Põletikuline sooltehaigus täiskasvanutel

Põletikuline sisaldab soolehaigus Crohni tõbi ja haavandiline koliit, korduvad remissioonide ajastust ja mida iseloomustab krooniline põletik seedetraktis erinevates osades, mis viivad kõhulahtisus ja kõhuvalu.

Põletik on rakutalitatava immuunvastuse tulemus seedetrakti limaskestas. Täpne etioloogia pole teada; mõned uuringud näitavad, et normaalne soolefloora tekitab multifaktoriaalse geneetilise eelsoodumusega (tõenäoliselt epiteeli barjääri lõtk ja limaskesta immuunsus) patsientidel immuunvastus. Puuduvad spetsiifilised, keskkonnaalased, toitumisalased või nakkuslikud põhjused. Immuunvastus hõlmab põletikuliste mediaatorite, sealhulgas tsütokiinide, interleukiinide ja kasvaja nekroosifaktori (TNF) vabanemist.

Kuigi Crohni tõve ja haavandilise koliidi sümptomid on sarnased, saab neid enamikul juhtudel diferentseerida. Ligikaudu 10% koliidi juhtumitest peetakse mittespetsiifilisteks. Mõiste "koliit" on kohaldatav ainult käärsoole põletikulistele haigustele (nt haavandiline, granulomatoosne, isheemiline, kiiritus, nakkav). Mõistet "spastiline (limaskestal) koliit" kasutatakse mõnikord ebaõigesti, kuna see ei viita mitte põletikulistele, vaid funktsionaalsetele soolehaigustele.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Põletikulise soolehaiguse epidemioloogia

Põletikuline soolehaigus mõjutab igas vanuses inimesi, kuid tavaliselt esineb see 30-aastaselt, tippjuhtumite arv on 14-24 aastat. Haavandiline koliit võib olla teine, kuid väiksem, esinemissagedus 50-70 aastat; Kuid see hilisem tippagedus võib hõlmata mõningaid isheemilise koliidi juhtumeid.

Täiskasvanute põletikulised soolehaigused on kõige sagedamini Põhja-Euroopa ja Anglo-Saksi päritolu inimestel ja juutides mitu korda sagedamini. Põletikuliste soolehaiguste esinemissagedus on madalam Kesk- ja Lõuna-Euroopas ning isegi madalam Lõuna-Ameerikas, Aasias ja Aafrikas. Kuid Põhja-Ameerikas elavate mustanahaliste ja hispaanlaste osatähtsus suureneb. Mõlemat sugupoolt mõjutavad võrdselt. Põletikulise soolehaigusega esimese põlvkonna sugulaste puhul suureneb haiguse oht 4 ... 20 korda; absoluutne haiguse oht võib olla üle 7%. Kroonhaigusega perekonnaajalugu on palju suurem kui haavandiline koliit.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Mis põhjustab põletikulist soolehaigust täiskasvanutel?

Leiti spetsiifiline geenimutatsioon, mis määrab Crohni tõve (kuid mitte haavandilise koliidi) kõrge riski.

Suitsetamine võib aidata kaasa Crohni tõve arengule või ägenemisele, kuid vähendab haavandilise koliidi tekke ohtu. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) võivad süvendada põletikulisi soolehaigusi.

Põletikulise soolehaiguse sümptomid

Crohni tõbi ja haavandiline koliit lisaks soolele ja muudele organitele. Enamik ekstra-soolestiku manifestatsioonidest on NK-d ja Colitis'i koliit rohkem iseloomulik kui Crohni tõve puhul, mis piirdub peensoolega. Põletikuliste soolehaiguste ekstra-seedetrakti sümptomid on jagatud kolme kategooriasse:

