Perifeersete närvide vigastus: sümptomid, ravi

Erinevate autorite andmetel moodustab perifeersete närvide trauma rahuajal 1,5–3,5% vigastuste koguarvust ning töövõime kaotuse poolest on see esikohal ja viib sageli patsientide raske puudeni peaaegu 65% juhtudest.

Perifeerse närvisüsteemi vigastuste ja haiguste kirurgia kui taastava neurokirurgia osa on meie ajal omandamas äärmiselt olulist tähtsust, eelkõige seoses traumade, sealhulgas olme-, liiklus- ja lasketraumade kasvuga, millega kaasneb perifeersete närvide kahjustuste, kombineeritud ja iatrogeensete vigastuste arvu suurenemine. Samal ajal ei saa paljud perifeerse närvisüsteemi vigastuste ja haigustega patsiendid alati õigeaegset ja kvalifitseeritud arstiabi, mis viib nende püsiva puudeni (erinevate andmete kohaselt 28–75% juhtudest). Valdav enamus sellistest patsientidest on tööealised noored.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab perifeerse närvi kahjustusi?

Närvivigastused ülajäsemetes esinevad käsivarre ja käe alumises kolmandikus (peaaegu 55% kõigist ülajäsemete vigastustest), kusjuures umbes 20%-ga kaasneb mitme närvi kahjustus. Kaenlaaluse piirkonna ja õla ülemise kolmandiku vigastused, mis moodustavad vaid 6% kõigist vigastustest, kaasnevad üsna sageli (peaaegu pooltel juhtudest) kahe või enama närvi kahjustusega. Alajäsemete puhul on riskitsooniks reie alumine kolmandik - sääre ülemine kolmandik, mis moodustab peaaegu 65% kõigist perifeersete närvide vigastustest.

Perifeersete närvivigastuste üldtunnustatud ühtset klassifikatsiooni endiselt ei ole. Valdav enamus perifeerse närvitüve vigastuste klassifikatsioone erineb nii vormi kui ka sisu poolest oluliselt teiste vigastuste, näiteks lihasluukonna vigastuste klassifikatsiooniskeemidest.

Perifeerse närvikahjustuse olemus:

• leibkond;
• tootmine;
• võidelda;
• transport;
• iatrogeenne.

Närvikahjustuse sümptomid

Neuroloogilise uuringu käigus ilmnevad närvikahjustusele iseloomulikud sümptomid:

• Sensoorsed häired (alates vastava innervatsioonitsooni anesteesiast koos närvitüve täieliku kahjustusega kuni hüpoesteesiani või paresteesiani osalise kahjustusega).

Sensoorse kahjustuse hindamise skeem:

1. S0 - anesteesia autonoomses innervatsioonitsoonis;
2. S1 - ebamäärased valuaistingud;
3. S2 - hüperpaatia;
4. S3 - hüpoesteesia koos hüperpaatia vähenemisega;
5. S4 - mõõdukas hüpoesteesia ilma hüperpaatiata;
6. S5 normaalne valutundlikkus

• Lihasjõu häired (perifeerse pareesi ja paralüüsi tekke näol vastavalt antud närvi innervatsioonile).

Lihasjõu hindamise skeem

1. M0 - lihaste kokkutõmbumiste puudumine (halvatus);
2. M1 - nõrgad lihaste kokkutõmbed ilma veenvate liigesliikumise tunnusteta;
3. M2 - liigutused jäseme raskuse kõrvaldamise tingimusel;
4. МЗ - liigutused jäseme raskuse ületamisega;
5. M4 - liigutused teatud vastupanu ületamisega;
6. M5 - täielik kliiniline taastumine.

• Kahjustatud närvi piirkonnas lihaste ja naha trofismi häired.

Mõnel juhul, kui perifeersed närvid on vigastatud, määratakse valusündroom (valu närvitüves endas koos kiiritusega selle innervatsiooni tsooni, Tineli sümptomi olemasolu - tulistav valu koos kiiritusega mööda närvitüve vigastuskoha koputamisel ja mõnikord keeruliste valusündroomide, näiteks amputatsioonivalu sündroomi või II tüüpi keerulise regionaalse valusündroomi teke koos kausalgia tekkega). Üsna sageli kaasneb närvide, eriti istmikunärvi keskmise ja sääreluu osa osalise kahjustusega valusündroom.

