Ajuinsuldiga patsientide õlavalu füsioteraapia ravi

Insult on üks peamisi haigestumuse ja suremuse põhjuseid kogu maailmas. Tööealise elanikkonna puude, pikaajalise ravi ja taastusravi kulude tõttu põhjustab insult ühiskonnale tohutut majanduslikku kahju. Äge tserebrovaskulaarne õnnetus kaasneb lisaks neuroloogilistele ilmingutele ka paljude kaasuvate häirete ja tüsistustega. On teada, et insuldi saanud patsientidel on õla- ja õlavöötme piirkonna valu väga levinud patoloogia, millel on negatiivne mõju insuldijärgse taastumise tulemustele ja patsientide elukvaliteedile.

Erinevate autorite andmetel on insuldijärgse valusündroomi levimus õlapiirkonnas vahemikus 16% kuni 80%. Nii kõrge kahjustuse sagedus on suuresti seletatav õlaliigese anatoomia ja biomehaanika iseärasustega, samuti kõõluskoe füsioloogiaga. Õlapiirkonna valu tekkimise peamised tingimused on: õlavarreluu pea suur liikuvus ja ebapiisav stabiilsus abaluu glenoidõõnes, perifeerse närvisüsteemi struktuuride haavatavus õlavöötmes ja õlas, olulised funktsionaalsed koormused õlaliigese neuromuskulaarsele aparaadile.

Erinevate uurijate sõnul varieerub valusündroomi tekkimise aeg 2 nädalast pärast insuldi tekkimist kuni 2-3 kuu või ühe aasta jooksul pärast insulti. 2002. aastal läbi viidud uuringute tulemuste kohaselt täheldati, et 34%-l patsientidest tekib õlavalu esimesel päeval pärast insulti, 28%-l esimese 2 nädala jooksul ja 87% patsientidest märkis valu esinemist 2 kuud pärast insulti. Samad autorid märkisid, et valusündroomi varasemad esinemisperioodid viitavad ebasoodsale taastumisprognoosile. On andmeid vanusefaktori kohta õlaliigese valu tekkes. Õlavalu esineb kõige sagedamini 40–60-aastastel patsientidel, kui liigesepiirkonnas täheldatakse degeneratiivseid muutusi. Insuldi raskusastme ja valusündroomi raskusastme vahel pareesi poolel asuvas õlapiirkonnas on otsene seos.

Insuldi saanud patsientidel võib õlavalu olla põhjustatud paljudest etioloogilistest teguritest. Need tegurid võib jagada kahte rühma: esimesed on neuroloogiliste mehhanismidega seotud põhjused, teised on lokaalsed põhjused, mis on põhjustatud periartikulaarsete kudede kahjustusest. Insuldijärgse õlavalu neuroloogiliste põhjuste hulka kuuluvad keeruline regionaalne sündroom, tsentraalse päritoluga insuldijärgne valu, õlapõimiku kahjustus ja pareetilise jäseme lihastoonuse muutused. Lisaks võivad sellesse rühma kuuluda sensoorsed agnostilised häired, hooletussündroom, kognitiivsed häired ja depressioon. Hemipleegiaga patsientidel õlapiirkonna valusündroomi tekke lokaalsete tegurite hulka kuuluvad järgmised kahjustused: adhesioonkapsuliit, õlamanseti pöörlevad rebendid patsiendi ebaõige liikumise või asendi tõttu, õlaliigese artriit, akromioklavikulaarliigese artriit, biitsepsilihase tendovaginiit, subdeltoidse tendovaginiit, "õla rotatormanseti kokkusurumise sündroom".

Insuldijärgse õlavalu ravi peaks eelkõige olema suunatud lihastoonuse normaliseerimisele (füsioteraapia, Bobathi teraapia, massaaž, botuliintoksiini süstid), valu vähendamisele (ravimite kasutamine sõltuvalt valusündroomi etioloogilistest teguritest), subluksatsiooni astme vähendamisele (õlaliigese fikseerimine sidemetega, kinesioteipimine, õlalihaste elektriline stimulatsioon), õlaliigese kapsli põletiku ravimisele (steroidisüstid). Lisaks on vaja tagada patsiendi teadlikkus, huvi ja aktiivne osalemine taastusravi protsessis.

Taastusravi protsess algab kahjustatud liigese koormuse piiramisega. Patsiendile lubatakse liigutusi, mis ei põhjusta suurenenud valu. On vaja vältida pikka immobilisatsiooniperioodi, mis suurendab veelgi liigese funktsionaalset puudulikkust ja viib liikumise püsiva piiramiseni.

