Põlveliigese sidemed

Tavaliselt jagatakse kõik stabilisaatorid mitte kahte rühma, nagu varem aktsepteeriti, vaid kolmeks: passiivsed, suhteliselt passiivsed ja aktiivsed. Stabiliseeriva süsteemi passiivsete elementide hulka kuuluvad luud, liigese sünoviaalkapsel, suhteliselt passiivsete hulka kuuluvad meniskid, põlveliigese sidemed, liigese kiuline kapsel ning aktiivsete hulka kuuluvad lihased koos kõõlustega.

Põlveliigese stabiliseerimisega seotud suhteliselt passiivsete elementide hulka kuuluvad need, mis ei nihuta sääreluu aktiivselt reieluu suhtes, kuid millel on otsene seos sidemete ja kõõlustega (näiteks meniskid) või mis on ise sidemete struktuurid, millel on otsene või kaudne seos lihastega.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põlve kapsli-ligamentoosse aparaadi funktsionaalne anatoomia

Liigeses kuni 90°. PCL omandab sekundaarse stabilisaatori rolli sääreluu välise rotatsiooni korral 90° paindenurga korral, kuid sääreluu täieliku sirutuse korral mängib see väiksemat rolli. D. Veltry (1994) märgib samuti, et PCL on sekundaarne stabilisaator sääreluu varus-hälbe korral.

Põlveliigese ristsaba on sääreluu valgushälbe peamine stabilisaator. See on ka sääreluu välise rotatsiooni peamine piiraja. Põlveliigese ristsaba roll sekundaarse stabilisaatorina on piirata sääreluu ettepoole suunatud nihet. Seega, terve eesmise ristatisideme korral ei muuda põlveliigese ristsaba translatsioon sääreluu ettepoole suunatud translatsiooni. Pärast eesmise ristatisideme vigastust ja põlveliigese ristsaba translatsiooni suureneb aga sääreluu patoloogiline ettepoole nihkumine märkimisväärselt. Lisaks põlveliigese ristsabale piirab sääreluu ettepoole suunatud nihet teatud määral ka liigesekapsli mediaalne osa.

MCL on sääreluu varus-hälbe ja sissepoole rotatsiooni peamine stabilisaator. Liigeskapsli posterolateraalne osa on sekundaarne stabilisaator.

Põlveliigese sidemete kinnitus

On kahte tüüpi kinnitust: otsene ja kaudne. Otsest tüüpi iseloomustab asjaolu, et enamik kollageenikiude tungib otse kortikaalsesse luusse nende kinnituspunktis. Kaudset tüüpi määrab asjaolu, et märkimisväärne arv kollageenikiude sisenemisel jätkub periost- ja fastsiaalstruktuuridesse. Seda tüüpi iseloomustavad olulised pikkusega kinnituskohad luu külge. Otsese tüübi näide on põlveliigese mediaalse külgsideme reieluu kinnitus, kus painduva tugeva sideme üleminek jäigale kortikaalsele plaadile toimub neljaseinaliste struktuuride kaudu, nimelt: põlveliigese sidemed, mineraliseerimata kiuline kõhr, mineraliseerunud kiuline kõhr, kortikaalne luu. Erinevat tüüpi kinnituse näide ühe sidemelise struktuuri piires on eesmise ristatisideme sääreluu kinnitus. Ühelt poolt on olemas laialt levinud kaudne kinnitus, kus enamik kollageenikiude jätkub periost-luusse, ja teiselt poolt on olemas mõned fibrokartiinsed ühendused, kus kollageenikiud sisenevad otse luusse.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Isomeetrilisus

Isomeetrilisus on põlveliigese sideme konstantse pikkuse säilitamine liigeste liikumise ajal. Hingliiges, mille liikumisulatus on 135°, on isomeetrilisuse mõiste äärmiselt oluline selle biomehaanika õigeks mõistmiseks nii normaalses kui ka patoloogilises olukorras. Sagitaalses tasapinnas saab põlveliigese liikumist iseloomustada nelja komponendi ühendusena: kaks ristatisidet ja luusildad nende alguspunktide vahel. Kõige keerulisem paigutus on külgsidemetes, mis on seotud täieliku isomeetria puudumisega liigeste liikumise ajal põlveliigese erinevate paindenurkade korral.

Põlveliigese ristatisidemed

Põlveliigese ristsidemed saavad verd mediaanarterist. Üldine innervatsioon toimub põlveõndla närvide kaudu.