Perifeersete närvivigastuste hulgas on raskusastme, kliiniliste tunnuste ja ravi poolest eriline rühm õlapõimiku vigastustel. Need tekivad kõige sagedamini närvitüvede reveo tagajärjel, näiteks mootorrattalt kukkumisel, õlaliigese nihestuste korral jne. Üks esimesi õlapõimiku vigastuse kliinilise pildi kirjeldusi kuulub I. I. Pirogovile teoses "Sõjaväe välikirurgia põhimõtted" (1866), Duchenn (1872) kirjeldas õlapõimiku ülemise primaarse tüve vigastust ja Erb (1874) kirjeldas seda tüüpi vigastust üksikasjalikumalt ning jõudis kliiniliste ja elektrofüsioloogiliste uuringute põhjal järeldusele, et kõige levinum rebenemise koht sellistel juhtudel on C5-C6 seljaajunärvide ühenduskoht (Erbi punkt). Duchenne-Erbi tüüpi õlapõimiku kahjustuse korral (peamiselt suprascapular, aksillaarse, lihas-naha ja osaliselt radiaalse närvi düsfunktsioon) on kõige iseloomulikumad sümptomid õlavöötme ja õla lihaste parees või halvatus, kusjuures käsivarre ja käe lihased on suhteliselt säilinud ning tundlikkus on häiritud C5-C6 innervatsioonitsoonis.

Alumise tüve kahjustuse sümptomeid kirjeldas Dejerine-Klumpke (1885), kes märkis esimesena, et Horneri sündroom on seotud esimese rindkere seljaajunärvi või selle sümpaatiliste harude kahjustusega. Erinevalt ülemisest tüübist iseloomustab Dejerine-Klumpke tüüpi õlapõimiku kahjustust (peamiselt küünarnuki- ja kesknärvi düsfunktsioon) jäseme distaalsete osade (käsivars, käsi) lihaste parees ja halvatus ning tundlikkuse häired C7, C8-Th1 innervatsioonitsoonis.

Lisaks neile klassikalistele tüüpidele on olemas ka õlapõimiku kahjustuse täielik versioon.

Õlavarrepõimiku kahjustused on mitmel tasemel:

• I tase - õlapõimiku juurte preganglionaarne kahjustus;
• II tase - seljaajunärvide kahjustus:
  • väljendunud retrograadsete muutustega kuni seljaaju eesmiste sarvedeni;
  • väiksemate retrograadsete muutustega;
• III tase - õlapõimiku tüvede, kimpude või pikkade harude kahjustus.

Perifeerse närvikahjustuse diagnoosimine

Närvikahjustuse diagnoos pannakse põhjaliku uuringu põhjal, mis hõlmab: patsiendi kaebusi, anamneesi koos vigastuse asjaolude kohustusliku selgitamisega, patsiendi ja vigastuskoha põhjalikku uurimist (närvitüve kahjustuse tõenäosust hinnatakse, võttes arvesse vigastuse asukohta), neuroloogilist uuringut ja täiendavaid uurimismeetodeid.

Perifeerse närvikahjustuse täiendava diagnostika meetodite hulgas on juhtiva tähtsusega elektrofüsioloogilised meetodid. Neuromuskulaarse aparaadi funktsiooni uurimise kõige informatiivsemad meetodid on närvide ja lihaste esilekutsutud potentsiaalide (EP) uuringud, elektroneuromüograafia (ENMG), intramuskulaarne elektromüograafia (EMG), somatosensoorsete esilekutsutud potentsiaalide (SSEP) registreerimine, esilekutsutud sümpaatilised nahapotentsiaalid (ESSP). Närvi motoorse funktsiooni hindamiseks kasutatakse selliseid näitajaid nagu latentsusperiood, M-vastuse amplituud (potentsiaal, mis tekib lihases motoorse närvi elektrilise stimulatsiooni ajal) ja ergastusjuhtivuse kiirus (VEC). Perifeersete närvide tundlikkusfunktsiooni hindamiseks kasutatakse VEC määramise meetodit antidroomse või ortodroomse stimulatsiooni ajal.

Luu röntgenülesvõtet tehakse luumurdude kahtluse korral, närvi kokkusurumisel luukalluse või metallplaadi poolt, dislokatsioonide esinemisel. Lisaks on selle meetodi kasutamine õigustatud luufragmentide konsolideerumise astme selgitamiseks, mis enamasti määrab konservatiivse ja kirurgilise taktika.

