Pikaajaline purustussündroom: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Purustussündroom (sünonüümid: traumaatiline toksikoos, purustussündroom, purustussündroom, müorenalsündroom, "vabanemissündroom", Bywatersi sündroom) on spetsiifiline vigastuse tüüp, mis on seotud pehmete kudede massiivse pikaajalise purustamise või jäsemete peamiste veresoonte tüvede kokkusurumisega, mida iseloomustab raske kliiniline kulg ja kõrge suremus.

RHK-10 kood

• T79.5. Traumaatiline anuuria.
• T79.6. Traumaatiline lihasisheemia.

Purustussündroomi epidemioloogia

Neid esineb 20–30% hoonete hädaolukorras hävimise juhtudest, maavärinate, kivivaringude ja kaevanduste ajal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mis põhjustab purustussündroomi?

Purustussündroomi patogeneesi peamised tegurid on traumaatiline tokseemia, plasmakaotus ja valuärritus. Esimene tegur tekib kahjustatud rakkude lagunemisproduktide vereringesse sattumise tagajärjel, põhjustades intravaskulaarset vere hüübimist. Plasmakaotus on jäsemete märkimisväärse turse tagajärg. Valufaktor häirib kesknärvisüsteemi ergastus- ja pärssimisprotsesside koordineerimist.

Pikaajaline kokkusurumine viib kogu jäseme või selle segmendi isheemiani ja venoosse ummistuseni. Närvitüved saavad vigastada. Tekib mehaaniline koekahjustus, mille käigus tekib suur hulk rakulise ainevahetuse toksilisi saadusi, peamiselt müoglobiini. Metaboolne atsidoos koos müoglobiiniga viib intravaskulaarse vere hüübimiseni, samal ajal kui neerude filtreerimisvõime on blokeeritud. Selle protsessi viimane etapp on äge neerupuudulikkus, mis avaldub haiguse erinevatel perioodidel erinevalt. Tokseemiat süvendab hüperkaleemia (kuni 7–12 mmol/l), samuti kahjustatud lihastest pärinev histamiin, valkude lagunemisproduktid, kreatiniin, fosfor, adenüülhape jne.

Plasmakaotuse tagajärjel tekib vere paksenemine, tekivad kahjustatud kudede massiivsed tursed. Plasmakaotus võib ulatuda 30%-ni ringleva vere mahust.

Crush-sündroomi sümptomid

Purustussündroomi kulgu saab jagada kolmeks perioodiks.

I periood (esialgne või varajane), esimesed 2 päeva pärast kompressioonist vabanemist. Seda aega iseloomustab lokaalsete muutuste ja endogeense joobe perioodi. Kliinilises pildis domineerivad traumaatilise šoki ilmingud: tugev valusündroom, psühho-emotsionaalne stress, hemodünaamiline ebastabiilsus, hemokontsentratsioon, kreatinineemia; uriinis - proteinuuria ja tsülinuuria. Pärast konservatiivset ja kirurgilist ravi stabiliseerub patsiendi seisund lühikese selge intervalli kujul,
mille järel patsiendi seisund halveneb - areneb järgmine periood.

II periood on ägeda neerupuudulikkuse periood. See kestab 3. kuni 8.-12. päevani. Kahjustatud jäseme turse suureneb, nahale tekivad villid ja hemorraagiad. Hemokontsentratsioon asendub hemodilutsiooniga, aneemia suureneb, diurees langeb järsult anuuriani. Kõrgeim hüperkaleemia ja hüperkreatineemia. Vaatamata intensiivravile ulatub suremus 35%-ni.

III periood - taastumine, algab 3.-4. nädalast. Neerufunktsioon, valgusisaldus ja vere elektrolüüdid normaliseeruvad. Esile tulevad nakkuslikud tüsistused, võib tekkida sepsis.

Armeenia maavärina ohvrite vaatluse kogemust kokku võttes jõudsid arstid järeldusele, et pikaajalise muljumissündroomi kliiniliste ilmingute raskusaste sõltub peamiselt kokkusurumise astmest, kahjustuse piirkonnast ja kaasuvate vigastuste olemasolust. Jäseme lühiajalise kokkusurumise kombinatsioon luumurdude, kraniotserebraalse trauma ja siseorganite kahjustusega süvendab järsult traumaatilise haiguse kulgu ja halvendab prognoosi.

