Peritoniit - ravi

Mis puutub difuussesse peritoniiti, siis niipea kui see diagnoos on tehtud, tuleb kohe alustada operatsiooniks ettevalmistust. Vajalik on kiireloomuline sundettevalmistus, mis tuleks läbi viia 1,5–2 tunni jooksul. Ettevalmistus hõlmab rangluualuse veeni punktsiooni ja kateetri paigaldamist, samuti täielikku transfusioonravi tsentraalse venoosse rõhu ja diureesi kontrolli all.

BCC taastamise esialgne ravi viiakse läbi kolloididega (peamiselt hüdroksüetüültärklise lahused - plasmasteril, 6 ja 10% HAES-steril, samuti plasma ja albumiini lahused); kristalloidide manustamine ei ole soovitatav, kuna BCC suurendamiseks on neid vaja 3 korda suuremas mahus kui kolloide.

Kokku peaks peritoniidiga patsient preoperatiivsel perioodil saama vähemalt 1200 ml vedelikku, sealhulgas 400 ml kolloide, 400 ml värskelt külmutatud plasmat või albumiini ja 400 ml kompleksset soolalahust. Transfusioonravi tuleks jätkata anesteesia ja intensiivravi ajal postoperatiivsel perioodil.

Peritoniidiga patsientidel operatsioonide tehnilised omadused.

1. Valikumeetodiks on alumise keskjoone laparotoomia, mis tagab mitte ainult piisava juurdepääsu revisiooniks ja kirurgiliseks sekkumiseks, vaid ka võimaluse vajadusel sisselõike vabalt jätkata.
2. Patoloogilise efusiooni aspiratsioon kõhuõõnest.
3. Kõhuõõne ja vaagna organite normaalsete anatoomiliste suhete taastamine adhesioonide ägeda eraldumisega.
4. Kõhuõõne organite, sealhulgas pimesoole, soolesilmuste, subhepaatiliste ja subdiafragmaliste ruumide kohustuslik revisjon isegi ilmse "günekoloogilise" (emakas, manused) fookuse korral sekundaarsete muutuste tuvastamiseks ja kõrvaldamiseks. Mädase-destruktiivse fookuse puudumisel kõhuõõnes on näidustatud sallikotti avamine ja kõhunäärme revisjon, et välistada destruktiivne pankreatiit.
5. "Günekoloogilise" etapi või mahu teostamine - emaka väljatõmbamine või lisandite eemaldamine. Peamine põhimõte on hävitava fookuse kohustuslik täielik eemaldamine.
6. "Soolte" etapi läbiviimine:
   • Peensoole silmuste vaheliste adhesioonide eraldamine (ägedalt), abstsessiõõnsuse seinte hoolikas revisjon, st sooleseina ja selle mesenteeriumi destruktiivsete muutuste astme määramine ja nende kõrvaldamine (soole seroosse ja lihaselise kihi väikesed defektid kõrvaldatakse koonduvate seroos-seroossete või seroos-lihaseliste õmbluste abil põikisuunas, kasutades vicryl nr 000 atraumaatilisel soolenõelal). Soolesulguse vältimiseks, evakueerimis- ja reparatsioonitingimuste parandamiseks, samuti peensoole silmuste vahelise ulatusliku adhesiooniprotsessi korral tuleks operatsiooni lõpus teha peensoole transnasaalne intubatsioon sondiga.
   • Apendektoomia läbiviimine pimesooles esinevate sekundaarsete mädaste-infiltratiivsete muutuste korral.
7. Kõhuõõne põhjalik puhastamine füsioloogilise lahusega (5 l), lisades dioksidiini lahust (10 ml 10% lahust 400 ml füsioloogilise lahuse kohta). Viimastel aastatel on selleks laialdaselt kasutatud osoneeritud lahuseid: pärast kõhuõõne pesemist süstitakse sinna 10-15 minutiks 3 l osoneeritud isotoonilist lahust (osooni kontsentratsioon 6 mg/l), mis on jahutatud temperatuurini 10-12°C. Pärast puhastamist on näidustatud desinfitseerimislahuse täielik eemaldamine (aspiratsioon). Kui mingil põhjusel pikaajalist epiduraalanesteesiat ei kasutata või ei ole plaanis, on soovitatav peensoole mesenteeriumisse süstida 0,5% novokaiini lahust (200 ml).
8. Kõhu drenaaž peaks olema piisav, et tagada patoloogilise substraadi täielik eemaldamine kõhuõõnest kogu põletikulise protsessi taandumise perioodi jooksul. Peritoniidi korral on soovitatav kasutada ainult aktiivset aspiratsioon-pesudrenaaži. Peritoniidiga patsientidel on drenaaži keskmine kestus 4 päeva. Drenaaži peatamise kriteeriumid on patsiendi seisundi paranemine, soolefunktsiooni taastumine ja põletikulise protsessi leevendamine kõhuõõnes. Õigesti teostatud aspiratsioon-pesudrenaaž (torude asukoht, nende toimimise hoolikas jälgimine), st patoloogilise eritise täielik eemaldamine kõhuõõne kõikidest osadest 4 päeva jooksul, vabastab meid programmeeritud laparotoomiate kasutamisest operatsioonijärgsel perioodil. Sageli kasutatakse järgmisi drenaažitorude sisestamise meetodeid:
   • Peamised drenaažid sisestatakse alati transvaginaalselt (läbi avatud tupekupli pärast emaka eemaldamist või tagumise kolpotoomia abil, säilitades emaka) - soovitatav on kasutada kahte 11 mm läbimõõduga drenaaži;
   • Lisaks transvaginaalsele, transabdominaalsele läbi mesogastrilise ja epigastrilise piirkonna vastuavade sisestatakse suurima hävinguga kohtadesse 2-3 täiendavat drenaaži läbimõõduga 8 mm (kõhuõõne drenaažiseadme optimaalne vaakumrežiim on 30-40 cm H2O).
9. Postoperatiivsete eventratsioonide ja postoperatiivsete herniate usaldusväärseks ennetamiseks on soovitatav õmmelda eesmine kõhusein nailonist või kaproagist valmistatud eraldi õmblustega läbi kõigi kihtide kahel tasandil (kõhukelme - aponeuroosi ja nahaaluse koe - naha).
10. Bakteriaalse-toksilise šoki ja operatsioonijärgsete mädaste-septiliste tüsistuste (haavainfektsioon, septiline tromboflebiit, sepsis) vältimiseks näidatakse kõigile patsientidele naha sisselõike ajal üheastmelist antibiootikumide manustamist, mis toimivad peamistele patogeenidele, jätkates antibakteriaalset ravi operatsioonijärgsel perioodil. Kasutame järgmisi antibiootikume:

