Põletushaavade ravi: kohalik, ravimid, operatsioon

Põletuste statsionaarne ravi, eelistatavalt põletuskeskuses, on näidustatud, kui naha kogukahjustus on >1% kehapinnast, osalised nahapõletused >5% kehapinnast, kõik põletused >10% ning käte, näo, jalgade ja perineumi pindmised ja sügavad põletused. Haiglaravi on üldiselt soovitatav alla 2-aastastele ja üle 60-aastastele patsientidele ning olukordades, kus arsti soovituste järgimine ambulatoorselt on keeruline või võimatu (nt raskused käte ja jalgade püsivalt kõrgemas asendis hoidmisega kodus). Enamik eksperte usub, et kõiki põletusi, välja arvatud esimese astme põletused <1% kehapinnast, peaksid ravima kogenud arstid ning kõik patsiendid, kelle põletused on >2% kehapinnast, peaksid vähemalt lühiajaliselt haiglas olema. Piisava valuvaigisti ja füüsilise koormuse tagamine patsientidele ja nende lähedastele võib olla keeruline.

Põletuste kohalik ravi

Ligi 70%-l hospitaliseeritud põletushaigetest ja valdaval enamusel ambulatoorsel ravil olevatest patsientidest on pindmised põletused, seega on põletushaavade lokaalse konservatiivse ravi roll väga oluline.

Põletuste kohalik ravi tuleks läbi viia sõltuvalt kahjustuse sügavusest, haava protsessi staadiumist, põletuste asukohast jne.

Põletuse lokaalne ravi algab esmase haavahooldusega. Põletust ümbritsevat nahka töödeldakse tampooniga, mis on immutatud 3-4% boorhappe, bensiini või sooja seebivee lahusesse ja seejärel alkoholi. Põletuspinnalt eemaldatakse võõrkehad ja epidermise jäägid, lõigatakse suured villid, nende sisu vabastatakse ja epidermis asetatakse haavale. Keskmisi ja väikeseid villid võib jätta avamata. Haava töödeldakse 3% vesinikperoksiidi lahusega, niisutatakse antiseptikumidega [kloorheksidiin, polüheksaniid (lavasept), bensüüldimetüülmüristoüülaminopropüülammoonium (miramistin) jne] ja kaetakse sidemega.

Tulevikus kasutatakse kas avatud või suletud ravimeetodeid. Esimest kasutatakse harva, peamiselt põletuste korral sellistes kohtades, kus pealekantud sidemed võivad patsiendihooldust raskendada (nägu, kõhukelme, suguelundid). Avatud meetodit kasutatakse ka mitmete väikeste jääkhaavade raviks. Põletushaavade peamine ravimeetod on suletud: pealekantud side mitte ainult ei kaitse haavu trauma, välise nakkuse, saastumise ja vee aurustumise eest, vaid toimib ka haavadele erinevate patogeneetiliste mõjude juhina. Tuleb meeles pidada, et neid kahte meetodit saab kasutada samaaegselt. Suletud meetodi puudusteks on sidemete töömahukus ja valulikkus ning sidemematerjali suur kulu. Hoolimata asjaolust, et avatud meetodil need puudused puuduvad, pole see praktilises põletusteaduses laialdast rakendust leidnud.

Teise astme põletuste ravis kasutatakse emulsioone või salve [kloramfenikooliga (süntomütsiini emulsioon) 5–10%, nitrofuraaliga (furatsiini salv) 0,2%, gentamütsiiniga (gentamütsiini salv) 0,1%, kloramfenikooli/dioksometüültetrahüdropürimidiiniga (levomekool), dioksometüültetrahüdropürimidiini/sulfodimetoksiini/trimekoiini/kloramfenikooliga (levosin), bensüüldimetüülmüristoüülaminopropüülammooniumiga (miramistiini salv), sulfadiasiiniga (dermazin), silvatsiiniga jne]. Sageli jääb patsiendi esmasel visiidil peale pandud side viimaseks: teise astme põletuste paranemine toimub 5–12 päeva jooksul. Isegi kui sellised põletused muutuvad mädaseks, täheldatakse nende täielikku epiteeliseerumist 3–4 sidemega.

IIIA astme põletuste korral kasutatakse haava paranemisprotsessi esimeses faasis märgkuivatavaid sidemeid antiseptiliste lahustega [0,02% nitrofuraali (furatsiliini) lahused, 0,01% bensüüldimetüülmüristoüülaminopropüülammoonium (miramistin), kloorheksidiin, polüheksaniid (lavasept) jne]. Pärast nekrootilise koe hülgamist kasutatakse salvisidemeid (nagu teise astme põletuste puhul). Füsioterapeutilised protseduurid [ultraviolettkiirgus (UVR), laser, magnetlaserravi jne] soodustavad reparatiivsete protsesside aktiveerimist. IIIA astme põletused epiteeliseeruvad 3–6 nädala jooksul, jättes mõnikord nahale armide muutused. Haavaprotsessi ebasoodsa kulgemise korral, harvadel juhtudel, kui patsiendil on raske kaasuv patoloogia (diabeet, jäsemete veresoonte ateroskleroos jne), haava paranemist ei toimu. Sellistes olukordades pöördutakse naha kirurgilise taastamise poole.

