Patsiendi seisundi raskuse hindamine ja tulemuse prognoosimine

WA Knauss jt (1981) töötasid välja ja rakendasid täiskasvanutele ja vanematele lastele kohaldatava APACHE (ägeda füsioloogia ja kroonilise tervise hindamise) klassifikatsioonisüsteemi, mis näeb ette tavapäraste parameetrite kasutamist intensiivravi osakonnas ja on loodud kõigi peamiste füsioloogiliste süsteemide hindamiseks. Selle skaala eripäraks oli see, et hinnangud, mis kasutavad organsüsteemide talitlushäirete spetsiifilisi parameetreid, piirduvad nende süsteemide haigustega, samas kui süsteemide hindamine, mis võiks anda patsiendi seisundi kohta ulatuslikumat teavet, nõuab ulatuslikku invasiivset jälgimist.

Algselt sisaldas APACHE skaala 34 parameetrit ning ägeda perioodi füsioloogilise seisundi määramiseks kasutati esimese 24 tunni jooksul saadud tulemusi. Parameetreid hinnati skaalal 0 kuni 4 punkti, tervislikku seisundit määrati skaalal A (täielik tervis) kuni D (äge mitme organi puudulikkus). Tõenäolist tulemust ei määratud. 1985. aastal, pärast revisjoni (APACHE II), jäi skaala 12 põhiparameetriks, mis määrasid elutegevuse põhiprotsesse (Knaus WA jt, 1985). Lisaks selgus, et mitmed näitajad, näiteks glükoosi ja albumiini kontsentratsioon plasmas, tsentraalne venoosne rõhk või diurees, on skaala raskusastme hindamisel vähetähtsad ja kajastavad pigem raviprotsessi. Glasgow skaala indikaatorit hinnati skaalal 0 kuni 12 ja kreatiniini, mis asendas uureat, 0 kuni 8 punkti.

Arteriaalse vere hapnikusisalduse otsest määramist hakati tegema alles Fi02 väärtusel alla 0,5. Ülejäänud üheksa parameetri hinnangut ei muutnud. Üldist tervislikku seisundit hinnatakse eraldi. Lisaks oli patsientidel, kellel ei olnud operatsiooni või kellel tehti operatsioon erakorralise meditsiini näidustuse tõttu, oluliselt väiksem ellujäämisvõimalus võrreldes plaaniliste patsientidega. Vanuse ja üldise tervise koguhinnang ei tohi ületada 71 punkti; isikutel, kelle hinnang on kuni 30–34 punkti, on surmaga lõppenud tulemuse tõenäosus oluliselt suurem kui patsientidel, kelle hinnang on kõrgem.

Üldiselt varieerus surmaga lõppeva tulemuse risk erinevate haiguste puhul. Seega on madala väljundsündroomiga inimeste suremus skaala sama hinnangu korral suurem kui sepsisega patsientidel. Selgus, et on võimalik kehtestada koefitsiendid, mis võtavad neid muutusi arvesse. Suhteliselt soodsa tulemuse korral on koefitsiendil suur negatiivne väärtus ja ebasoodsa prognoosi korral on see koefitsient positiivne. Üksiku organi patoloogia korral toimub samuti teatud koefitsient.

Üks APACHE I skoori peamisi piiranguid on see, et suremuse riski prognoos põhineb intensiivravi patsientide tulemustel aastatel 1979–1982. Lisaks ei olnud skoor algselt loodud üksiku patsiendi surma ennustamiseks ja selle haiglasisese suremuse ennustamisel oli veamäär ligikaudu 15%. Mõned uurijad on APACHE II skoori siiski kasutanud üksiku patsiendi prognoosi määramiseks.

APACHE II skaala koosneb kolmest plokist:

1. ägedate füsioloogiliste muutuste hindamine (ägeda füsioloogia skoor-APS);
2. vanuse hindamine;
3. krooniliste haiguste hindamine.

Ägedate füsioloogiliste muutuste hindamise ploki andmeid kogutakse patsiendi intensiivraviosakonda vastuvõtmise esimese 24 tunni jooksul. Selle aja jooksul saadud halvim hindamisvariant sisestatakse tabelisse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ägedate füsioloogiliste häirete ja krooniliste häirete hindamisskaala

Ägeda füsioloogia ja kroonilise tervise hindamine II (APACHE II) (Knaus WA, Draper EA jt, 1985)

Ägeda füsioloogia skoor (APS)

Märk	Tähendus	Punktid
Rektaalne temperatuur, C	>41	+4
	39–40,9	+3
	38,5–38,9	+1
	36–38,4	0
	34–35,9	+1
	32–33,9	+2
	30.–31.9.	+3
	>29,9	+4
Keskmine arteriaalne rõhk, mmHg	>160	+4
	130–159	+3
	110–129	+2
	70-109	0
	50–69	+2
	>49	+4
Pulsisagedus, min	>180	+4
	140–179	+3
	110–139	+2
	70-109	0
	55–69	+2
	40–54	+3
	>39	+4
RR, min	>50	+4
	35–49	+3
	25–34	+1
	12-24	0
	10-11	+1
	6-9	+2
	>5	+4

Märk	Tähendus	Punktid
Hapnikuga varustamine (A-a002 või Pa02)	А-аD02 > 500 ja РFiO2 > 0,5	+4
	А-аD0, 350-499 ja Fi02 > 0,5	+3
	A-aD02 200–349 ja Fi02 > 0,5	+2
	A-aD02 > 200 ja Fi02 > 0,5	0
	RaO2 > 70 ja FiO2 > 0,5	0
	RaO2 61–70 ja FiO2 > 0,5	+!
	RaO2 55-60 ja FiO2 > 0,5	+3
	RaO2 > 55 ja FiO2 > 0,5	+4
Arteriaalse vere pH	>7,7	+4
	7,6–7,69	+ 3
	7,5–7,59	+ 1
	7.33–7.49	0
	7.25–7.32	+2
	7.15–7.24	+3
	>7.15	+4
Seerumi naatrium, mmol/l	>180	+4
	160–179	+3
	155–159	+2
	150–154	+ 1
	130–149	0
	120–129	+2
	111–119	+3
	>110	+4
Seerumi kaalium, mmol/l	>7,0	+4
	6,0–6,9	+3
	5,5–5,9	+ 1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	+1
	2,5–2,9	+2
	>2,5	+4