Pareetiliste jäsemete elektriline stimulatsioon omab head terapeutilist efekti. Tsentraalse halvatuse korral tekitab elektriline stimulatsioon tsentripetaalse aferentatsiooni, mis soodustab isheemilise piirkonna ümbritsevate blokeeritud ajukeskuste disinhibitsiooni, parandab halvatud lihaste toitumist ja trofismi ning hoiab ära kontraktuuride tekke. Elektrilise stimulatsiooni vooluparameetrite määramine toimub elektrodiagnostiliste andmete põhjal ja seda tehakse rangelt individuaalselt, kuna patoloogilistes seisundites varieerub neuromuskulaarse aparaadi erutuvus laiades piirides. Valitud impulsi kuju peaks vastama lihase funktsionaalsetele võimetele. Hüpertoonilisuses olevaid antagonistlikke lihaseid ei stimuleerita. Aktiivsete liigutuste ilmnemisel asendatakse elektriline stimulatsioon terapeutilise võimlemisega. Elektrilist stimulatsiooni ei kasutata hemorraagilise insuldi korral, eriti insuldi ägedas ja varases perioodis. Erinevate uuringute kohaselt vähendab funktsionaalne elektriline stimulatsioon (FES) subluksatsiooni astet, kuid valusündroomi vähenemise kohta puuduvad veenvad tõendid.

Erinevalt teistest valuvaigistava toime meetoditest (amplipulss, DDT, interferentsteraapia jne) on transkutaanne elektriline neurostimulatsioon (TENS) lühikeste bipolaarsete impulsside (0,1–0,5 ms) ja sagedusega 2–400 Hz kasutamisel võimeline ergastama sensoorseid närvikiude ilma motoorseid närvikiude kaasamata. Seega tekivad naha aferentsete närvikiudude vahel liigsed impulsid, mis ergastasid segmentaalsel tasandil interkalaarseid inhibeerivaid neuroneid ja blokeerisid kaudselt valusignaaliülekannet primaarsete valuaferentsete närvikiudude otste ja spinotalamuse trakti rakkude piirkonnas. Tekkiv närviimpulsside aferentne voog kesknärvisüsteemis blokeerib valuimpulsse. Selle tulemusena valu peatub või väheneb mõneks ajaks (3–12 tunniks). Valuvaigistava toime mehhanismi saab seletada „väravakontrolli“ teooria seisukohast, mille kohaselt elektriline stimulatsioon põhjustab A-tüüpi naha madala lävega närvikiudude aktivatsiooni, millele järgneb soodustav toime želatiinse aine neuronitele. See omakorda viib valuaferentsete närvide ülekande blokeerimiseni C-tüüpi kõrge lävega kiudude vahel.

TENS-is kasutatavad vooluimpulsid on kestuse ja sageduse poolest võrreldavad paksude müeliinitud A-kiudude impulsside sageduse ja kestusega. Protseduuri ajal tekkiv rütmiliselt korrastatud aferentsete impulsside voog on võimeline ergastama seljaaju tagumiste sarvede želatiinse aine neuroneid ja blokeerima nende tasandil notsigeense (valuliku) informatsiooni juhtimist, mis tuleb läbi õhukeste A- ja C-tüüpi müeliinita kiudude. Teatud rolli mängib ka aju serotoniini ja peptidergiliste süsteemide aktiveerimine TENS-i ajal. Lisaks aktiveerib rütmilisele stimulatsioonile reageeriv arterioolide nahalihaste ja silelihaste virvendus valu fookuses algogeensete ainete (bradükiniini) ja mediaatorite (atsetüülkoliini, histamiini) hävimisprotsesse. Samad protsessid on aluseks kahjustatud taktiilse tundlikkuse taastamisele valutsoonis. TENS-i terapeutilise toime kujunemisel on suur tähtsus ka sugestioonifaktoril. Elektroodide asukoha määrab patoloogia olemus.

Tavaliselt asetatakse erineva konfiguratsiooni ja suurusega elektroodid kas valuliku piirkonna mõlemale küljele, piki närvitüve või nõelravipunktidesse. Kasutatakse ka segmentaalseid toimemeetodeid. Kõige sagedamini kasutatakse kahte tüüpi lühiimpulsiga elektroanalgeesiat. Esimene neist kasutab vooluimpulsse kuni 5–10 mA, millele järgneb sagedus 40–400 Hz. Välismaiste autorite sõnul mõjutavad erinevad TENS-režiimid erinevat tüüpi valusündroome. Kõrgsageduslikud impulsid (90–130 Hz) mõjutavad ägedat valu ja pindmist valu. Sellisel juhul ei ilmne efekt kohe, vaid on püsiv. Madalsageduslikud impulsid (2–5 Hz) on kroonilise valusündroomi korral efektiivsemad ja efekt ei ole püsiv.