• penitsilliinide kombinatsioonid beetalaktamaasi inhibiitoritega, näiteks tikartsilliin/klavulaanhape (timentiin) 3,1 g;

Või

• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, näiteks tsefotaksiim (klaforaan) 2 g või tseftasidiim (fortum) 2 g kombinatsioonis nitroimidasoolidega (klion, metrogüül) 0,5 g;

Või

• meropeneem (meroneem) annuses 1 g või tienam annuses 1 g. Peritoniidiga patsientide postoperatiivse ravi tunnused.

1. Piisava valuvaigistuse kasutamine postoperatiivsel perioodil. Sageli kasutatakse pikaajalist epiduraalanesteesiat kõigil patsientidel, kellel pole selle valuvaigistava meetodi suhtes absoluutseid vastunäidustusi. On teada, et epiduraalblokaad ei ole mitte ainult anesteesia, vaid ka terapeutiline meetod. Epiduraalblokaad võimaldab säilitada iseseisvat hingamist postoperatiivsel perioodil täielikult. Haava ja kõhuõõne valu puudumise tõttu pööravad patsiendid aktiivselt voodis, istuvad varakult üles, hingavad sügavalt, köhivad aktiivselt röga välja, samas kui narkootiliste valuvaigistite manustamine, eriti 3-4-tunnise intervalliga, võib nõrgenenud patsientidel põhjustada hingamisdepressiooni ja tüsistusi hüpostaatilise või aspiratsioonipneumoonia näol:
   • teostatud minimaalse meditsiinilise mõjuga;
   • vähendab perifeersete veresoonte spasme;
   • parandab neerude verevoolu, stimuleerib diureesi;
   • parandab oluliselt seedetrakti motoorse evakueerimise funktsiooni;
   • omab antiarütmilist toimet;
   • parandab psühho-emotsionaalset seisundit;
   • Vereringet selektiivselt mõjutav pikaajaline epiduraalanesteesia, kui seda kasutatakse mitu päeva pärast suuri operatsioone, on ennetav meede vaagna ja alajäsemete veresoonte tromboosi ning trombemboolsete tüsistuste vastu operatsioonijärgsel perioodil;
   • majanduslikult kasulik, mis on tänapäeva tingimustes oluline.

