Perikardektoomia

Kardiovaskulaarsüsteemi haigused hõivavad patoloogiate üldises struktuuris ühe esikoha. Seetõttu peetakse kardioloogiat mis tahes maailma riigi meditsiini juhtivaks suunaks. Tuntud on palju südamehaigusi, mis mõjutavad peaaegu igas vanuses inimesi ja üheks selliseks patoloogiaks on perikardiit, mis mõjutab perikardi kotti ehk südame väliskesta. Kroonilise perikardiidi või haiguse mädase vormi korral võib üheks ravimeetodiks olla perikardiektoomia - kirurgiline korrektsioon, üsna keeruline operatsioon, mida teostab kardiovaskulaarkirurg.[1]

Südampulber on marsupial, mis sisaldab südant. Sellise koti eesmärk on kaitsta ja tagada normaalne südametegevus. Rikkumised selles piirkonnas mõjutavad negatiivselt elundi verevarustust, võivad põhjustada mädaste tüsistuste teket, fibroosi adhesioonide teket. Eluohtlike seisundite tekke vältimiseks on ette nähtud perikardi eemaldamine - kirurgiline sekkumine, mille käigus perikardi eemaldamine toimub osaliselt või täielikult.[2]

Menetluse tähised

Mõjutatud perikardi osad eemaldatakse ainult äärmuslikel juhtudel, kui on oht ja oht patsiendi elule. Näidustuste kohaselt saab kogu koti eemaldada – sellist operatsiooni nimetatakse vahesumma perikardiektoomiaks. Ainult kahjustatud osade väljalõikamisel tehakse Rena-Delorme operatsioon. Muide, esimest tüüpi operatsiooni, mis hõlmab perikardi täielikku eemaldamist, praktiseeritakse sagedamini, kuna see aitab vältida edasisi obstruktiivseid muutusi. Mõlemad sekkumisvõimalused on üsna keerulised, patsient on nendeks hoolikalt ette valmistatud ning pärast operatsiooni kehtestatakse pikaajaline vaatlus.

Perikardiektoomia peamised näidustused on perikardiidi eksudatiivsed ja konstriktiivsed vormid. Me räägime patoloogilistest seisunditest, millega kaasneb eksudaadi, vere või vedeliku kogunemine perikardi ruumi. See põhjustab südame verevarustuse häireid, adhesioonide teket, patsiendi suurenenud surmaohtu müokardiinfarkti või südamepuudulikkuse tagajärjel. Perikardiidi tunnused on järgmised: vererõhu muutus ühes või teises suunas, tugev õhupuudus, arütmia, valu ja raskustunne rinnaku taga.

Perikardiidi põhjusteks võivad omakorda olla viirus- või muud infektsioonid, rindkere vigastused, ainevahetushäired, neerupuudulikkus, sidekoehaigused, Crohni tõbi jne.[3]

Ettevalmistus

Kuna perikardiektoomia operatsioon on väga keeruline ja sisaldab palju riske, määratakse patsiendile eelnevalt mitmeid diagnostilisi meetmeid. Tuleb märkida, et perikardiektoomia peaks alati olema selgelt määratletud ja arst peab veenduma, et patsiendil pole vastunäidustusi.

Kui perikardi piirkonda on kogunenud eksudatiivne vedelik, võib kirurg esmalt teha punktsiooni. See on vajalik vedeliku päritolu selgitamiseks ja selle väljatoomiseks. Mõni aeg enne perikardiektoomia operatsiooni määratakse patsiendile diureetikumid ja ravimid, mis parandavad südame-veresoonkonna funktsiooni.

Kirurgilise ravi osakonda vastuvõtmisel pakutakse patsiendile mitmeid uuringuid. Tavaliselt on need uuringud rindkere röntgenikiirgus, elektrokardiograafia, ehhokardiograafia (vajadusel kasutatakse söögitoru sondi), samuti teatud kliinilised ja biokeemilised laboratoorsed uuringud.

Kõigile üle 45-aastastele naistele ja üle 40-aastastele meestele tehakse südame kateteriseerimine, koronaarangiograafia ja mõnel juhul aortograafia ja ventrikulograafia. Kui diagnoosimise käigus avastatakse koronaararterite kahjustus (kitsendus või ummistus), kohandab kirurg kirurgilise ravi skeemi ja teostab täiendava koronaararterite šunteerimise koos möödaviigu tsirkulatsiooniteede loomisega.