Põlveliigese eesmised ristatisidemed on sidekoeline riba (keskmiselt 32 mm pikk, 9 mm lai), mis kulgeb reieluu lateraalse kondüüli tagumisest mediaalsest pinnast sääreluu tagumise interkondülaarse lohuni. Normaalse eesmise ristatisideme kaldenurk on 90° painde juures 27°, kiudude pöörlemiskomponent sääreluu ja reieluu kinnituskohtades on 110°, kollageenkiudude intrafastsikulaarse keerdumise nurk varieerub vahemikus 23–25°. Täieliku sirutuse korral kulgevad eesmise ristatisideme kiud ligikaudu paralleelselt sagitaaltasandiga. Põlveliigese sidemel on pikitelje suhtes kerge pöörlemine, sääreluu alguspunkt on ovaalne, anteroposteriorsuunas pikem kui mediaal-lateraalses suunas.

Põlveliigese tagumine ristatiside on lühem, tugevam (keskmine pikkus 30 mm) ja algab reieluu mediaalsest kondüülist, alguskoha kuju on poolringikujuline. Proksimaalses osas on see anteroposterior-suunas pikem ja reieluu distaalses osas on sellel kaarjas kuju. Kõrge reieluu kinnituskoht annab sidemele peaaegu vertikaalse kulgemise. PCL-i distaalne kinnituskoht asub otse sääreluu proksimaalse otsa tagumisel pinnal.

ACL jaguneb kitsaks anteromediaalseks kimbuks, mis paindumisel venitatakse, ja laiaks posterolateraalseks kimbuks, millel on sirutamisel kiudude pinge. VZKL jaguneb laiaks anterolateraalseks kimbuks, mis jala paindumisel venitatakse, kitsaks posteromediaalseks kimbuks, mis kogeb sirutamisel pinget, ja erineva kujuga meniskofemoraalseks ribaks, mis on paindumisel pinges.

See on aga pigem põlveliigese ristatisidemete kimpude tinglik jaotus seoses nende pingega painde-sirutuse ajal, kuna on selge, et nende tiheda funktsionaalse seose tõttu absoluutselt isomeetrilisi kiude ei ole. Eriti tähelepanuväärsed on mitmete autorite tööd ristatisidemete ristlõike-põiki anatoomia kohta, mis näitasid, et PCL-i ristlõikepindala on 1,5 korda suurem kui ICL-il (statistiliselt usaldusväärsed andmed saadi reieluu kinnituskoha piirkonnas ja põlveliigese sideme keskel). Ristlõikepindala liigutuste ajal ei muutu. PCL-i ristlõikepindala suureneb sääreluust reieluuni ja ICL-il vastupidiselt reieluust sääreluuni. Põlveliigese meniskofemoraalsed sidemed moodustavad põlveliigese tagumisest ristsidemest 20 mahuprotsenti. PCL jaguneb anterolateraalseks, posteromediaalseks ja meniskofemoraalseks osaks. Nende autorite järeldused avaldavad meile muljet, kuna need on kooskõlas meie arusaamaga sellest probleemist, nimelt:

1. Rekonstruktiivne kirurgia ei taasta PCL-i kolmekomponendilist kompleksi.
2. PCL-i anterolateraalne kimp on kaks korda suurem kui posteromediaalne ja mängib olulist rolli põlveliigese kinemaatikas.
3. Meniskofemoraalne osa on alati olemas, selle ristlõikemõõtmed on sarnased posteromediaalse kimbuga. Selle asend, suurus ja tugevus mängivad olulist rolli sääreluu tagumise ja posterolateraalse nihke kontrollimisel reieluu suhtes.

Põlveliigese funktsionaalse anatoomia edasine analüüs on sobivam teostada anatoomilise piirkonna kindlakstegemise teel, kuna stabiilsuse passiivsete (kapsel, luud), suhteliselt passiivsete (meniskid, põlveliigese sidemed) ja aktiivsete komponentide (lihased) vahel on tihe funktsionaalne seos.

[ 7 ]

Mediaalne kapsli-ligamentaarne kompleks

Praktikas on selle sektsiooni anatoomilised struktuurid mugav jagada kolmeks kihiks: sügav, keskmine ja pealiskaudne.

