Pahaloomulised rinnakasvajad

Piimanäärme kõige levinum pahaloomuline kasvaja on rinnavähk - see on haigus, mille puhul eristuvad kõik piimanäärme healoomulised protsessid.

Pahaloomulise protsessi kahtluse korral võimaldab piimanäärmete ultraheli hinnata piimanäärmete asukohta, hulka, suurust, kuju, ehhostruktuuri, kontuure, täiendavaid akustilisi efekte, piimajuhade ja ümbritsevate kudede seisundit, sealhulgas naha muutusi, samuti vaskularisatsiooni olemasolu ja olemust. Kõige sagedamini avastatakse piimanäärme kahjustusi ülemises välimises kvadrandis. Kuni 50% kõigist rinnavähkidest asub selles kvadrandis. Selline kahjustuste sagedus selles piirkonnas on ilmselt seotud terminaalsete piimajuhade suure kontsentratsiooniga.

Pahaloomuliste kasvajate lokaliseerimine teistes kvadrantides on järgmine:

• alumine sisemine kvadrant - 5%;
• alumine välimine ja ülemine sisemine kvadrant - 15%;
• alumine välimine kvadrant - 10%;
• keskne asukoht areola taga - 17%.

Rinnavähk võib esineda difuusse vormi (ödematoosne-infiltratiivne vähk) ja sõlmelise vormi kujul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rinnavähi nodulaarne vorm

See võib olla ühe või mitme sõlme kujul. Kasvaja suurus on seotud nende kasvukiiruse ja avastamise ajaga. Kasvaja suuruse õige määramine on oluline ravitaktika valikul. Kõik teavad nõrka korrelatsiooni kliiniliselt röntgenmammograafia abil määratud ja piimanäärme moodustiste tegelike histoloogiliste suuruste vahel. Piimanäärmete ultraheli annab parema suhte piimanäärme pahaloomuliste kasvajate suuruste vahel võrreldes röntgenmammograafia andmete ja nende kliinilise määramisega. Kasvaja suuruse võrdlemisel patomorfoloogiliste andmetega on korrelatsioonikordaja mõnede andmete kohaselt palpatsiooni puhul 0,77, röntgenmammograafia puhul 0,79 ja piimanäärmete ultraheli puhul 0,91. Teiste andmete kohaselt on see suuruste kliinilise määramise puhul 0,79, röntgenmammograafia puhul 0,72 ja piimanäärmete ultraheli puhul 0,84.

Ehhograafia käigus mõõdetakse kasvajat kolmes projektsioonis. Enamasti on rinnavähi nodulaarsed vormid hüpoehhoilised moodustised. Ehho struktuur võib olla varieeruv ja sõltub nekroosi, fibroosi, kaltsifikatsioonide ja kasvaja veresoonte olemasolust. Pahaloomuliste kasvajate taga on võimalik määrata akustiline vari.

Rinnavähi nodulaarse vormi kahe morfoloogilise variandi ehhograafilistel piltidel on spetsiifilisus - hästi piiritletud kasvajad, millel on ekspansiivne kasvumuster, ja halvasti piiritletud vähid (scirrhous või stellate), millel on infiltratiivne kasvumuster.

Nende kasvajate kuju ja kontuure hinnatakse vastavalt nende kasvumustrile.

Infiltratiivse kasvu korral on kasvajal sageli ebakorrapärane kuju, selle kontuurid on ebaühtlased, kuna patoloogilises protsessis on kaasatud palju piimanäärme struktuure. Kasvaja kontuurid muutuvad veelgi ebaühtlasemaks, kui need kombineeritakse ümbritsevate kudede desmoplaasiaga (sekundaarne fibroos). Desmoplaasia on vastus ümbritsevate kudede kasvaja infiltratsiooni protsessidele ja seda iseloomustab ümbritseva rasvkoe ehhogeensuse suurenemine kasvaja ümber oleva ebaühtlase hüperehhoilise ääre kujul ja muud muutused, mis on põhjustatud kiuliste kiudude ja strooma kokkutõmbumisest.