Purustussündroomi klassifikatsioon

Kokkusurumise tüüpide järgi eristatakse kokkusurumist (positsioonilist või otsest) ja purustavat survet.

Kahjustuse lokaliseerimise järgi: pea (rindkere, kõht, vaagen, jäsemed).

Pehmete kudede kahjustuste kombinatsiooni tõttu:

• siseorganite kahjustusega;
• luude ja liigeste kahjustusega;
• peamiste veresoonte ja närvitüvede kahjustusega.

Seisundi raskusastme järgi:

• kerge aste - kokkusurumine kuni 4 tundi;
• mõõdukas aste - areneb kokkusurumisega kuni 6 tundi;
• raske vorm - tekib siis, kui kogu jäseme surutakse kokku 7-8 tundi; iseloomulikud on ägeda neerupuudulikkuse ja hemodünaamiliste häirete tunnused;
• äärmiselt raske vorm - ühe või mõlema jäseme kokkusurumine kokkupuutega üle 8 tunni.

Kliinilise kursuse perioodide kaupa:

• tihendusperiood;
• tihendusjärgne periood: varajane (1–3 päeva), vahepealne (4–18 päeva) ja hiline.

Kombinatsiooni järgi:

• põletuste, külmakahjustustega;
• ägeda kiiritushaigusega;
• keemiliste sõjapidamisvahendite tekitatud kahjustustega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Purustussündroomi tüsistused

Kõige sagedamini arenevad tüsistused on:

• keha organitest ja süsteemidest - müokardiinfarkt, kopsupõletik, kopsuödeem, peritoniit, neuriit, psühhopatoloogilised reaktsioonid jne;
• pöördumatu jäsemete isheemia;
• mädased-septilised tüsistused;
• trombemboolsed tüsistused.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Purustussündroomi diagnoosimine

Anamnees

Esialgsel perioodil - valu kaebused vigastuspiirkonnas, nõrkus, iiveldus. Rasketel juhtudel - oksendamine, tugev peavalu, võimalik depressioon, eufooria, tajuhäired jne.

Toksiline periood. Kaebused jäävad samaks, lisandub valu nimmepiirkonnas.

Hilinenud tüsistuste periood. Kaebused sõltuvad tekkinud tüsistustest.

Kontroll ja füüsiline läbivaatus

Esialgsel perioodil on nahk kahvatu, rasketel juhtudel hall. Vererõhk ja tsentraalne venoosne rõhk on tavaliselt langenud, mõnikord oluliselt (vererõhk - 60/30 mm Hg, tsentraalse venoosse rõhu näitajad on negatiivsed). Tuvastatakse tahhükardia, arütmia, võib tekkida asüstoolia. Kui vigastatud jäseme vabastatakse ilma žgutti eelnevalt paigaldamata, halveneb patsiendi seisund järsult, vererõhk langeb, teadvus kaob ning tekib tahtmatu urineerimine ja roojamine. Nahal on lokaalselt nähtavad marrastused ja villid seroosse ja hemorraagilise sisuga. Jäse on külm ja sinakas.

Toksiline periood. Patsient on pärssitud, rasketel juhtudel tekib teadvusekaotus. Tekib väljendunud turse ja anasarka. Kehatemperatuur tõuseb 40 °C-ni, endotoksilise šoki tekkega võib see langeda 35 °C-ni. Hemodünaamika on ebastabiilne, vererõhk on sageli langenud, tsentraalne venoosne rõhk on oluliselt suurenenud (kuni 20 cm H2O), iseloomulik on tahhükardia (kuni 140 minutis). Tekivad arütmiad (raske hüperkaleemia tõttu), toksiline müokardiit ja kopsuturse. Tekib kõhulahtisus või paralüütiline iileus. Neerutuubulite nekroosi tõttu - väljendunud oliguuria, kuni anuuriani. Lokaalselt - nekroosikolded kokkusurumiskohtades, haavade ja erodeeritud pindade mädanemine.