Märk	Tähendus	Punktid
	>3,5 ilma avatud PN-ita	+4
	2.0–3.4 ilma OPN-ita	+3
	1,5–1,9 ilma OPN-ita	+2
	0,6–1,4 ilma OPN-ita	0
Kreatiniin, mg/100 ml	> 0,6 ilma avatud PN-ita	+2
	>3,5 sekundit avatud	+8
	2.0–3.4 koos OPN-iga	+6
	1,5–1,9 s avatud	+4
	0,6–1,4 avatud PN-iga	0
	>0,6 s avatud olekuga	+4
	>60	+4
	50–59,9	+2
Hematokrit, %	46–49,9	+ 1
	30–45,9	0
	20–29,9	+2
	>20	+4
	>40	+4
	20–39,9	+2
Leukotsüüdid	15.–19.9.	+1
(mm3 x 1000 rakku)	3-14.9	0
	1-2.9	+2
	>1	+4
Glasgow' hinnang	3–15 punkti Glasgow's

Märkus: Seerumi kreatiniini hinnangut dubleeritakse, kui patsiendil on äge neerukahjustus (ÄNK). Keskmine arteriaalne rõhk = ((süst. vererõhk) + (2 (diast. vererõhk))/3.

Kui veregaaside andmed puuduvad, võib kasutada seerumi vesinikkarbonaati (autorid soovitavad arteriaalse pH asemel kasutada seda parameetrit).

Märk	Tähendus	Punktid
Bikarbonaat (mmol/l)	>52,0	+4
	41,0–51,9	+3
	32,0–40,9	+ 1
	22,0–31,9	0
	18,0–21,9	+2
	15,0–17,9	+3
	>15,0	+4

Patsiendi vanuse hindamine

Vanus	Punktid
>44	0
45–54	2
55–64	3
65–74	5
>75	6

Samaaegsete krooniliste haiguste hindamine

Kirurgiline sekkumine	Seotud patoloogia	Punktid
Mitteopereeritud patsiendid	Raske organipuudulikkuse VÕI immuunpuudulikkuse anamnees	5
	Raske organpuudulikkuse või immuunpuudulikkuse anamneesis ei ole esinenud.	0
Patsiendid pärast erakorralist operatsiooni	Raske organipuudulikkuse VÕI immuunpuudulikkuse anamnees	5
	Raske organpuudulikkuse või immuunpuudulikkuse anamneesis ei ole esinenud.	0
Patsiendid pärast plaanilisi operatsioone	Raske organipuudulikkuse VÕI immuunpuudulikkuse anamnees	2
	Raske organpuudulikkuse või immuunpuudulikkuse anamneesis ei ole esinenud.	0

Märkus:

• Praegusele haiglaravile eelnes elundi (või süsteemi) puudulikkus või immuunpuudulikkus.
• Immuunpuudulikkusega seisund on defineeritud, kui: (1) patsient on saanud ravi, mis vähendab immuunsüsteemi (immunosupressiivne
• ravi, keemiaravi, kiiritusravi, pikaajaline steroidide tarvitamine või lühiajaline suurte steroididooside tarvitamine) või (2) põeb haigusi, mis pärsivad immuunfunktsiooni, näiteks pahaloomuline lümfoom, leukeemia või AIDS.
• Maksapuudulikkus, kui: esineb biopsiaga kinnitatud maksatsirroos, portaalhüpertensioon, portaalhüpertensiooni taustal esinevad seedetrakti ülaosa verejooksud, varasemad maksapuudulikkuse episoodid, kooma või entsefalopaatia.
• Kardiovaskulaarne puudulikkus - New Yorgi klassifikatsiooni järgi IV klass.
• Hingamispuudulikkus: kui esineb hingamispiirangut krooniliste restriktiivsete, obstruktiivsete või veresoonkonnahaiguste tõttu, dokumenteeritud krooniline hüpoksia, hüperkapnia, sekundaarne polütsüteemia, raske pulmonaalne hüpertensioon, ventilaatorist sõltuvus.
• Neerupuudulikkus: kui patsient on kroonilisel dialüüsil.
• APACH EII skoor = (ägedate füsioloogiliste muutuste skaala skoor) + (vanuse skoor) + (kroonilise haiguse skoor).
• Kõrged APACHE II skoorid on seotud suure suremuse riskiga intensiivravi osakonnas.
• Kaalu ei ole soovitatav kasutada põletustega patsientidel ja pärast koronaararteri šunteerimist.

APACHE II skaala puudused:

1. Ei ole mõeldud alla 18-aastastele isikutele.
2. Üldist tervislikku seisundit tuleks hinnata ainult raskelt haigetel patsientidel, vastasel juhul viib selle näitaja lisamine ülehindamiseni.
3. Enne intensiivraviosakonda vastuvõtmist hindamine puudub (sissejuhatus APACHE III skoorisse).
4. Surma korral esimese 8 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist on andmete hindamine mõttetu.
5. Rahustava toimega ja intubeeritud patsientidel peaks Glasgow skoor olema 15 (normaalne); neuroloogilise patoloogia anamneesi korral võib see skoor olla madalam.
6. Sagedase korduva kasutamise korral annab skaala veidi kõrgema hinde.
7. Mitmed diagnostilised kategooriad jäävad avastamata (preeklampsia, põletused ja muud seisundid), kahjustatud elundi koefitsient ei anna alati seisundist täpset pilti.
8. Madalama diagnostilise koefitsiendi korral on skaala hindamine olulisem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hiljem muudeti skaala APACHE III skaalaks.