Ekspansiivse (libiseva) kasvu korral on kasvajatel regulaarne ümmargune või ovaalne kuju, selgelt piiritletud või kergelt hägused kontuurid. Kasvaja surub ümbritsevaid kudesid laiali, põhjustades nende kokkusurumist ja deformatsiooni, kuid mitte hävimist.

Anduri vajutamisel ekspansiivse kasvumustriga kasvajale täheldatakse selle kuju kerget muutust ja moodustise nihkumise ehk "libisemise" sümptomit ümbritsevate kudede vahel. Seda ei täheldata kunagi tahkete infiltreeruvate masside kokkusurumisel.

Ehhograafia abil on võimalik eristada kasvaja enda piiri ümbritsevate kudede fibroossetest reaktsioonidest (desmoplaasiast). Palpatsiooni ja röntgenmammograafia abil on desmoplaasiat kasvajast võimatu eristada. Röntgenipiltidel näevad desmoplaasiad välja nagu pahaloomulise kasvaja osa.

Mikrokaltsifikatsioonid on rinnavähiga seotud 42% juhtudest ja on röntgenmammograafia abil kergesti avastatavad. Kirjanduses on laialdaselt käsitletud ehhograafia võimalusi piimanäärmete mikrokaltsifikatsioonide avastamisel. Kasutades kõrglahutusega ultraheliaparatuuri ja õigesti fokuseeritud andureid, on võimalik tuvastada moodustise sees pisikesi ehhogeenseid täppe, mis vastavad kaltsifikatsioonide mammograafilisele kujutisele. Peaaegu alati ei tekita väikesed kaltsifikatsioonid akustilist varju. Ehhograafiliselt on mikrokaltsifikatsioone raske eristada ehhogeense näärmekoe või suure hulga peegeldavate pindadega kudede taustal. Röntgenmammograafia tuvastab kaltsifikatsioone palju paremini, seetõttu ei omistata ultrahelimeetodi võimalustele selles küsimuses suurt kliinilist tähtsust. Praegu on ehhograafia roll taandunud kaltsifikatsioone sisaldavate struktuuride avastamisele, näiteks piimakaltsium mikrotsüstides, intraduktaalne kaltsifikatsioon, kaltsifikatsioonid moodustiste sees.

Veeotsikuga varustatud andurid võimaldavad visualiseerida muutusi piimanäärme nahas. Piimanäärme pindmiselt paiknevad pahaloomulised kasvajad võivad põhjustada mitte ainult muutusi nahaaluses koes, vaid kaasata protsessi ka naha struktuuri. Naha kaasatus kasvajaprotsessi võib avalduda naha paksenemise, deformatsiooni ja ehhogeensuse muutuse näol. Vähem pindmiselt paiknevad vähid võivad põhjustada naha muutusi selle normaalse orientatsiooni häirumise ja Cooperi sidemete kokkutõmbumise näol.

Pikka aega peeti distaalset nõrgenemist kasvaja pahaloomulisuse kõige püsivamaks tunnuseks. Kabayashi jt (1987) töödes aga tõestati, et kasvajate taga olevate akustiliste efektide esinemine on tingitud sidekoe olemasolust ja hulgast. Akustilist varju määratakse 30–65% juhtudest.

Pahaloomulise rinnakasvaja taga ei pruugi olla täiendavaid akustilisi efekte või võib esineda distaalne kontrasteerumine, nagu medullaarse ja mutsinoosse vähi korral. Distaalset kontrasteerumist võib näha ka tsüstilistes õõnsustes kasvavate pahaloomuliste kasvajate taga, samuti mõnede infiltratiivsete duktaalsete kartsinoomide taga.

Ultraheli kriteeriumid ei võimalda rinnavähi histoloogilisi tüüpe eristada.

Infiltratiivse rinnavähi nodulaarsed vormid

Tähtkujuliste kasvajate struktuur on olenemata nende vormist (infiltratiivne, duktaalne, lobulaarne). Kõige sagedamini on selliste kasvajate keskel domineerivad kiulised, mõnikord hüaliniseeritud strooma piirkonnad. Epiteelirakkude kompleksid paiknevad kasvaja perifeerias. Harvemini täheldatakse parenhüümi ja strooma ühtlast jaotumist kasvaja sõlmes.