Patsiendil on keelatud juua alkoholi nädal enne perikardi eemaldamist. On tungivalt soovitatav suitsetamisest loobuda või vähemalt minimeerida suitsetatavate sigarettide arvu.

Oluline samm perikardiektoomia ettevalmistamisel on toitumine. Arstid soovitavad enne operatsiooni seedekulglat mitte koormata, vältida ülesöömist ja raske (rasvane, liha) toidu söömist.

Sekkumise eelõhtul ei tohi patsient midagi süüa ega juua. Hommikul käib duši all ja raseerib rindkere (vajadusel).[4]

Tehnika perikardi eemaldamine

Perikardiolüüsi operatsioon ehk Rena-Delorme on osalise perikardiektoomia variant, mis seisneb perikardi osalises ekstsisioonis koos südame-perikardi adhesioonide eraldamisega. Sellises olukorras viiakse perikardi eemaldamine läbi ainult teatud piirkondades.

Vahesumma perikardiektoomiaga lõigatakse välja peaaegu kogu perikardi. Sellist sekkumist praktiseeritakse kõige sagedamini: pärast operatsiooni jääb ainult väike osa perikardist, mis paikneb südame tagumisel pinnal.

Perikardektoomia viiakse läbi üldnarkoosis ja patsient on selleks eelnevalt ette valmistatud. Operatsioonipäeval läheb patsient duši alla, riietub steriilsesse pesu ja läheb operatsioonieelsesse osakonda, kus talle tehakse kõik vajalikud protseduurid.

Patsient sukeldatakse endotrahheaalsesse anesteesiasse, ühendatakse ventilaatoriga, kinnitatakse pulsi ja vererõhu jälgimiseks seadme külge. Järgmisena jätkab kirurg otse perikardiektoomia operatsiooniga, sisenedes rinnaku kaudu või põiki risti rinnaku ristmikuga:

• tehke vasaku vatsakese kohal väike sisselõige (kuni 2 cm), mis võimaldab avada epikardi;
• kirurg leiab perikardi epikardist eraldava kihi, seejärel haarab instrumendiga perikardi servadest ja lükkab need lahku, eraldades mõlemad kihid;
• kui müokardis leitakse sügavaid lupjunud alasid, läheb arst neist mööda perimeetrit mööda ja lahkub;
• perikardi irdumine toimub vasakust vatsakesest vasakusse aatriumisse, kopsutüve ja aordi avadesse, paremasse vatsakesse ja aatriumisse, õõnesveeni avad;
• pärast perikardi väljalõikamist õmmeldakse jääkservad vasakul roietevaheliste lihaste ja paremal rinnaku serva külge;
• haavapiirkond õmmeldakse kihiti ja vedeliku eemaldamiseks paigaldatakse dreenid 2 päevaks.

Mõnedes suurtes kliinilistes keskustes kasutatakse traditsioonilise perikardiektoomia asemel videotorakoskoopia meetodit – juurdepääs kõhule koos rinnaku avamisega. Sellises olukorras eraldatakse adhesioonid laseriga.

Protseduuri vastunäidustused

Perikardektoomia on keeruline ja suures osas riskantne operatsioon, mis nõuab opereeriva arsti erikvalifikatsiooni ja hoolikat eeldiagnoosi. Arst peab olema 100% kindel, et patsiendil pole operatsioonile vastunäidustusi.

Perikardiektoomia ei ole ette nähtud sellistes olukordades:

• müokardi fibroosiga, mis suurendab oluliselt tüsistuste ja isegi surma tõenäosust;
• lubjarikaste kogunemistega perikardi ruumis, mis moodustuvad kõige sagedamini perikardiidi kleepuva või efusioonivormi taustal;
• kerge konstriktiivse perikardiidiga.

