Ventrikulaarse tahhükardia kõige ebasoodsam kulg esineb vastsündinutel, pika QT sündroomiga patsientidel ja orgaaniliste südamehaigustega patsientidel. Orgaanilise patoloogia puudumisel on arütmia kulg enamikul juhtudel pikka aega soodne, kuid ventrikulaarse tahhükardia pikaajalise püsimise korral lapsepõlves registreeritakse arütmiast tingitud hemodünaamiliste häirete sagenemine, mis on seotud vereringepuudulikkuse tekke ja prognoosi halvenemisega.

Epidemioloogia

Lastel on ventrikulaarne tahhükardia suhteliselt haruldane arütmia. Selle levimust lapsepõlves ei ole uuritud. Kõigist laste arütmiatest esineb seda kuni 6% sagedusega. Ventrikulaarse tahhükardia seos ventrikulaarse tahhükardiaga on 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ventrikulaarse tahhükardia põhjused

Lastel on ventrikulaarne tahhükardia sageli põhjustatud orgaanilisest südamehaigusest: dilatatiivne kardiomüopaatia, müokardiit, arütmogeenne parema vatsakese düsplaasia, südamekasvajad, isheemilised kahjustused patsientidel, kellel on pärgarteri päritolu anomaaliad, anatoomilised põhjused pärast kaasasündinud südamerikete kirurgilist korrigeerimist. Muud ventrikulaarse tahhükardia põhjused võivad hõlmata feokromotsütoomi, südameglükosiidide ja antiarütmikumide üledoosi. Enam kui 70% juhtudest peetakse laste ventrikulaarset tahhükardiat idiopaatiliseks.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ventrikulaarse tahhükardia sümptomid

Kliiniliste sümptomite raskusaste sõltub orgaanilise südamehaiguse olemasolust või puudumisest, vanusest, ventrikulaarse tahhükardia kliinilisest variandist ja arütmia elektrofüsioloogilise substraadi omadustest. Orgaanilise südamehaigusega patsientidel kaasnevad tahhükardiaga tavaliselt vereringepuudulikkuse sümptomid; lapsed tunnevad südame piirkonnas katkestusi (mitteparoksüsmaalne ventrikulaarne tahhükardia). Paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardiaga kaasnevad südamelöökide aistingud, ebamugavustunne rinnus, sageli nõrkus, pearinglus, hirmutunne; pikaajalise hoo korral tekivad vereringepuudulikkuse sümptomid. Mõnel juhul kaasneb hooga teadvusekaotus. Vastsündinutel esineb sageli tahhüpnoed, õhupuudust, naha kahvatust või tsüanoosi, letargiat, nõrkust, maksa suurenemist ja turseid. Idiopaatilise mitteparoksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardiaga vanemad lapsed on sageli asümptomaatilised või neil on minimaalsed kliinilised ilmingud, hoolimata mitteparoksüsmaalse püsiva ventrikulaarse tahhükardia olemasolust. Eluohtlike arütmiatega laste peredes on teatatud äkksurma suurest esinemissagedusest noores eas (alla 40 aasta).

Ventrikulaarse tahhükardia klassifikatsioon

Ventrikulaarse tahhükardia elektrofüsioloogiline klassifikatsioon hõlmab arütmia lokaalset lokaliseerimist (vasak vatsake, parem vatsake, fastsikulaarne), selle mehhanismi ( taassisenemine, ektoopia, päästiku aktiivsus) ja morfoloogiat (monomorfne, polümorfne, kahesuunaline). Lowni klassifikatsiooni kohaselt tuleks ventrikulaarne tahhükardia liigitada ventrikulaarsete rütmihäirete IVB-V gradatsioonideks. Ventrikulaarse tahhükardia kliiniline ja elektrokardiograafiline klassifikatsioon hõlmab jaotust paroksüsmaalseks ja mitteparoksüsmaalseks; püsivaks ja ebastabiilseks (üle 30 sekundi kestev ventrikulaarne tahhükardia loetakse püsivaks, lastel - üle 10 sekundi); polümorfseks (vatsakeste kompleksi mitmed morfoloogiad) ja monomorfseks; idiopaatiliseks (struktuurilise südamepatoloogia ja kliiniliste sündroomide tunnuste puudumisel) ja orgaanilise müokardi kahjustuse tõttu tekkinud VT; suhteliselt hemodünaamiliselt stabiilseks ja ebastabiilseks; parema ja vasaku vatsakese.

Ventrikulaarne virvendus on üksikute lihaskiudude või väikeste kiudude rühmade kaootiline, asünkroonne ergastamine. See eluohtlik ventrikulaarne arütmia viib südameseiskumiseni ja vereringe lakkamiseni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ventrikulaarse tahhükardia diagnoosimine

Ventrikulaarse tahhükardia elektrokardiograafilised tunnused on üsna spetsiifilised. Tahhükardia rütm ületab siinusrütmi vähemalt 10% võrra. Vastsündinutel ja väikelastel on vatsakeste kompleksi laius 0,06–0,11 s ning üle 3-aastastel lastel alati üle 0,09 s. QRS-kompleksi morfoloogia erineb alati normaalse juhtivuse korral vatsakestesse siinusrütmi omast ja langeb reeglina kokku vatsakeste ekstrasüstoolide QRS-kompleksi morfoloogiaga.P -laine on tuvastatav kolmes variandis:

• negatiivne retrograadne, järgides QRS-kompleksi;
• pole määratletud;
• normaalne siinus, mille sagedus on harvem kui vatsakeste kompleksidel. RR- intervall on regulaarne, kuid siinuse "hõõrdumiste" korral võib see olla ebaregulaarne.