1. Häired, mis tavaliselt esinevad paralleelselt (st tõus ja langus), põletikuliste soolehaiguste ägenemised. Nendeks on perifeerne artriit, episkleriit, ahtoosne stomatiit, nodoosne erüteem ja gangrenoosne püoderma. Artriidil on tavaliselt ränne, mööduv iseloom, mis hõlmab suuri liigeseid. Üks või mitu sellist samaaegset tervisehäire tekib rohkem kui ühel kolmandikul patsientidest, kes on põletikuliste soolehaigustega haiglaravil.
2. Häired, mis on ilmselt põletikuliste soolehaiguste tagajärjed, kuid ilmnevad vaatamata põletikuliste soolehaiguste ägenemisele. Nende hulka kuuluvad anküloseeriv spondüliit, sakroiliit, uveiit ja primaarne skleroseeriv kolagneit. Anküloseeriv spondüliit on põletikulise soolehaigusega ja HLA-B27 antigeeniga patsientidel sagedasem. Enamik seljaajukahjustusega ja iluinkreaktiivse piirkonnaga patsientidel esineb uveiiti ja vastupidi. Primaarne skleroseeriv kolagneit on sapiteede vähi riskitegur, mis võib ilmneda isegi 20 aastat pärast colectomy. Maksahaigused (nt rasvkapsas, autoimmuunne hepatiit, perikalangiit, tsirroos) on täheldatud 3-5% patsientidest, kuigi funktsionaalsete maksakontrollide väikesed muutused on tüüpilisemad. Mõned neist häiretest (nt primaarskleroseeruv kölangiit) võivad eelneda põletikulise soolehaiguse korral ja kui neid diagnoositakse, tuleks hinnata põletikuliste soolehaiguste ilmnemise võimalust.
3. Vigastused, mis on tingitud kahjulikest muutustest sooles. Nad arenevad peamiselt Crohni tõve korral peensooles. Malabsorbtsioon võib olla tingitud ulatusliku resektsioon niudesool ja põhjus-vitamiini puudus B ₁₂ ja mineraalid tulemusena aneemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, hüübivushäired, luu demineralization lastel - kuni kängus kasvu ja arengut. Muud häired hõlmavad neerukivide tõttu ülemäärast imendumist oksalaat, neeruvaagna ja hüdronefroos tingitud kokkusurumine kusejuha, ärritunud soole sapikivitõbi takistab neil tagasiimendumise Sapphappesoolade niudesooles ja amüloidoosis tagajärjel pikaajalises voolava mädane põletikulist protsessi.

Kõigis kolmes rühmas võib erinevate faktorite mõju tõttu tekkida trombembooliline haigus.

Põletikuliste soolehaiguste ravi

Mitmed ravimitüübid on põletikuliste soolehaiguste ravis efektiivsed. Iga haiguse kohta arutatakse nende valikut ja kasutamist.

5-aminosalitsüülhape

(5-ASA, mesalamiin). 5-ASA plokid prostaglandiinide produktsiooni ja leukotrieenid ning muud kasulikku mõju põletikujadas. Kuna 5-ASA on aktiivne ainult soolevalendikus ja imendub kiiresti proksimaalses peensool, tuleb seda arvestada, et luua tingimused aeglustas imendumist oraalsel manustamisel. Sulfasalasüni, originaal selle klassi ravimi imendumist aeglustada keeruline 5-ASA koos sulfagruppoy sulfapüridiini. Kompleks jaguneb ileu ja käärsoole terminaalsete sektsioonide poolt bakteriaalseks flooraks, vabastades 5-ASA. Sulfagruppa aga põhjustab palju kahjulikke mõjusid (nt., Iiveldus, düspepsia, peavalu) annab foolhappe imendumist ja mõnikord põhjustab tõsiseid kõrvaltoimeid (nt., Hemolüütiline aneemia, agranulotsütoos ja ja harva hepatiit või kopsupõletikku).

