Peritoniit

Peritoniit iseloomustab raskekujuline üldised sümptomid, sealhulgas endogeenne mürgistuse ja hulgiorgankahjustusega. Peritoniidi suremus oli alati üks kõrgemaid ja saavutas pärast operatiivse kirurgilise peritoniidi 55-90%. Vaatamata sellele, et selline tõsine tüsistus nagu peritoniit pärast keisrilõige, on nüüd suhteliselt harv (0,2-0,8%), suremust selles vormis septilise haiguse endiselt kõrge ja ulatub 26-35%.

Peritoniit - kõhukinnisuspõletik, millega kaasneb raske kehahooldus. Peritoniidi all mõistetakse põletiku hajutatut levikut.

Kohalikud põletikud on määratletud kui kõhuõõne abstsessid (piiriülesed peritoniidid). Peritoniit on sekundaarne protsess, mis raskendab haiguse kulgu. Idiopaatiline (esmane) peritoniit, kui viimase 20 aasta jooksul ei leitud ühtki allikat, ei esine üldse ja see jäetakse liigitusest välja.

Difusioonist tingitud peritoniidist levimus mööda kõhukelme eristub: lokaalne peritoniit, kui see mõjutab õõnsuse osa või ühte anatoomilist piirkonda; tavaline peritoniit, kui protsess lööb mitmed piirkonnad, hajuvad (tavalised), kogu kõhukelme lüük. Mürgistuse raskusaste on seletatav kõhukelme tohutu pikkusega, peaaegu 10 ruutkilomeetriga. M kõrge ekseediga vistseraalse lehe ja parietaalresorbeerimisega. Seetõttu satuvad toksiinid kiiresti ja suurtes kogustes vereringesse.

Selle etioloogia järgi jaguneb peritoniit bakteriaalseks (infektsioosseks), mis tekib siseorganite põletikuliste haiguste või perifeeriliste õõnestormaanide, samuti traumade korral; ja aseptilist peritoniiti, kui kõhukelme põletikuline protsess põhjustab kas ärritavaid kemikaale või bioloogilisi vedelikke - sapi, uriini ja verd. Exudate võib olla: seroosne, hemorraagiline, fibrinoolne, mädane, putrefaktiivne. Kliiniline kulg on: äge, alajäpne ja krooniline. Ägeda peritoniidi korral eraldatakse voolu reaktiivne, mürgine ja lõppstaadium.

[1], [2], [3], [4], [5]

Peritoniidi põhjused

Esmane peritoniit - põletik, mis arendab ilma purunemise õõnestoodetena, tulemus spontaanse hematogenous levitamine mikroorganismide peritoneaalhaavade katte või translokatsiooni spetsiifilise monoinfection teistele organitele.

Primaarse peritoniidi sordid:

• Spontaanne peritoniit lastel.
• Täiskasvanute spontaanne peritoniit (astsiit-peritoniit, dialüüsi peritoniit jne).
• Tuberkuloosne peritoniit

Selline põhjustav aine on reeglina teatud tüüpi mikroorganism. Teisene peritoniit - kõige levinum haigus, hõlmab igasuguse põletiku kõhukelme, mis arendas vigastusest tingitud või hävimise kõhuõõnde.

Sekundaarse peritoniidi tüübid:

• Peritoniit, mis on põhjustatud kõhuorganite perforatsioonist ja hävitamisest.
• Postoperatiivne peritoniit.
• Posttraumaatiline peritoniit:
  • suletud kõhu vigastusega
  • kõhu läbitungivate haavadega

Tertsiaarne peritoniit on "korduva" ("püsiv" või "korduv" peritoniit) kõhukelme põletik.

See areneb infektsioonide allikate puudumisel ja / või pärast sekundaarse peritoniidi operatsiooni, mida täidetakse täielikult, kuid kehakaalu mehhanismide märgatava vähenemise taustal. Selle vormi käigus eristatakse kustutatud kliiniline pilt, võimalikud mitme organi düsfunktsioonid ja manustatava ravi jaoks tuleohtliku endotoksikoosi ilming. Patoloogilise protsessi allikas on harva kindlaks tehtud.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikrobioloogiline struktuur

Vaatamata soolestikus elavate mikroorganismide mitmekesisusele võivad mõned neist põhjustada peritoniiti. See on tingitud asjaolust, et märkimisväärne osa soolestiku bakteritest - ranged anaeroobid (surevad hapniku juuresolekul), teised on kõhukelme bakteritsiidsed tegurid. Seoses kõhuõõne bakteriaalse saasteallika ja patoloogilise protsessi arengu tingimuste erinevustega on isoleeritud mitut tüüpi peritoniit (ühiskondlik või haigla).

Primaarne peritoniit

Esmane peritoniit - poolt põhjustatud infektsioonide ühelt liigilt bakteriaalsete agent, areneb maksatsirroosi (E. Coli, Enterobacter spp, Citrobacterfreundn, Klebsiella spp, S. Vindans, S. Pneumoniae, B-grupi streptokokkide, harvadel juhtudel tõsise .. - S. Aureus) või peritoneaaldialüüsipatsientidele (koagulaasnegatiivsed stafülokokid, kõige raskemates vormides - S. Aureus (MRSA), juhul haiglanakkustega - Enterococcus spp, P. Aeruginosa, harva -. Candida spp) ..

Sekundaarne peritoniit

Esmane haigustekitaja sekundaarses peritoniit - E. Coli (56-68%), vähem Klebsiella spp (15-17%), P. Aeruginosa (15-19%), Enterobacter spp. (6-14%), Citrobacter spp., Serratia marcescens ja Morganella morganii. Sageli on peamine patogeen seotud streptokokkidega (26-35%) ja enterokokkidega (10-50%). Peaaegu alati patsientidel sekundaarne peritoniit näitus segada (aeroobne-anaeroobne) floora ja anaeroobid rühm peamiselt Bacteroides spp. Vähemal määral Clostridium spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.

Põhjused operatsioonijärgse kõhuõõne infektsioonid mitmed teised, esiteks - Enterococcus spp, koagulaasi stafülokokid, Enterobacter spp, Acinetobacter spp, P. Aeruginosa .... Immunosupressiooni taustal tekkivate komplikatsioonide tekkimisega suureneb seennakkuste tõenäosus, peamine patogeen on C. Albicans.

Põhjused peritoniit seotud väikevaagnainfektsiooniga naistel - B rühm streptokokk, N. Gonorrhoeae, Prevotella spp, Peptococcus spp, Mobiluncus spp ...

Nakkusallikatega sapiteede põletikulised patogeenid - Enterobactenaceae ja Enterococcus spp.

Tertsiaarne Peritoniit

Erguti kolmanda taseme kindlaks peritoniit sageli ei õnnestu, aga hoolika mikrobioloogilise uurimise isoleeritud tavaliselt mnozhestvennorezistentnye enterococci, koagulaasnegatiivsed stafülokokid ja C. Albicans, Pseudomonas aeruginosa ja vähem enterobakterite. Roll anaeroobe kolmanda peritoniit ei ole täiesti selge.