MRI kui väga informatiivne uurimismeetod on kasutusel vaid mõnel diagnostiliselt keerulisel juhul õla- ja nimme-ristluupõimiku, istmikunärvi kahjustuste korral ning selgroo ja teiste ajupiirkondade kahjustuste diferentsiaaldiagnostika käigus. Diagnostika seisukohalt on MRI-l teiste meetoditega võrreldes erakordne informatiivsus, kuna see võimaldab visualiseerida otse seljaaju juuri, tuvastada traumaatilisi meningotseele, mis on tekkinud juurte eraldumise tagajärjel seljaajust, seljaaju atroofilise protsessi raskusastet ning hinnata ka üksikute närvide või põimiku poolt innerveeritud lihaste seisundit tervikuna.

[ 7 ]

Perifeerse närvikahjustuse ravi

Perifeersete närvide vigastustega ohvritele abi osutatakse etappide kaupa. Perifeersete närvide vigastustega patsientide erakorralise meditsiiniabi etapis on hoolduskorralduse standardiks kannatanu kiireloomuline transport raviasutusse (traumakeskustesse, trauma-, kirurgia-, polütraumaosakondadesse). Perifeersete närvide isoleeritud vigastuste optimaalne lahendus on patsiendi viivitamatu hospitaliseerimine spetsialiseeritud mikrokirurgia- või neurokirurgiaosakonda.

Peamised tegevused, mida tuleks erakorralise meditsiiniabi osutamisel läbi viia:

1. Kahjude, sh kaasnevate kahjustuste laadi ja ulatuse kontroll ja hindamine.
2. Ohvri üldise seisundi hindamine.
3. Verejooksu peatamine.
4. Vigastatud jäseme(te) immobiliseerimine.
5. Vajadusel manustada valuvaigisteid, teha antišoki- ja elustamismeetmeid.

Kui neuroloogilise uuringu läbiviimisel tekib raskusi, tuleks kahtlustada perifeerse närvi vigastust, kui esineb: peamiste veresoonte kahjustus, mootorratta vigastus (õlapõimiku vigastus), vaagna luude ja rangluu luumurrud.

Mittespetsialiseeritud meditsiiniasutustes ei ole soovitatav perifeersetele närvidele neurokirurgilisi sekkumisi teha. Selles etapis on vaja välistada kaasnevad kahjustused; panna esialgne diagnoos; teostada elustamist ja antišokimeetmeid; ennetada nakkuslike tüsistuste teket (teha esmane kirurgiline ravi, määrata antibakteriaalne ravi); teostada sekkumine verejooksu lõplikuks peatamiseks ja luumurdude immobiliseerimiseks; perifeersete närvide ja plexuste suletud vigastuste korral määrata taastav ravi ning tagada regulaarne (vähemalt kord 2-4 aasta jooksul) elektroneuromüograafiline jälgimine neuromuskulaarse aparaadi funktsiooni taastamise kvaliteedi kohta.

Hingamispuudulikkuseta ja stabiilse hemodünaamikaga patsiendid tuleb transportida spetsialiseeritud neurokirurgia haiglatesse. Spetsialiseeritud mikrokirurgia või neurokirurgia haiglates tuleb teha neuroloogilise seisundi üksikasjalik hindamine, määrata perifeerse närvi ja/või plexuste kahjustuse neuroloogiline tase, teha ENMG funktsioonikaotuse astme hindamiseks ja sulgemiskahjustuse taseme üksikasjalik määramine. Pärast uuringut tuleb panna diagnoos, mis kajastaks kahjustuse olemust, tüüpi ja taset, kaasuvate kahjustuste tüüpi ja lokaliseerimist, neuroloogilisi sümptomeid ja tüsistusi.

Perifeersete närvide vigastuste kirurgiline ravi tuleks läbi viia nii kiiresti kui patsiendi seisund lubab. Perifeersete närvide traumaatiliste vigastuste kirurgilise ravi etapis tehniliste vigade vältimiseks peavad olema täidetud mitmed tingimused, milleta on närvitüvede kirurgiline sekkumine vastunäidustatud (mikrokirurgilise tehnika oskustega spetsialisti olemasolu, kellel on täiuslikud teadmised perifeersete närvide topograafilisest anatoomiast ning kes on võimeline täpselt diagnoosima närvikahjustuse olemust, ulatust ja taset; mikrokirurgiliste seadmete, instrumentide, õmblusmaterjali, gnostikes olevate intraoperatiivsete elektroodide seadmete olemasolu).