Spermatosoidide arvu spermatosoidide arvu ja nende liikuvust on pööratavas vähenemises 80% meestest. Sulfasalasiini kasutamisel tuleb seda võtta koos toiduga, algannusena väikestes annustes (nt 0,5 g suu kaudu 2 korda päevas) ja suurendada järk-järgult annust mitme päeva jooksul 1-2 g 2-3 korda päevas. Patsiendid peaksid lisaks võtma suu kaudu manustatavat 1 mg folaati ja jälgima üldist vereanalüüsi ja maksaprobleeme iga 6-12 kuu tagant.

Veel tänapäevased valmistised, mis koosnevad 5-ASA kompleksist koos teiste sõidukitega, on samuti tõhusad, kuid neil on vähem kahjulikke mõjusid. Olsalasiin (dimeer 5-ASA) ja balsaalasiin (5-ASA, konjugeeritud inaktiivse komponendiga) lõigatakse bakteriaalse aso reduktaasiga (nagu sulfasalasiin). Need ravimid aktiveeritakse peamiselt jämesooles ja on väiksema efektiivsusega peensoole proksimaalsete osade kahjustuses. Olsalasiini annus on 500-1500 mg kaks korda päevas ja balsalasiin - 2,25 g 3 korda päevas. Olsalasiin põhjustab mõnikord kõhulahtisust, eriti patsientidel, kellel on pancoliit. Selle probleemi minimeeritakse annuse järkjärgulise suurendamise ja ravimi manustamisega toiduga.

Teised 5-ASA vormid hõlmavad ravimi edasilükkamise katteid. Asacol (tavaline annus 800-1200 mg kolm korda päevas) on 5-ASA kaetud alkrüülpolümeeri, mille pH viivitab toodangu ravimi lahustuvust kaugema niudesooles ja käärsooles. Pentaas (1 g 4 korda päevas) on 5-ASA kapseldatud etüültselluloosi mikrograanulites ja ainult 35% ravimist vabaneb peensool. Sekundaarne äge interstitsiaalne nefriit areneb harva pärast mesalamiini kasutamist; Soovitav on perioodiline neerufunktsiooni jälgimine, sest enamikul juhtudel on häired pöördumatud tüsistuste õigeaegse avastamisega.

Kui pärasoolepõletikku ja võita vasakul poolel käärsoole on võimalik kasutada 5-ASA ravimküünaldena (500 mg 2-3 korda päevas) või vormis klistiiri (4 g magamaminekut või 2 korda päevas). Ravimi rektaalne manustamine on efektiivne haiguse akuutse liikumise ja pikaajalise kasutamise korral ning võib olla sobiv kombinatsioonis 5-ASA suukaudse manustamisega.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glükokortikoidid

Glükokortikoidid on näidatud ägeda juhtudel kõige vormid soolepõletik, kui 5-ASA narkootikume ei piisa, kuid need ei ole mõeldud hooldusravi. Rasketel juhtudel manustatakse pidevalt intravenoosset hüdrokortisooni 300 mg / päevas või metüülprednisolooni 60-80 mg / päevas tilgutades või jagatud annustes; keskmise raskusastmega võib kasutada suukaudset prednisolooni või prednisolooni 40 ... 60 mg üks kord ööpäevas. Soolepõletik ravi jätkatakse kuni sümptomite (tavaliselt 7-28 päeva) ja annust järk-järgult vähendada 5-10 mg nädalas kuni 20 mg üks kord päevas 1, millele järgneb taandamine 2,5-5 mg nädalas säilitavat ravi eesmärgil 5-ASA või immunomodulaatorid. Kahjulikke mõjusid lühiajalist ravi glükokortikoidide suurtes annustes kuuluvad hüperglükeemia, hüpertensioon, unetus, suurenenud aktiivsus ja ägedate psüühikahäirete.