Kuidas tekib peritoniit?

Peritoniidi patogenees on väga keeruline, sõltub põhjusest, virulentsusest, mikrofloorist, reparatiivsete protsesside seisundist ning raskendavate tegurite olemasolust. Peamised punktid, mis määravad praeguse raskusastme, on järgmised:

1. suur verekaotus, soolad ja valgud kõhuõõnes ja soolestikus, mis on paresis; päevas on vedeliku kadu kuni 4-8 liitrit, mis viib dehüdratsioonini, hüpovoleemia, südame- ja hingamispuudulikkuse arengu, atsidoosi;
2. kõhukelme pinnalt toksiinide imendumise kiirus ja maht, mis määratakse peritoniidi levimuse ja piiritlemise seisundi alusel;
3. endointoxication põhjustatud anafilaksinom (see on moodustatud sidudes mikroobse lipopolüsahhariidid vere antikehaga ja täiendada) ja kolmanda moodustav poliallergiyu lähtepunktiks arengut mürgistuse.

Kui nõrgenenud reparatiivsed protsessid või massiline invasioon ei ulatu, siis piirnevus ei arene ning peritoniit kujuneb hajusena, protsessi aeglustades protsess jätkub. Hüperperistalüüsi, mis on iseloomulik peritoniidi esimesele tundele, ammendatud omentumile, vere ja eksudaadi olemasolule kõhuõõnes, takistab see ka piiritlemist.

Peritoniidi sümptomid

Kliinilised tunnused määravad suuresti peritoniidi põhjuse, selle allika lokaliseerimise ning haiguse ajastamise. Alates diagnoosimise ajast ja laparotoomia ajastusest sõltub ravi tulemus ja ravi tulemus, mistõttu on oluline teada selle haiguse varajasi tunnuseid.

Esimesed ja konstantse märke peritoniit - kõhuvalu, siis võib tekkida ootamatult nagu on tüüpiline perforatsiooni õõnsate elundite ja rikkumist mesenteersete ringlusse või tekivad järk-järgult, mis vastab põletikulist hävitava protsesse iga elundi kõhus. Valu lokaliseerimine sõltub patoloogilise protsessi asukohast ja olemusest (peritoniidi põhjused), kuid muutub selle levikuks. Kõhuvalu on intensiivne, suureneb koos keha asendiga, sageli kaasneb maosisalduse oksendamine, mis ei anna leevendust. Patsiendi positsioon on sunnitud "piirama", magu ei osale hingamistegevuses, selle sein on pingeline.

Palpatsiooniga, valulikkus kõigis kõhupiirkondades, patoloogilise protsessi projektsioonis rohkem väljendunud. Shchetkin-Blumbergi positiivne sümptom ja haiguse sümptomid on peritoniidi põhjused. Nagu progresseerumist protsessi soodustab kuivaks keele kasvada tahhükardia, pinge ja kõhuvalu, soolepareesi tekkimisel ja võimalikult kiiresti tooli flatus, on märke süsteemse põletikulise reaktsiooni, dehüdratsiooni ja endotokseemiata.

Difuusne peritoniit

Hajutatud peritoniidi sümptomid on polümorfsed. Sõltub protsessi esmastest fookustest ja etapist; Eksudaadi maht ja tüüp (välja arvatud hemoperitoneum) ei avalda kliinil olulist mõju.

Esimesed 24 tundi (reaktiivne faas) on juhtivad sümptomid järgmised. Valu on terav, pidev, liigutamise üha suurenev, köha, sügav hingamine, palpatsioon. Kõhu raputamiseks võtab patsient sunniviisilise koha: kohalike valude abil surub patsient mõjutatud osakonda oma kätega; hajuv valu peitub selga pingutatud jalgadega, köhise ajal kõhus vajutades kõhus käed. Dehüdratsioon: väljendub janu, keele, naha kuivus, tahhükardia. Kõhuõõne pinge ja ärrituse sümptomid: kõht on sisse tõmmatud, lamedad, ei osale hingamistegevuses, on pingeline "dolorous" seisund; palpatsioon on haavatavas elundis või kõõlusel hingetud peritoniidi korral ülitundlik; pilve ärrituse positiivsed sümptomid - Shchetkin-Blumbergi ja teiste sümptomid, mis on spetsiifilised iga mõjutatud organi jaoks. Hüperperistaalsus on silma nähtav või suurenenud soolemüra tõttu. Ei ole kohustuslik, kuid võib olla: oksendamine, kõhulahtisus, tenesmus. Vereanalüüsides suureneb kiiresti tunnis: leukotsütoos, neutrofiilia, ESR, LII, FSM. Neid laboratoorseid indikaatoreid kasutatakse diferentsiaaldiagnostikas, läbiviimisel tundides.

Kui operatsioon ei teostata järgmise 2-3 päeva arendab toksilised etapi peritoniit, mida määratakse teket mürgistusest sündroom, ülimuslik lokaalset. Mürgistus areneb kiiresti ja on väga väljendunud: teritatud funktsioone, kahvatu nahk, mullast varju, tsüanoos huuled, uppunud silmad (Hippokratese nägu), kuiv keel, nagu harja saab lakitud, suureneb hüpotensioon, hüpovoleemia, tahhükardia, hüpertermia.

Kohalikud manifestatsioonid vähenevad, kuid protsess ise kasvab ja levib kogu kõhuõõnes. Kõhuvalu väheneb, muutuvad valuks, nad on püsivad, kuid levivad üle kogu kõht. Kõhu seina kaitstav pinge on sujuv, Shchetkin-Blumbergi sümptom on vähem väljendunud, kuid on kogu kõhu piirkonnas tavaline. Peristaltika kaob, muutub seedetrakti paresis, mis kõhuõpetuse ajal leiab sümptomist "surmava vaikuse", mao paisub.

Adünaamilises faasis on kokkupuude patsiendiga keeruline korgi tõttu või on kooma tõttu võimatu. Mürgistus väljendub koos hüpovoleemilise šoki arenguga. Kõhuvalu on paistes, soolestik on paresis, kõhuõõne seinapõletiku sümptomid ja peritoneaalne ärritus ei ole täheldatud, määratakse kõrge higistamise vedeliku kõikumine. Oksendamine mittekontrollitav, ebamugav lõhn.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22],

Piiritletud peritoniit

Pathogenesis on oluline reparatiivsete protsesside seisund, millest sõltub protsesside piiritlemine. Kõhukelmepõletik tekitab veresoonte reaktsiooni plasma ja vererakkude higiga. Plasmast langeb fibriin, mis toimib liimina, kindlustades nääre ümber seedetrakti kahjustatud organi. Esialgu lahti aetud naelu tihendatakse ja kõhuõõnes moodustub põletikuline infiltraat, mille keskmes on valulik elund. Kui see elund on hävitatud, tekib kõhuõõnes abstsess, mida nimetatakse piiratud peritoniitiks. Kõige sagedasem abstsesside lokaliseerimine: Douglasi abstsess, subhepaatilised ja subdiafragmaatilised ruumid, intrainternevad abstsessid. Kui põletik peatub, laguneb infiltraat aeglaselt.