APACHE III töötati välja 1991. aastal APACHE II prognostiliste hinnangute laiendamiseks ja parandamiseks. Skaala loomiseks vajalik andmebaas koguti ajavahemikul 1988–1990 ja see sisaldas andmeid 17 440 intensiivraviosakondades viibiva patsiendi kohta. Uuring hõlmas 42 osakonda 40 erinevas haiglas. Prognoosi hindamise parandamiseks lisati skaalale uurea, diurees, glükoos, albumiin ja bilirubiin. Lisati parameetrid erinevate muutujate (seerumi kreatiniin ja diurees, pH ja pCO2) interaktsiooni kohta. APACHE III skaala pöörab rohkem tähelepanu immuunsuse seisundile (Knaus WA jt, 1991).

APACHE III väljatöötamisel olid järgmised eesmärgid:

1. Hinnake valimit ja kõrvalekallete olulisust uuesti objektiivsete statistiliste mudelite abil.
2. Uuendage ja suurendage vaadeldavate andmete mahtu ja representatiivsust.
3. Hinnata skaalal saadud tulemuste ja patsiendi intensiivraviosakonnas viibimise kestuse vahelist seost.
4. Eristage prognostiliste hinnangute kasutamist patsientide rühmade puhul suremuse ennustamisest iga üksiku juhtumi puhul.

APACHE III süsteemil on kolm peamist eelist. Esiteks saab seda kasutada haiguse raskusastme ja riskiga patsientide hindamiseks ühes diagnostilises kategoorias (rühmas) või sõltumatult valitud patsientide rühmas. See on tingitud asjaolust, et skaalal suurenevad skoorid korreleeruvad haiglasisese suremuse riski suurenemisega. Teiseks kasutatakse APACHE III skaalat intensiivraviosakonna patsientide tulemuste võrdlemiseks, kuigi diagnostilised ja valikukriteeriumid on sarnased APACHE III süsteemi väljatöötamisel kasutatutega. Kolmandaks saab APACHE III abil ennustada ravitulemusi.

APACHE III ennustab intensiivraviosakonna patsientide rühmade haiglasisest suremust, sobitades patsientide omadusi intensiivraviosakonda vastuvõtmise esimesel päeval 17 440 patsiendiga, kes algselt andmebaasi kaasati (aastatel 1988–1990), ja 37 000 patsiendiga, kes olid Ameerika Ühendriikide intensiivraviosakondadesse vastu võetud ja kaasatud ajakohastatud andmebaasi (1993 ja 1996).

Ägedate füsioloogiliste häirete ja krooniliste häirete hindamisskaala III

Ägeda füsioloogia ja kroonilise tervise hindamine III (APACHE III) (Knaus WA et al., 1991)

APACHE III skoor koosneb mitmest komponendist – vanus, kroonilised haigused, füsioloogiline, happe-aluse ja neuroloogiline seisund. Lisaks võetakse arvesse ka skoori, mis kajastab patsiendi seisundit intensiivraviosakonda vastuvõtmise ajal ja põhihaiguse kategooriat.

Raskusastme hindamise põhjal arvutatakse haiglas surma risk.

Patsiendi seisundi hindamine enne intensiivravi osakonda vastuvõtmist

Meditsiinilise profiiliga patsientide seisundi hindamine enne intensiivraviosakonda vastuvõtmist

Esmane haiglaravi enne intensiivravi osakonda vastuvõtmist	Hinne
Erakorralise meditsiini osakond
Teine haiglaosakond	0,2744
Teisest haiglast üle viidud
Muu intensiivravi osakond
Intensiivravi osakonda tagasipöördumine
Operatsioonituba või operatsioonijärgne palat

Kirurgiliste patsientide intensiivraviosakonda vastuvõtmise hindamine

Kirurgilise sekkumise tüüp enne intensiivravi osakonda vastuvõtmist	Hinne
Erakorraline operatsioon	0,0752
Plaaniline kirurgia

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Terapeutilise profiili patsientide põhihaiguse kategooria

Elundisüsteem	Patoloogiline seisund	Hinne
Kardiovaskulaarsüsteem	Kardiogeenne šokk	1.20
	Südamepuudulikkus	1.24
	Aordi aneurüsm	1D1
	Kongestiivne südamepuudulikkus	1.30

Elundisüsteem	Patoloogiline seisund	Hinne
	Perifeersete veresoonte haigused	1.56
	Rütmihäired	1.33
	Äge müokardiinfarkt	1.38
	Hüpertensioon	1.31
	Muud südame-veresoonkonna haigused	1.30
Hingamissüsteem	Parasiitne kopsupõletik	1.10
	Aspiratsioonipneumoonia	1.18
	Hingamisteede kasvajad, sealhulgas kõri ja hingetoru	1,12
	Hingamisseiskus	1.17
	Mittekardiogeenne kopsuödeem	1.21
	Bakteriaalne või viiruslik kopsupõletik	1.21
	Kroonilised obstruktiivsed kopsuhaigused	1.28
	TELA	1.24
	Mehaaniline hingamisteede obstruktsioon	1.30
	Bronhiaalastma	1.40
	Muud hingamissüsteemi haigused	1.22
Seedetrakt	Maksapuudulikkus	1,12
	Soole perforatsioon või obstruktsioon	1.34
	Verejooks seedetrakti veenilaienditest	1.21
	Seedetrakti põletikulised haigused (haavandiline koliit, Crohni tõbi, pankreatiit)	1.25
	Verejooks, maohaavandi perforatsioon	1.28
	Divertikulist tingitud seedetrakti verejooks	1.44
	Muud seedetrakti haigused	1.27