Hüperkortsooni või niisutusega anneid võib kasutada käärsoole vasaku külje proktiidi ja kahjustuse jaoks; Klose kujul süstitakse 100 mg ravimit 60 ml isotooniliseks lahuseks 1-2 korda päevas. See koostis peaks olema võimalikult pikk, kui võimalik; instillatsioon enne magamaminekut, kui patsiendi asend vaskpoolsel küljel koos kõhus tõustes, võimaldab pikendada lahuse viivitusaega ja suurendada mõjuala. Tõhususe korral tuleb igapäevast ravi jätkata ligikaudu 2-4 nädalat, seejärel iga kahe nädala järel 1-2 nädala jooksul, millele järgneb järkjärguline tühistamine rohkem kui 1-2 nädalaks.

Budesoniid on glükokortikoid, kellel esineb maksakahjustus (> 90%) esimese tsükli jooksul; Seega võib suukaudne manustamine avaldada märkimisväärset mõju GI-haigusele, kuid neerupealistele on minimaalne pärssiv toime. Suukaudsel budesoniidi manustamisel on vähem kahjulikke toimeid kui prednisoloon, kuid see on vähem efektiivne ja seda kasutatakse tavaliselt vähem raskekujuliste haigusjuhtude korral. Selle annus on 9 mg üks kord ööpäevas. Selle kasutamine on saadaval ka väljaspool USA-d, nagu ka kleeps. Nagu teised glükokortikoidid, ei soovitata budesoniidi pikaajaliseks kasutamiseks.

Immuunmoduleerivad ravimid

Asatiopriin ja selle metaboliid 6-merkaptopuriin pärsivad T-rakkude funktsiooni. Need on efektiivsed pikaajaliseks kasutamiseks ja võivad vähendada glükokortikoidide vajadust ja säilitada remissioonid juba mitu aastat. Kliinilise efekti saavutamiseks on sageli vaja neid ravimeid 1-3 kuud kasutada, nii et glükokortikoide ei saa ravist vähemalt 2 kuud välistada. Asatiopriin tavalise doosiga 2,5-3,0 mg / kg suukaudselt üks kord päevas 1 ja 6-merkaptopuriin 1,5-2,5 mg / kg suukaudselt 1 korda päevas, kuid võib annus individuaalselt erineda zavismosti ainevahetust. Luuüdi supressiooni märke tuleb regulaarselt jälgida, loendades leukotsüüdid (iga kahe nädala järel esimesel kuul, seejärel iga 1-2 kuu tagant). Pankreatiit või kõrge palavik on täheldatud ligikaudu 3-5% patsientidest; ükskõik milline neist on absoluutne vastunäidustus korduvkasutusele. Hepatotoksilisus areneb harvemini ja seda saab kontrollida biokeemiliste vereanalüüsidega iga 6 ... 12 kuu tagant.

Mõnedel patsientidel tundlik glükokortikoidide olla edukas kasutamine metotreksaat manustada suukaudselt, lihasesse või naha annuses 15-25 mg ja isegi neil patsientidel, kes olid tundlikud asatiopriinist või 6-merkaptopuriin. Iseloomulik iiveldus, oksendamine ja asümptomaatilised muutused funktsionaalsete maksakatsetes. Fosfaadi 1 mg suukaudne manustamine üks kord ööpäevas võib vähendada mõningaid kõrvaltoimeid. Alkoholi, rasvumise ja diabeedi kasutamine on hepatotoksilisuse tekke riskiteguriteks. Nende riskifaktoritega patsiendid peavad pärast 1,5 g täisannuse maksa biopsia tegemist.

Tsüklosporiin, mis blokeerib lümfotsüütide aktiveerimist, võib olla efektiivne raske haavandilise koliidi korral, mis on tundlik glükokortikoidide suhtes ja nõuab kolektoomiat. Selle kasutamine on täiesti näidustatud Crohni tõvega patsientidel ja mittetöödavate fistulite või püoderma raviks.

