Põletikuline soolehaigus täiskasvanutel

Põletikulised soolehaigused, sealhulgas Crohni tõbi ja haavandiline koliit, on retsidiveeruvad haigused remissiooniperioodidega ja neile on iseloomulik seedetrakti erinevate osade krooniline põletik, mis põhjustab kõhulahtisust ja kõhuvalu.

Põletik on seedetrakti limaskesta raku vahendatud immuunvastuse tulemus. Täpne etioloogia on teadmata; mõned uuringud näitavad, et normaalne soolefloora käivitab immuunreaktsiooni patsientidel, kellel on multifaktoriaalne geneetiline eelsoodumus (võimalik, et epiteeli barjääri ja limaskesta immuunkaitse häire). Spetsiifilisi keskkonna-, toitumis- või nakkuslikke põhjuseid ei ole kindlaks tehtud. Immuunreaktsioon hõlmab põletikuliste mediaatorite, sealhulgas tsütokiinide, interleukiinide ja tuumorinekroosifaktori (TNF) vabanemist.

Kuigi Crohni tõve ja haavandilise koliidi sümptomid on sarnased, on neid enamikul juhtudel võimalik eristada. Ligikaudu 10% koliidi juhtudest peetakse mittespetsiifiliseks. Mõiste "koliit" viitab ainult käärsoole põletikulistele haigustele (nt haavandiline, granulomatoosne, isheemiline, kiiritus-, nakkushaigus). Mõistet "spastiline (limaskesta) koliit" kasutatakse mõnikord valesti, kuna see ei viita põletikulisele, vaid funktsionaalsele soolehaigusele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põletikuliste soolehaiguste epidemioloogia

Põletikuline soolehaigus mõjutab igas vanuses inimesi, kuid avaldub tavaliselt enne 30. eluaastat, esinemissageduse haripunkt on 14–24 aasta vahel. Haavandilise koliidi teine, kuid väiksem esinemissageduse haripunkt võib esineda 50–70 aasta vahel; see hilisem esinemissageduse haripunkt võib aga hõlmata mõningaid isheemilise koliidi juhtumeid.

Põletikuline soolehaigus täiskasvanutel on kõige sagedasem Põhja-Euroopa ja anglosaksi päritolu inimestel ning mitu korda sagedasem juutidel. Põletikulise soolehaiguse esinemissagedus on madalam Kesk- ja Lõuna-Euroopas ning madalam Lõuna-Ameerikas, Aasias ja Aafrikas. Põhja-Ameerikas elavate mustanahaliste ja hispaanlaste seas on esinemissagedus aga suurenenud. Mõlemad soo esindajad on võrdselt haigestunud. Põletikulise soolehaigusega patsientide esimese põlvkonna sugulastel suureneb haiguse tekkerisk 4–20 korda; haiguse tekke absoluutne risk võib olla suurem kui 7%. Perekonna anamnees on Crohni tõve korral palju suurem kui haavandilise koliidi korral.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mis põhjustab täiskasvanutel põletikulist soolehaigust?

On tuvastatud spetsiifiline geenimutatsioon, mis määrab Crohni tõve (kuid mitte haavandilise koliidi) tekke kõrge riski.

Suitsetamine võib kaasa aidata Crohni tõve tekkele või süvenemisele, kuid vähendab haavandilise koliidi riski. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) võivad põletikulist soolehaigust süvendada.