Sügavaim kolmas kiht hõlmab liigese mediaalset kapslit, mis on eesmises osas õhuke. See ei ole pikk, asub mediaalse meniski all, tagades sellele tugevama kinnituse sääreluu kui reieluu külge. Sügava kihi keskmist osa esindab põlveliigese mediaalse külgsideme sügav leht. See segment jaguneb meniskofemoraalseks ja meniskotibiaalseks osaks. Posteromediaalses osas ühineb keskmine kiht (II) sügavama kihiga (III). Seda piirkonda nimetatakse tagumiseks kaldsidemeks.

Sel juhul on selgelt nähtav passiivsete elementide tihe sulandumine suhteliselt passiivsetega, mis viitab sellise jaotuse konventsionaalsusele, kuigi see sisaldab väga spetsiifilist biomehaanilist tähendust.

Põlveliigese sideme meniskofemoraalsed osad tagapool muutuvad õhemaks ja neil on liigeses paindumisel kõige väiksem pinge. Seda piirkonda tugevdab kõõlus m. semimembranosus. Mõned kõõluse kiud on põimitud kaldus popliteaalsesse sidemesse, mis kulgeb risti sääreluu mediaalse pinna distaalsest osast reieluu lateraalse kondüüli proksimaalse osani sirgjooneliselt liigesekapsli tagumise osani. Kõõlus m. semimembranosus annab kiude ka tagumise kaldus sideme ja mediaalse meniski ees. M. semimembranosus kolmas osa kinnitub otse sääreluu posteromediaalse pinna külge. Nendes piirkondades on kapsel märgatavalt paksenenud. M. semimembranoosse kaks ülejäänud pead kinnituvad sääreluu mediaalsele pinnale, läbides sügavale (MCL suhtes) kihti, mis on ühendatud m. popliteusega. III kihi tugevaim osa on MCL-i sügav leheke, mille kiud on täielikult sirutatud eesmise ristatisideme kiududega paralleelselt orienteeritud. Maksimaalse painutuse korral tõmmatakse MCL-i kinnituskoht ettepoole, põhjustades sideme kulgemist peaaegu vertikaalselt (st risti sääreluu platooga). MCL-i sügava osa ventraalne kinnituskoht asub distaalselt ja veidi tagapool MCL-i pindmisest kihist. MCL-i pindmine leheke kulgeb pikisuunas vahekihis. Painutuse ajal jääb see sääreluu platoo pinnaga risti, kuid nihkub reieluu nihkumisel tahapoole.

Seega on nähtav põlveliigese sideme erinevate kimpude aktiivsuse selge omavaheline seos ja vastastikune sõltuvus. Seega on painutusasendis põlvesideme eesmised kiud pinges, tagumised aga lõdvestunud. See viis meid järeldusele, et põlvesideme rebenemiste konservatiivses ravis on sõltuvalt põlvesideme kahjustuse lokaliseerimisest vaja valida põlveliigeses optimaalne paindenurk, et maksimeerida rebenenud kiudude vahelise diastaasi vähenemist. Kirurgilise ravi korral tuleks ägedas perioodis võimaluse korral läbi viia ka põlvesideme õmblemine, võttes arvesse neid põlvesideme biomehaanilisi iseärasusi.

Liigeskapsli II ja III kihi tagumised osad on ühendatud tagumise kaldus sidemega. Selle põlveliigese sideme reieluu alguspunkt asub reieluu mediaalsel pinnal BCL-i pindmise lehekese alguspunkti taga. Põlveliigese sideme kiud on suunatud tahapoole ja allapoole ning kinnituvad sääreluu liigesotsa posteromediaalse nurga piirkonnas. Selle põlveliigese sideme meniski-sääreluu osa on meniski tagumise osa kinnitumisel väga oluline. Sama piirkond on m. semimembranosus'e oluline kinnituskoht.

Puudub üksmeel selles osas, kas tagumine kaldus ligament on eraldi side või BCL-i pindmise kihi tagumine osa. ACL-i vigastuse korral on see põlveliigese piirkond sekundaarne stabilisaator.

Mediaalne külgsidemete kompleks piirab sääreluu liigset valgus-kõrvalekaldumist ja välisrotatsiooni. Selle piirkonna peamised aktiivsed stabilisaatorid on suure "hanejala" (pes anserinus) lihaste kõõlused, mis katavad MCL-i sääreluu täieliku sirutuse ajal. MCL (sügav osa) koos ACL-iga piirab ka sääreluu ettepoole nihkumist. MCL-i tagumine osa, tagumine kaldus side, tugevdab liigese posteromediaalset osa.