Appendikulaarne infiltratsioon ja abstsess - areneb kasutamata ägeda apenditsiidiga, sagedamini patsientide hiline ravi, soojendite kasutamine jne.

Sellisel juhul on põletikuvööndi kõigepealt piiratud omentumiga, järgnevate silmuste korral soolatakse, moodustades elastse, tiheda ja valuliku infiltratsiooni. Patsientide seisund paraneb, valu muutub vähem, kõhukinnisuse ärrituse sümptomid kaovad. Sellised patsiendid on konservatiivsed: massiline põletikuvastane ravi, külm kõhuga; jälgides pidevalt protsessi kulgu - markeri piirjooned tõmmatakse infiltratsiooni piiridesse. Kui protsess ei degenereerita ja põletik peatub, lõhub infiltraat 2-3 nädala jooksul.

Kui hävitamise lisa kesklinnas infiltraat moodustatud mädanik: kõhuvalu ei taandu, ja mõnikord hakkavad edu, mis näitab mürgitust, mao muutub raskeks, valus palpeerimisel üle infiltratsioon, võib olla sümptom Shchetkina-Blumberg, sisseimbumise suurus kasvab. Sel juhul näidatakse kirurgia, mille suurus sõltub järeldused

Douglasi abstsess - piiratud kogunemine põrnarakk-vesiikul (meestel) ja rektaalne-vaginaalne (naistel) süvenemine vaagna.

Mädanik võib töötada igal patoloogia kõhuõõnde, kui eritist nihutatakse väikese basseini piiritletud ja abstsessid, piiritlemine, reeglina on üsna võimas, kuid läbimurre mäda kõhuõõnde peritoniidiga olla. Kliinilisel pildil on järgmised omadused: kõrge kehatemperatuur; hüpervide ja päraku temperatuuri erinevus on üle 1 kraadi (Lennandi sümptom); valu suprapubic ala sügava palpeerimisega ulatuvatest pärasoole seinale või punnis tagumise tupevõlvi, määratakse kompimise teel tihe, valus "fikseeritud sisseimbumise koos pehmendava kesklinnas. Iseloomulikud on tenesmus, sagedane urineerimine. Röntgenülesvõtteid seisab vaagna gaasi vedeliku tase, avastamiseks ultraheli vedeliku vaagna, kahtluse punktsioon tupe kaudu või pärasoole.

Mezhkishechny mädanik paljastada üsna raske, lähtepunkte on juuresolekul mürgistus, mis ei vähene hoolimata aktiivse ravi pika soolepareesi, valu palpeerimisel kõhu-, esinemisega erineva raskusastmega sümptomite kõhukelmedialüüsiseadmestiku ärritust. Võttes arvesse nende abstsesside nõrka piiritlemist, tekib sageli difuusne peritoniit, seega on eelistatud pigem varajane relaparotoomia kui ootamise ja nägemise taktika.

Subdiafragmaatiline abstsess on intraperitoneaalne abstsess, mis asub alamdiafragmaatilises ruumis.

Subdiafragmaatiline ruum jaguneb 2 osaks - intraperitoneaalselt ja retroperitoneaalselt.

Abstsess moodustub kõige sagedamini intraperitoneaalses osas - vasakpoolses ja parempoolses osas, mis suhtleb alampeetavaga, kus võib moodustuda ka abstsess. Põhjused on erinevad, neid saab jagada nelja rühma:

1. kõhuõõne patoloogia;
2. pleuraõõne patoloogia;
3. neerupõletik;
4. segatud kujul, peamiselt torakoabdominaalsete vigastustega.

Kliiniline pilt on polümorfne, kustutatud, ebatüüpiline, eriti massiivse antibakteriaalse teraapia korral. Kuid mõned iseloomulikud tunnused on: olemasolev kõhu trauma, kirurgia või kõhuõõne siseorganite akuutne patoloogia; püsiva joobena, vaatamata aktiivsele põletikuvastasele ravile; valu paremal pool ülakõhus, seda madalam piirkondades rind, selg, eks kõhupoolde, mida süvendab köha, keha liikumist, sügav hingamine, mis kaasneb kuiv köha (Troyanova sümptom). Patsiendid muutuvad sundasend polusidja, kahvatu nahk, kõvakesta subikterichnost, interkostaalselt allosas raku raske silutud pastataoline naha paksenemine nahavoldi võib olla naha hüpereemias. Sama on täheldatud ka abstsessi retroperitoneaalsel asukohal, mis sageli paljastab "psoassündroomi".

Esiosa kõhu seina on hingamistegevuse taga, on palpatsioonil valus, diafragma seis on kõrge, selle liikuvus on piiratud. XI-XII ribide paisutamine paremal, eriti nende fusioonpunktis kaldarajal, on valulik (Kryukovi sümptom). Rajagraafikute korral on diafragma kõrgel asuva kupli taustal mõnikord nähtav vedeliku horisontaalse piirjoonega gaas. Varasem diagnoos lubab teil ultraheli teha. Ravi on kiire, meetod sõltub abstsessi tüübist.

Peritoneaalpatoloogia diagnoosimine kodus põhineb püsivalt valu kõhupiirkonnas, maksimaalselt mõjutatud organi piirkonnas või kogu kõhu piirkonnas ühtlaselt, keele kuivus, tahhükardia. Kõigil juhtudel tuleb patsient viia hädaabiteenistuse korras haiglasse.

[23], [24]

Peritoniidi klassifikatsioon

On primaarne ja sekundaarne peritoniit.

Primaarne (idiopaatiline) peritoniit - kõhukelme infektsioon hematogeensete või lümfisõltumatute rajatistega (ilma kõhuõõnes leiduvate pankuriteta).

Sekundaarne peritoniit on kõhuõõnes levikut kõhukelmepõletikku destruktiivseks fookuseks kõhukelmele.

Sõltuvalt peritoniidi peritoneaalse kahjustuse ulatusest ja anatoomiliste alade kaasatuse määrast eristatakse järgmisi peritoniidi tüüpe:

• kohalik (ühe anatoomilise piirkonna kahjustus);
• laialt levinud (mitme anatoomilise piirkonna kahjustus);
• üldine (difuusne) - kõhuõõne kõigi osade kaotus.