Põletikulise soolehaiguse sümptomid

Crohni tõbi ja haavandiline koliit mõjutavad ka teisi organeid peale soolte. Enamik ekstraintestinaalseid ilminguid on haavandilise koliidi ja Crohni koliidi korral sagedasemad kui peensoolega piirduva Crohni tõve korral. Põletikulise soolehaiguse ekstraintestinaalsed sümptomid jagunevad kolme kategooriasse:

1. Haigused, mis esinevad tavaliselt koos (st vahanemine ja kahanemine) põletikulise soolehaiguse ägenemistega. Nende hulka kuuluvad perifeerne artriit, episkleriit, aftoosne stomatiit, nodoosne erüteem ja gangrenoosne püodermia. Artriit on tavaliselt rändav, mööduv ja haarab suuri liigeseid. Üks või mitu neist samaaegselt esinevatest haigustest tekivad enam kui kolmandikul põletikulise soolehaigusega hospitaliseeritud patsientidest.
2. Haigused, mis on tõenäoliselt sekundaarsed põletikulise soolehaiguse suhtes, kuid tekivad sõltumatult põletikulise soolehaiguse ägenemistest. Nende hulka kuuluvad anküloseeriv spondüliit, sakroiliit, uveiit ja primaarne skleroseeriv kolangiit. Anküloseeriv spondüliit on sagedasem põletikulise soolehaiguse ja HLA-B27 antigeeniga patsientidel. Enamikul seljaaju- või sakroiiliakaalhaigusega patsientidest on uveiidi tunnused ja vastupidi. Primaarne skleroseeriv kolangiit on sapiteede vähi riskitegur, mis võib tekkida isegi 20 aastat pärast kolektoomiat. Maksahaigused (nt rasvmaks, autoimmuunne hepatiit, perikolangiit, tsirroos) esinevad 3–5%-l patsientidest, kuigi kerged kõrvalekalded maksafunktsiooni testides on sagedasemad. Mõned neist haigustest (nt primaarne skleroseeriv kolangiit) võivad eelneda põletikulisele soolehaigusele ja diagnoosimise korral tuleks hinnata põletikulise soolehaiguse progresseerumise võimalikkust.
3. Häired, mis tulenevad soolestiku destruktiivsetest muutustest. Need tekivad peamiselt peensoole raske Crohni tõve korral. Malabsorptsioon võib tuleneda iileumi ulatuslikust resektsioonist ning põhjustada B12-vitamiini _ja mineraalide puudust, mis viib aneemia, hüpokaltseemia, hüpomagneseemia, vere hüübimishäirete, luude demineraliseerumiseni ning lastel kasvu- ja arengupeetuseni. Muude häirete hulka kuuluvad neerukivid oksalaatide liigse imendumise tõttu, hüdroureeter ja hüdronefroos kusejuha kokkusurumise tõttu, põletikuline soolehaigus, sapikivitõbi sapisoolade häiritud reabsorptsiooni tõttu iileumis ja amüloidoos pikaajalise mädase-põletikulise protsessi tõttu.

Kõigil kolmel rühmal võib erinevate tegurite tagajärjel tekkida trombemboolia.

Põletikulise soolehaiguse ravi

Põletikulise soolehaiguse ravis on efektiivsed mitmed ravimiklassid. Nende valiku ja kasutamise üksikasju arutatakse iga seisundi puhul eraldi.

5-aminosalitsüülhape

(5-ASA, mesalamiin). 5-ASA blokeerib prostaglandiinide ja leukotrieenide tootmist ning avaldab põletikulisele kaskaadile ka muid kasulikke toimeid. Kuna 5-ASA on aktiivne ainult luminaalselt ja imendub kiiresti peensoole proksimaalses osas, tuleb seda suukaudsel manustamisel imendumise aeglustumise tingimuste loomisel arvesse võtta. Sulfasalasiin, selle klassi originaalravim, aeglustab 5-ASA ja sulfapüridiini sulfarühma kompleksi imendumist. Kompleksi lõhustab bakteriaalne floora terminaalses ileumis ja käärsooles, vabastades 5-ASA. Sulfarühm põhjustab aga arvukalt kõrvaltoimeid (nt iiveldus, düspepsia, peavalu), kahjustab folaatide imendumist ja aeg-ajalt põhjustab raskeid kõrvaltoimeid (nt hemolüütiline aneemia ja agranulotsütoos ning harva hepatiit või pneumoniit).