Hilinenud tüsistuste periood. Piisava ja õigeaegse ravi korral vähenevad oluliselt joove, ägeda neerupuudulikkuse sümptomid ja kardiovaskulaarne puudulikkus. Peamisteks probleemideks on mitmesugused tüsistused (nt immuunpuudulikkus, sepsis jne) ja lokaalsed muutused (nt haavade mädanemine, elujõuliste jäsemete lihaste atroofia, kontraktuurid).

Purustussündroomi laboratoorne ja instrumentaalne diagnostika

Laboratoorsete testide tulemused sõltuvad purustussündroomi kestusest.

• Esialgne periood - hüperkaleemia, metaboolne atsidoos.
• Toksiline periood. Veres on näha aneemiat, leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi olulise nihkega vasakule, hüpoproteineemiat, hüperkaleemiat (kuni 20 mmol/l), kreatiniini kuni 800 μmol/l, uurea kuni 40 mmol/l, bilirubiini kuni 65 μmol/l, transferaasi aktiivsuse suurenemist 3 või enam korda, müoglobiini, bakteriaalseid toksiine (kahjustatud piirkonnast ja sooltest), vere hüübimishäireid (kuni DIC-i tekkeni). Uriin on lakipunane või pruun (kõrge müoglobiini ja Hb sisaldus), väljendunud albumiini ja kreatinuuria.
• Hilinenud tüsistuste periood. Laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmed sõltuvad tekkinud tüsistuste tüübist.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Purustussündroomi ravi

Näidustused haiglaraviks

Kõik ohvrid paigutatakse haiglasse.

Esmaabi

Pärast kompressiooni eemaldamist jäseme sidemega kinnitatakse, immobiliseeritakse, rakendatakse külma ning määratakse valuvaigistid ja rahustid. Kui jäset surutakse kokku kauem kui 10 tundi ja selle elujõulisuses on kahtlusi, tuleks kompressioonikohale paigaldada žgutt.

Esmaabi

Esmaabi seisneb esimeses etapis tegemata jäänud korrigeerimises või manipulatsioonides ja infusioonravi määramises (sõltumata hemodünaamilistest parameetritest). Infusiooniks on eelistatavalt dekstraan [mol. mass 30 000–40 000], 5% dekstroosilahus ja 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus.

Purustussündroomi konservatiivne ravi

Pikaajalise purustussündroomi ravi on keeruline. Selle tunnused sõltuvad haiguse kestusest. Siiski on võimalik välja tuua konservatiivse ravi üldpõhimõtted.

• Infusioonravi värskelt külmutatud plasma infusiooniga kuni 1 l/päevas, dekstraan [mol. mass 30 000–40 000], detoksifitseerivad ained (naatriumvesinikkarbonaat, naatriumatsetaat + naatriumkloriid). Plasmaferees kuni 1,5 l plasma ekstraheerimisega ühe protseduuriga.
• Hüperbaariline hapnikravi perifeersete kudede hüpoksiat leevendamiseks.
• Arteriovenoosse šundi, hemodialüüsi ja hemofiltratsiooni varajane rakendamine - iga päev ägeda neerupuudulikkuse ajal.
• Sorptsioonravi - povidoon suu kaudu, lokaalselt pärast operatsiooni - aktiivsöekangas AUG-M.
• Aseptika ja antisepsise range järgimine.
• Toitumisrežiim - vee piiramine ja puuviljade väljajätmine ägeda neerupuudulikkuse ajal.

Iga patsiendi spetsiifiline purustussündroomi ravi sõltub hoolduse staadiumist ja purustussündroomi kliinilisest perioodist.

I periood.

Suure veeni kateetri paigaldamine, veregrupi ja Rh-faktori määramine. Infusioon-transfusioonravi vähemalt 2000 ml/päevas: värskelt külmutatud plasma 500–700 ml, 5% dekstroosilahus kuni 1000 ml askorbiinhappe, B-vitamiinide, 5–10% albumiiniga – 200 ml, 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus – 400 ml, dekstroseprokaiini segu – 400 ml. Transfusiooniainete kogus ja tüüp määratakse patsiendi seisundi, laboratoorsete parameetrite ja diureesi põhjal. Kohustuslik on eritunud uriini range arvestus.

HBO-teraapia seansid - 1-2 korda päevas.

Plasmaferees on näidustatud ilmsete joobetunnuste, üle 4 tunni kestva kokkusurumise ja vigastatud jäseme väljendunud lokaalsete muutuste korral.