Sügavate põletuste lokaalse ravi eesmärk on valmistada need võimalikult kiiresti ette viimaseks etapiks - vabaks nahasiirdamiseks - ja see sõltub haava paranemisprotsessi faasist. Põletiku ja mädanemise perioodil tuleb võtta meetmeid märja nekroosi muutmiseks kuivaks kärnaks. Haava mikrofloora pärssimiseks ja elujõuetu koe hülgamiseks kasutatakse märgkuivatavaid sidemeid antiseptikute ja antibakteriaalsete ravimitega, mida kasutatakse mädaste haavade ravis [nitrofuraani (furatsiliini) 0,02%, bensüüldimetüülmüristo-lamino-propüülammooniumi (miramistiini) 0,01%, kloorheksidiini, polüheksaniidi (lavasepti) lahused, joodi vesilahused]. Selles haava paranemisprotsessi faasis ei tohiks rasvapõhiseid salve nende hüdrofoobsuse tõttu kasutada. Seevastu vees lahustuvaid salve [kloramfenikool/dioksometüültetrahüdropürimidiin (levomekool), dioksometüültetrahüdropürimidiin/sulfodimetoksiin/trimekaiin/kloramfenikool (levosiin), streptolaven] kasutatakse laialdaselt sügavate põletuste ravis põletikulis-destruktiivses faasis.

Sidemeid vahetatakse ülepäeviti ja tugeva mädanemise korral iga päev. Sidemete paigaldamise ajal tehakse etapiviisilist nekrektoomiat – koe hülgamisel eemaldatakse haava servadest eluvõimetud koed. Sagedane sidemete vahetamine võib vähendada mädanemisprotsessi ja bakteriaalset saastumist. See on väga oluline nakkuslike tüsistuste ennetamiseks ja haavade ettevalmistamiseks naha siirdamiseks: mida aktiivsem on lokaalne ravi, seda kiiremini on võimalik kaotatud naha kirurgiline taastamine.

Hiljuti on sügavate põletuste lokaalseks raviks kasutatud mitmeid uusi ravimeid. Streptolaveni salv ei ole praktikas veel laialdast rakendust leidnud, kuid esimesed kogemused selle kasutamisega on näidanud üsna suurt efektiivsust. Sellel on tugev keratolüütiline toime tänu selle koostises sisalduvale taimsele ensüümile ultralüsiinile ja bensüüldimetüül-müristoüülamino-propüülammooniumi väljendunud antimikroobsele toimele. Streptolaveni kasutamine soodustab kuiva kärna varajast teket, mikroobse saastumise vähenemist ja selle tulemusena kiiremat (2-3 päeva võrra) haava ettevalmistamist autodermoplastiaks võrreldes traditsiooniliste vahenditega.

Pseudomonas aeruginosa vastu võitlemiseks kasutatakse 1% hüdroksümetüülkinoksüliindioksiidi (dioksidiini), 0,4% polümüksiin M, 5% mafeniidi vesilahust ja 3% boorhappe lahust. Antibiootikumide kohalikku manustamist ei ole laialdaselt kasutatud patogeense mikrofloora kiire kohanemise ja meditsiinipersonali võimaliku allergia tõttu.

Põletushaavade reparatiivsete protsesside stimuleerimiseks ja kudede häiritud ainevahetuse normaliseerimiseks kasutatakse antioksüdantsete omadustega aineid [dioksometüültetrahüdropürimidiini (metüüluratsiili) 0,8%, naatriumdimerkaptopropaansulfonaadi (unitiooli) 0,5% lahused]. Nende kasutamine soodustab haavade kiirenenud puhastumist nekrootilisest koest ja granulatsioonide kiiret kasvu. Taastumisprotsesside stimuleerimiseks määratakse paralleelselt pürimidiini derivaate (pentoksüül 0,2–0,3 g suu kaudu 3 korda päevas). Need stimuleerivad vereloomet ja omavad anaboolset toimet.

Keratolüütilised (nekrolüütilised) ained ja proteolüütilised ensüümid on sügavate põletuste järgse haavapõhja ettevalmistamisel vabaks naha siirdamiseks väga olulised. Keratolüütiliste ainete mõjul intensiivistub haavades põletikuline protsess, suureneb proteolüütiliste ensüümide aktiivsus ja kärna piiritlemine kiireneb, mis võimaldab selle eemaldada terve kihina. Nendel eesmärkidel kasutatakse laialdaselt 40% salitsüülhapet (salitsüülsalvi) või salitsüül- ja piimhapet sisaldavaid komplekssalve. Salvi kantakse kuivale kärnale õhukese kihina (2-3 mm), peale kantakse antiseptilise lahusega side või indiferentne salv, mida vahetatakse ülepäeviti. Kärt taandub 5-7 päeva pärast. Salvi võib kasutada mitte varem kui 6-8 päeva pärast vigastust, eeldusel, et on tekkinud kärna selge piiritlemine. Salvi ei tohiks kanda suurematele aladele kui 7-8% kehapinnast, kuna see intensiivistas põletikulist protsessi ja koos sellega ka joovet. Samal põhjusel ei tohiks salvi kasutada patsiendi üldise raske seisundi, sepsise või märja kärna korral. Praegu leiab keratolüütiliste ainete kasutamine spetsialistide seas üha vähem toetajaid. See on tingitud varajase radikaalse nekrektoomia näidustuste laienemisest, mille rakendamine välistab keratolüütiliste ainete kasutamise.

