Põletusšokk

Põletusšokk on patoloogiline protsess, mis on põhjustatud naha ja selle aluskudede ulatuslikust termilisest kahjustusest, mis viib raskete hemodünaamiliste häireteni, mille puhul on valdavalt häiritud mikrotsirkulatsioon ja ainevahetusprotsessid ohvri kehas. Perioodi kestus on 2-3 päeva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kuidas põletusšokk tekib?

Ulatusliku põletuse saamise hetkest alates omandavad vereringehäired erilise tähtsuse, mida soodustab plasma kadu kahjustatud pinnalt. Esimestest tundidest alates väheneb basaalrakkude arv (BCC) ringlevate erütrotsüütide ja plasma mahu vähenemise tõttu, mis viib vere paksenemiseni (hemokontsentratsioonini). Kapillaaride läbilaskvuse järsu suurenemise (mitte ainult põletustsoonis, vaid ka tervetes kudedes) ja märkimisväärse koguse valgu, vee ja elektrolüütide vabanemise tõttu neist väheneb põlenud inimesel ringleva plasma maht oluliselt. Tekib hüpoproteineemia, peamiselt hüpoalbumineemia tõttu. Selle arengut soodustab ka suurenenud valkude lagunemine põlenud inimese kudedes. Ringlevate erütrotsüütide mahu vähenemine toimub erütrotsüütide hävimise tõttu põletuspiirkonnas termilise vigastuse ajal ja suuremal määral erütrotsüütide patoloogilise ladestumise tagajärjel kapillaarvõrgustikku mikrotsirkulatsiooni häirete tõttu. BCC vähenemine viib vere tagasivoolu vähenemiseni südamesse ja südame väljundmahu vähenemiseni.

Müokardi kontraktiilsuse halvenemist pärast raskeid põletusi peetakse ka südame väljundmahu varajase languse põhjuseks. Selle tulemusena väheneb erinevatesse organitesse ja kudedesse voolava vere hulk, mis koos vere reoloogiliste omaduste halvenemisega viib väljendunud mikrotsirkulatsioonihäireteni. Samal ajal täheldatakse juba esimestel tundidel pärast põletuse saamist vere liikumise kiiruse järsku aeglustumist, mis on täis olulise osa kapillaaride väljajätmist aktiivsest vereringest. Väikestes veresoontes tekivad moodustunud elementide agregaadid, mis takistavad erütrotsüütide normaalset läbimist kapillaaride kaudu. Vaatamata sellistele hemodünaamilistele häiretele kaasneb põletusšoki normaalse vererõhuga. Seda soodustab verevoolu üldise perifeerse takistuse suurenemine vasospasmi tõttu, mis on tingitud sümpatoadrenaalse süsteemi suurenenud aktiivsusest, samuti vere viskoossuse suurenemine hemokontsentratsiooni ja vere reoloogiliste omaduste halvenemise tõttu. Vereringehäired põhjustavad hapniku kohaletoimetamise järsku häiret kudedesse ja hüpoksiat. Seda süvendab mitokondriaalsete hingamisensüümide pärssimine, mis välistab täielikult isegi manustatud hapniku osalemise oksüdatiivsetes reaktsioonides. Alaoksüdeerunud ainevahetusproduktid, eriti piimhape, põhjustavad hapniku küllastuskoefitsiendi nihkumise atsidoosi suunas. Metaboolne atsidoos aitab kaasa kardiovaskulaarsüsteemi edasisele häirele.

Põletusšokil on kolm astet: kerge, raske ja äärmiselt raske.