Perifeersete närvide avatud kahjustuse korral on optimaalne meetod närvi õmblemine esmase kirurgilise ravi (PST) käigus, kui esinevad ülalmainitud tingimused. Kui need tingimused ei ole täidetud, tuleks kirurgiline sekkumine läbi viia nii kiiresti kui võimalik (eelistatavalt kahe nädala jooksul või äärmuslikel juhtudel esimese kuu jooksul pärast vigastust).

Suletud vigastuste korral on soovitatav patsiendid varakult suunata spetsialiseeritud meditsiiniasutusse, läbi viia intensiivne konservatiivne taastav ravi ja pidev dünaamiline jälgimine kohustusliku ENMG kontrolliga. Närvifunktsiooni taastumise tunnuste puudumisel 4-6 nädala jooksul või ebaefektiivse taastumise korral intensiivravi taustal 3-6 kuu jooksul (sõltuvalt kliinilisest pildist ja ENMG andmetest), on soovitatav kirurgiline sekkumine spetsialiseeritud osakonnas.

Perifeersete närvide ja närvipõimiku isoleeritud vigastuste korral ei ole diagnoosi panemisel reeglina raskusi ning patsientidele osutatava ravi kvaliteet sõltub täielikult optimaalse ravitaktika ja selle tehnilise toe määramisest. Närvivigastustega patsientide abistamisel põhitingimuste järgimine võimaldab lahendada kirurgilise ravi küsimuse optimaalse aja jooksul - esimesed 14 päeva (või isegi esimesed 12 tundi) avatud vigastuste korral ja 1-3 kuud perifeersete närvide suletud vigastuste korral. Sellisel juhul tuleks kaaluda kõige piisavama ravi osutamist spetsialiseeritud mikrokirurgia ja neurokirurgia osakondades.

Perifeersete närvide kombineeritud kahjustuse korral sõltub patsiendile osutatava ravi kvaliteet kahjustuse tüübist ja patsiendi seisundi raskusest. Suletud luumurdude ja nihestuste korral, millega kaasneb samaaegne perifeerse närvi kahjustus, on näidustatud järgmine:

1. Suletud repositsiooni (repositsiooni) korral - taastusravi, vaatlus ja ENMG dünaamikas. Närvifunktsiooni taastumise tunnuste puudumisel (ebaefektiivne taastamine) intensiivse taastusraviga on näidustatud kirurgiline sekkumine spetsialiseeritud osakonnas 1-3 kuu jooksul (sõltuvalt kliinilisest pildist ja ENMG andmetest).
2. Avatud repositsiooni (repositsiooni) korral - närvi revisioon operatsiooni ajal koos järgneva taktikaga, mis sõltub kirurgilistest leidudest. Kõõluste ja närvide kahjustuste korral tuleks pidada optimaalseks üheetapilist rekonstruktiivkirurgiat, et taastada nimetatud anatoomiliste struktuuride terviklikkus. Närvide ja veresoonte kahjustuste korral on samuti soovitav üheetapiline rekonstruktiivkirurgia.

Sellised patsiendid tuleks viia spetsialiseeritud osakondadesse ja opereerida nii kiiresti kui võimalik, eelkõige jäseme normaalse vereringe taastamiseks. Perifeersete närvide sekkumise küsimus tuleks sel juhul otsustada sõltuvalt kirurgilise sekkumise keerukusest, kestusest ja patsiendi somaatilisest seisundist.

Perifeersete närvide kombineeritud vigastustega patsientide keeruline rühm, esiteks diagnoosimise seisukohast, on patsiendid, kes vajavad elutähtsatel näidustustel erakorralist arstiabi. Need on ohvrid, kellel on lisaks närvipõimiku ja üksikute närvitüvede vigastustele ka kolju ja aju, siseorganite, peamiste veresoonte vigastused, mitmed luumurrud. Nad vajavad elustamist nii sündmuskohal kui ka evakueerimise ajal. Sellisel juhul on väga oluline selliste ohvrite õigeaegne transport spetsialiseeritud meditsiiniasutustesse vastavalt domineeriva vigastuse lokaliseerimisele. Ja selle rühma patsientide ravi esialgne periood on peamiselt elustamine. Kaasnev närvipõimiku ja üksikute närvitüvede vigastus pälvib tavaliselt arstidelt vähe tähelepanu ja seetõttu sageli seda ei diagnoosita. Isegi diagnoositud närvikahjustust ei saa patsiendi seisundi raskuse tõttu opereerida. Optimaalne lahendus on selliste patsientide hospitaliseerimine polütraumaosakondades või haiglates erineva kvalifikatsiooniga kogenud spetsialistide, sealhulgas neurokirurgide, järelevalve all.