Kasvaja piirid on ehhograafial alati ebaselged ümbritsevate kudede väljendunud infiltratsiooni tõttu. Tähekujuline vorm on põhjustatud Cooperi sidemete kokkusurumisest kasvaja poolt. Üks levinumaid ehhograafia tunnuseid scirrhous vähivormide korral on akustilised varjud.

On kindlaks tehtud, et sidekoe komponendi ülekaal kasvajas aitab kaasa ultrahelilainete suuremale nõrgenemisele, mille tagajärjel halveneb kasvaja taga asuvate kudede visualiseerimine. Vähi scirrhous vormi iseloomustab sidekoe kõrge sisaldus (kuni 75%).

Üks invasiivse või infiltreeruva pahaloomulise protsessi variantidest piimanäärmetes on infiltratiivne duktaalne kartsinoom. Infiltratiivsel duktaalsel kartsinoomil võib olla ulatuslik intraduktaalne levik, mida ei ole alati võimalik operatsiooni ajal kindlaks teha ja mis võib hiljem põhjustada lokaalseid ägenemisi. Sellest vaatenurgast on väga oluline, et kirurgilise sekkumise piir kulgeks väljapoole kasvaja infiltratsiooni. Morfoloogiline järeldus on otsustava tähtsusega kasvaja infiltratsiooni määramisel juhadesse. Röntgenmammograafial on head prognostilised võimalused intraduktaalsete kasvajate levimuse määramisel. Nihutatava struktuuriga mikrokaltsifikatsioonid, mis on röntgenmammograafia abil hästi eristatavad, klassifitseeritakse see protsess pahaloomulisuse suhtes kahtlaseks.

Värvi-Doppleri kaardistamist saab kasutada veresoonte eristamiseks kanalitest, kuna mõlemal on torukujuline hüpoehhoiline struktuur.

Ekstensiivse kasvumustriga (hästi piiritletud) nodulaarsed vähivormid

Täpselt piiritletud vähivormide nodulaarsete vormide hulka kuuluvad medullaarne, mutsinoosne, papillaarne ja mõned duktaalsed kartsinoomid ja sarkoomid (mis moodustavad väikese osa rinnavähkidest). Kuigi need kasvajad suruvad kasvades ümbritsevat kude kokku, põhjustavad nad ümbritsevas koes vähe või üldse mitte fibrootilisi muutusi. Mõnedel kasvajatel on distaalne kontrasteerumine. Sonograafia abil ei ole võimalik neid täpselt piiritletud vähke healoomulistest tahketest kahjustustest eristada.

Medullaarsed ja mütsiinsed (kolloidsed) vähid võivad meenutada hüpoehhoilise sisuga tsüstide kompleksi. Medullaarsetel vähkidel on tsüstilise-tahke struktuuriga ümmargune või lobulaarne kuju, need on ümbritsevatest kudedest hästi piiritletud ja neil puudub kapsel. Medullaarse vähi kasvades tekivad kajavabad nekroositsoonid organiseeritud ja värskete verejooksude piirkondadega. Sageli tuvastatakse kajavaba äär, mis morfoloogilise hinnangu kohaselt vastab aktiivse kasvaja kasvu tsoonile. Distaalne kontrastuvus on tingitud kasvaja tahke komponendi domineerimisest, milles on vähem (alla 25%) sidekoe struktuure. Kasvaja suurenedes võib moodustise ees ilmuda lai ja suurenenud ehhogeensusega äär. Suure suuruse korral on kasvaja kinnitunud rindkere eesmisele seinale ja võib haavanduda. Väike kasvaja sarnaneb kliiniliselt fibroadenoomiga. Medullaarsed vähid on pärast menopausi äärmiselt haruldased.