Kerge põletusšokk tekib siis, kui sügavate põletuste pindala on kuni 20% kehapinnast. Kannatanu saabub haiglasse selge teadvusega, mõnikord lühiajalise agitatsiooniga, harva oksendamise ja külmavärinatega. Mõõdukas janu tekitab muret. Võib esineda naha kerget kahvatust. Vererõhk jääb normi piiresse, võimalik on kerge tahhükardia (100–110 minutis). Neerufunktsiooni häire on ebatüüpiline, igapäevane diurees jääb normaalseks, hematuuriat ega asoteemiat ei esine. Enamiku kannatanute kehatemperatuur on esimesel päeval normaalne või subfebriilne ja teisel päeval ulatub see 38 °C-ni. Hemokontsentratsioon on mõõdukas, hematokrit ei ületa 55–58%, kuid need muutused peatuvad teisel päeval. Iseloomulikud on vere leukotsüütide arvu suurenemine 15–18x109/l, kerge hüpoproteineemia (koguvalgu tase langeb 55 g/l-ni). Bilirubineemiat, elektrolüütide tasakaaluhäireid ja atsidoosi tavaliselt ei avastata. Mõõdukat hüperglükeemiat (kuni 9 g/l) täheldatakse ainult esimesel päeval. Tavaliselt toovad enamik ohvreid kergest põletusšoki seisundist välja esimese päeva lõpuks - teise päeva alguseks pärast vigastust. Perioodi keskmine kestus on 24-36 tundi.

Raske põletusšokk tekib sügavate põletuste korral 20–40% kehapinnast. Esimestel tundidel pärast vigastust on iseloomulikud agitatsioon ja motoorne rahutus, millele peagi järgneb letargia teadvuse säilimisega. Kannatanut häirivad külmavärinad, janu ja valu põletuspiirkonnas. Märkimisväärsel hulgal patsientidel esineb oksendamist. Põletustest vaba nahk ja nähtavad limaskestad on kahvatud, kuivad ja külmad. Sageli täheldatakse akrotsüanoosi. Iseloomulik on tahhükardia kuni 120 lööki minutis, vererõhu langus. Reeglina kannatab neerufunktsioon, päevane diurees väheneb 300–400 ml-ni. Täheldatakse hematuuriat, albumiini, mõnikord hemoglobinuuriat, vere jääklämmastiku suurenemist 40–60 mmol/l-ni teiseks päevaks. Hemokontsentratsioon on märkimisväärne (hematokrit 70–80%, Hb 180–200 g/l), vere hüübimiskiirus väheneb 1 minutini. Täheldatakse leukotsütoosi kuni 40x109/l, millega kaasneb neutrofiilia, noored vormid kuni müelotsüütideni, sageli esinevad lümfopeenia ja eosinopeenia; leukotsüütide arv väheneb kolmanda päeva lõpuks. Plasmavalkude kogusisaldus väheneb esimesel päeval 50 g/l-ni ja teisel päeval 40 g/l-ni. Trombotsüütide arv on veidi vähenenud. Tekib kombineeritud respiratoorse-metaboolne atsidoos.

Äärmiselt raske põletusšokk tekib siis, kui sügavad põletused katavad üle 40% kehapinnast. Patsientide üldine seisund on tavaliselt raske, teadvus on segane. Lühiajaline erutus asendub kiiresti pidurdusega ja ükskõiksusega toimuva suhtes. Nahk on külm ja kahvatu. Iseloomulikeks sümptomiteks on tugev janu, külmavärinad, iiveldus, korduv oksendamine, tahhükardia kuni 130–150 lööki minutis ja nõrk pulsi täitumine. Süstoolne vererõhk võib esimestest tundidest alates langeda 90 mm Hg-ni ja langeb ka tsentraalne venoosne rõhk. Märgitakse õhupuudust ja tsüanoosi, kõrget hemokontsentratsiooni (Hb 200–240 g/l, hematokrit 70–80%). Uriinieritus väheneb järsult kuni anuuriani, päevane diurees ei ületa 200–300 ml. Uriin on tumepruun, peaaegu must, kõrbenud lõhnaga. Atsidoos tekib esimestest tundidest pärast põletuse saamist ja tekib soole parees. Kehatemperatuur langeb. Selle perioodi kestus on 56–72 tundi, suremus ulatub 90%-ni.

Kuidas ravitakse põletusšokki?

Laste põletusšokki ravitakse infusioon-transfusioonraviga, mille maht määratakse ligikaudselt Wallace'i skeemi järgi - lapse kolmekordse kaalu (kg) ja põletuse protsendi korrutise järgi. See vedelikukogus tuleb lapsele manustada esimese 48 tunni jooksul pärast vigastust. Keha füsioloogiline veevajadus (700 kuni 2000 ml/päevas, olenevalt vanusest) rahuldatakse 5% glükoosilahuse täiendava manustamisega.