Sügavate põletuste ravis kasutatakse kõige sagedamini ensüümpreparaate (trüpsiin, kümotrüpsiin, pankreatiin, deoksüribonukleaas, streptokinaas jne). Nende toime põhineb denatureeritud valgu lagundamisel ja lagunemisel, eluvõimetute kudede sulamisel. Ensüümid ei toimi tihedale kärnale. Nende kasutamise näidustused on eluvõimetute kudede jääkide olemasolu pärast nekrektoomiat, mädane-nekrootiline naast granulatsioonidel. Proteolüütilisi ensüüme kasutatakse pulbrina haaval, mis on eelnevalt niisutatud isotoonilise naatriumkloriidi lahusega, või 2-5% lahuste kujul. Praegu on laialdaselt kasutust leidnud tselluloosmaatriksile, lahustuvatele kiledele ja muudele materjalidele immobiliseeritud proteolüütilised ensüümid. Selliste ainete eeliseks on nende pikaajaline toime, mis välistab igapäevase sidemete vahetamise vajaduse, ja vaieldamatu kasutusmugavus.

Pärast granulatsiooni teket ja haavade puhastamist nekrootilise koe jääkidest autodermoplastia ettevalmistamiseks vahelduvad sidemed antiseptiliste lahuste ja vees lahustuvate salvidega, olenevalt haavapõhja seisundist. Granulatsiooni ebapiisava arengu ja halva seisundi korral kasutatakse salvsidemeid, suure mädase eritise hulga korral antiseptilisi sidemeid; granulatsiooni liigse vohamise korral glükokortikosteroide [hüdrokortisoon/oksütetratsükliin (oksükort), triamtsinoloon (fluorokort)]. Pärast nende kasutamist paraneb granulatsioonkoe seisund märgatavalt: granulatsioonid lamenevad, tasanevad ümbritseva nahaga, muutuvad erkpunaseks; eritise hulk väheneb, peengranulaarsus kaob, aktiveerub marginaalne ja saareline epiteelisatsioon.

20–25 aastat tagasi kontrollitud abakteriaalses keskkonnas põletuste avatud ravi meetodile pandud suured lootused ei õigustanud end seadmete keerukuse ja mahukuse tõttu. See meetod, mis isoleeris patsiendi või kahjustatud kehaosa rangelt spetsiaalsetesse kambritesse, et põletuspinda pidevalt kuumutatud steriilse ja korduvalt vahetatava õhuga kokku puutuda, aitas kaasa kuiva kärna tekkele, vähendas põletikku ja mikroobset saastumist, lühendas pindmiste põletuste epiteliseerumise aega ja preoperatiivse ettevalmistuse aega. Samal ajal paranes joobe vähenemise tõttu kannatanute üldine seisund.

Ebapiisavalt küpsete granulatsioonide korral on UV-kiirgusel, ultrahelil ja laserkiirgusel positiivne mõju haavaprotsessile. Need meetodid aitavad granulatsioonkatet taaselustada. Hüperbaarilise hapnikuga varustamise seansside kasutamine võib samuti haavaprotsessile soodsalt mõjuda, vähendades haavade valu, soodustades aktiivselt täisväärtuslike granulatsioonide kasvu, marginaalset epiteeliseerumist; andes paremaid tulemusi vabade naha autotransplantaatide siirdamisel.

Viimase 15-20 aasta jooksul on raskelt põletushaavu saanud patsientide ravis kindlalt kanda kinnitanud spetsiaalsed fluidiseeritud voodid - klinitronid. Need on täidetud mikrosfääridega, mis on kuumutatud õhuvoolu mõjul pidevas liikumises. Sellisesse voodisse (filterlehega kaetud) paigutatuna oli patsient "rippuvas olekus". Sellised seadmed on hädavajalikud kere või jäsemete ringikujuliste põletustega patsientide ravis, need kõrvaldavad kehakaalu surve haava pinnale, mis aitab vältida märga nekroosi ja pärast autodermoplastiat soodustab autotransplantaatide head kinnitumist. Klinitronvoodite ja nende komponentide (mikrosfäärid, difuusorid, filterlehed) kõrge hinna, ennetamise ja parandamise keerukuse tõttu on need aga kättesaadavad ainult suurte põletushaiglate jaoks.