80%-l meestest esineb pöörduv spermatosoidide arvu ja liikuvuse vähenemine. Sulfasalasiini kasutamisel tuleb seda võtta koos toiduga, algselt väikeses annuses (nt 0,5 g suu kaudu kaks korda päevas) ja suurendada seda järk-järgult mitme päeva jooksul 1-2 g-ni 2-3 korda päevas. Patsiendid peaksid lisaks võtma 1 mg folaati suu kaudu päevas ning tegema täielikku vereanalüüsi ja maksafunktsiooni teste iga 6-12 kuu tagant.

Uuemad preparaadid, mis kombineerivad 5-ASA-d teiste transporteritega, on samuti efektiivsed, kuid neil on vähem kõrvaltoimeid. Olsalasiin (5-ASA dimeer) ja balsalasiin (5-ASA konjugeeritud inaktiivse komponendiga) lagundatakse bakteriaalse asoreduktaasi poolt (nagu ka sulfasalasiin). Need preparaadid aktiveeritakse peamiselt käärsooles ja on vähem efektiivsed peensoole proksimaalsete kahjustuste korral. Olsalasiini annus on 500–1500 mg kaks korda päevas ja balsalasiin 2,25 g kolm korda päevas. Olsalasiin põhjustab mõnikord kõhulahtisust, eriti pankoliidiga patsientidel. Seda probleemi saab minimeerida annuse järkjärgulise suurendamise ja preparaadi võtmisega koos toiduga.

Teised 5-ASA ravimvormid sisaldavad katteid ravimi vabanemise edasilükkamiseks. Asacol (tavaline annus 800–1200 mg 3 korda päevas) on akrüülpolümeeriga kaetud 5-ASA, mille pH lahustuvus lükkab ravimi vabanemist distaalsesse iileumi ja käärsoolde. Pentasa (1 g 4 korda päevas) on etüültselluloosi mikrograanulitesse kapseldatud 5-ASA ja peensooles vabaneb ainult 35% ravimist. Mesalamiinist tingitud sekundaarne äge interstitsiaalne nefriit on haruldane; neerufunktsiooni perioodiline jälgimine on soovitav, kuna enamik juhtumeid on pöörduvad, kui tüsistused avastatakse varakult.

Proktiidi ja vasaku käärsoole poole kahjustuste korral võib 5-ASA-d kasutada suposiitide kujul (500 mg 2-3 korda päevas) või klistiiride kujul (4 g enne magamaminekut või 2 korda päevas). Ravimi rektaalne manustamine on efektiivne haiguse ägeda kulgemise ja pikaajalise kasutamise korral ning seda võib soovitada koos 5-ASA suukaudse manustamisega.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Glükokortikoidid

Glükokortikoidid on näidustatud enamiku põletikulise soolehaiguse vormide ägedate juhtude korral, kui 5-ASA preparaatidest ei piisa, kuid need ei ole ette nähtud säilitusraviks. Rasketel juhtudel kasutatakse intravenoosset hüdrokortisooni 300 mg/päevas või metüülprednisolooni 60–80 mg/päevas pidevalt tilguti või jagatud annustena; mõõdukatel juhtudel võib kasutada suukaudset prednisolooni või prednisolooni 40–60 mg üks kord päevas. Põletikulise soolehaiguse ravi jätkub kuni sümptomite kadumiseni (tavaliselt 7–28 päeva) ja annust vähendatakse järk-järgult 5–10 mg-lt nädalas 20 mg-ni üks kord päevas, millele järgneb vähendamine 2,5–5 mg-lt nädalas koos säilitusravi määramisega 5-ASA või immunomodulaatoritega. Lühiajalise glükokortikoidravi suurtes annustes kõrvaltoimete hulka kuuluvad hüperglükeemia, hüpertensioon, unetus, suurenenud aktiivsus ja ägedad psühhootilised häired.