Kõige pindmine I kiht koosneb reie süvafastsia jätkust ja m. sartorius'e kõõluselisest pikendusest. BCL-i pindmise osa eesmises osas muutuvad I ja II kihi kiud lahutamatuks. Dorsaalselt, kus II ja III kiht on lahutamatud, paiknevad m. gracilis'e ja m. scmitendinosus'e kõõlused liigese kohal, I ja II kihi vahel. Tagumises osas on liigesekapsel õhenenud ja koosneb ühest kihist, välja arvatud peidetud eraldiseisvad paksendused.

Külgmine kapsli-ligamentaarne kompleks

Liigese lateraalne osa koosneb samuti kolmest sidemete kihist. Liigeskapsel jaguneb eesmiseks, keskmiseks, tagumiseks osaks, samuti meniskofemoraalseks ja meniskotibiaalseks osaks. Liigese lateraalses osas asub kapslisisene kõõlus m. popliteus, mis läheb lateraalse meniski perifeerse kinnituskohani ja on kinnitunud liigesekapsli lateraalse osa külge, m. popliteuse ees asub a. geniculare inferior. Sügavaimas kihis (III) on mitu paksenemist. MCL on tihe pikisuunaliste kollageenkiudude ahel, mis asetseb vabalt kahe kihi vahel. See põlveliigese side asub pindluu ja reieluu lateraalse kondüüli vahel. MCL-i reieluu alguspunkt asub sidemel, mis ühendab kõõluse m. popliteus sissepääsu (distaalne ots) ja m. gastrocnemius'e lateraalse pea algust (proksimaalne ots). Veidi tagapool ja kõige sügavamal asub lg. arcuatum, mis algab pindluu peast, siseneb tagumisse kapslisse lg. obliquus popliteus'e lähedale. Kõõlus m. popliteus toimib nagu side. M. popliteus tekitab sääreluu sissepoole pöörlemise jala painde suurenemisega. See tähendab, et see on pigem jala rotaator kui painutaja- või sirutajalihas. MCL on patoloogilise varus-hälbe piiraja, hoolimata asjaolust, et see painde korral lõdvestub.

Külgmisel küljel asuv pindmine kiht (I) on reie süvafastsia jätk, mis ümbritseb anterolateraalselt iliotibiaalset trakti ja posterolateraalselt reieluu kahepealihase kõõlust. Vahekiht (II) on patella kõõlus, mis algab iliotibiaalsest traktist ja liigesekapslist, kulgeb mediaalselt ja kinnitub patella külge. Iliotibiaalne trakt abistab MCL-i liigese lateraalsel stabiliseerimisel. Iliotibiaalse trakti ja lihastevahelise vaheseina vahel on tihe anatoomiline ja funktsionaalne seos Gerdy köbru kinnituskohale lähenedes. Muller V. (1982) nimetas seda anterolateraalseks sääreluu-reieluu sidemeks, mis mängib sekundaarse stabilisaatori rolli, piirates sääreluu ettepoole nihkumist.

Lisaks on veel neli sidemelist struktuuri: põlveliigese külgmised ja mediaalsed meniskopatellaarsed sidemed, põlveliigese külgmised ja mediaalsed patellofemoraalsed sidemed. Meie arvates on see jaotus aga väga tingimuslik, kuna need elemendid on osa teistest anatoomilistest ja funktsionaalsetest struktuuridest.

Mitmed autorid eristavad osa kõõluse m. popliteus kõõlusest sidemelise struktuurina lg. popliteo-fibulare, kuna see põlveliigese side koos lg. arcuaium, MCL ja m. popliteus'ega toetab PCL-i sääreluu tagumise nihke kontrollimisel. Erinevaid liigendstruktuure, näiteks rasvkoepatja ja proksimaalset sääreluu-pindliigest, me siin ei käsitle, kuna need ei ole otseselt seotud liigese stabiliseerimisega, kuigi nende roll teatud passiivsete stabiliseerivate elementidena ei ole välistatud.

Kroonilise traumajärgse põlveliigese ebastabiilsuse arengu biomehaanilised aspektid

Biomehaaniliste testide ajal liigesliigutuste mõõtmise kontaktivabu meetodeid kasutasid J. Perry, D. Moynes ja D. Antonelli (1984).