Elundisüsteem	Patoloogiline seisund	Hinne
Närvisüsteemi haigused	Koljusisene hemorraagia	1.37
	Subarahnoidaalne hemorraagia	1.39
	Insult	1.25
	Närvisüsteemi nakkushaigused	1.14
	Närvisüsteemi kasvajad	1.30
	Neuromuskulaarsed haigused	1.32
	Krambid	1.32
	Muud närvihaigused	1.32
Sepsis	Mitte kuseteedega seotud	1.18
	Kuseteede sepsis	1.15
Vigastus	TBI koos samaaegse vigastusega või ilma	1.30
	Kombineeritud vigastus ilma TBI-ta	1.44
Ainevahetus	Ainevahetuskooma	1.31
	Diabeetiline ketoatsidoos	1.23
	Narkootikumide üledoos	1.42
	Muud ainevahetushaigused	1.34
Verehaigused	Koagulopaatia, neutropeenia või trombotsütopeenia	1.37
	Muud verehaigused	1.19
Neeruhaigused		1.18
Muud sisehaigused		1.46

Kirurgiliste patsientide põhihaiguse kategooria

Süsteem	Operatsiooni tüüp	Hinne
Kardiovaskulaarsüsteem	Aordi operatsioonid	1.20
	Perifeersete veresoonte kirurgia ilma proteesideta	1.28
	Südameklapi operatsioonid	1.31
	Kõhu aordi aneurüsmi operatsioon	1.27
	Perifeersete arterite operatsioon koos proteesiga	1.51

Süsteem	Operatsiooni tüüp	Hinne
	Unearteri endarterektoomia	1.78
	Muud südame-veresoonkonna haigused	1.24
Hingamissüsteem	Hingamisteede infektsioon	1.64
	Kopsukasvajad	1.40
	Ülemiste hingamisteede kasvajad (suuõõne, ninakõrvalkoopad, kõri, hingetoru)	1.32
	Muud hingamisteede haigused	1.47
Seedetrakt	Seedetrakti perforatsioon või rebend	1.31
	Seedetrakti põletikulised haigused	1.28
	Seedetrakti obstruktsioon	1.26
	Seedetrakti verejooks	1.32
	Maksa siirdamine	1.32
	Seedetrakti kasvajad	1.30
	Koletsüstiit või kolangiit	1.23
	Muud seedetrakti haigused	1.64
Närvihaigused	Koljusisene hemorraagia	M7
	Subduraalne või epiduraalne hematoom	1.35
	Subarahnoidaalne hemorraagia	1.34
	Laminektoomia või muu seljaaju operatsioon	1.56,
	Kraniotoomia kasvaja jaoks	1.36
	Muud närvisüsteemi haigused	1.52
Vigastus	TBI koos samaaegse vigastusega või ilma	1.26
	Kombineeritud vigastus ilma TBI-ta	1.39
Neeruhaigused	Neerukasvajad	1.34
	Muud neeruhaigused	1.45
Günekoloogia	Hüsterektoomia	1.28
Ortopeedia	Puusa- ja jäsemete luumurrud	1.19

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Füsioloogiline skaala APACHE III

Füsioloogiline skaala põhineb mitmesugustel füsioloogilistel ja biokeemilistel parameetritel, kusjuures hinded antakse vastavalt patoloogilise seisundi raskusastmele hetkel.

Arvutus põhineb 24-tunnise vaatlusperioodi halvimatel väärtustel.

Kui indikaatorit pole uuritud, loetakse selle väärtus normaalseks.

Pulss, lööke minutis	Hinne
>39	8
40–49	5
50–99	0
100–109	1
110–119	5
120–139	7
140–154	13
>155	17

Keskmine vererõhk	Hinne
>39	23
40–59	15
60–69	7
70–79	6
80–99	0
100–119	4
120–129	7
130–139	9
>140	10

Temperatuur, °C	Hinne
>32,9	20
33–33,4	16
33,5–33,9	13
34–34,9	8
35–35,9	2
36–39,9	0
>40	4

Hingamissagedus	Hinne
5 naela	17
6-11	8, kui mehaanilist ventilatsiooni ei ole; 0, kui tehakse mehaanilist ventilatsiooni
12-13	7 (0, kui RR = 12 ja teostatakse mehaanilist ventilatsiooni)
14.–24.	0
25–34	6
35–39	9
40–49	11
>50	18

Ra02,mm Ta	Hinne
>49	15
50–69	5
70–79	2
>80	0

Aa BO,	Hinne
>100	0
100–249	7
250–349	9
350–499	11
500 naela	14

Hematokrit, %	Hinne
>40,9	3
41–49	0
>50	3

Leukotsüüdid, µl	Hinne
>1000	19
1000–2900	5
3000–19 900	0
20 000–24 999	1
>25 000	5

Kreatiniin, mg/dl, ilma ägeda neerupuudulikkuseta	Hinne
>0,4	3
0,5–1,4	0
1,5–1,94	4
>1,95	7

Diurees, ml/päevas	Hinne
>399	15
400–599	8
600-899	7
900-1499	5
1500–1999	4
2000–3999	0
>4000	1

Jäänud uurea lämmastik, mg/dL	Hinne
>16,9	0
17.–19.	2
20–39	7
40–79	11
>80	12

Naatrium, mEq	Hinne
>119	3
120–134	2
135–154	0
>155	4

Albumiin, g/dl	Hinne
>1,9	11
2,0–2,4	6
2,5–4,4	0
>4,5	4

Bilirubiin, mg/dl	Hinne
>1,9	0
2,0–2,9	5
3,0–4,9	6
5,0–7,9	8
>8,0	16

Glükoos, mg/dl	Hinne
>39	8
40–59	9
60-199	0
200-349	3
>350	5

Märkus.

1. Keskmine vererõhk = süstoolne vererõhk + (2 x diastoolne vererõhk) / 3.
2. PaO2 mõõtmist ei kasutata intubeeritud patsientidel, kelle FiO2 on > 0,5.
3. Aa D02, kasutatakse ainult intubeeritud patsientidel, kelle Fi02 > 0,5.
4. ARF-i diagnoos pannakse, kui kreatiniini kontsentratsioon on > 1,5 mg/dl, uriinierituse kiirus on > 410 ml/päevas ja kroonilist dialüüsi ei toimu.