Proktiidi ja vasaku käärsoole külje kahjustuste korral võib kasutada hüdrokortisooni klismi või loputusi; 100 mg preparaati 60 ml isotoonilises lahuses manustatakse klistiirina 1-2 korda päevas. Seda koostist tuleks soolestikus hoida nii kaua kui võimalik; enne magamaminekut tilgutamine patsiendile vasakul küljel lamades, reied kõhu poole tõmmatud, pikendab lahuse retentsiooniaega ja suurendab toimeala. Efektiivsuse korral tuleks igapäevast ravi pikendada umbes 2-4 nädala võrra, seejärel ülepäeviti 1-2 nädala jooksul, millele järgneb järkjärguline lõpetamine enam kui 1-2 nädala jooksul.

Budesoniid on glükokortikoid, mille maksametabolism esimese tsükli jooksul on kõrge (>90%); seega võib suukaudne manustamine avaldada olulist mõju seedetrakti haigusele, kuid neerupealiste supressioon on minimaalne. Suukaudsel budesoniidil on vähem kõrvaltoimeid kui prednisoonil, kuid see ei ole nii efektiivne ja seda kasutatakse üldiselt vähem rasketel juhtudel. Selle annus on 9 mg üks kord päevas. See on saadaval ka väljaspool Ameerika Ühendriike klistiiri kujul. Nagu teised glükokortikoidid, ei ole budesoniidi soovitatav pikaajaliseks kasutamiseks.

Immunomoduleerivad ravimid

Asatiopriin ja selle metaboliit 6-merkaptopuriin pärsivad T-rakkude funktsiooni. Need on pikaajaliselt efektiivsed ning võivad vähendada glükokortikoidide vajadust ja säilitada remissiooni aastaid. Kliinilise efekti saavutamiseks on sageli vajalik ravi nende ravimitega 1-3 kuud, seega ei saa glükokortikoidide manustamist vähemalt 2 kuuks edasi lükata. Asatiopriini tavaline annus on 2,5-3,0 mg/kg suu kaudu üks kord päevas ja 6-merkaptopuriini 1,5-2,5 mg/kg suu kaudu üks kord päevas, kuid individuaalne annus võib varieeruda sõltuvalt ainevahetusest. Luuüdi supressiooni märke tuleks regulaarselt jälgida leukotsüütide arvu määramisega (esimesel kuul iga kahe nädala tagant, seejärel iga 1-2 kuu tagant). Pankreatiit või kõrge palavik esineb ligikaudu 3-5%-l patsientidest; ükskõik milline neist on korduva kasutamise absoluutne vastunäidustus. Hepatotoksilisus tekib harvemini ja seda saab jälgida biokeemiliste vereanalüüsidega iga 6-12 kuu tagant.

Mõnedel patsientidel, kes ei reageeri glükokortikoididele, võib edukalt manustada 15–25 mg metotreksaati suu kaudu, intramuskulaarselt või subkutaanselt, isegi patsientidel, kes ei ole reageerinud asatiopriinile või 6-merkaptopuriinile. Iiveldus, oksendamine ja asümptomaatilised muutused maksafunktsiooni testides on tavalised. Suukaudne folaat 1 mg üks kord päevas võib mõningaid kõrvaltoimeid vähendada. Alkoholitarbimine, rasvumine ja diabeet on maksatoksilisuse riskifaktorid. Nende riskifaktoritega patsientidel tuleks pärast 1,5 g täieliku annuse manustamist teha maksabiopsia.

Tsüklosporiin, mis blokeerib lümfotsüütide aktivatsiooni, võib olla efektiivne raske haavandilise koliidi korral, mis ei allu glükokortikoididele ja vajab kolektoomiat. Selle kasutamine on absoluutselt näidustatud Crohni tõve ja ravile raskesti ravitavate fistulite või püodermaga patsientidel.