Vedelikuvajadus ja süsteemsed tüsistused

Vedeliku asendamine ja süsteemsete tüsistuste ravi jätkatakse seni, kuni patsiendi seisund seda nõuab. Vedelikuvajadus määratakse pigem kliiniliste ilmingute kui valemite põhjal. Peamised eesmärgid on šoki ennetamine, piisava uriinierituse tagamine ning vedeliku ülekoormuse ja südamepuudulikkuse vältimine. Piisavaks peetakse uriinieritust >30 ml/tunnis (0,5 ml/kg/tunnis) täiskasvanutel ja 1 ml/kg/tunnis lastel. Kui patsiendi uriinieritus on ebapiisav vaatamata suurele annusele kristalloididele, on vaja konsulteerida põletuskeskusega. Sellised patsiendid võivad reageerida kolloide sisaldavale segule. Uriinieritust mõõdetakse põie kateetri abil. Kliinilisi parameetreid, sealhulgas uriinieritust ning šoki ja südamepuudulikkuse tunnuseid, registreeritakse vähemalt iga tund.

Rabdomüolüüsi ravitakse vedelikuga, mis tagab uriinierituse 100 ml/h täiskasvanutel või 1,5 ml/kg/h lastel, mannitooliga 0,25 mg/kg intravenoosselt iga 4–8 tunni järel, kuni müoglobinuuria taandub. Kui müoglobinuuria on raske (tavaliselt ainult suurte nahapiirkondade põletamisel või pärast kõrgepinge elektripõletusi), eemaldatakse kahjustatud lihased kirurgiliselt. Enamik püsivaid arütmiaid taandub koos nende algpõhjustega (nt elektrolüütide tasakaaluhäired, šokk, hüpoksia). Valu kontrollitakse tavaliselt intravenoosse morfiiniga. Elektrolüütide defitsiiti ravitakse kaltsiumi, magneesiumi, kaaliumi või fosfaadiga (ROD). Toitumisalane tugi on vajalik patsientidel, kellel on põletused üle 20% või kes on alatoitunud. Sonditoitmist alustatakse niipea kui võimalik. Parenteraalset toitmist on harva vaja.

Primaarse empiirilise antibiootikumravi toimespekter infektsiooni kliiniliste tunnuste korral esimesel

7 päeva peaks katma stafülokokkide ja streptokokkide (näiteks naftsilliini) infektsiooni. Pärast 7 päeva tekkivat infektsiooni ravitakse laiema toimespektriga antibiootikumidega, mis toimivad nii grampositiivsete kui ka gramnegatiivsete bakterite vastu.

Seejärel valitakse antibiootikum eraldatud mikroorganismide kultuuri tulemuste ja tundlikkuse põhjal.

Põletuste meditsiiniline ravi

Esmaabi ja erakorralise meditsiiniabi osutamisel valu leevendamiseks kasutatakse tablette valuvaigisteid [metamisooli naatriumi (analgin), tempalgin, baralgin jne], võib kasutada oopiumirühma ravimeid (morfiin, omnopon) või nende sünteetilisi analooge, näiteks trimeperidiini (promedool). Näidustatud on lokaalanesteetikumide manustamine põletuspinnale [prokaiin (novokaiin), lidokaiin, tetrakaiin (dikain), bumekaiin (püromekaiin) jne], mis on efektiivsed pindmiste põletuste korral (kuid mitte IIIB-IV astme kahjustuste korral).

Infusioon-transfusioonravi on esmatähtis kõigil põletushaiguste perioodidel, raske põletuskahjustuse tulemus sõltub sageli selle pädevast ja õigeaegsest rakendamisest. See on ette nähtud kõigile kannatanutele, kelle põletused katavad üle 10% kehapinnast (Franki indeks > 30, "saja reegel" > 25).

Ülesanded:

• basaalrakulise kartsinoomi taastamine;
• hemokontsentratsiooni kõrvaldamine;
• südame väljundmahu suurenemine;
• mikrotsirkulatsiooni parandamine;
• vee-soola ja happe-aluse tasakaalu häirete kõrvaldamine;
• hapnikupuuduse kõrvaldamine;
• neerufunktsiooni taastamine.

Põletusšoki ravis kasutatavad infusioonikeskkonnad peaksid asendama kolme komponenti - vett, sooli ja valke ning jääma ka veresoontesse, et taastada basaalrakuline kartsinoom, südame väljund, vere transpordifunktsioon ja parandada ainevahetusprotsesse. Sel eesmärgil kasutatakse sünteetilisi keskmise ja madala molekulmassiga vereasendajaid [tärklise, dekstraani (polüglütsiin, reopolüglütsiin), želatiini (želatinool), hemodezi lahused], erineva koostisega soolalahuseid, vereprodukte (natiivne plasma, albumiin, valk). Punaste vereliblede ülekande näidustused šoki ajal tekivad samaaegse verekaotuse korral mehaanilise trauma või seedetrakti verejooksu tõttu.

Põletusšoki perioodil vajaliku infusioonikeskkonna kogus arvutatakse spetsiaalsete valemite abil, mille hulgas on kõige laialdasemalt kasutatav Evansi valem. Selle valemi kohaselt manustatakse esimesel päeval pärast vigastust järgmist:

• elektrolüüdilahused: 1 ml x põletusprotsent x kehakaal, kg;
• kolloidlahused: 1 ml x põletusprotsent x kehakaal, kg;
• 5% glükoosilahus 2000 ml.