Füsioloogilisel skaalal hindamine = (pulsi hindamine) + (CAP hindamine) + (temperatuuri hindamine) + (RR hindamine) + (Ra02 või Aa D02 hindamine) + (hematokriti hindamine) + (leukotsüütide hindamine) + (kreagiini taseme hindamine +/- ARF) + (diureesi hindamine) + (jääklammastiku hindamine) + (nagari hindamine) + (albumiini hindamine) + (bilirubiini hindamine) + (glükoosi hindamine).

Tõlgendamine:

• Minimaalne hinnang: 0.
• Maksimaalne punktisumma: 192 (Pa02, A-aD02 ja kreatiniini piirangute tõttu). 2.5.

Happe-aluse tasakaalu hindamine

Happe-aluse tasakaalu patoloogiliste seisundite hindamine põhineb patsiendi arteriaalse vere pCO2 sisalduse ja pH uurimisel.

Arvutus põhineb 24 tunni jooksul täheldatud halvimatel väärtustel. Kui väärtus pole saadaval, loetakse see normaalseks.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Neuroloogilise seisundi hindamine

Neuroloogilist seisundit hinnatakse patsiendi silmade avamise võime, verbaalse suhtluse ja motoorse reaktsiooni põhjal. Skoor põhineb 24 tunni halvimatel väärtustel. Kui väärtus pole saadaval, loetakse see normaalseks.

Intensiivravi patsientide haiguse raskusastme hindamiseks mõeldud APACHE III skoori saab kogu haiglaravi vältel kasutada haiglasisese suremuse tõenäosuse ennustamiseks.

Iga patsiendi intensiivravi osakonnas viibimise päeva jooksul registreeritakse APACHE III skoor. Välja töötatud mitmemõõtmeliste võrrandite põhjal saab APACHE III päevaseid skoori kasutades ennustada patsiendi surma tõenäosust käesoleval päeval.

Päevane risk = (ägeda füsioloogia skoor patsiendi intensiivravi osakonnas viibimise 1. päeval) + (ägeda füsioloogia skoor käesoleva päeva jooksul) + (ägeda füsioloogia skoori muutus võrreldes eelmise päevaga).

Päevase suremuse riski hindamiseks mõeldud mitmemõõtmelised võrrandid on autoriõigustega kaitstud. Neid ei ole kirjanduses avaldatud, kuid need on kommertssüsteemi tellijatele kättesaadavad.

Kui APACHE III skoori parameetrid on tabelisse võetud, saab arvutada raskusastme skoorid ja haiglas surma tõenäosuse.

Andmetele esitatavad nõuded:

• Hindamine viiakse läbi intensiivravi osakonnas hospitaliseerimise näidustuste kindlakstegemiseks.
• Kui patsiendil on meditsiiniline patoloogia, valige enne intensiivraviosakonda vastuvõtmist sobiv hindamine.
• Kui patsiendile on tehtud operatsioon, valige operatsiooni tüüp (erakorraline, plaaniline).
• Hindamine tehakse haiguse peamise kategooria kohta.
• Kui patsient on meditsiiniline patsient, valige peamine patoloogiline seisund, mis nõuab intensiivravi osakonnas hospitaliseerimist.
• Kui patsiendil on tehtud operatsioon, valige intensiivravi osakonnas haiglaravi vajavate kirurgiliste haiguste hulgast peamine patoloogiline seisund.

[ 25 ], [ 26 ]

APACHE III üldskoor

APACHE III koguskoor = (vanuse skoor) + (kroonilise haiguse skoor) + (füsioloogilise seisundi skoor) + (happe-aluse tasakaalu skoor) + (neuroloogilise seisundi skoor)

Minimaalne APACHE III punktisumma = 0

APACHE III maksimaalne koguskoor = 299 (24 + 23 + 192 + 12 + 48)

APACHE III raskusastme skoor = (intensiivravi eelskoor) + (põhilise haiguse kategooria skoor) + + (0,0537 (APACHE III koguskoor)).

Haiglas surma tõenäosus = (exp(APACHE III raskusastme skoor)) / ((exp(APACHE III riskivõrrand)) + 1)

Taas tuleb rõhutada, et prognoosiskoorid ei ole mõeldud üksiku patsiendi surma 100% täpsusega ennustamiseks. Skaala kõrged skoorid ei tähenda täielikku lootusetust, nagu ka madalad skoorid ei taga ootamatute tüsistuste või juhusliku surma vältimist. Kuigi surma ennustamine intensiivravi osakonda vastuvõtmise esimesel päeval saadud APACHE III skooride abil on usaldusväärne, on siiski haruldane määrata üksiku patsiendi täpne prognoos pärast intensiivravi esimest päeva. Võimalus ennustada üksiku patsiendi ellujäämise tõenäosust sõltub osaliselt sellest, kuidas ta aja jooksul ravile reageerib.

Ennustavaid mudeleid kasutavad arstid peavad arvestama kaasaegse ravi võimalustega ja mõistma, et iga väärtuse usaldusvahemikud laienevad iga päevaga, suurendades positiivsete tulemuste arvu, mis on olulisemad kui absoluutväärtused, ning et mõned ravivastuse tegurid ja näitajad ei ole määratud ägedate füsioloogiliste kõrvalekalletega.

1984. aastal pakuti välja SAPS-skaala (UFSHO), mille peamine eesmärk oli lihtsustada raskelt haigete patsientide traditsioonilist hindamise meetodit (APACHE). See versioon kasutab 14 kergesti määratavat bioloogilist ja kliinilist näitajat, mis peegeldavad piisavalt suurel määral intensiivravi osakondades viibivate patsientide surmaohtu (Le Gall JR jt, 1984). Näitajaid hinnatakse esimese 24 tunni jooksul pärast haiglasse vastuvõtmist. See skaala liigitas patsiendid õigesti suurenenud surmatõenäosusega rühmadesse, olenemata diagnoosist, ja osutus võrreldavaks ägedate seisundite füsioloogilise skaala ja teiste intensiivravi osakondades kasutatavate hindamissüsteemidega. UFSHO osutus kõige lihtsamaks ja selle hindamine võttis oluliselt vähem aega. Lisaks selgus, et on võimalik läbi viia seisundi retrospektiivne hindamine, kuna kõiki selles skaalas kasutatavaid parameetreid registreeritakse enamikus intensiivravi osakondades rutiinselt.