Vastavalt teisele klassifitseerimist, sõltuvalt funktsioonidest intensiivistunud põletikulist protsessi (virulentsuse patogeeni, organismi võimet piiritlemise mädane fookuse tõttu immuunsüsteemi külgneva elundid, kõhukelme Rasvikus, fibriini ladestused) eristamaks millel ei ole kalduvust piiritlemine hajus peritoniit (aka üld- või hajusa) ja piiratud peritoniit (sisuliselt - kõhuõõnde kodeeritud abstsessid). Näited on piiritletud kirurgilise peritoniit appendicular subdiaphragmatic, subhepatic, mezhkishechnye abstsessid.

Günekoloogias piiritletud peritoniit näited on järgmised haigused: piosalpinks, piovar, mädane tubo- munasarjade moodustumisel (tubo- munasarjade mädanik), mädanik Douglas ruumi ja emakas arengus mädanik panmetrita. Nende haiguste sümptomid, diagnoos ja ravi ning ekstrahenitaalsed spongioosse fooki.

Kliinilises praktikas tähendab termin "peritoniit" tavaliselt kõhukelme hajutatut kahjustust ja tulevikus, kasutades seda terminit, peame silmas täpselt hajuvat peritoniiti.

Kliinilise looma tüübist eristatakse ägedat, alaägemat (kroonilist) ja kroonilist peritoniit, mõned autorid eristavad haiguse fulminantset vormi.

Äge peritoniit on kiiresti progresseeruv raske haigus, tavaliselt tüüpilise kliinilise pildi, haigusseisundi vahelduvate faaside ja kirurgilise ravi puudumisega, mis viib kiiresti surma.

Subakuutsele (pikaldaselt) peritoniit iseloomuliku pikemaks sagedasem otgranichenie mädase protsessi ja moodustumise mädapaised encysted, sageli koos järgneva jahutusavadest külgneva õõnestoodetena.

Krooniline peritoniit on äärmiselt haruldane, peamiselt kõhukelme spetsiifilise kahjustusega (nt kartsinomatoos või tuberkuloos).

Viiruse peritoniit on tegelikult septiline šokk, mis on keeruline peritoniit.

Peritoniidi käigus tuvastatakse kolm etappi (faasid): reaktiivne, toksiline ja terminaal. Reaktiivne etapis ägedal peritoniit keskmiselt kestab umbes üks päev, kestuse mürgiste ja lõppjärgus on varieeruv ja sõltub paljudest teguritest (massiivne bakteri levik ja iseloomu, "mahu" esmase mädane tänu immunokompetentsete patsiendile, milline ravi). Eksudaadi peritoniidi olemus on jagatud järgmiselt:

• seroosne;
• fibrinoosne;
• mädane;
• hemorraagiline;
• kusepõie;
• väljaheited.

On võimatu eraldi eristada pärast operatiivset peritoniiti.

NA Efimenko (1999) leiab, et primaarne postoperatiivne peritoniit esineb pärast kavandatud kirurgilist sekkumist kolmel peamisel põhjusel:

• anastomooside õmbluste puudulikkus,
• intraoperatiivne kõhuõõne infektsioon,
• tehnilised vead või vead operatsioonis.

Sekundaarne postoperatiivne peritoniit on peritoniidi progresseerumine esmasel hädaolukorras.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Peritoniidi diagnoosimine

Ajaloos patsientide peritoniidiga sageli tähele põletikuliste haiguste kõhuõõnde ja väikevaagna, kõhu trauma, seedetrakti haavandid erinevate lokaliseerimine, sapikivitõbi, edasikandmine Laparotoomia kasvajaliste protsessidega.

Patsiendiga intervjueerides on vaja välja selgitada haiguse retseptsioon, valu muutuse iseloom ja paiknemine, manifestatsioonide dünaamika, komplikatsioonide tunnused.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Füüsiline kontroll

Süsteemse põletikulise reaktsiooni ja elundi düsfunktsiooni temperatuuri, südame löögisageduse, vererõhu, higistamise sageduse ja sügavuse, teadvuse taseme, limaskestade seisundi kohta tuleb pöörata tähelepanu. Peritoniidi põdevatel patsientidel on tahhükardia rohkem kui 100-120 minutis, BP-d saab suurendada või vähendada, hingamissagedust rohkem kui 20 minutis. Mürgise entsefalopaatia manifestatsioon on inhibeerimine, patsiendi ärritus või deliirium.

Kõhupiirkond on sümmeetriline, ei osale hingamistegevuses, palpeerumise ajal on see väga valus.

Rektaalse ja vaginaalse uuringu korral - rippuvad kaared ja valulikkus põletikuliste eksudaatide akumuleerumise tõttu

Laboratoorsed uuringud

Laboratoorsetes uuringutes iseloomustab peritoniit suurenenud maksa ja neerupuudulikkuse nähtusid, valgu tasemete kontrollimat vähenemist, asoteemiate tunnuseid, valgevere põletikulisi muutusi, aneemiat.

Kõige lihtsam ja usaldusväärne meetod laboridiagnostikale gnoynovospalitelnyh kõhu haigused - määratakse kindlaks leukotsüütide mürgistusest indeks (LII) (algselt valemiga pakuti diagnoosiks äge pimesoolepõletik), mida kasutatakse arvutamisel muundatud valemiga YY-Khalifa Kalf.

LII = 32 Pl + 8 Mi + 4 10 + 2 P + C / 16 E +

2 B + Mo + L (norm 1,08 ± 0,45),

Kus Pl - Pplasmarakkusid, Mi - müelotsüüte, Yu - noorte neutrofiilid, P - piste neutrofiilid, C - segmentideks neutrofiilid, E - eozinofi- ly, B - basofiilid Mo - monotsüüdid, A - B-lümfotsüüdid.

Paljutõotavad täiendavaid laboridiagnostikas indikaator kõhu sepsis ja peritoniit - kontsentratsioon prokaltsitoonist vereplasmas. See näitaja - SM eristusdiagnoosis HÄRRAS ja septilise mittebakteriaalse päritolu, eelkõige steriilne ja nakatunud vormid pankreasenekroos, ägeda respiratoorse distressi sündroom, nakatunud ja nakatumata intraabdominaalseks vedeliku akumulatsiooni. Liigne prokaltsitoonist plasmakontsentratsioonid üle 2 ng / ml - kriteeriumi septilise protsessi. Indikaator toimib väärtuslik vahend otsustamaks taktika kirurgilise või intensiivse ravi septilise tüsistusi kõhuõõneoperatsioonide.

Instrumentaaluuringud

Instrumentaalsed uurimismeetodid võivad tuvastada peritoniidi tekitanud põhjused. Seega, kui perforeerimisemasinad õõnestoodetena tavalisele filmiribal on nähtav vaba gaasi allpool diafragmat, äge koletsüstiit ultraheliga - kasv sapipõie Inhomogeneous sisu concrements kahekordistumise vooluringi ja selle seina. Sama uuring näitab vaba vedelikku kõhuõõnes või infiltratsiooni ileotsekaalse piirkonna ägeda pimesoolepõletik.