Teisel päeval manustatakse pool eelmisel päeval üle kantud lahuste mahust.

Põletuste korral, mis katavad üle 50% kehapinnast, jääb infusioon-transfusioonilahuse päevane annus samaks kui 50% kehapinnast katvate põletuste korral.

Sidemed

Sidemeid vahetatakse tavaliselt iga päev. Põletused puhastatakse täielikult loputamise ja antimikroobsete salvide jääkide eemaldamise teel. Seejärel desinfitseeritakse haav vajadusel ja kantakse peale uus kiht kohalikku antibiootikumi; side kinnitatakse kude pigistamata, et vältida salvi lekkimist. Kuni turse kaob, tõstetakse põlenud jäsemed, eriti jalad ja käed, võimaluse korral südame tasemest kõrgemale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põletuste kirurgiline ravi

Kirurgia on näidustatud, kui põletuse paranemist ei ole oodata 3 nädala jooksul, mis on nii enamiku sügavate osalise nahakahjustusega põletuste kui ka kõigi täieliku nahakahjustusega põletuste puhul. Kollapõletused eemaldatakse nii kiiresti kui võimalik, optimaalselt esimese 7 päeva jooksul, mis aitab ennetada sepsist ja loob tingimused varajaseks naha siirdamiseks, mis lühendab haiglas viibimist ja parandab ravitulemusi. Ulatuslike ja eluohtlike põletuste korral eemaldatakse kõigepealt suurim kollapõletus, et katta võimalikult suur osa kahjustatud piirkonnast. Selliseid põletusi tuleks ravida ainult põletuskeskustes. Kollapõletuse eemaldamise järjekord sõltub kogenud põletuskirurgi eelistustest.

Pärast ekstsisiooni teostatakse nahasiirdamine, kõige optimaalsemalt poolitatud autotransplantaatide (patsiendi naha) abil, mida peetakse vastupidavaks. Autotransplantaati saab siirdada terve lehena (üks nahatükk) või võrguna (doonornaha leht paljude väikeste sisselõigetega, mis on paigutatud korrapärasesse mustrisse, võimaldades transplantaati venitada üle suure haavapinna). Võrktransplantaate kasutatakse kehapiirkondades, millel puudub kosmeetiline väärtus, näiteks üle 20% põletuste ja siirdamiseks vajaliku naha puuduse korral. Pärast võrktransplantaadi siirdamist on nahal konarlik ja ebaühtlane välimus, mis mõnikord moodustab hüpertroofilisi arme. Üle 40% põletuste ja ebapiisava autonaha varude korral kasutatakse kunstlikku regenereerivat nahalehte. On võimalik, kuigi vähem soovitav, kasutada allotransplantaate (elujõuline nahk, tavaliselt võetud surnukeha doonorilt); need lükatakse tagasi, mõnikord 10–14 päeva jooksul, ja lõpuks tuleb need asendada autotransplantaatidega.

Sügavate põletuste kirurgiline ravi

Kirurgiline sekkumine on sügavate põletuste ravis vajalik komponent. Ainult selle abil saab kaotatud naha taastada ja patsient terveneda. Peamised kasutatavad kirurgilised tehnikad on nekrotoomia, nekrektoomia ja dermatoomi nahaplastika.

Nekrotoomiat (põletuskarva lõikamist) kasutatakse erakorralise kirurgilise sekkumisena jäsemete ja rindkere sügavate ringikujuliste põletuste korral. Seda tehakse esimestel tundidel pärast vigastust. Nekrotoomia näidustuseks on tiheda kuiva kara olemasolu, mis katab ringikujuliselt kätt või jalga ja häirib vereringet, mida näitab põlenud jäseme distaalsete osade naha külmus ja tsüanoos. Tihe kara rinnal piirab järsult hingamisulatust ja põhjustab hingamisraskusi. Nekrotoomia teostamise tehnika: pärast desinfitseerivate ja antiseptiliste lahustega töötlemist lõigatakse kara skalpelliga. Soovitatav on teha mitu pikisuunalist sisselõiget, samas kui anesteesiat pole vaja, kuna manipuleerimine toimub nekrootiliste kudede suhtes, mis on tundlike. Nekrotoomiat tehakse seni, kuni saavutatakse visuaalselt elujõulised koed (kuni sisselõigete äärde ilmuvad valu ja veretilgad); sekkumise lõpus lähevad haavade servad 0,5–1,5 cm laiuselt lahku, paraneb vereringe kahjustatud jäsemetes ja suureneb rindkere liikumine.

Nekrektoomia on surnud kudede eemaldamine ilma elujõulisi kudesid mõjutamata. See võib olla mehaaniline, mille puhul kärn eemaldatakse operatsioonitoas skalpelli, kääride või dermatoomi abil, või keemiline, mille puhul nekroos eemaldatakse erinevate kemikaalide (salitsüülhape, uurea jne) abil.