Purustussündroomi ravimteraapia:

• furosemiid kuni 80 mg/päevas, aminofülliin 2,4% 10 ml (diureesi stimuleerimine);
• hepariinnaatrium 2,5 tuhat kõhu naha alla 4 korda päevas;
• dipüridamool või pentoksüfülliin, nandroloon üks kord iga 4 päeva järel;
• kardiovaskulaarsed ravimid, antibiootikumid (pärast mikrofloora külvi antibiootikumide tundlikkuse määramiseks).

Pärast purustussündroomi kirurgilist ravi (kui seda tehakse) suureneb infusioonravi maht päevas 3000-4000 ml-ni, see hõlmab kuni 1000 ml värskelt külmutatud plasmat, 500 ml 10% albumiini. HBO-ravi - 2-3 korda päevas. Detoksikatsioon - naatriumvesinikkarbonaadi infusioon kuni 400 ml-ni, povidooni ja aktiivsöe tarbimine. AUG-M süsinikkangast kasutatakse lokaalselt.

II periood. Vedeliku tarbimine on piiratud. Hemodialüüs on näidustatud, kui diurees väheneb 600 ml-ni päevas. Erakorralise abi näidustuste hulka kuuluvad anuuria, hüperkaleemia üle 6 mmol/l, kopsu- või ajuödeem. Raske hüperhüdratsiooni korral on näidustatud hemofiltratsioon 4-5 tunni jooksul vedelikudefitsiidiga 1-2 l.

Dialüüsidevahelise perioodi jooksul viiakse infusioonravi läbi samade ravimitega nagu esimesel perioodil, kogumahuga 1,2–1,5 l päevas ja kirurgiliste sekkumiste korral kuni 2 l päevas.

Õigeaegse ja piisava ravi korral leevendub neerupuudulikkus 10.-12. päevaks.

III periood. Ravi seisneb pikaajalise purustussündroomi lokaalsete ilmingute, mädaste tüsistuste ravis ja sepsise ennetamises. Nakkuslike tüsistuste ravi toimub vastavalt mädase kirurgia üldseadustele.

Purustussündroomi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi üldpõhimõtted on aseptika ja antisepsise range järgimine, fastsiotoomia („lampas incisitions“), nekrektoomia, amputatsioon (vastavalt rangetele näidustustele).

Purustussündroomi kirurgiline ravi sõltub vigastatud jäseme seisundist ja isheemiaastmest.

• I aste - kerge induratiivne turse. Nahk on kahvatu, kompressioonipiiril terve naha kohal. Konservatiivne ravi on efektiivne, seega pole kirurgilist sekkumist vaja.
• II aste - mõõdukas koe turse ja pinge. Nahk on kahvatu, tsüanoosiga aladega. Võib esineda läbipaistva-kollaka sisuga villid, mille all on märg roosa pind.
• III aste - väljendunud induratiivne turse ja koepinge. Nahk on tsüanootiline või "marmorjas", selle temperatuur on langenud. 12-24 tunni pärast ilmuvad hemorraagilise sisuga villid, nende all - niiske tumepunane pind. Mikrotsirkulatsioonihäire tunnused suurenevad järk-järgult. Konservatiivne ravi on ebaefektiivne, viib nekroosini. Näidustatud on lampase sisselõiked koos fastsiaalsete kestade dissektsiooniga.
• IV aste - mõõdukas turse, koed on järsult pinges. Nahk on sinakaslilla, külm. Villid hemorraagilise sisuga, nende all - sinakasmust kuiv pind. Seejärel turse ei suurene, mis viitab sügavatele vereringehäiretele. Konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Lai fastsiotoomia tagab vereringe maksimaalse võimaliku taastamise, võimaldab piirata nekrootilist protsessi distaalsemates osades, vähendab toksiliste toodete imendumise intensiivsust. Järgneva amputatsiooni korral on selle tase oluliselt madalam.

Eeldatav puude kestus ja prognoos

Puude periood ja prognoos sõltuvad osutatud abi õigeaegsusest, kahjustuse ulatusest, purustussündroomi kulgu iseloomustavatest omadustest ja iga konkreetse patsiendi individuaalsetest omadustest (näiteks vanus, raskete krooniliste haiguste esinemine).