Štötkin-Blumbergi sümptomiga avaldunud endotoksikoosi, pinge ja kõhuäärse selgroo tundlikkuse suurenemine palpatsioonil ei vaja täiendavaid uurimismeetodeid. Eemaldatava kliinilise pildiga, eriti eakatel patsientidel, tuleb diagnoosida laparoskoopiat, et selgitada diagnoosi ja patoloogilise protsessi ulatust. Nähtav häguseks eritist kõhuõõnes, ülekatte ahelaid fibriini vistseraalne kõhukelme möödumist sappi, perforatsiooni või sisu mao- ja sooletrakti vabas kõhuõõnde ja muud patoloogilised muutused.

Varaste nähtude teisese peritoniit (algtase haigussümptomite) diagnoositi kõhu ultraheliuuring ja retroperitoneum, radioloogilise uuringu kõhu ja rindkere CT, ning selle viimane etapp diagnoosi, diagnostilise laparoskoopia tehti.

Peritoniitiga patsientide seisundi ja prognoosi raskusastme objektiivne hindamine

Patsiendi seisundi tõsiduse objektiivne hindamine arvestab paljusid tegureid.

Laialdane mastaabis integreeritud hindamise raskust (APACHE, APACHE II APACHE III ÜPT, ÜPT II SOFA MODS), kaalud arvestades pakub peritoniit (Mannheim peritoniit indeks - PIR - MPI, relaparotomies prognostiliste indeks).

Homöostaasi individuaalseid indekseid kasutatakse ebasoodsate tulemuste sõltumatute ennustajatena.

Süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom ja peritoniidi seisundi raskusastme objektiivne hindamine

Base praegusi teadmisi vastuseks põletikud - kontseptsioon kõhu sepsis (patoloogilist protsessi, mis põhineb reaktsiooni organismi vormis üldiselt põletiku vastusena nakkuse kirurgias kõhuõõnde). Kliinilised tõlgendamisel silmas patogeneesis sepsis (kõhu) - Diagnostikakriteeriumite SIRS ja sepsis klassifikatsiooni ettepanek lepituskohtumisel American College of Chest Arstid ja Society of Critical Meditsiin spetsialistid - ACCP / SCCM.

Kui kõhu sepsis, põhjustas üldistatud peritoniit, esineb korrelatsioon raskusest HÄRRAS (kolm funktsiooni HÄRRAS - härrad-3, nelja funktsiooni HÄRRAS - härrad-4, raske sepsis, septiline šokk) ja raskusest patsiendi skaalal raskusest - APACHE II SAPS, MODS, SOFA.

Mannheimi peritoniidiindeks (IIP / MP1)

M Linder ja rühm Saksa kirurgid Mannheimis arenenud indeks ennetamiseks ja tulemuseks pankrease peritoniit, sealhulgas 8 riskifaktorit:

1. patsiendi vanus
2. korrus
3. organi rike
4. pahaloomulise kasvaja esinemine,
5. peritoniidi kestus enne operatsiooni rohkem kui 24 tundi,
6. tavaline peritoniit,
7. peamine fookuskoht
8. peritoneaalsed eksudaadid.

IIP väärtused võivad olla vahemikus 0 kuni 47. IIP näeb ette peritoniidi kolme raskusastme. Vähem kui 21 punkti (I raskusaste) indeks on letaalsus 2,3%, 21 kuni 29 punkti (II klass) - 22,3%, üle 29 punkti (III raskusaste) - 59,1%. MPI-le põhineva prognoositava surma arvutamiseks on pakutud ka valem.

Surmavus (%) = 0,065 x (MPI-2) - (0,38 x MPI) - 2,97. Kuid isegi selle spetsiaalselt välja töötatud ulatuse abil oli võimatu ennustada konkreetse patsiendi lõpptulemust ja määrata ravi taktikat.

Mannheimi peritoniidi indeks

Vanus üle 50 aasta	1
Naise sugu	5
Elundi puudulikkus	Seitsmes
Pahaloomulise kasvaja esinemine	4
Peritoniidi kestus üle 24 tunni	4
Soolestik kui peritoniidi allikas	4
Peritoniit hajub	6. Kohal
Exudate (ainult üks vastus)
Läbipaistev	0
Mutno-gnushnoy	6. Kohal
Kalakoorekindel	12

Et hinnata riigi objektistamise kõhu kõhukelme kasutatud Altona indeks (PIA) ja PIA II, kuid millel on madalam ennustav väärtus võrreldes MPI osakonna Surgery SMU viinud Acad VS Savelieva sarnased välja töötatud süsteeme optimeerida valikut ravitaktika hajusa peritoniit nekrotiseerumist pankreatiit (indeks kõhuõõnde - UPS).

Peritoniidi kõhuõõne indeks

Peritoniidi levimus	Kohalik (või abstsess)	1
	Voolanud	3
Eksudaadi olemus	Serous	1
	Häiring	3
	Hemorraagiline	4
	Fekaalid	4
Määratud fibriin	Kest kujul	1
	Lahtiste masside kujul	4
Soole seisund	Seina sisseimbumine	3
	Spontaanse ja stimuleeritud peristaltika puudumine	3
	Soole fistul või anastomoosi vasturääkivus	4
Kõhu seina seisund	Haava ergastus või nekroos	4
	Võistlus	3
	Undefined devitalized kuded	3
Punktide koguarv on kõhuõõne indeks (UPS)

Peritoniidi ravi

Peritoniidiga patsientide ravi toimub ainult kirurgilise haigla tingimustes. Ravi ülesanded:

• Haigus-põletikulise fookuse taastamine / kõrvaldamine.
• Piisav antibakteriaalne ravi.
• Kudede perfusiooni optimeerimine ja hapniku transport.
• Toitumisabi.
• Immuunkorrektsioon.
• Tüsistuste ennetamine.
• Sepsise efektiivne intensiivravi on võimalik ainult siis, kui infektsiooni fookust saab desinfitseerida ja antimikroobset ravi on ette nähtud.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi etappid:

• Ratsionaalne juurdepääs.
• Patoloogilise sisu eemaldamine.
• Kõhuõõne elundite läbivaatamine, peritoniidi allika avastamine või lokaliseerimine (sisaldab patsiendi edasist taktikat - patsiendi peritoniidi lõpliku ravi näpunäidete määramine).
• Kõhuõõne kanalisatsioon.
• Peensoole tühjendamine.
• Kõhu drenaaž

Täiustatud peritoniidi operatsiooni lõppetapi variandid sõltuvad kirurgilise ravi edaspidistest takistustest "nõudmisel" või "programmi järgi".

Mõningatel juhtudel viiakse operatsioon läbi esiosa kõhu seina haavade kihiline õmblus. Re-laparotoomia näidustused ilmnevad intraabdominaalse põletikulise protsessi või selle tüsistuste progresseerumisel. Ekspresseeritud soolepareesiga või vistseraalse ja parietaalse kõhuõõne põletiku nähtudega on võimalik ainult nahaalust kude ja nahka õmblema. Selle kirurgilise tehnika abil moodustatakse kõhupuhitus, kuid patsiendi surm progressiivse peritoniidi või intraabdominaalse hüpertensiooni sündroomi korral on välistatud.