Samadel eesmärkidel kasutasid elektromagnetilisi seadmeid J. Sidles jt (1988). Pakuti välja matemaatiline modelleerimine põlveliigese liikumise kohta käiva teabe töötlemiseks.

Liigeseliigutusi võib pidada mitmesugusteks translatsioonide ja rotatsioonide kombinatsioonideks, mida kontrollivad mitmed mehhanismid. Liigese stabiilsust mõjutavad neli komponenti, mis aitavad hoida liigespindu üksteisega kontaktis: passiivsed pehmete kudede struktuurid, näiteks põlveliigese rist- ja külgsidemed ehk meniskid, mis toimivad kas otseselt vastavaid kudesid pingutades, piirates liikumist sääreluu-reieliigeses, või kaudselt, tekitades liigesele survekoormuse; aktiivsed lihasjõud (stabiliseerimise aktiivsed-dünaamilised komponendid), näiteks reie nelipealihase ja reie tagalihaste veojõud, mille toimemehhanism on seotud liigeses toimuvate liigutuste amplituudi piiramise ja ühe liikumise teisendamisega teiseks; väline mõju liigesele, näiteks liikumise ajal tekkivad inertsimomendid; liigespindade geomeetria (absoluutselt passiivsed stabiilsuselemendid), mis piirab liigeses toimuvaid liikumisi luude liigespindade kongruentsuse tõttu. Sääreluu ja reieluu vahel on kolm translatsioonilist liikumisvabaduse astet, mida kirjeldatakse kui anteroposterioorset, mediaal-lateraalset ja proksimaal-distaalset; ja kolm pöörlevat liikumisvabaduse astet, nimelt painutus-sirutus, valgus-varus ja välis-sisemine rotatsioon. Lisaks on olemas nn automaatne rotatsioon, mille määrab põlveliigese liigendpindade kuju. Seega, kui jalg on sirutatud, toimub selle välispööre, mille amplituud on väike ja keskmiselt 1°.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Põlveliigese sidemete stabiliseeriv roll

Mitmed eksperimentaalsed uuringud on võimaldanud meil sidemete funktsiooni üksikasjalikumalt uurida. Kasutati selektiivset sektsioonimismeetodit. See võimaldas meil sõnastada primaarsete ja sekundaarsete stabilisaatorite kontseptsiooni nii normaalsetes kui ka põlveliigese sidemete kahjustuse korral. Avaldasime sarnase ettepaneku 1987. aastal. Kontseptsiooni olemus on järgmine. Primaarseks stabilisaatoriks peetakse sidemete struktuuri, mis pakub suurimat vastupanu välise jõu mõjul toimuvale anteroposteriorsele dislokatsioonile (translatsioonile) ja pöörlemisele. Elemendid, mis annavad välise koormuse korral väiksema panuse vastupanu, on sekundaarsed piirajad (stabilisaatorid). Primaarsete stabilisaatorite isoleeritud ristumine viib translatsiooni ja pöörlemise olulise suurenemiseni, mida see struktuur piirab. Sekundaarsete stabilisaatorite ristumisel ei täheldata primaarse stabilisaatori terviklikkuse korral patoloogilise nihke suurenemist. Sekundaarse sektsioonikahjustuse ja primaarse stabilisaatori rebenemise korral toimub sääreluu patoloogilise nihke olulisem suurenemine reieluu suhtes. Põlve side võib toimida teatud translatsioonide ja pöörlemiste primaarse stabilisaatorina, piirates samal ajal sekundaarselt ka teisi liigesliigutusi. Näiteks on BCL sääreluu valgus-hälbe peamine stabilisaator, kuid toimib ka sääreluu ettepoole nihkumise sekundaarse piirajana reieluu suhtes.

Põlveliigese eesmine ristatiside on sääreluu ettepoole nihkumise peamine piiraja kõigi põlveliigese paindenurkade korral, võttes enda kanda umbes 80–85% selle liikumise takistusest. Selle piirangu maksimaalne väärtus on täheldatud liigese 30° painde korral. Eesmise ristatisideme isoleeritud läbilõige viib suurema translatsioonini 30° nurga all kui 90° nurga all. Eesmine ristatiside pakub ka peamist piirangut sääreluu mediaalsele nihkele täissirutuses ja liigese 30° painde korral. Eesmise ristatisideme sekundaarne roll stabilisaatorina on sääreluu pöörlemise piiramine, eriti täissirutuses, ning see on sissepoole pöörlemise suurem piiraja kui välimine pöörlemine. Mõned autorid märgivad aga, et Eesmise ristatisideme isoleeritud kahjustuse korral tekib kerge pöörlemise ebastabiilsus.