Silks ja Garson pakkusid välja kriteeriumid ventrikulaarse tahhükardia "eelistatud" diagnoosimiseks lapsepõlves:

• AV-dissotsiatsiooni olemasolu, mis esineb enamikul ventrikulaarse tahhükardiaga lastel;
• 1:1 retrograadse kodade aktivatsiooni korral järgneb P -laine igaleQRS-kompleksile;
• registreerida perioodiliselt fusioonikomplekse või siinuse lööke;
• Tahhükardia rütmisagedus on 167–500 lööki minutis ja ei tohiks ületada 250 lööki minutis.

EKG kriteeriumid vatsakeste virvenduseks on erineva kuju ja amplituudiga pidevad lained sagedusega 200-300 minutis (suurelaineline virvendus) või 400-600 minutis (väikeselaineline virvendus). Elektrofüsioloogiliselt on vatsakeste virvenduse müokard killustunud paljudeks tsoonideks, mis on ergastuse ja elektrilise aktiivsuse taastumise erinevates faasides.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ventrikulaarse tahhükardia ravi

Hemodünaamiliselt ebastabiilse ventrikulaarse tahhükardia, püsiva paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia ja ventrikulaarse virvendusega lapsed vajavad erakorralist ravi. Lidokaiini manustatakse intravenoosselt aeglaselt annuses 1 mg/kg iga 5 minuti järel (maksimaalselt 3 manustamist) või lahuses kiirusega 20–50 mcg/kg minutis kuni kliinilise efekti ilmnemiseni. Kasutatakse ka amiodarooni (intravenoosselt aeglaselt, seejärel tilguti annuses 5–10 mg/kg) ja magneesiumsulfaati (intravenoosselt 25–50 mg/kg üks kord). Elustamismeetmeid tuleks eelistatavalt läbi viia EKG andmete kontrolli all.

Ventrikulaarse tahhükardia erakorralise antiarütmikumravi ebaefektiivsuse ja süveneva südamepuudulikkuse korral on näidustatud kardioversioon. Lastel tehakse seda esialgse voolutugevusega 2 J/kg, kui paroksüsm püsib, suurendatakse voolutugevust 4 J/kg-ni. Mõne aja pärast võib 4 J/kg voolutugevust korrata.

Prokaiinamiidi ja propranolooli kasutatakse lastel ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmide peatamiseks. Faskikulaarse ventrikulaarse tahhükardiaga lastel on IV klassi antiarütmikumid efektiivsed tahhükardia paroksüsmide peatamisel. Mitteparoksüsmaalse püsiva ventrikulaarse tahhükardiaga lapsed, kellel puuduvad tsentraalsed hemodünaamilised häired, vajavad pidevat antiarütmikumravi I-IV klassi ravimitega. Monomorfse ventrikulaarse tahhükardia korral kasutatakse rütmi taastamiseks monoteraapiat ühe antiarütmikumiga. Tuleb arvestada, et lapsepõlves on kõrvaltoimete ja tüsistuste, sealhulgas proarütmiliste efektide esinemissagedus suurem kui täiskasvanutel. See tingib vajaduse näidustuste põhjaliku hindamise ja samaaegse metaboolse ja vegetotroopse ravi kasutamise järele. Interventsioonilise ravi näidustused on müokardi düsfunktsiooni kliiniliste sümptomite ja tunnuste esinemine patsiendil. Juhtudel, kui interventsiooniline ravi ei ole võimalik (suurenenud intraoperatiivsete tüsistuste risk), määratakse antiarütmikumid. Ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmaalsete vormide korral on eelistatav interventsiooniline ravi.

Müokardiidi või autoimmuunse müokardikahjustuse tagajärjel tekkinud ventrikulaarse tahhükardia korral manustatakse ühekordne põletikuvastase/immunosupressiivse ravi kuur prednisolooniga. Määratakse ravikuurid MSPVA-dega, ainevahetusravimite ja antioksüdantidega. Antiarütmilist ravi manustatakse sarnaselt monomorfse ventrikulaarse tahhükardia ravile lastel ilma orgaanilise müokardikahjustuseta. Hemodünaamiliste parameetrite parandamiseks kroonilise vereringepuudulikkuse korral kasutatakse AKE inhibiitoreid.

Kui ventrikulaarne tahhükardia on keeruline kopsuödeemi tekke tõttu, viiakse läbi sündroomne ravi ja määratakse antikoagulandid.

Sünkoopiliste hoogude teke ravi ajal, kriitiline siinusbradükardia, mis piirab järgneva antiarütmikumravi võimalusi, samuti äkksurma kõrge riski püsimine ravi ajal (hinnatakse individuaalsete riskitegurite kontsentratsiooni järgi) nõuab sekkumisravi.

Ventrikulaarse tahhükardia prognoos

Monomorfse ventrikulaarse tahhükardiaga laste prognoos orgaanilise patoloogia puudumisel on suhteliselt soodne. Kardiovaskulaarsüsteemi orgaaniliste muutuste korral sõltub ventrikulaarse tahhükardia prognoos põhihaiguse ravi ja arütmia kontrolli tulemustest. Polümorfse ventrikulaarse tahhükardia korral hinnatakse pikaajalist prognoosi ebasoodsaks, kuid sekkumisravi meetodite rakendamine praktikas võimaldab suurendada ravi reserve. CYMQ-T-ga lastel sõltub prognoos haiguse molekulaargeneetilisest variandist ja kompleksravi efektiivsusest sünkoobi ja äkksurma muudetavate riskifaktorite arvu ja raskusastme vähendamisel.