Kui pikaajalise epiduraalanesteesia meetodi kasutamisel on vastunäidustusi, tuleks esimese kolme päeva jooksul valu leevendada narkootiliste valuvaigistitega, manustades neid erinevate intervallidega (4-6-8-12 tundi). Toime võimendamiseks ja narkootiliste ainete vajaduse vähendamiseks tuleks neid kombineerida antihistamiinikumide ja rahustitega. Tuleb meeles pidada, et narkootiliste ja mitte-narkootiliste valuvaigistite kombineeritud manustamine on sobimatu. On teada, et narkootiliste ainete valuvaigistav toime analgiini ja selle derivaatide kasutamise taustal väheneb järsult vastupidiste toimemehhanismide tõttu.

2. Haiguse tulemuses mängib juhtivat rolli antibakteriaalne ravi. Kui haiguse tekitaja on teada, viiakse läbi sihipärane ravi. Valdaval enamikul juhtudel kasutatakse empiiriliselt laia toimespektriga antibiootikume, mis toimivad peamistele patogeenidele (anaeroobid, gramnegatiivsed enterobakterid ja grampositiivsed mikroorganismid). Ravi viiakse läbi maksimaalsete ühekordsete ja päevaste annustega, ravi kestus on 7-8 päeva.

Kliinilises praktikas kasutatakse peritoniidi raviks edukalt järgmisi ravimeid või nende kombinatsioone:

• monoteraapia beetalaktaamantibiootikumidega koos beetalaktamaasi inhibiitoritega - TIK/KK (timetin) ühekordse annusena 3,1, päevane annus - 12,4 g;
• kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid kombinatsioonis nitroimidasoolidega, näiteks tsefotaksiim (klaforan) + metronidasool või tseftasidiim (Fortum) + metronidasool (tsefotaksiim ühekordse annusena 2 g, päevas - 6 g, kuur - 48 g; tseftasidiim ühekordse annusena 2 g, päevas - 6 g, kuur - 48 g; metronidasool ühekordse annusena 0,5 g, päevas - 1,5 g, kuur - 4,5 g);
• linkosamiinide ja aminoglükosiidide kombinatsioonid, näiteks linkomütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) või klindamütsiin + gentamütsiin (netromütsiin) (linkomütsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevas - 2,7 g, kuur - 18,9 g; klindamütsiin ühekordse annusena 0,9 g, päevas - 2,7 g, kuur - 18,9 g; gentamütsiin päevase annusena 0,24 g, kuur - 1,68 g; netromütsiin päevase annusena 0,4 g, kuur - 2 g intravenoosselt);
• Monoteraapia meroneemiga, näiteks: meronem ühekordse annusena 1 g, päevas - 3 g, kuur - 21 g; tienam ühekordse annusena 1 g, päevas - 3 g, kuur - 21 g.

3. Infusioonravi.

Infusioonide maht on individuaalne ja määratakse tsentraalse venoosse rõhu iseloomu ja diureesi hulga järgi. Meie endi uuringute andmed näitavad, et manustatud vedeliku kogus, eeldusel, et neerufunktsioon on säilinud, peaks olema 35–40 ml/kg kehakaalu kohta päevas. Kui kehatemperatuur tõuseb 1 kraadi võrra, tuleks päevas manustatud vedeliku kogust suurendada 5 ml/kg kehakaalu kohta. Seega on normaalse urineerimise korral vähemalt 50 ml/h keskmiselt 2,5–3 liitrit päevas manustatud vedeliku kogus.

Mitme organi düsfunktsiooni korrigeerimiseks postoperatiivsel perioodil on oluline nii infusioonide maht kui ka infusioonikeskkonna kvaliteet.

Näidustatud on kolloidide (400–1000 ml/päevas) sissetoomine – peamiselt oksüetüültärklis-plasmasteryli, 6 ja 10% HAES-steryli lahused, valgupreparaadid (värskelt külmutatud plasma ja albumiini lahused) kiirusega 1–1,5 g natiivset valku 1 kg kehakaalu kohta (protsessi rasketel juhtudel võib valgu annust suurendada 150–200 g-ni/kuivmassi kohta); ülejäänud maht asendatakse kristalloididega. Raske aneemia korral (Hb 80–70 g/l ja alla selle) kasutatakse värsket (mitte rohkem kui 2 päeva säilitatavat) erütrotsüütide massi.