Terminimeetodi valimise näidustused:

• difuusne fibrinum-põrutus või fekaalne peritoniit,
• kõhuõõne anaeroobse infektsiooni tunnused,
• peritoniidi allika viivitamatu elimineerumise või usaldusväärse lokaliseerimise võimatus,
• laparotoomilise haava seisund, mis ei luba kõhuseina esiosa defekti sulgeda,
• intrakraniaalse hüpertensiooni sündroom,
• peritoniidi faas, mis vastab tõsisele sepsisele või septiline šokk.

Peritoniidi postoperatiivsed intraabdominaalsed komplikatsioonid ja korduva kirurgilise ravi nõuded.

Need riigid hõlmavad järgmist:

• kõhuõõne abstsessid,
• KNS
• sündmus
• õõneselundite, anastomooside ja stoma õmbluste ebakõla, soolefüstuumi moodustumine,
• pärast operatsiooni verejooks
• intraabdominaalse hüpertensiooni sündroom.

Eelkoolitus

Kõrge riskiga patsiendid:

• vanus üle 60 aasta
• hinnang ABA kohta on 3-4,

äge müokardiisheemia, mida kannatas viimase aasta jooksul. Peritoniitravi saavatel patsientidel ei tohiks standardne preoperatiivne ettevalmistus ületada 2-3 tundi. Erijuhtudel (raske hüpovoleemia, raske kardiovaskulaarne rünnak) võib preoperatiivset ettevalmistust pikendada kuni 4-5 tundi.

Ebapiisavus määratud ajaperioodi vajaliku korrigeerimise taseme saavutamiseks ei ole kirurgilise sekkumise edasise edasilükkamise aluseks.

Enneoperatiivse ettevalmistuse peamised ülesanded on ennetada ja ennetada anesteesia ajal võimalikku halvenemist.

Anesteesia võib põhjustada hemodünaamiliste kompenseerimismehhanismide häireid, mis tulenevad kasutatud ravimite vasodilateerumisest ja negatiivsest inotroopsest mõjust. Sellega seoses on kirurgilise ravi ennustamisel tervikuna äärmiselt tähtis ettevaatlik patsiendi valla staatuse preoperatiivne korrigeerimine.

Kliiniline hindamine ekstratsellulaarse vedeliku defitsiiti, esitab teatud raskusi. Kui soolepareesi oma luumeni on 1500-3000 ml ja rohkem vedelikku. Patsientidel, kellel on hea kompenseeriva võimsuse veresoonkond BP ja südame löögisagedust - ebaadekvaatne kriteeriumid seisundi kopsuarteri verevarustust. Patsiendid eakatel piiratud kompenseeriva võimsuse infarkt ja perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenenud kliinilisi tunnuseid hüpovoleemia võib juhtuda, kui tsirkuleeriva vedeliku koguse puudujääk vähemalt 15-20%, kuna vanusega seotud vähenemine tundlikkust baroretseptorite kompenseeriv tahhükardia pruugi peegeldada raskusest hüpovoleemia. Samal ajal, ortostaatiline hüpotensioon - kindel märk olulist vedeliku defitsiit võimeline (kui ebapiisav parandus) kaasa olulise vererõhu languse etapis anesteesia.

Rakuvälise vedeliku kadu mahu hindamine

Kraad	Vedelikukadu maht milliliitrites kaaluga 70 kg	Kliinilised tunnused
Minimaalne	Rohkem kui 2500	Jade, naha elastsus vähenenud, silmasisene rõhk, keele kuivus, higistamine
Mõõdukas	Rohkem kui 4500	Kõik ülaltoodud pluss ortostaatiline hüpotensioon, perifeersete veenide vähenenud täitumine, oliguuria, iiveldus, CVP vähenemine, apaatia, hemokontsentratsioon
Keskmine	Rohkem kui 5500	Kõik ülaltoodud pluss hüpotensioon, keermesarnane impulss, külm nahk
Raske	7000-10 500	Šokk, kooma, surm

Ettevalmistus ja seire

• Keskveeni kateteriseerimine
• Põie kateteriseerimine
• Nasogastrilise toru paigaldamine
• Oxygenotherapy läbi näomaski
• Kristalloidi ja kolloidlahuste infusioon mahuga mitte alla 1500 ml

Ravimite manustamine, mis suurendavad pH maosisu prootonpumba inhibiitorid (omeprasool 40 mg intravenoosselt) või H blokaatorid ₂ retseptorite (ranitidiin 50 mg IV).

Maoomassi regurgitatsiooni probleem koos selle järgneva hingetõmbega trahheo-bronhiapuusse on üks peritoniidi operatsiooni anesteetika kõige raskemaid probleeme. Regurgitatsiooni ja aspiratsiooni oht on olemas, kui mao sisu jääkruumala ületab 25 ml. Vedeliku aspiratsioon, mille pH <2,5, põhjustab bronhi limaskesta, bronhiilide ja alveoolide põletust, mille tagajärjel tekib atelkeaas, OL ja kopsude vastavuse vähenemine. Lisaks võib tekkida bronhospasm. Mõningatel juhtudel tagasivool peidetud ja ilmne alles hiljem kopsupõletikku või aspiratsiooni pneumoniit tõenäosus maorefluksi määrab rõhuvahe maos ja alumises kolmandikus söögitoru.

Te ei tohiks kasutada ravimeid, mis vähendavad söögitoru sulgurlihase toonust, nagu antikolinergikud, ganglionaarse see tingitud tagasilükkamist kasutamist atropiini eelravimita patsientidel peritoniit.

Preoperatiivne antibakteriaalne ravi enne operatsiooni alustamist on vaja alustada empiirilist antibiootikumravi, mille režiimi määrab peritoniidi etioloogia.

Antibakteriaalse ravi ligikaudsed skeemid:

• Haiglaväline peritoniit on tsefotaksiim (2 g) + metronidasool (500 mg) IV.
• Haiglaväline peritoniit - tsefepiim (2 g) + metronidasool (500 mg) IV.
• Eelmist antibiootikumiravi taustal haiglaväline haigla - meropeneem (1 g) IV.

Ennetamine

See viiakse läbi operatsioonilaual. Midasolaami (5 mg) ja metoklopramiidi (10 ... 20 mg) soovitatav intravenoosne manustamine. Eespool nimetatud põhjustel on atropiini või metotsiiniumjodiidi kasutamine piiratud ranged näidustused (väljendatud bradükardia).