Algannus on 4 mg / kg intravenoosselt üks kord ööpäevas; kellel manustati suukaudselt 6 ... 8 mg / kg 1 kord päevas suukaudset annust ja seejärel viidi kiiresti üle asatiopriini või 6-merkaptopuriini. Paljud kõrvaltoimed (nt neerutoksilisus, epilepsiahoog ja oportunistlikud infektsioonid) on vastunäidustatud ravimi pikaajalisele kasutamisele (> 6 kuud). Üldiselt ei pakuta patsientidele tsüklosporiiniravi, kui puudub põhjus vältida ohutumat ravi kui colectomy. Ravimi kasutamisel tuleb selle vere tase hoida vahemikus 200-400 ng / ml ja seda tuleb pidada Pneumocystis jiroveci (varem P. Carinii) profülaktikaks. Transplantoloogias kasutatav immunosupressant takroliimus on sama efektiivne kui tsüklosporiin.

Antsütokiini preparaadid

Infliksimab, CDP571, CDP870 ja adalimumab on anti-TNF antikehad. Natalisumab on leukotsüütide adhesiooni molekuli vastane antikeha. Need ained võivad olla tõhusad Crohni tõve korral, kuid nende efektiivsus YaK-ga on teadmata.

Infliksimabi manustatakse eraldi intravenoosse infusioonina annuses 5 mg / kg 2 tunni jooksul. Mõned arstid alustavad ravi 6-merkaptopuriini paralleelse määramisega, kasutades infliksimabi kui hooldusravimit, kuni primaarravimi efektiivsus saavutab oma kõrgeima aktiivsuse. Glükokortikoidi annuse sujuva languse võib alata 2 nädala pärast. Vajadusel võib infliksimabi korduvaid süstimisi korrata iga 8 nädala järel. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad hilinenud ülitundlikkusreaktsioonid, peavalu ja iiveldus. Pärast infliksimabi kasutamist sureb sepsis mitu patsienti, seega on üldine bakteriaalne infektsioon ravimi kasutamise vastunäidustuseks. Lisaks selle ravimi taustal uuesti aktiveeritud tuberkuloosile; seetõttu tuleb enne ravimi väljakirjutamist viia läbi tuberkuliiniproov PPD ja rindkere rindkeres.

Talidomiid vähendab aNF-i ja interleukiin-12 produktsiooni ning inhibeerib mingil määral angiogeneesi. Ravim võib osutuda efektiivseks Crohni tõvest, kuid teratogeensus ja muud kõrvaltoimed (nt lööve, hüpertensioon, neurotoksilisus) piiravad selle kasutamist senini ainult teaduslike uuringute abil. Uuritakse teiste antikütokiinide, antineutriini antikehade ja kasvufaktorite efektiivsust.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiootikumid ja probiootikumid

Antibiootikumid on Crohni tõvest tõhusad, kuid nende kasutamine on haavandilise koliidi puhul piiratud. Metronidasool annuses 500-750 mg suu kaudu 3 korda päevas 4-8 nädala tagant, pöördub keskmise raskusastmega haiguse ilmnemeid tagasi ja on fistulide arengus üsna efektiivne. Kuid kahjulikud mõjud (eriti neurotoksilisus) võivad mõjutada kogu ravikuuri. Tsiprofloksatsiin annuses 500-750 mg suu kaudu 2 korda päevas on vähem toksiline. Mõned eksperdid soovitavad metronidasooli ja tsiprofloksatsiini kombineeritud kasutamist.

Erinevad mittepatogeenne mikroorganismide (nt., Kommensaalne Escherichia coli, Lactobacillus liigid, Saccharomyces) päevas kasutatakse probiootikumidena ja võib olla efektiivsem kui põletikusündroom niude- ja anal reservuaarist (ileostoomi sündroom), kuid siiski tuleks selgelt määratletud ning teine nende rolli ravis .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Asendusteraapia

Enamik patsiente ja nende perekondi on mures toitumise ja stressi mõju pärast. Kuigi teatud toitumisharjumuste kliinilist toimet, sealhulgas ka süsivesikute raskekujulist piiramist mõjutavad isoleeritult teatatud, ei ole kontroll-uuringud näidanud mingit efektiivsust. Pingelise ülekoormuse kõrvaldamine võib olla efektiivne.