Esimese 8–12 tunni jooksul manustatakse 2/3 päevasest vedelikukogusest, ülejäänu järgmise 12 tunni jooksul. Kerge põletusšoki korral on vaja manustada infusioonilahust päevase annusena, mis on täiskasvanutel umbes 3000 ml ja lastel kuni 1500–2000 ml; raske põletusšoki korral 4000–5000 ml ja 2500 ml; äärmiselt raske põletusšoki korral vastavalt 5000–7000 ml ja kuni 3000 ml. Eakatel ja seniilsetel inimestel on vaja infusioonikiirust vähendada umbes 2 korda ja mahtu 3000–4000 ml-ni päevas. Südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemi samaaegsete haigustega põletushaigetel tuleks vereülekannete mahtu vähendada ka 1/4 ~ 1/3 päevasest kogusest.

Ülaltoodud infusioon-transfusioonravi skeemid on ligikaudsed. Edaspidi ravitakse põletusšokki vererõhu, tsentraalse venoosse rõhu, südame löögisageduse, tunnise diureesi, hemoglobiini taseme, hematokriti, kaaliumi ja naatriumi kontsentratsiooni vereplasmas, happe-aluse tasakaalu jne kontrolli all. Madalate CVP väärtuste (alla 70 mm H2O) korral tuleks infusioonilahuse mahtu ja manustamiskiirust suurendada; kõrged väärtused (üle 150 mm H2O) viitavad südamepuudulikkusele ja vajadusele infusioon peatada või manustatava lahuse mahtu vähendada. Piisava ravi korral on tunnine diurees 40–70 ml/h, naatriumi kontsentratsioon vereplasmas on 130–145 mmol/l, kaaliumi kontsentratsioon 4–5 mmol/l. Hüponatreemia peatatakse kiiresti 50–100 ml 10% naatriumkloriidi lahuse manustamisega, mis tavaliselt kõrvaldab ka hüperkaleemia. Hüpernatreemia korral on näidustatud 250 ml 25% glükoosilahuse manustamine koos insuliiniga.

Infusioon-transfusioonravi adekvaatsust hinnatakse ka kliiniliste andmete põhjal: janu ja kuiv nahk viitavad veepuudusele organismis ja hüpernatreemia tekkele (tuleks suurendada suukaudset vee tarbimist, manustada 5% glükoosilahust). Kahvatu ja külm nahk viitab perifeerse vereringe häirele [tuleks manustada dekstraani (reopoliglütsiini), želatiini (želatinooli), hemodezi]. Rakkude hüperhüdratsiooni ja veemürgistuse korral täheldatakse tugevat peavalu, krampe, nägemise nõrgenemist, oksendamist, süljeeritust (näidustatud on osmootsete diureetikumide kasutamine). Naatriumipuudusele on iseloomulik nahaaluste veenide kokkuvarisemine, hüpotensioon, naha turgori vähenemine (vajalik on elektrolüütide lahuste, 10% naatriumkloriidi infusioon). Kui kannatanu seisund näitab positiivset dünaamikat, diurees taastub ja laboratoorsed näitajad normaliseeruvad, saab manustatud infusioonikeskkonna kogust 2-3 päevaks poole võrra vähendada.

Põletusohvritele infusioon-transfusioonravi läbiviimisel tuleks eelistada tsentraalsete veenide (rangluualuse, kaela-, reieluuveenide) kateetri paigaldamist, mida saab pärast hoolikat töötlemist teha ka kahjustatud nahapiirkondade kaudu. Sellist kateetrit ei tohiks aga pikka aega kasutada mädaste-septiliste tüsistuste tekke ohu tõttu.

Mõnikord ravitakse verejooksuga komplitseeritud termomehaanilise trauma põhjustatud äärmiselt rasket põletusšokki infusioonraviga, mis viiakse läbi samaaegselt kahe kateetriga tsentraalse veeni kaudu.

Patsiendi põletusšoki seisundist väljumise kriteeriumid:

• tsentraalse hemodünaamika püsiv stabiliseerumine;
• diureesi taastamine; hemokontsentratsiooni kõrvaldamine;
• palaviku teke.