Perikardiektoomia suhtelised vastunäidustused on:

• äge neerupuudulikkus, samuti haiguse krooniline vorm;
• olemasolev seedetrakti verejooks;
• teadmata päritoluga palavik (võib-olla nakkuslik);
• nakkus-põletikulise protsessi aktiivne faas;
• äge insult;
• raske aneemia;
• pahaloomuline kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon;
• elektrolüütide metabolismi tõsised häired;
• rasked kaasuvad haigused, mis võivad põhjustada tüsistuste edasist arengut;
• raske mürgistus;
• kongestiivne südamepuudulikkus dekompensatsiooni staadiumis, kopsuturse;
• kompleksne koagulopaatia.

Tuleb märkida, et suhtelised vastunäidustused on tavaliselt ajutised või pöörduvad. Seetõttu lükatakse perikardiektoomia edasi, kuni on kõrvaldatud peamised probleemid, mis võivad põhjustada tüsistuste teket.

Enne operatsiooni hindab arst patsiendi seisundit ja otsustab operatsiooni võimalikkuse. Kui endiselt on vastunäidustusi ja perikardiektoomiat ei saa teha, siis otsivad arstid muid võimalusi patsiendi seisundi parandamiseks.[5]

Tagajärjed pärast menetlust

Perikardiektoomia varased operatsioonijärgsed tagajärjed võivad olla verejooks pleuraõõnde, südame-veresoonkonna funktsioonide suurenenud puudulikkus. Hiljem on võimalik mädaste protsesside ilmnemine operatsioonihaavas ja mädase mediastiniidi teke.[6]

Üldiselt on perikardiektoomia prognoos soodne. Enamasti paraneb kuu aja jooksul pärast sekkumist patsiendi enesetunne oluliselt ning 3-4 kuu jooksul südametegevus stabiliseerub.

Vahesumma perikardiektoomia suremus on 6-7%.

Peamine letaalsuse tegur operatsiooni ajal on varem diagnoosimata müokardifibroosi olemasolu.

Peamised negatiivsed tagajärjed võivad olla:

• verejooks pleura ruumi;
• arütmiad;
• mädanemine kirurgilise haava piirkonnas;
• südameatakk;
• mediastiniidi mädane vorm;
• insult;
• madala südameväljundi sündroom;
• kopsupõletik.

Perikardektoomia teatud tagajärgede ilmnemist võib täheldada sõltuvalt patsiendi vanusest, keha üldisest tervislikust seisundist ja perikardiidi tekke põhjusest. Lisaks mõjutavad tüsistuste teket südame anatoomiline iseärasus, vedeliku hulk ja struktuur südameõõnes.[7]

Tüsistused pärast protseduuri

Vaatamata suhteliselt madalale tüsistuste esinemissagedusele on perikardiektoomia invasiivne protseduur ja sellega kaasnevad teatud riskid.[8]

Peamised perikardiektoomia käigus tekkivad tüsistused on otseselt seotud kardiovaskulaarsüsteemi aktiivsusega. Tüsistuste riski suurendavad tegurid on vanus, kaasuvad haigused (suhkurtõbi, krooniline neerupuudulikkus, krooniline südamepuudulikkus), aga ka mitmefaktoriline koronaarvereringe kahjustus.

Paljud patsiendid kaebavad halva une, rahutute ja isegi õudusunenägude, mäluhäirete, ärrituvuse ja pisaravoolu ning nõrga keskendumisvõime üle mitu päeva või nädalat pärast perikardiektoomiat. Arstid ütlevad, et me räägime tavalistest operatsioonijärgsetest reaktsioonidest, mis kaovad iseenesest esimeste nädalate jooksul.

Isegi pärast perikardi eemaldamist ei pruugi patsient kohe leevendust tunda, kuid taastusperioodi lõpus kaob valu tingimata. Valu rinnaku taga võib olla tingitud südame kohanemisprotsessist selle uute tingimustega. Kohanemisperiood on igal patsiendil erinev.