Meie arvates on see tingitud asjaolust, et nii eesmine ristatisideme (ACL) kui ka eesmine ristatisideme (PCL) on liigese kesktelje elemendid. Eesmise ristatisideme (ACL) kangijõu suurus sääreluu pöörlemisel on äärmiselt väike ja eesmise ristatisideme (PCL) puhul praktiliselt puudub. Seetõttu on ristatisidemete mõju pöörlemisliigutuste piiramisele minimaalne. Eesmise ristatisideme ja posterolateraalsete struktuuride (m. popliteus'e, MCL-i, lg. popliteo-fibulare'i kõõluste) isoleeritud ristumiskoht viib sääreluu eesmise ja tagumise nihke suurenemiseni, varus-hälbeni ja sissepoole pöörlemiseni.

Aktiivdünaamilise stabiliseerimise komponendid

Sellele teemale pühendatud uuringutes pööratakse rohkem tähelepanu lihaste mõjule passiivsetele sidemete stabiliseerimise elementidele pinge või lõdvestuse abil liigese teatud paindenurkade all. Seega on reie nelipealihasel suurim mõju põlveliigese ristatisidemetele, kui säärelihast painutatakse 10° kuni 70° nurga all. Reie nelipealihase aktiveerimine viib eesmise ristatisideme pinge suurenemiseni. Vastupidi, eesmise ristatisideme pinge väheneb. Reie tagumise rühma (hamstringi) lihased vähendavad mõnevõrra eesmise ristatisideme pinget, kui seda painutatakse rohkem kui 70° nurga all.

Materjali esituse järjepidevuse tagamiseks kordame lühidalt mõningaid andmeid, mida eelmistes osades üksikasjalikult käsitlesime.

Kapsli-ligamentoossete struktuuride ja periartikulaarsete lihaste stabiliseerivat funktsiooni käsitletakse üksikasjalikumalt veidi hiljem.

Millised mehhanismid tagavad sellise keerukalt organiseeritud süsteemi stabiilsuse staatikas ja dünaamikas?

Esmapilgul tasakaalustavad siin toimivad jõud üksteist frontaaltasandis (valgus-varus) ja sagitaalses asendis (eesmine ja tagumine nihe). Tegelikkuses on põlveliigese stabiliseerimisprogramm palju sügavam ja põhineb torsiooni kontseptsioonil, st selle stabiliseerimise mehhanism põhineb spiraalmudelil. Seega kaasneb sääreluu sissepoole pöörlemisega selle valgus-kõrvalekalle. Välimine liigespind liigub rohkem kui sisemine. Liikumise alustamisel libisevad kondüülid esimestes paindeastmetes pöörlemistelje suunas. Paindeasendis valgus-kõrvalekalle ja sääreluu välisrotatsiooniga on põlveliiges palju vähem stabiilne kui paindeasendis varus-kõrvalekalle ja sisepöördega.

Selle mõistmiseks vaatleme liigespindade kuju ja mehaanilise koormuse tingimusi kolmes tasapinnas.

Reieluu ja sääreluu liigespindade kuju on ebaühtlane, st esimese kumerus on suurem kui teise nõgusus. Meniskid muudavad need kongruentseteks. Selle tulemusena on tegelikult kaks liigest - menisk-reie- ja mesikotibiaalne. Põlveliigese menisk-reieosas painde ja sirutuse ajal puutub meniski ülemine pind kokku reieluu kondüülide tagumise ja alumise pinnaga. Nende konfiguratsioon on selline, et tagumine pind moodustab 120° kaare raadiusega 5 cm ja alumine pind 40° kaare raadiusega 9 cm, st on kaks pöörlemiskeset ja painde ajal asendab üks teist. Tegelikkuses keerduvad kondüülid spiraali kujul ja kõverusraadius suureneb pidevalt posteroanterior suunas ning eelnevalt nimetatud pöörlemiskeskmed vastavad ainult kõvera lõpp-punktidele, mida mööda pöörlemiskese painde ja sirutuse ajal liigub. Põlveliigese külgmised sidemed algavad kohtadest, mis vastavad selle pöörlemiskeskustele. Põlveliigese sirutamisel venitatakse põlveliigese sidemeid.