Kolloidvähid on haruldased, aeglaselt kasvavad kasvajad, mille rakud toodavad lima eritist. Need kasvajad tekivad 50–60-aastaselt. Ehhograafias võib nende kuju olla ümmargune või ovaalne, piirid – hästi diferentseerunud kuni ähmased. Võimalik on määrata kaltsifikatsioone. Sekundaarsed muutused ei ole tüüpilised. Hemorraagilised muutused sisemises struktuuris on atüüpilised.

Õõnesisene ehk intrakavitaarne kartsinoom on haruldane pahaloomuline rinnakasvaja. Histoloogiliselt on see tsüsti seinast lähtuv papillaarne vähk. Ultraheli abil võib näha tsüstide kompleksi, millel on paksenenud seinad või tsüsti õõnsusse ulatuvad tahked kasvajad. Õõnesisene vähivormi teine variant on pilt tsüstist, mille sein on väljastpoolt deformeerunud lähedal kasvava kasvaja küljelt infiltratsiooni tõttu. Mõlemal juhul võib tsüstidel olla ehhogeenne sisu. Aspiraadi tsütoloogiline uuring annab rohkem teavet, kui see on saadud tahket komponenti sisaldavast piirkonnast, kuna vedelas sisus võib olla väga väike kasvajarakkude arv. Õõnesisene vorm, nagu ka tahke papillaarne kartsinoom, esineb sagedamini eakatel naistel. Ehhograafia abil ei ole neid kasvajaid võimalik healoomulistest kasvajatest hästi eristada.

Kuigi vähki iseloomustab tavaliselt hüpoehhoiliste kahjustuste ilmnemine, võivad ultraheliuuringu tulemused piirduda lihtsalt heterogeensete arhitektuuriliste häiretega ilma ilmse massita.

Rinnavähi difuusne vorm (ödematoosne-infiltratiivne)

Vähi ödematoosne-infiltratiivne vorm on kasvajarakkude infiltratsiooni tagajärg piimanäärme lümfisoontesse. Kliiniliselt avaldub ödematoosne-infiltratiivne vorm naha punetuse ja paksenemisena, mis muutub sidrunikoore sarnaseks. Ehhograafia näitab naha paksenemist, aluskoe suurenenud ehhogeensust ja nahaga paralleelsete ja risti asetsevate hüpoehhogeensete torukujuliste struktuuride võrgustikku (laienenud ja infiltreerunud lümfisooned). Teisi ehhograafia muutusi iseloomustab piimanäärme parenhüümi suurenenud ehhogeensus koos võimetusega eristada selle komponente. Distaalsed akustilised varjud võivad varjata alusmoodustisi. Rinnavähi ödematoossel-infiltratiivsel vormil puuduvad spetsiifilised ehhograafia- ega mammograafilised tunnused, mis ei võimalda seda eristada healoomulisest analoogist - mastiidi difuussest vormist.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Muud piimanäärmete pahaloomulised protsessid

Piimanäärme metastaasid moodustavad 1–6% kõigist piimanäärmete pahaloomulistest protsessidest. Primaarne kasvajakolle võib lokaliseeruda kopsudes, seedetraktis, vaagnaelundites, kusepõies või vastaspoolses piimanäärmes. Piimanäärme metastaatilised kasvajad võivad olla üksikud, kuid sagedamini mitmekordsed. Need võivad olla palpeeritavad või mitte. Kahjustus võib olla ühe- või kahepoolne, lümfisõlmede haaratusega või ilma. Piimanäärmete ultraheli abil ilmneb heterogeenne struktuur, hüpoehhiline, ümara kujuga, üsna siledate ja selgete kontuuridega. Hüperehhilise kapsli (desmoplaasia piirkonnad) välimus on ebatüüpiline.

Erinevalt primaarsetest kasvajatest paiknevad metastaasid tavaliselt nahaaluses piirkonnas. Metastaasid võivad olla onkoloogilise haiguse esimeseks ilminguks patsiendil, kellel puudub primaarne kahjustus, või leitakse neid piimanäärmes haiguse hilisemas staadiumis. Mõlemal juhul on diagnoosi kinnitamiseks vajalik aspiratsioonbiopsia, kuna mammograafilised ja ehhograafilised leiud ei ole spetsiifilised. Röntgenmammograafia näitab selgelt piiritletud mitmeid ümaraid tumendeid, mis on tsüstidest halvasti eristatavad.