Füsioloogiliste häirete hindamise algne lihtsustatud skaala

Algne lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor (SAPS) (Le Gall JR, 1984)

Lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor (SAPS) on APACHE ägeda füsioloogia skoori (APS) lihtsustatud versioon. See võimaldab olemasoleva kliinilise teabe põhjal hõlpsalt punkte anda; skoorid vastavad patsiendi suremuse riskile intensiivravi osakonnas.

Andmed:

• mis saadi esimese 24 tunni jooksul pärast intensiivraviosakonda vastuvõtmist;
• 14 teabeväärtust versus 34 väärtust APACHE APS-i järgi.

Parameeter	Tähendus	Punktid
Vanus, aastad	>45	0
	46–55	1
	55–65	2
	66–75	3
	>75	4
Pulss, lööki minutis	>180	4
	140–179	3
	110–139	2
	70-109	0
	55–69	2
	40–54	3
	>40	4
Süstoolne vererõhk, mmHg	>190	4
	150–189	2
	80–149	0
	55–79	2
	>55	4
Kehatemperatuur, °C	>41	4
	39–40,9	3
	38,5–38,9	Mina
	36–38,4	0
	34–35,9	1
	32–33,9	2
	30.–31.9.	3
	>30	4
Spontaanne hingamine, RR, min	>50	4
	35–49	3
	25–34	1
	12-24	0
	10-11	1
	6-9	2
	>6	4
	Kunstlikul ventilatsioonil või CPAP-il	3

Parameeter	Tähendus	Punktid
	55700	2
	3,5–4,99	1
Diurees 24 tunni jooksul, l	0,70–3,49	0
	0,50–0,69	2
	0,20–0,49	3
	>0,20	4
	154 naela	4
	101–153	3
Karbamiid, mg/dl	81–100	2
	21-80	1
	10-20	0
	>10	1
	>60	4
	50–59,9	2
Hematokrit, %	46–49,9	1
	30–45,9	0
	20,0–29,9	2
	>20,0	4
	>40	4
	20–39,9	2
	15.–19.9.	1
	3,0–14,9	0
	1,0–2,9	2
	>1.0	4
Leukotsüüdid, 1000/l	>800	4
	500–799	3
	250–499	1
	70-249	0
	50–69	2
	29–49	3
	>29	4

Parameeter	Tähendus	Punktid
Kaalium, mEq/l	>7,0	4
	6,0–6,9	3
	5,5–5,9	1
	3,5–5,4	0
	3,0–3,4	1
	2,5–2,9	2
	>2,5	4
Naatrium, mEq/l	>180	4
	161–179	3
	156–160	2
	151–155	1
	130–150	0
	120–129	2
	119-110	3
	>110	4
НСО3 mekv/l	>40	3
	30–39,9	1
	20–29,9	0
	10-19.9	1
	5,0–9,9	3
Glasgow kooma skaala, punktid	>5.0	4
	13-15	0
	10–12	1
	7-9	2
	4-6	3
	3	4

Märkused:

1. Glükoos teisendatakse mol/l-st mg/dl-iks (mol/l korrutatakse 18,018-ga).
2. Karbamiid teisendatakse mol/l-st mg/dl-iks (mol/l x 2,801). SAPS-i koguskoor = kõigi SAPS-i skooride summa. Minimaalne skoor on 0 ja maksimaalne 56. Surma tõenäosus on näidatud allpool.

SAPS	Suremuse risk
4
5-6	10,7 ±4,1
7-8	13,3 ±3,9
9-10	19,4 ±7,8
11-12	24,5 ±4,1
13-14	30,0 ± 5,5
15.–16.	32,1 ±5,1
17.–18.	44,2 ±7,6
19-20	50,0 ± 9,4
>21	81,1 ±5,4

Seejärel muutsid autorid skaalat ja see sai tuntuks kui SAPS II (Le Gall JR jt, 1993).

Füsioloogiliste häirete uus lihtsustatud hindamisskaala II

Uus lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor (SAPS II) (Le Gall JR. jt, 1993; Lemeshow S. jt, 1994)

Uus lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor (SAPS II) on modifitseeritud lihtsustatud ägeda füsioloogia skoor. Seda kasutatakse intensiivravi patsientide hindamiseks ja see suudab ennustada suremuse riski 15 peamise muutuja põhjal.

Võrreldes SAPSiga:

• Välja arvatud: glükoos, hematokrit.
• Lisatud: bilirubiin, kroonilised haigused, vastuvõtu põhjus.
• Muudetud: Pa02/Fi02 (null punkti, kui ei ole mehaanilisel ventilatsioonil ega CPAP-aparaadil).

SAPS II skoor jääb vahemikku 0–26, võrreldes SAPS-i 0–4-ga.