Teine keeruline ohvrite rühm on perifeersete närvide iatrogeensete kahjustustega patsiendid. Arvestades, et enamik neist patsientidest vajab närvitüvede pöördumatute muutuste võimalikkuse tõttu kiiret eriarstiabi koos ennetavate meetmete ja meditsiinipersonali kohustusliku neuroloogilise valvsusega, on soovitatav saata need patsiendid võimalikult kiiresti spetsialiseeritud neurokirurgia asutustesse.

Perifeersete närvide kahjustuse neurokirurgilise sekkumise vastunäidustused:

• šokk, hingamisteede ja südame-veresoonkonna häired;
• nakkuslike tüsistuste teke vigastuskohas või kavandatud kirurgilise juurdepääsu korral.
• perifeersete närvide kirurgiliste sekkumiste tingimuste puudumine,

Neurokirurgilise sekkumise absoluutsed näidustused on:

• perifeersete närvide avatud vigastused koos täieliku funktsioonihäirega;
• luumurdude tagajärjel tekkinud suletud vigastused, kui tehakse avatud repositsioon (vajalik on vastava närvitüve revideerimine);
• perifeersete närvide süstimisvigastused agressiivsete ravimitega (kaltsiumkloriid, kordiamiin);
• Närvitüve funktsiooni progresseeruv vähenemine suureneva turse, kokkusurumise või hematoomi korral.

Neurokirurgilise sekkumise suhtelised näidustused on:

• perifeersete närvide kahjustus, millega kaasneb nende funktsiooni osaline kaotus;
• perifeersete närvide süstimisvigastused mitteagressiivsete ravimitega;
• perifeersete närvide iatrogeensed suletud vigastused;
• perifeersete närvide veojõud ja muud suletud traumaatilised vigastused;
• perifeersete närvide kahjustus, millega kaasneb nende oluline defekt (peamiselt rekonstruktiivsete ortopeediliste sekkumiste teostamiseks);
• elektrilöögist tingitud perifeersete närvide vigastused.

Närvikahjustuste operatsioonid

Kirurgilise juurdepääsu peamine nõue on võime piisavalt näha närvi kahjustuse tasemel proksimaalses ja distaalses suunas. See võimaldab närvitüve vabalt manipuleerida, kahjustuse olemust ja suurust õigesti hinnata ning seejärel piisavat sekkumist. Kirurgiline juurdepääs peaks olema võimalikult atraumaatiline ja teostatud vastavalt jõujoonte asukoha mustritele ja Langeri joone. Seda ei tohiks teostada otse närvitüve projektsioonijoone kohal, et hiljem ei tekiks jämedaid arme, mis lisaks kosmeetilisele defektile toob kaasa närvitüve sekundaarse kokkusurumise.

Närvitüve kokkusurumisel tehakse neurolüüs (kudede eemaldamine, mis põhjustab närvi või selle kiudude kokkusurumist). Kui närvi anatoomiline terviklikkus on kahjustatud, on vaja see õmmelda. Sellisel juhul on võimalik õmmelda seda epineuriumi kaudu (epineuraalne õmblus), epineuriumi kaudu perineuriumi haaramisega (epineuraalne õmblus) või õmmelda üksikuid närvikiude (fastsikulaarne õmblus).

Kui kahjustatud närvi otsi ei ole võimalik mobiliseerimise, teise anatoomilisse kihti nihutamise jms abil sobitada, tehakse autoplastika (kahjustatud närvi otste vahele õmmeldakse teise närvitüve lõik. Sellisel juhul kasutatakse väiksemaid doonornärve, näiteks suraalset närvi). Kui kahjustatud närvitüve terviklikkust ei ole võimalik taastada, kasutatakse neurotiseerimist (kahjustatud närvi distaalse otsa õmblemine teise närvi proksimaalse otsa külge, mille funktsiooni saab ohverdada, et tagada kahjustatud närvitüve poolt innerveeritud lihaste toimimine).

Nii õmbluse kui ka teise tüve peamised nõuded on otste võimalikult täpne sobitamine, võttes arvesse närvi fastsikulaarset struktuuri ja pinge puudumist (õmbluse hoidmine 7/0 niidiga).

Närvikahjustusega patsientidel tuleb pärast sekkumist teha üksikasjalik neuroloogiline läbivaatus vähemalt iga 4 nädala tagant. Pärast neurokirurgilise ravi lõpetamist suunatakse patsient taastusravi- või neuroloogiaosakonda.