Elujõutud koed (põletuskarv) on põletushaiguse ning nakkus- ja põletikuliste tüsistuste põhjuseks. Mida sügavam ja ulatuslikum on põletus, seda suurem on tüsistuste tõenäosus, seega on kara varajane eemaldamine patogeneetiliselt õigustatud. Selle rakendamist 5 päeva jooksul pärast vigastust nimetatakse varajaseks kirurgiliseks nekrektoomiaks, hilisemaks - hilinenuks. Tuleb meeles pidada, et nekroosi kirurgilist eemaldamist saab alustada alles pärast patsiendi šokiseisundist väljatoomist. Optimaalseks ajaks peetakse 2-5 päeva pärast põletust. Karva saab eemaldada täielikult elujõuliste kudedeni (radikaalne nekrektoomia) või osaliselt kiht kihi haaval (tangentsiaalne nekrektoomia). Viimasel juhul võivad elujõutud koed olla ka haavadefekti aluseks. Sõltuvalt eemaldatud nekroosi pindalast jaguneb nekrektoomia piiratud (kuni 10% kehapinnast), mille puhul ohvrite üldine seisund operatsiooni tagajärjel ei kannata, ja ulatuslikuks, kui suure intraoperatiivse verekaotuse tõttu tekivad olulised nihked homöostaasi näitajates.

Peamine takistus varajase radikaalse nekrektoomia teostamisel üle 20% kehapinnast moodustavatel aladel on trauma ja suur verekaotus, ulatudes 2-3 liitrini. Selliseid operatsioone raskendab sageli aneemia ja kirurgilise šoki teke. Sel põhjusel tehakse radikaalset nekrektoomiat tavaliselt mitte rohkem kui 20% kehapinnast moodustaval alal. Operatsioonisisese verekaotuse vähendamiseks kasutatakse mitmeid meetodeid:

• preoperatiivsel perioodil tehakse hemodilutsioon, seejärel kaob intraoperatiivselt suhteliselt väiksem kogus moodustunud vereelemente;
• jäsemete operatsioonide ajal kasutatakse nende kõrgendatud asendit, mis vähendab verekaotust;
• Kasutatakse koe infiltratsiooni kärna all prokaiini (novokaiini) lahusega, millele on lisatud epinefriini (adrenaliini).

Nekrektoomia ajal saavutatakse hemostaas elektrokoagulatsiooni ja veresoonte ligeerimise teel. Põletuskännu on võimalik kirurgilise laseriga eemaldada, kuid operatsiooniaja olulise pikenemise, peegeldunud kiire võimaliku kahjustuse personali silmadele ja patsiendi nahale ning terve naha võimaliku termokoagulatsioonikahjustuse tõttu ei ole kirurgilised laserid põletuste kirurgilises ravis laialdast rakendust leidnud. Eeldusel, et surnud koe eemaldamine on radikaalne ja sügavad põletused on levinud 10% kehapinna ulatuses, on soovitatav tekkinud haavad koheselt sulgeda autoloogsete nahaklappidega.

Ulatuslikumate kahjustuste korral saab nekrektoomiajärgseid haavu katta ksenoskini, lootekile või sünteetiliste asendajatega. Samal ajal peetakse parimaks katteks praegu allogeenset nahka, mis saadakse surnukehadelt hiljemalt 6 tundi pärast surma. Selline taktika hoiab ära haavainfektsiooni, vähendab valgu, vee ja elektrolüütide kadu eritistega ning valmistab haavapõhja ette eelseisvaks autodermoplastiaks. Sellise ravi tüübiks on brefoplastika - alloplastika, mille käigus kasutatakse surnult sündinud loodete või surnud vastsündinute kudesid. Kasutatakse ka looteveemembraani. Sünteetilisi haavakatteid, erinevalt loodusliku päritoluga kudedest, saab pikka aega säilitada, neid on lihtne kasutada ja need ei vaja sagedast vahetamist. Nende hulgas on kõige tõhusamad "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Ulatuslike põletuste korral, pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist ja homöostaasi parameetrite korrigeerimist, tehakse nekrektoomia keha teises osas. Ulatuslike põletuste ravis järgitakse alati etapiviisilise ravi põhimõtet: nekroosi eemaldamise järgnevaid etappe saab kombineerida naha siirdamisega piirkonnas, kust kärn varem eemaldati. Selle kirurgilise ravi taktika puhul, kui haiguse tulemus on soodne, opereeritakse armide kontraktuuride tekke vältimiseks kõigepealt keha funktsionaalselt aktiivseid piirkondi (nägu, kael, käed, suurte liigeste piirkonnad). Sügavate põletuste korral, mis hõlmavad üle 40% kehapinnast, on eluvõimetute kudede täielik vabanemine sageli lõppenud 4-5 nädala lõpuks.