Varajase päästeperioodi peamised probleemid ja nende lahendamise viisid

Soovitused:

• Hüpotermia. On vaja soojendada sooja infusioonikandja ja kaasaegsete soojendusseadmetega patsiente.
• Hüpoksia. Hapnikravi (või pikaajaline ventilatsioon) on vajalik 72 tundi.
• Hüpovoleemia. Seda korrigeeritakse piisava infusioonravi abil. Pulmonaalne staatus jälgitakse pidevalt südame löögisageduse, vererõhu, diureesi, CVP, vedeliku äravoolu läbi drenaaži, stomati kaudu jne.
• Seedetrakti paresis. Optimaalne - seedetrakti motiilsuse varane taastumine pikaaegse epideirulaarse blokaadiga lokaalanesteetikumide abil (vähemalt 72 tundi).
• Valu sündroom. Optimaalne tehnikat postoperatiivne valu leevendust - kombineerides pikenenud epiduraalanalgeesia 0,2% ropivakaiinilahusega (kiirus 5,7 ml / h + fentanüüli 0,1-0,2 mg / päevas), veenisisese manustamise korral NSAID - lornoksükaam (kuni 24 mg / päevas ) ketorolaki või (kuni 90 mg / päevas). Kombinatsioon pikenenud epiduraalanesteesiaks ja mittesteroidsete põletikuvastaste võib vähendada patsiendi lihasmassi kaotus vähendades valgulagundamises põhjustatud ületootmine kortisooli ja prostaglandiini E2.

Peritoniidi antimikroobne ravi

Peritoniidi diagnoos on tingimusteta näidustus antibiootilise ravi määramiseks. Ravi tuleb alustada eelnevalt, kuna operatsiooni ajal on operatiivse haava massiline saastatus vältimatu ja antibiootikumide varane manustamine vähendab infektsioonide esinemist pärast operatsiooni.

Uimastite valik põhineb nakkuseprotsessi kõige tõenäolisemal põhjusel. Kui see ei ole teostatav kirjutada antibiootikume või nende kombinatsioon, toimespektri laiem patogeenide ei ole otstarbekas määrata preparaadid toimivad mnozhestvennoustoychivyh poolt põhjustatud bakteriaalsete infektsioonide suhtes tundlikud tüved.

Antibakteriaalsete ravimite valimisel tuleb arvestada:

• allika lokaliseerimine
• tõenäoline mikrobioloogiline struktuur,
• antibiootikumide farmakodünaamika ja farmakokineetika,
• seisundi raskusaste (APACHE II),
• majanduslik reaalsus.

[40], [41], [42], [43]

Sekundaarse peritoniidi antimikroobne ravi

Kombineeritud peritoniidi kerge ja mõõduka raskusastme preparaadid ja nende kombinatsioonid:

• kaitstud aminopenitsilliinid (amoksitsilliin ja ampitsilliin / sulbaktaam),
• tsefalosporiinide II-III põlvkondade kombinatsioonid (tsefuroksiim, tsefotaksiin, tseftriaksoon) koos antineaeroobsete ravimitega,
• kombinatsiooni fluorokinoloone (levofloksatsiin moksifloksatsiinist ofloksatsiini, pefloksatsiin, tsiprofloksatsiin) anti-anaeroobse aineid.

Anaeroobsetest ravimitest on metronidasool praegu kõige kasulikum, kuna resistentsus sellele on praktiliselt puudulik. Kliinmütsiini (linkomütsiin) ja anaeroobsete antimüoetiliste tsefalosporiinide (cefoksütiin) suhtes on täheldatud resistentsuse suurenemist.

Nõue ambulatoorse ravi peritoniit odavam kombinatsioone antibiootikumid (nt ampitsilliin / gentamütsiin, tsefasoliin / gentamütsiin, gentamütsiin / metronidasool või gentamütsiin / klindamütsiiniks) on ebaefektiivne tänu kõrgele esinemissagedus resistentsuse nende mikroorganismide, eriti E. Coli.

Kui infektsiooni allikaks on sapiteede või seedetrakti ülaosa, siis obstruktsiooni või vähi puudumisel on anaaneroobse toimega ravimite kasutamine võimalik.

Juhul ambulatoorse peritoniit Raske sümptomitega OPA (raske sepsis) ja / või septilise šoki, et esimeses etapis ravi õigustatud tähistus antibakteriaalne raviskeemide maksimaalseks kattuv rida potentsiaalseid patogeenide minimaalse takistusega neile ohtlikud tüvede tsefepiimisoola + metronidasool ertapeneem levofloksatsiinile + metronidasool , moksifloksatsiin.

Eraldi rühmas tuleb eraldada peritoniit, mis on välja töötatud kaasuvate haiguste või riskifaktoritega patsientidel, mis tõsiselt nakkusprotsessi kulgu ja multiresistentsete haigla mikrofloora etioloogilise rolli suurendamist:

• pikk viibimine enne operatsiooni haiglas (kriitilise kestuse määramine pole võimalik);
• varasem antibiootikumravi (rohkem kui 2 päeva),
• immuunpuudulikkuse seisund (onkoloogilised haigused, siirdamine, glükokortikoidide või tsütostaatikumide ravi, HIV-nakkus)
• pankrease nekroos,
• ülekantud kirurgilised sekkumised kõhuõõne elunditesse,
• ebapiisav infektsiooni keskendumine,
• diabeet.

Pärast operatsioonijärgset peritoniit ja peritoniit tekitavate võimalike toimeainete maksimaalne spekter nende riskiteguritega patsientidel on hõlmatud järgmiste ravimitega või nende kombinatsioonidega:

• karbapeneemid (meropeneem),
• kaitstud tsefalosporiinid (tsefoperasoon / sulbaktaam),
• IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim) kombinatsioonis metronidasooliga.

Kontrollitud kliinilistes uuringutes on kinnitust leidnud teiste režiimide kliiniline efektiivsus raske peritoniidi raviks. Kuid nende kasutamine selles patsiendirühma võib seostada suurenenud ebatõhusa ravi riskiga, kuna haiglaste nakkuste patogeenide resistentsus on kõrge:

• fluorokinoloonide kombinatsioon metronidasooliga,
• teise põlvkonna tsefalosporiinide (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tseftasidiim, tsefoperasoon) kombinatsioon metronidasooliga.

Hospokomiaalse peritoniidi fluorokinolooni, millel on anaaneroobne toime - moksifloksatsiin, ravimise võimalus pole täielikult kinnitatud.

Kontrollitud uuringutes ei ole tsefalosporiinide või karbapeneemide kombinatsioonid aminoglükosiididega (amikatsiin, netilmitsiin) teostatav.

Hoolimata asjaolust, et stafülokokid on haruldased peritoniidi patogeenid, välja arvatud juhul, kui selle areng on PD-tausta taustal, on haiglates, kus esineb sageli metitsilliiniresistentseid tüvesid, olla ettevaatlik. Mõnel juhul on võimalik vankomütsiini kasutada empiirilistes ravirežiimides.