Muutuvindikaator	Hindamisjuhised
Vanus	Aastaid pärast viimast sünnipäeva
Pulss	Viimase 24 tunni kõrgeim või madalaim väärtus, mis annab kõrgeima skoori
Süstoolne vererõhk	Viimase 24 tunni kõrgeim või madalaim väärtus, mis annab kõrgeima skoori
Kehatemperatuur	Suurim väärtus
Koefitsient >p>PaO2/FiO2	Kasutage madalaimat väärtust ainult siis, kui olete ventilaatori või CPAP-aparaadi all.
Diurees	Kui periood on lühem kui 24 tundi, siis viige see 24 tunni väärtuseni
Seerumi uurea või BUN	Suurim väärtus
Leukotsüüdid	Viimase 24 tunni kõrgeim või madalaim väärtus, mis annab kõrgeima skoori
Kaalium	Viimase 24 tunni kõrgeim või madalaim väärtus, mis annab kõrgeima skoori
Naatrium	Viimase 24 tunni kõrgeim või madalaim väärtus, mis annab kõrgeima skoori
Bikarbonaat	Väikseim väärtus
Bilirubiin	Väikseim väärtus
Glasgow kooma skaala	Madalaim väärtus; kui patsient on koormatud (rahustatud), siis kasutage laadimiseelseid andmeid
Sisseastumise tüüp	Plaaniline operatsioon, kui see on planeeritud vähemalt 24 tundi enne operatsiooni; planeerimata operatsioon vähem kui 24 tunni etteteatamisega; tervislikel põhjustel, kui viimase nädala jooksul enne intensiivraviosakonda vastuvõtmist pole operatsiooni tehtud.
AIDS	HIV-positiivne, kellel on AIDS-iga seotud oportunistlik infektsioon või kasvaja
Verevähk	Pahaloomuline lümfoom; Hodgkini tõbi; leukeemia või generaliseerunud müeloom
Vähi metastaasid	Radiograafia või muu kättesaadava meetodi abil operatsiooni ajal avastatud metastaasid

Parameeter	Tähendus	Punktid
Vanus, aastad	>40	0
	40–59	7
	60–69	12
	70–74	15
	75–79	16
	80	18
Pulss, lööki minutis	>40	11
	40–69	2
	70-119	0
	120–159	4
	>160	7
Süstoolne vererõhk, mmHg	>70	13
	70–99	5
	100–199	0
	>200	2
Kehatemperatuur, °C	>39	0
	>39	3
Pa02/Fi02 (kui on mehaanilise ventilatsiooni või CPAP-seadme seade)	>100	11
	100–199	9
	>200	6
Diurees, l 24 tunni jooksul	>0,500	11
	0,500–0,999	4
	>1000	0
Karbamiid, mg/dl	>28	0
	28-83	6
	>84	10
Leukotsüüdid, 1000/l	>1.0	12
	1,0–19,9	0
	>20	3
Kaalium, mEq/l	>3.0	3
	3,0–4,9	0
	>5.0	3

Parameeter	Tähendus	Punktid
Naatrium, mEq/l	>125	5
	125–144	0
	>145	1
HCO3, mEq/L	>15	6
	15.–19.	3
	>20	0
Bilirubiin, mg/dl	>4.0	0
	4,0–5,9	4
	>6,0	9
Glasgow kooma skaala, punktid	>6	26
	6-8	13
	9-10	7
	11.–13.	5
	14-15	0
Kroonilised haigused	Metastaatiline kartsinoom	9
	Verevähk	10
	AIDS	17
Sisseastumise tüüp	Planeeritud operatsioon	0
	Tervislikel põhjustel	6
	Planeerimata operatsioon	8

>SAPS II = (vanuse skoor) + (pulsisageduse skoor) + (süstoolse vererõhu skoor) + (kehatemperatuuri skoor) + (ventilatsiooni skoor) + (diureesi skoor) + (vere uurea lämmastiku skoor) + (leukotsüütide arvu skoor) + (kaaliumi skoor) + (naatriumi skoor) + (vesinikkarbonaadi skoor) + + (bilirubiini skoor) + (Glasgow skoor) + (kroonilise haiguse skoor) + (vastuvõtu tüübi skoor).

Tõlgendamine:

• Minimaalne väärtus: O
• Maksimaalne väärtus: 160
• logit = (-7,7631) + (0,0737 (SAPSII)) + ((0,9971(LN((SAPSII) + 1))),
• Haiglas suremise tõenäosus = exp(logit)/(1 + (exp(logit))).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kopsukahjustuse skoor (Murray JF, 1988)

Hinnanguline parameeter	Indikaator	Tähendus	Hinne
Rindkere röntgen	Alveolaarne konsolideerumine	Alveolaarne konsolideerumine puudub	0
		Alveolaarne konsolideerumine kopsude ühes kvadrandis	1
		Alveolaarne konsolideerumine kopsude kahes kvadrandis	2
		Alveolaarne konsolideerumine kopsude kolmes kvadrandis	3
		Alveolaarne konsolideerumine kopsude neljas kvadrandis	4
Hüpokseemia	Ra02/Ri02	>300	0
		225–299	1
		175–224	2
		100–174	3
		>100	4
Hingamisteede nõtkus, ml/cm H20 (mehaanilise ventilatsiooniga)	Vastavus	>80	0
		60–79	1
		40–59	2
		20–39	3
		>19	4
Positiivne lõpp-väljahingamisrõhk, cm H20 (kunstliku ventilatsiooniga)	PDKV	>5	0
		6-8	1
		9-11	2
		12-14	3
		>15	4
Punktide koguarv	Kopsukahjustuse olemasolu	Kopsukahjustusi ei ole	0
		Äge kopsukahjustus	0,1–2,5
		Raske kopsukahjustus (ARDS)	>2,5

PÜSSIPÜSS skaala

(Riiklik Neerufond: K/DOQI kliinilise praktika juhised kroonilise neeruhaiguse korral: hindamine, klassifitseerimine ja kihistumine, 2002)

Ägeda neerupuudulikkuse raskusastme määratlemise ja stratifitseerimise lähenemisviiside ühtlustamiseks lõi ägeda dialüüsi kvaliteedialgatuse (ADQI) ekspertide rühm RIFLE-skaala (rifle), mis hõlmab järgmisi neerupuudulikkuse etappe:

• Risk - risk.
• Vigastus - kahju.
• Ebaõnnestumine - puudulikkus.
• Kaotus - funktsiooni kaotus.
• ESKD (lõppstaadiumis neeruhaigus) - neeruhaiguse lõppstaadium = terminaalne neerupuudulikkus.