Põletusohvrite naha taastamise pikast meetodite loendist peetakse peamiseks ja juhtivaks lõhestatud autoloogsete nahasiirdamiste vaba siirdamist. Selleks kasutatakse kahte peamist tüüpi käsitsi, elektriliselt ja pneumaatiliselt teostatavaid dermatoome: lõikeosa edasi-tagasi ja pöörleva (pöörleva) liikumisega. Nende eesmärk on lõigata ära etteantud paksusega nahaklapid. Mõnikord kasutatakse neid ka nekrektoomia ajal kooriku eemaldamiseks. 3/4 naha paksusest lõigatud klapp juurdub hästi, selle hilisem kortsumine on ebaoluline, välimuselt on see normaalsele lähemal ja lisaks paraneb doonorpiirkond kiiresti.

Naha autotransplantaadid võivad juurduda mis tahes eluskoesse - nahaalusesse rasvkoesse, fastsiasse, lihastesse, luuümbrisesse, granulatsioonkoesse. Optimaalne haav on see, mis on tekkinud pärast varajast radikaalset nekrektoomiat. Hilisemates staadiumides peetakse autodermoplastika tingimusteks põletikunähtude ja väljendunud eritise puudumist haavas, epidermise märgatavalt väljendunud piiri olemasolu, mis liigub keskele. Granulatsioonid peaksid olema punased või roosad, mitte veritsevad, mõõduka eritise ja silutud granulatsiooniga. Haavade pikaajalise olemasolu korral, patsientide äärmiselt raske seisundi korral, mis on põhjustatud põletuskurnatusest või sepsisest, läbivad granulatsioonid mitmeid muutusi: need muutuvad kahvatuks, lõtvaks, klaasjaks, hõrenevaks või hüpertrofeeruvad. Sellises olukorras tuleks operatsioonist hoiduda, kuni patsiendi ja retsipientvoodi seisund paraneb. Mõnikord on enne naha siirdamist soovitatav sellised patoloogilised granulatsioonid eemaldada, kui patsiendi seisund seda võimaldab.

Kaasaegsed dermatoomid võimaldavad lõigata nahaklappe peaaegu igast kehaosast, kuid doonorkohtade valimisel tuleks arvestada paljude asjaoludega. Doonorressursside puuduse korral lõigatakse nahaklapid tavaliselt samast kehapinnast, kus asuvad suletavad granulatsioonihaavad. Doonorressursside puuduse korral seda reeglit eiratakse ja lõigatakse klapid mis tahes kehaosast. Igal juhul on postoperatiivsel perioodil vaja ette näha patsiendi selline asend, mis välistaks keha surve siirdatud transplantaatidele ja doonorkohtadele. Piiratud põletuste korral on eelistatav lõigata klapid reite esi- ja välispinnalt. Naha kirurgiliseks taastamiseks kasutatakse kõige sagedamini 0,2–0,4 mm paksuseid nahaklappe. Sellisel juhul epiteeliseeruvad doonorhaavad 10–12 päeva jooksul. Funktsionaalselt aktiivsete piirkondade (käed, jalad, kael, nägu, suurte liigeste piirkonnad) sügavate põletuste korral on soovitatav kasutada pakse nahaklappe (0,6–0,9 mm). Neid lõigatakse kehapiirkondadest, kus nahk on kõige paksem (puusad, tuharad, selg). Sellistel juhtudel paranevad doonorhaavad 2,5–3 nädalaga. Tuleb meeles pidada, et paksu lapi võtmisel õhukese nahaga piirkonnast (reie siseküljed, sääred ja õlad, kõht) ei pruugi doonorhaav iseenesest paraneda ja vajab samuti naha siirdamist. Reeglina ei lõigata nahalappe näolt, põskedelt ja liigeste piirkondadest kosmeetilise väljanägemise ja haava mädanemise korral võimaliku armide kontraktuuride tekke pärast. Põletusohvrite ravis kasutatakse doonorpiirkondadena tavaliselt tuharaid, reite, sääri, selga, kõhtu, õlgu, käsivarsi, rindkere ja peanahka.

Ulatuslike ja sügavate põletuste korral seisavad kirurgid silmitsi doonorressursside nappusega. Praegu lahendatakse see nn võrgusirdamise abil. See saadakse tahketest klappidest, lastes need läbi spetsiaalse seadme - perforaatori. Klapile kantud erineva pikkusega ja üksteisest erinevatel kaugustel olevad sälgud võimaldavad suurendada klapi pindala venitades seda 2, 4, 6 ja mõnikord ka 9 korda; ning mida madalam on perforatsioonitegur, seda kiiremini epiteeliseeruvad nahavaheseinte vahelised rakud.

Täiendav meetod on paranenud doonorhaavade taaskasutamine. Tavaliselt on võimalik seda taaskasutamiseks ette valmistada 2,5–3 nädalat pärast esimest transplantaadi kogumist. Seda manipuleerimist saab korrata kuni kolm korda, kuid siirikute kvaliteet langeb: need muutuvad vähem elastseks, venivad halvasti, kuid ei kaota võimet hästi siirduda.

Praegu uuritakse mikroautodermotransplantaatide abil naha taastamise meetodit. Selle põhiolemus seisneb selles, et nahaklapp purustatakse väikesteks tükkideks, mille mõõtmed on 1x1 mm. Asetades sellised piirkonnad haavale üksteisest 10 mm kaugusele, on võimalik sulgeda haav, mis on 1000 korda suurem lõikeklapi pindalast. Meetod põhineb marginaalse epiteelisatsiooni joone pikendamise põhimõttel.