Põlveliigese menisko-reieluu lõigus toimuvad painutus ja sirutus ning meniski alumiste pindade ja sääreluu liigespindade poolt moodustatud menisko-sääreluu lõigus toimuvad pikitelje ümber pöörlevad liigutused. Viimased on võimalikud ainult siis, kui liiges on painutatud.

Painutamisel ja sirutamisel liiguvad meniskid ka anteroposterior-suunas mööda sääreluu liigespindu: painutamisel liiguvad meniskid koos reieluuga tahapoole ja sirutamisel tagasi ehk menisk-sääreluuliiges on liikuv. Meniski liikumine anteroposterior-suunas on põhjustatud reieluu kondüülide survest ja on passiivne. Poolmembraani ja popliteaallihaste kõõlustel olev veojõud põhjustab aga osa nende nihkumist tahapoole.

Seega võib järeldada, et põlveliigese liigespinnad on ebaühtlased, neid tugevdavad kapsli-sidemete elemendid, mis koormamisel alluvad kolmele vastastikku risti asetsevale tasapinnale suunatud jõududele.

Põlveliigese keskne pöördpunkt, mis tagab selle stabiilsuse, on põlveliigese ristsidemed, mis täiendavad teineteist.

Eesmine ristatiside algab reieluu lateraalse kondüüli mediaalsel pinnal ja lõpeb interkondülaarse eminentsi eesmises osas. Sellel on kolm kimpu: posterolateraalne, anterolateraalne ja intermediate kimp. 30° painutuse korral on eesmised kiud pinges rohkem kui tagumised kiud, 90° nurga korral on nad võrdselt pinges ja 120' nurga korral on tagumised ja külgmised kiud pinges rohkem kui eesmised kiud. Täissirutuse korral sääreluu välise või sisemise rotatsiooni korral on kõik kiud samuti pinges. 30° nurga korral sääreluu sisemise rotatsiooni korral on anterolateraalsed kiud pinges ja posterolateraalsed kiud lõdvestunud. Põlveliigese eesmise ristatisideme pöörlemistelg asub posterolateraalses osas.

Tagumine ristatiside algab reieluu mediaalse kondüüli välispinnalt ja lõpeb sääreluu interkondülaarse eminentsi tagumises osas. Sellel on neli kimpu: anteromediaalne, posterolateraalne, meniskofemoraalne (Wrisbcrg) ja tugevalt ettepoole suunatud ehk Humphrey side. Frontaaltasandis on see orienteeritud 52–59° nurga all; sagitaalses 44–59° nurga all. Selline varieeruvus tuleneb asjaolust, et see täidab kahetist rolli: painutamisel venitatakse eesmisi kiude ja sirutamisel tagumisi kiude. Lisaks osalevad tagumised kiud horisontaaltasandil pöörlemise passiivses vastutegevuses.

Sääreluu valgushälbe ja välisrotatsiooni korral piirab eesmine ristside sääreluu platoo mediaalse osa ettepoole nihkumist ja tagumine ristside selle külgmise osa tagumist nihkumist. Sääreluu valgushälbe ja sissepoole rotatsiooni korral piirab tagumine ristside sääreluu platoo mediaalse osa tagumist nihkumist ja eesmine ristside mediaalse osa eesmist nihkumist.

Sääre painutaja- ja sirutajalihaste pinge korral muutub põlveliigese eesmise ristatisideme pinge. Seega, vastavalt P. Renstromile ja SW Armsile (1986), passiivse 0–75° painutuse korral põlveliigese sideme pinge ei muutu, isheokruuraallihaste isomeetrilise pinge korral sääreluu ettepoole nihkumine väheneb (maksimaalne efekt on vahemikus 30–60°), nelipealihase isomeetrilise ja dünaamilise pingega kaasneb põlveliigese sideme pinge tavaliselt 0–30° paindenurga all, sääre painutaja- ja sirutajalihaste samaaegne pinge ei suurenda selle pinget alla 45° paindenurga korral.

Perifeerias piirab põlveliigest kapsel oma paksenemiste ja sidemetega, mis on passiivsed stabilisaatorid, mis neutraliseerivad sääreluu liigset nihkumist anteroposteriorsuunas, selle liigset kõrvalekallet ja pöörlemist erinevates asendites.