Melanoomid, sarkoomid, lümfoomid, leukeemiad, müeloomihaigused võivad samuti kahjustada piimanääret. Kirjanduses on kirjeldusi piimanääre plasmatsütoomist.

Sarkoom on piimanäärmete äärmiselt haruldane kahjustus. See tekib kõige sagedamini healoomulise kasvaja, näiteks fülloidfibroadenooma, mesenhümaalsetest elementidest või piimanäärme stroomast. Kirjanduse andmetel moodustab liposarkoom 0,001–0,03% piimanäärme pahaloomulistest kasvajatest. On kirjeldatud ühte piimanäärme osteogeense sarkoomi juhtu. Mammograafiline ja ehhograafiline pilt ei ole spetsiifiline.

Rinnahaiguste dopplerograafia

Doppleri meetodiga kombineeritud ehhograafia abil on võimalik tuvastada äsja moodustunud kasvaja veresooni. Värvi-Doppleri kaardistamine ja võimsus-Dopplerograafia peetakse paljulubavaks täienduseks ehhograafiale rinnakoe diferentseerimisel. Värvi-Doppleri kaardistamine paljude pahaloomuliste kasvajate ümber ja sees võimaldab tuvastada palju suuremat hulka veresooni võrreldes healoomuliste protsessidega. Morishima sõnul tuvastati värvi-Doppleri kaardistamise abil vaskularisatsioon 90%-l 50 vähijuhtumist, värvisignaalid paiknesid perifeerias 33,3%-l juhtudest, tsentraalselt 17,8%-l ja kaootiliselt 48,9%-l. Vaskularisatsiooniala ja moodustise suuruse suhe oli 44,4%-l juhtudest alla 10%, 40%-l juhtudest alla 30% ja 11,6%-l juhtudest üle 30%. Keskmine kasvaja suurus, mille puhul värvisignaale tuvastati, oli 1,6 cm, samas kui 1,1 cm suuruste kasvajate puhul veresooni ei tuvastatud. 24 rinnavähi analüüsis võeti arvesse vaskularisatsioonipooluste arvu, mis pahaloomuliste kasvajate puhul oli keskmiselt 2,1 ja healoomuliste kasvajate puhul 1,5.

Healoomuliste ja pahaloomuliste protsesside eristamisel impulss-Doppler ultraheli abil tuleb arvestada järgmiste teguritega:

• noorte naiste suured proliferatiivsed fibroadenoomid on 40% juhtudest hästi vaskulariseeritud;
• väikesed vähid, aga ka teatud tüüpi vähid, olenemata nende suurusest (näiteks mukoidne kartsinoom), võivad olla mittevaskulariseeritud;
• Kasvaja veresoonte tuvastamine sõltub ultraheli masina tehnilistest võimalustest madala kiiruse registreerimiseks.

Ultraheli meetod võimaldab tuvastada lümfisõlmede muutusi piimanäärmete erinevate patoloogiliste protsesside korral, määrata nende suurust, kuju, struktuuri ja hüpoehhogeense äärise olemasolu. Avastatud ümmargused hüpoehhogeensed moodustised läbimõõduga 5 mm võivad olla põletiku, reaktiivse hüperplaasia ja metastaaside tagajärg. Ümar kuju, hüpoehhogeense äärise kadumine ja lümfisõlme väravapildi vähenenud ehhogeensus viitavad selle infiltratsioonile kasvajarakkude poolt.

Rinna ultraheli on kaenlaaluste lümfisõlmede tuvastamisel tundlikum võrreldes palpatsiooni, kliinilise hindamise ja röntgenmammograafiaga. Madjari sõnul annab palpatsioon kuni 30% vale-negatiivseid tulemusi ja sama palju vale-positiivseid tulemusi lümfisõlmede haaratuse osas. Ehhograafia abil tuvastati 73% rinnavähi metastaasidest kaenlaaluste lümfisõlmedesse, samas kui palpatsioon tuvastas vaid 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]