Immuunpuudulikkusega patsientidel suureneb peritoniidi, eriti Candida spp. Seenhaiguste tekke tõenäosus. Candida albicansi isoleerimisega on valitud ravimiks flukonasool. Muud Candida (C. Crusei, C. Glabrata) liigid on vähem tundlikud või resistentsed asoolide (flukonasool) suhtes, mille puhul on soovitav kasutada vorikonasooli või kaspofungiini.

Pärast patogeeni antibiootikumi tundlikkuse laboratoorset määramist tehakse ravieelne ravi.

[44], [45], [46], [47], [48], [49],

Antimikroobsete ainete manustamisviis

Peritoniidi korral manustatakse antibakteriaalseid aineid intravenoosselt, ei ole lõplikke tõendeid intraarteriaalseks või endolümpaatiliseks manustamiseks

Antibakteriaalsete ravimite intraluminaalne manustamine

Peamine intrakraniaalseks manustamiseks mõeldud ravim on dioksidiin. Kui õõnesiseseks manustamine ei ole võimalik ennustada, millised ravimi kontsentratsioon seerumis on võimalik ja kas toksilisi reaktsioone degeneratsiooni ja hävimise neerupealise koores (annuse-vastuse), embrüotoksiliste, teratogeenne ja mutageenne toime. Seoses sellega peapõhjus ole dioksidina õõnesiseseks halduse ja muud antibakteriaalset narkootikume - ettearvamatust nende farmakokineetika ja võimet kaasaegse antimikroobikumideks hästi tungida organeid, kudesid ja õõnsused intravenoossel manustamisel, luues ravikontsentratsiooni seal.

Antibiootikumravi kestus määratakse efektiivsuse järgi, mida hinnatakse 48 ... 72 tunni jooksul pärast selle algust. Ravivastust korrigeeritakse, määrates tõhusamaid ravimeid stabiilse floora eraldamiseks ja kitsamate toimete spektriga preparaatide rakendamiseks väga tundlike patogeenide eraldamisel (de-escalation therapy).

Peritoniidi antibakteriaalse ravi efektiivsuse kriteeriumid (48 ... 72 tundi pärast ravi alustamist):

• kõhu infektsiooni sümptomite positiivne dünaamika,
• palaviku vähenemine (maksimumtemperatuur ei ületa 38,9 ° C);
• mürgistuse vähendamine
• süsteemse põletikulise reaktsiooni raskusastme vähenemine.

Püsiva klinikoloogilise ja laboratoorse vastuse puudumisel püsivale antibiootikumravile 5-7 päeva vältel on tüsistuste või muu infektsiooni keskpunkti tuvastamiseks vaja täiendavat uurimist (ultraheli, CT jne).

Antibiootilise ravi piisavuse (lõpetamise) kriteeriumid:

• Süsteemse põletikulise reaktsiooni sümptomite puudumine.
• Temperatuur on <38 ° C ja> 36 ° C.
• Südame löögisagedus <90 minutis.
• Hingamiskaugus <20 minutis.
• Leukotsüüdid <12x10 ⁹ / l või> 4x10 ⁹ / l, väikeste karploomadega trofiilide arv <10%.
• PON puudumine, kui see põhjus oli seotud infektsiooniga.
• Seedetrakti funktsiooni restaureerimine.
• Mõõduka teadvuse puudumine.

Ainult ühe bakteriaalse infektsiooni märk (palavik või leukotsütoos) säilitamine ei ole antibiootikumravi jätkamise absoluutne näitaja. Eraldatud suurenes subfebrile temperatuuril (maksimaalne päevane temperatuur vahemikus 37,9 ° C) külmavärinad muutusteta perifeerses veres võib olla kuva postinfection asteenia või mittebakteriaalset põletiku pärast kirurgilist sekkumist ja ei nõua jätkamine antimikroobse ravi. Säästes mõõduka leukotsütoos (9-12h10 ⁹ / l) puudumisel nihutamist vasakule ja muid tunnuseid bakteriaalse infektsiooni Ka ei nõuta edasine ravi antibiootikumidega.

Efektiivse antibakteriaalse ravi kestus on valdav enamikul juhtudest 7-10 päeva, pikem on soovimatu ravi võimalike tüsistuste, mikroorganismide resistentsete tüvede valik ja superinfektsiooni areng.

Kõhu sepsisega intensiivravi tõhususe tõendamine

Meetodid, mida on testitud nende efektiivsuse tagamiseks kõrgetasemeliste tõendite mitmekeskuselises uuringus:

• Antibiootikumide kasutamine.
• Toitumisabi toitmine.
• "Aktiveeritud valk C" * kasutamine raske sepsise ravis.
• Mitmekvalentsete immunoglobuliinide kasutamine immunoteraapia asendamiseks.
• Väikestes kogustes hingamisteede ventilatsiooni kasutamine.

Mitmes uuringus katsetatud, kuid mitte multitsentrilistes uuringutes kasutatud meetodid:

• Antikoagulantide kasutamine sepsise ravis.
• Hüdrokortisooni väikeste annuste (300 mg / päevas) kasutamine tulekindla septilise šokiga.
• Glükeemia taseme kontroll ja korrigeerimine.
• Meetodid, mida ei saa kasutada üldises kliinilises praktikas, kuna neil ei ole piisavalt tõendeid.
• Ultraviolett ja laserravi verega.
• Hemosorptsioon.
• Lümfisorptsioon.
• Diskreetne plasmaperees.
• Vere, plasma, lümfi elektrokeemiline oksüdatsioon.
• Ksenofereesi infusioon.
• Kristalloiidide osoonitud lahuste infusioon.
• Endolümfiabi antibiootikumravi.
• Immuunglobuliinid intramuskulaarseks süstimiseks.

Kõhu sepsisega patsientide ravi põhisuunad ja -ülesanded, mida kinnitavad I ja II taseme tõendid:

• Hemodünaamiline tuge HPC 8-12 mm RTST, BP _Ke 65 mm RTST, diurees 0,5 ml / kg tunnis üle 30% hematokrit, hapnikuküllastatuse segatud veeniverd ei ole väiksem kui 70%.
• Hingamisteede tugi rõhk hingamisteedes alla 35 cm vee, hingamisteede hapniku fraktsioon alla 60%, hingamismaht alla 6 ml / kg, mitteinverteerunud inspiratoorne ekspiratoorne suhe.
• Glükokortikoidid "väikesed annused" - 240-300 mg päevas.
• Aktiveeritud valk C 24 μg / kg tunnis 4 päeva raske sepsisega (APACHE II üle 25).
• Immunokorrektsiooniga asendusravi koos pentaglobiiniga.
• Sageveenide tromboosi profülaktika.
• Seedetrakti stressihaavandite tekke ennetamine, kasutades H2-retseptori blokaatoreid ja prootonpumba inhibiitoreid.
• Neerutaluvuse asendamine ägeda neerupuudulikkuse korral raske sepsise tõttu.