Vaatamata botuliintoksiini süstide laialdasele kasutamisele insuldijärgse õlavalu ravis, pole selle meetodi efektiivsuse kohta veenvaid tõendeid.

Varem arvati, et steroidsüstid aitavad valu leevendada, lühendades valufaasi loomulikku kestust. Viimastel aastatel läbi viidud uuringute kohaselt ei mõjuta aga liigesesisesed steroidsüstid õlaliigese valu.

Vaatamata väikesele arvule uuringutele massaaži mõju kohta valu taandumisele õlgades pärast insulti, märgivad teadlased selle positiivset mõju mitte ainult valusündroomi astmele, vaid ka taastumise tulemustele ja insuldijärgsete patsientide elukvaliteedile. Mok E. ja Woo C. (2004) uurisid 102 patsienti, kes jagati põhi- ja kontrollgruppi. Põhigrupp sai 7 päeva jooksul 10-minutilist seljamassaaži seanssi. Enne ja pärast massaažiseansse hinnati patsientidel valusündroomi astet õlgades, ärevuse taset, pulssi ja vererõhku. Põhigrupi patsiendid märkisid kõigi näitajate paranemist.

Aroomiteraapia ja nõelravi kombineerimisel täheldati valusündroomi olulist vähenemist. 2007. aastal viidi Koreas läbi uuringud, milles osales 30 patsienti. Patsiendid jagati põhi- ja kontrollrühma. Põhirühma patsiendid said kahe nädala jooksul kaks korda päevas 20-minutilisi nõelravimassaaži seansse, kasutades aromaatseid õlisid (lavendel, piparmünt, rosmariinõli), kontrollrühma patsiendid said ainult nõelravimassaaži. Pärast kahenädalast ravikuuri täheldasid põhirühma patsiendid valusündroomi astme olulist vähenemist.

Hiljuti on välismaal läbi viidud uuringuid suprascapular närvi blokaadi mõju kohta depot-medroli (metüülprednisolooni) suspensiooni süstimise teel koos anesteetikumiga. Suprascapular närv tagab õlaliigese kapsli tundliku innervatsiooni. Protseduuri eesmärk on anesteesia tekitamine, seda viiakse läbi kolm korda nädalase intervalliga. Farmakopunktuur - farmakoloogilise ravimi sisseviimine nõelravipunktidesse - on ennast hästi tõestanud. Lisaks novokaiinile ja lidokaiinile kasutatakse Traumeel S-i edukalt süstitava ravimina. Seansi kohta kasutatakse 1 ampulli (2,2 ml).

Traumeel S on homöopaatiline preparaat, mis sisaldab järgmisi ürte: arnika, belladonna, akoniit, saialill, nõiapähkel, kummel, raudrohi, naistepuna, harilik nurmenukk, karikakar, ehhiaatsia, aga ka aineid, mis on vajalikud liigesepõletiku ja valu vähendamiseks, periartikulaarsete kudede (sidemete, kõõluste, lihaste) trofismi parandamiseks. Lisaks vähendab Traumeel S liigesepiirkonna turset ja hematoomi ning takistab uute teket; osaleb kahjustatud kudede regenereerimises; leevendab valu; vähendab verejooksu; tugevdab ja toniseerib veene; parandab immuunsust. Salvi viimine kahjustatud liigesesse ultraheli fonoforeesi abil on efektiivne.

Lisaks kasutatakse valu leevendamiseks elektroteraapiat sinusoidaalselt moduleeritud (SMT) ja diadünaamiliste voolude (DDT) abil, samuti valuvaigistavate segude, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, näiteks fastum-geeli elektroforeesi. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Neuroloogia Uurimisinstituut kasutab valuvaigistava ravina valuvaigistava elektropulssravi meetodeid: transkutaanne stimulatsioonianalgeesia, diadünaamilised ja sinusoidaalselt moduleeritud voolud, samuti pulseeriv magnetoteraapia. Tuleb märkida, et füsioterapeutilised meetodid on kapsuliidi korral ebaefektiivsed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]