Tervise ja elukvaliteedi parandamise võimalused pärast operatsiooni tuleb kindlustada füsioteraapia harjutuste kompleksi, medikamentoosse ravi, samuti ettenähtud dieedist kinnipidamise ning töö- ja puhkeaja normaliseerimisega.[9]

Hoolitsege pärast protseduuri

Pärast perikardiektoomiat jäetakse patsient haiglasse umbes 7 päevaks. Patsient vajab arsti erilist jälgimist 4-5 päeva jooksul pärast operatsiooni. Esimesel 1-2 päeval järgitakse ranget voodirežiimi, seejärel laieneb tegevus, sõltuvalt patsiendi heaolust.[10]

Taastusravi või taastumisperiood eeldab järgmiste arstide soovituste järgimist:

• mitu päeva peab patsient jälgima voodirežiimi, et vältida seisundi halvenemist;
• 1,5-2 nädala jooksul pärast perikardiektoomiat on igasugune füüsiline aktiivsus vastunäidustatud;
• kuni haava täieliku paranemiseni ei saa te vanni võtta (lubatud on ainult dušš);
• esimese 8 nädala jooksul pärast sekkumist ei saa autot juhtida;
• pärast väljakirjutamist peaks patsient regulaarselt külastama raviarsti, viima läbi kardiovaskulaarsüsteemi ja keha üldise seisundi kontrolldiagnoosi;
• südametegevuse stabiliseerimiseks tehke kindlasti füsioteraapia harjutusi - umbes 30 minutit päevas;
• oluline on süstemaatiliselt võtta arsti poolt määratud ravimeid, et vältida stressi ja närvipinget.

Lisaks on perikardiektoomia järgse taastumise oluline punkt dieettoitumise eripõhimõtete järgimine. Selline toitumine hõlmab loomsete rasvade, soola ja suhkru piiramist, alkohoolsete jookide, kohvi, šokolaadi väljajätmist. Dieedi aluseks peaksid olema kergesti seeditavad toidud: köögiviljad ja puuviljad, lahja liha, kala ja teraviljad. Jookidest on kõige kasulikum roheline tee, kibuvitsamarjade infusioon ja esimestest roogadest köögiviljapuljongid. On vaja süüa umbes kuus korda päevas, väikeste portsjonitena.[11]

Patsientide ülevaated ja põhiküsimused

• Mis on perikardiektoomia peamine oht?

Perikardiektoomiaga patsientide keskmine operatiivne suremus varieerub vahemikus 6–18%. Mida kõrgem on kliiniku kvalifikatsioon, seda rahustavam on objektiivselt seletatav statistika. Peamine surmapõhjus perikardiektoomia ajal on suutmatus enne operatsiooni avastada müokardi fibroosi, mis on patoloogia, mille puhul kirurgiline ravi on vastunäidustatud. Seetõttu on väga oluline läbida kvalifitseeritud diagnostika, mis võimaldab minimeerida riske nii operatsiooni ajal kui ka pärast seda.

• Millal on parim aeg perikardiektoomia vältimiseks?

Perikardiektoomiaga on seotud palju kirurgilisi riske, kuid arstid suudavad neid riske enamikul juhtudel minimeerida. Siiski ei ole operatsioon soovitav patsientidel, kellel on kerge konstriktsioon, müokardi fibroos ja raske perikardi lupjumine. Operatsiooniriske suurendavad sellised tegurid nagu patsiendi vanus ja neerupuudulikkus.

• Kui kaua peab patsient pärast perikardiektoomiat haiglas viibima?

Iga patsiendi taastumisperiood võib olla erinev. Kõige sagedamini on patsient esimestel tundidel pärast sekkumist intensiivravi osakonnas, seejärel viiakse ta üle intensiivravi osakonda. Kui kõik on korras, paigutatakse patsient tavalisse kliinilisse palatisse, kus ta viibib mitu päeva kuni väljakirjutamiseni.

Tagasiside perikardiektoomia toimivuse kohta on enamikul juhtudel soodne. Patsiendid märkavad selget paranemist juba kuu aega pärast operatsiooni. Südame aktiivsus normaliseerub täielikult 3-4 kuu jooksul. Oluline on märkida, et soodne prognoos sõltub suuresti valitud kliiniku arstide ja kogu meditsiinitöötajate kogemustest ja kvalifikatsioonist.

Pärast perikardi resektsiooni peab patsient regulaarselt külastama arsti elukohajärgse kardioloogi rutiinseteks uuringuteks, samuti järgima rangelt soovitatud ennetusmeetmeid.

Üldiselt on perikardiektoomia tõhus kirurgiline operatsioon, mis tagab südame normaalse talitluse verevarustuse häirete korral. Peaasi on rikkumine õigeaegselt tuvastada ja ravi läbi viia, mis kõrvaldab patsiendi eluohtliku seisundi.