Klass	Seerumi kreatiniin	Diureesi kiirus	Spetsiifilisus/ tundlikkus
Mina (risk)	Seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine 1,5 korda Glomerulaarfiltratsioonikiiruse (GFR) vähenemine enam kui 25% võrra	Rohkem kui 0,5 ml/kg/h 6 tunni jooksul	Kõrge tundlikkus
Mina (kahjustus)	Seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine 2 korda või. SCF vähenes enam kui 50%	Rohkem kui 0,5 ml/kg/h 12 tunni jooksul
F (ebapiisav)	Seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine 3 korda Vähenenud SCF enam kui 75% Seerumi kreatiniini kontsentratsiooni tõus 4 mg/dl-ni (>354 μmol/l) või rohkem koos kiire tõusuga >0,5 mg/dl-ni (>44 μmol/l)	Rohkem kui 0,3 ml/kg/h 24 tunni jooksul või anuuria 12 tunni jooksul	Kõrge spetsiifilisus
L (neerufunktsiooni kaotus)	Püsiv ARF (täielik neerufunktsiooni kaotus) 4 nädalat või kauem
E (terminaalne neerupuudulikkus)	Terminaalne neerupuudulikkus enam kui 3 kuud

See klassifikatsioonisüsteem sisaldab kriteeriume kreatiniini kliirensi ja diureesi kiiruse hindamiseks. Patsiendi uurimisel kasutatakse ainult neid hinnanguid, mis näitavad, et patsiendil on kõige raskem neerukahjustuse klass.

Tuleb meeles pidada, et algselt kõrgenenud seerumi kreatiniini (Scr) kontsentratsiooni korral diagnoositakse neerupuudulikkus (N) isegi juhtudel, kui Scr tõus ei ületa esialgset taset kolmekordselt. Seda olukorda iseloomustab Scr kiire tõus enam kui 44 μmol/l võrra seerumi kreatiniini kontsentratsioonini üle 354 μmol/l.

Nimetust RIFLE-FC kasutatakse juhul, kui kroonilise neerupuudulikkusega patsiendil esineb neerufunktsiooni äge halvenemine "äge neerupuudulikkus kuni krooniline neerupuudulikkus" ja seerumi kreatiniini kontsentratsiooni suurenemine võrreldes algtasemega. Kui neerupuudulikkus diagnoositakse tunnise uriinierituse kiiruse vähenemise (oliguuria) põhjal, kasutatakse nimetust RIFLE-FO.

Skaala „kõrge tundlikkus” tähendab, et enamikul ülalmainitud tunnustega patsientidest diagnoositakse mõõdukas neerufunktsiooni häire isegi siis, kui tõelist neerupuudulikkust ei esine (madal spetsiifilisus).

„Kõrge spetsiifilisuse” korral pole raske neerukahjustuse esinemises praktiliselt mingit kahtlust, kuigi mõnel patsiendil ei pruugi seda diagnoosida.

Üks skaala piiranguid on see, et ARF-i raskusastme stratifitseerimiseks on vaja teada neerufunktsiooni algväärtust, kuid intensiivraviosakonda hospitaliseeritud patsientidel on see tavaliselt teadmata. See oli aluseks teise uuringu „Dieedi muutmine neeruhaiguse korral” (MDRD) läbiviimisele, mille tulemuste põhjal arvutasid ADQI eksperdid seerumi kreatiniini kontsentratsiooni „lähteväärtuste” hinnangud antud glomerulaarfiltratsiooni kiiruse 75 ml/min/1,73 m2 juures.

Seerumi kreatiniini "basaalsete" väärtuste (μmol/l) hindamine, mis vastavad glomerulaarfiltratsiooni kiiruse väärtustele 75 mg/min/1,73 mg valgenahalistel

Vanus, aastad	Mehed	Naised
20–24	115	88
25.–29.	106	88
30–39	106	80
40–54	97	80
55–65	97	71
>65	88	71

Saadud tulemuste põhjal pakkusid ägeda neerukahjustuse võrgustiku (AKIN) eksperdid seejärel välja süsteemi AKI raskusastme stratifitseerimiseks, mis on RIFLE-süsteemi modifikatsioon.

Neerukahjustus vastavalt AKIN-ile

Lava	Patsiendi seerumi kreatiniini kontsentratsioon	Diureesi kiirus
1	Seerumi kreatiniini kontsentratsioon (Beg) > 26,4 μmol/l või selle suurenemine algtasemest enam kui 150–200% (1,5–2,0 korda)	Rohkem kui 0,5 ml/kg/h kuue või enama tunni jooksul
2	Beg'i kontsentratsiooni suurenemine algtasemest rohkem kui 200%, kuid vähem kui 300% (rohkem kui 2, kuid vähem kui 3 korda).	Rohkem kui 0,5 ml/kg/h 12 tunni või pikema aja jooksul
3	Beg-i kontsentratsiooni suurenemine rohkem kui 300% (rohkem kui 3 korda) algväärtusest või Beg-i kontsentratsioon > 354 μmol/l koos kiire suurenemisega rohkem kui 44 μmol/l.	Rohkem kui 0,3 ml/kg/h 24 tunni jooksul või anuuria 12 tunni jooksul

Kavandatud süsteem, mis põhineb seerumi kreatiniini kontsentratsiooni ja/või tunnise uriinierituse kiiruse muutustel, on mitmes mõttes sarnane RIFLE-süsteemiga, kuid sellel on siiski mitmeid erinevusi.

Täpsemalt ei kasutata selles klassifikatsioonis RIFLE klasse L ja E ning neid käsitletakse ägeda neerukahjustuse tagajärgedena. Samal ajal on RIFLE süsteemi kategooria R samaväärne AKIN süsteemi AKI esimese staadiumiga ning RIFLE klassid I ja F vastavad AKIN klassifikatsiooni kohaselt teisele ja kolmandale staadiumile.