Edukalt arenevad ka naha taastamise biotehnoloogilised meetodid - peamiselt Greeni meetodi erinevaid versioone kasutades. See meetod võimaldab epiteelikihtide suhteliselt lühiajalist kasvu, mis on mõnikord 10 000 korda suurem kui algne nahaklapp. On teateid naha edukast taastamisest suurtel aladel keratinotsüütide kihi siirdamise abil. Teatavat edu on saavutatud autoloogsete keratinotsüütide siirdamisel III astme põletuste ja doonorhaavade ravis, kusjuures autorid märgivad epitelisatsiooniaja olulist lühenemist. Seda efekti seletatakse ajutiselt siirdatud keratinotsüütide stimuleeriva mõjuga põletushaavade reparatiivsetele protsessidele.

Erinevat tüüpi allogeensete ja ksenogeensete rakkude (keratinotsüüdid, fibroblastid) kasutamine tundub paljulubavam. Tavaliselt kasutatakse allogeensete keratinotsüütide, fibroblastide ja naha dermaalse ekvivalendi mitmekihilisi kihte. Allogeensetel rakkudel on mitmeid eeliseid: elusdoonoritelt (plastiliste operatsioonide ajal) saadud rakkudel on tugevam stimuleeriv ja kasvu soodustav toime, neid saab piiramatus koguses hankida ja koguda. Allogeensete keratinotsüütide siirdamine on näidustatud ulatuslike IIIA põletuste, vahelduvate IIIA ja IIIB põletuste korral, raskete patsiendi seisundite korral, millega kaasnevad haava kurnatuse tunnused, sepsis. Täheldatud efekt on seotud haavade kiirenenud epiteeliseerumisega naha manustest allesjäänud epiteelielementidest, seega on valdav enamus autoreid saanud positiivseid tulemusi pindmiste põletuste ja doonorhaavade ravis.

Allogeensete fibroblastide kasutamine põhineb nende võimel sünteesida arvukalt bioloogiliselt aktiivseid aineid. Tavaliselt kultiveeritakse ja siirdatakse allogeenseid fibroblaste kilele (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) või elusa naha ekvivalendi osana (kollageengeel, mille pinnal on elusad fibroblastid ja epidermise rakud). Ekspertide sõnul kiirendab nende kasutamine oluliselt IIIA põletuste ja doonorhaavade epiteeliseerumist.

Hiljuti on tehtud tööd sellise koostise kunstliku loomise kallal, mis sarnaneb täisväärtusliku nahastruktuuriga (naha elus vaste, kunstlikud nahaasendajad). Siiski tuleb arvestada, et biotehnoloogilised meetodid raskelt põletushaavadega patsientide ravis ei ole veel laialdast rakendust leidnud. Lisaks puudutavad kirjanduses viidatud rakkude ja rakukoostiste kasutamise positiivsed tulemused peamiselt pindmisi põletusi; sügavate põletuste eduka ravi kohta on publikatsioone oluliselt vähem.

Füsioteraapia põletuste korral

Ravi algab haiglasse vastuvõtmisel ja selle eesmärk on minimeerida armistumist ja kontraktuuride teket, eriti nahapiirkondades, kus on suur pinge ja sage liikumine (nt nägu, rind, käed, liigesed, puusad). Aktiivsete ja passiivsete liikumismustrid lihtsustuvad pärast esialgse turse taandumist; neid tehakse 1-2 korda päevas kuni naha siirdamiseni. Pärast operatsiooni peatatakse harjutused 5 päevaks ja seejärel jätkatakse. Teise ja kolmanda astme põletustest mõjutatud liigesed lahastatakse funktsionaalsesse asendisse niipea kui võimalik ja hoitakse selles asendis püsivalt (välja arvatud motoorsed harjutused) kuni naha siirdamiseni ja paranemiseni.

Põletuste ravi ambulatoorselt

Ambulatoorne ravi hõlmab põletuspinna puhtana hoidmist ja kahjustatud kehaosa võimalikult kõrgele tõstmist. Salvsidemeid kantakse peale ja vahetatakse sama sageli kui haiglas. Ambulatoorsete vastuvõttude ajakava sõltub põletuse raskusest (nt väga väikeste põletuste korral pärast esimest vastuvõttu 1. päeval, seejärel iga 5-7 päeva järel). Visiidi ajal tehakse vastavalt näidustustele debridement, hinnatakse uuesti põletuse sügavust ning määratakse füsioteraapia ja naha siirdamise vajadus. Infektsioonile võivad viidata kõrgenenud kehatemperatuur, mädane eritis, tõusev lümfangiit, valu, mis intensiivistub pärast esimest päeva, kahvatus või valulik erüteem. Kerge tselluliidi korral on ambulatoorne ravi vastuvõetav 2–60-aastastel patsientidel ilma kaasuva patoloogiata; muude infektsioonide korral on näidustatud haiglaravi.