Haiguse rasketel juhtudel saab manustatava vedeliku kogust suurendada 4-6 liitrini (hüpervoleemia režiim) koos urineerimise reguleerimisega (sunddiurees). Viimane viiakse läbi V. K. Gostishcheva jt (1992) meetodi kohaselt: manustame 1000 ml kristalloidi, 500 ml 3% naatriumvesinikkarbonaadi lahust ja 400 ml reopolüglütsiini, seejärel 40-60-80 mg lasixi, seejärel 1000-1500 ml valgupreparaate (albumiin, plasma, aminohapete lahused) koos diureesi tunnise jälgimisega.

Andmed peamiste infusioonikeskkondade kohta on esitatud käesoleva monograafia tabelis 9.

4. Soolestiku stimuleerimine.

Kui piisavat efekti ei ole, on näidustatud teiste motoorikat parandavate ainete (proseriin, kalimin, ubretid) kasutamine.

Soole pareesi ravis mängib olulist rolli ka hüpokaleemia korrigeerimine. Kaaliumipreparaatide määramisel juhime erilist tähelepanu järgmiste reeglite järgimisele:

• Kaaliumipreparaate võib manustada ainult siis, kui selle sisaldust vereseerumis kontrollitakse;
• Kaaliumipreparaate ei saa lahjendamata kujul kasutada vatsakeste virvenduse ja südameseiskumise tekke ohu tõttu (lahjenduspõhimõte: 500 ml põhilahusele ja vahetult enne kasutamist ei tohi lisada rohkem kui 1,5–2 g kaaliumi);
• neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel tuleb kaaliumipreparaate kasutada äärmise ettevaatusega, kuna ravim ei eritu kahjustatud neerude kaudu;
• võtke arvesse kaaliumisisaldust teistes kaaliumi sisaldavates preparaatides (näiteks värskelt külmutatud plasma, hemodees jne).

Tavaliselt manustatakse esimese tunni jooksul 0,8–1 g kaaliumi, seejärel järk-järgult annuses 0,4 g/h. Meie andmetel on kaaliumipreparaatide keskmine päevane annus peritoniidiga patsientidel 6–8 g.

5. Proteaasi inhibiitorite kasutamine, mis muudavad oluliselt vere proteolüütilist aktiivsust, kõrvaldavad hemokoagulatsioonihäired ja võimendavad antibiootikumide toimet. Gordoxi päevased annused on 300 000–500 000 Ü, Contrikali 800 000–1 500 000 Ü ja Trasyloli 125 000–200 000 Ü.
6. Hepariinravi kasutatakse kõigil patsientidel vastunäidustuste puudumisel. Hepariini keskmine päevane annus on 10 tuhat ühikut päevas (2,5 tuhat ühikut >4 korda subkutaanselt), ravimi järkjärgulise vähendamise ja ärajätmisega, kui patsiendi seisund ning koagulogrammi ja agregogrammi parameetrid paranevad. Efektiivsem on hepariini pikaajaliste madalmolekulaarsete analoogide - fraksipariini - manustamine annuses 0,4 ml üks kord päevas või kleksaani annuses 20 mg (0,2 ml) üks kord päevas.
7. Ravi glükokortikoididega. Hormoonide kasutamise vajaduse kohta on praegu vastakaid arvamusi. Kliiniline kogemus näitab, et prednisolooni määramine päevases annuses 90–120 mg koos ravimi järkjärgulise vähendamise ja ärajätmisega 5–7 päeva pärast parandab oluliselt postoperatiivse perioodi kulgu.
8. Agregatsiooni ja mikrotsirkulatsiooni normaliseerimiseks ning reparatiivsete protsesside kiirendamiseks on kõigile patsientidele näidatud ka trombotsüütidevastast ainet (antiagreganti). Infusioonravis kasutatakse reopolüglütsiini ja ka kurantili (trentali). Viimast lisatakse infusioonkeskkonda keskmiselt 100-200 mg päevas ja vajadusel (otsese toimega antikoagulantide kasutamise võimatus) saab annust järk-järgult suurendada 500 mg-ni päevas.
9. Kasutame teraapiat maksa (Essentiale, Karsil, spasmolüütikumid) ja südame (südameglükosiidid; müokardi trofismi parandavad ravimid) häirete korral. Aju funktsiooni parandamiseks kasutatakse Nootropili või Cerebrolysini.
10. Sümptomaatiline ravi hõlmab vitamiinide, ravimite manustamist, mis parandavad ainevahetusprotsesse rakkudes ja kudedes ning reguleerivad oksüdatsiooni-redutseerimise protsesse.
11. Ekstrakorporaalseid võõrutusmeetodeid kasutatakse vastavalt näidustustele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]