Algannus on 4 mg/kg intravenoosselt üks kord päevas; kui see on efektiivne, viiakse patsiendid üle 6-8 mg/kg suukaudsele annusele üks kord päevas ja seejärel kiiresti asatiopriinile või 6-merkaptopuriinile. Arvukad kõrvaltoimed (nt neerutoksilisus, krambid, oportunistlikud infektsioonid) on pikaajalise kasutamise (> 6 kuud) vastunäidustuseks. Üldiselt ei pakuta patsientidele tsüklosporiini, välja arvatud juhul, kui on põhjust vältida ohutumat ravi kui kolektoomia. Ravimi kasutamisel tuleks hoida veretaset vahemikus 200-400 ng/ml ja seda tuleks kaaluda Pneumocystis jiroveci (varem P. carinii) profülaktikaks. Takroliimus, immunosupressant, mida kasutatakse siirdamisel, on sama efektiivne kui tsüklosporiin.

Tsütokiinidevastased ravimid

Infliksimab, CDP571, CDP870 ja adalimumab on TNF-vastased antikehad. Natalisumab on leukotsüütide adhesioonimolekuli vastane antikeha. Need ained võivad olla efektiivsed Crohni tõve ravis, kuid nende efektiivsus haavandilise koliidi korral on teadmata.

Infliksimabi manustatakse eraldi intravenoosse infusioonina annuses 5 mg/kg 2 tunni jooksul. Mõned arstid alustavad ravi samaaegselt 6-merkaptopuriiniga, kasutades infliksimabi säilitusravimina, kuni esialgne ravim on saavutanud maksimaalse efektiivsuse. Glükokortikoidi annuse järkjärgulist vähendamist võib alustada 2 nädala pärast. Vajadusel võib infliksimabi korrata iga 8 nädala järel. Kõrvaltoimete hulka kuuluvad hilinenud ülitundlikkusreaktsioonid, peavalu ja iiveldus. Pärast infliksimabi kasutamist on mitu patsienti surnud sepsise tõttu, seega on generaliseerunud bakteriaalne infektsioon ravimi vastunäidustus. Lisaks on selle ravimi kasutamisel teatatud tuberkuloosi taasaktiveerumisest; seetõttu tuleb enne ravimi alustamist teha tuberkuliini nahatest koos PPD-ga ja rindkere röntgenograafiaga.

Talidomiid vähendab aTNF ja interleukiin 12 tootmist ning teatud määral pärsib angiogeneesi. Ravim võib olla efektiivne Crohni tõve ravis, kuid teratogeensus ja muud kõrvaltoimed (nt lööve, hüpertensioon, neurotoksilisus) piiravad selle kasutamist uuringutega. Uuritakse ka teiste antitsütokiinide, antiintegriini antikehade ja kasvufaktorite efektiivsust.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Antibiootikumid ja probiootikumid

Antibiootikumid on Crohni tõve korral efektiivsed, kuid haavandilise koliidi korral on nende kasutamine piiratud. Metronidasool 500–750 mg suu kaudu 3 korda päevas 4–8 nädala jooksul leevendab mõõdukat haigust ja on üsna efektiivne fistulite tekke korral. Siiski võivad kõrvaltoimed (eriti neurotoksilisus) takistada täielikku ravikuuri. Tsiprofloksatsiin 500–750 mg suu kaudu 2 korda päevas näib olevat vähem toksiline. Mõned eksperdid soovitavad metronidasooli ja tsiprofloksatsiini kombineeritud kasutamist.

Probiootikumidena kasutatakse igapäevaselt mitmesuguseid mittepatogeenseid mikroorganisme (nt kommensaalne Escherichia coli, Lactobacillus liigid, Saccharomyces) ja need võivad olla tõhusad pouchiidi sündroomi ennetamisel, kuid nende muud rollid ravis tuleb selgelt määratleda.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Asendusravi

Enamik patsiente ja nende perekondi on mures toitumise ja stressi mõju pärast. Kuigi on üksikuid teateid teatud dieetide kliinilisest kasust, sealhulgas ühest, kus on range süsivesikute piiranguga dieet, ei ole kontrollitud uuringud näidanud mingit efektiivsust. Stressi ülekoormuse vältimine võib olla efektiivne.