Mediaalne lateraalne ehk sääreluu külgmine side koosneb kahest kimbust: üks on pindmine, paikneb reieluu kondüüli kühmu ja sääreluu sisepinna vahel, ning teine on sügav, laiem, kulgeb pindmise fastsia ees ja taga. Selle põlveliigese sideme tagumised ja kaldus sügavad kiud venitatakse painutamisel 90° nurga alt täieliku sirutuseni. Sääreluu külgmine side hoiab sääreluu liigse valgus-kõrvalekalde ja välise rotatsiooni eest.

Põlveliigese sääreluu külgsideme taga asub kiudude kontsentratsioon, mida nimetatakse postero-sisemiseks fibro-tendinoosseks tuumaks (noyau fibro-tendineux-postero-interne) või postero-sisemiseks nurgepunktiks (point d'angle postero-inteme).

Külgmine kollateraalne side ehk pindluu kollateraalne side liigitatakse ekstraartikulaarseks. See pärineb reieluu lateraalse kondüüli kühmust ja kinnitub pindluu pea külge. Selle põlveliigese sideme ülesanne on hoida ära sääreluu liigset varus-hälvet ja sissepoole pöörlemist.

Tagaosas on fabellofibulaarne side, mis pärineb fabella'st ja kinnitub fibula pea külge.

Nende kahe sideme vahel asub postero-väline fibro-tendinoosne tuum (noyau fibro-tendmeux-postero-externe) või postero-sisemine nurgepunkt (point d'angle postero-externe), mis moodustub põlveõndlalihase kõõluse ja kapsli paksenemiste kõige välimiste kiudude (põlveõndlakaare välise võlvi või põlveliigese sidemete) kinnitumisel.

Tagumine side mängib olulist rolli passiivse sirutuse piiramisel. See koosneb kolmest osast: keskmisest ja kahest külgmisest. Keskmine osa on ühendatud põlveliigese kaldus õndlasideme sirutusega ja poolmembraanse lihase terminaalsete kiududega. Õndlalihasesse üle minnes täiendab põlveliigese õndlasideme kaar oma kahe kimbuga tagumisi mediaanstruktuure. See kaar tugevdab kapslit ainult 13% juhtudest (Leebacheri andmetel) ja fabellofibulaarne side 20%. Nende mittekonstantsete sidemete tähtsuse vahel on pöördvõrdeline seos.

Põlveliigese kõhukelmesidemed ehk patella retinakula moodustavad paljud kapsli-sidemete struktuurid - reieluu-kõhukelme-, kald- ja ristuvad kiud reieluu välise ja sisemise vastus femoris'e vahel, reie laia fastsiaalkalde kaldus kiud ja sartorius-lihase aponeuroosi. Kiudude suuna varieeruvus ja tihe seos ümbritsevate lihastega, mis võivad neid kokkutõmbumisel venitada, selgitavad nende struktuuride võimet täita aktiivsete ja passiivsete stabilisaatorite funktsiooni, sarnaselt rist- ja külgsidemetele.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Põlveliigese pöörlemisstabiilsuse anatoomiline alus

Liigeskapsli paksenemistsoonide vahel asuvad fibro-tendinoossed periartikulaarsed tuumad (les noyaux fibro-tendineux peri-articulaires) on esindatud sidemetega, mille hulgas eristub neli fibro-tendinoosset tuuma ehk teisisõnu, eristuvad kapsli erinevad sektsioonid ja aktiivsed lihas-kõõluse elemendid. Neli fibro-tendinoosset tuuma jagunevad kaheks eesmiseks ja kaheks tagumiseks.

Eesmine mediaalne fibro-kõõluseline tuum asub põlveliigese sääreluu külgmise sideme ees ja hõlmab selle sügava kimbu kiude, reieluu-patellaarseid ja mediaalseid meniskopatellaarseid sidemeid; sartorius-lihase kõõlust, gracilis-lihast, poolmembraanse lihase kõõluse kaldus osa ning reieluu-lihase kõõluselise osa kaldus ja vertikaalseid kiude.

Põlveliigese sääreluu külgsideme pindmise kimbu taga asub posteromediaalne fibrotendinoosne tuum. Selles ruumis eristuvad mainitud põlveliigese sideme sügav kimp, kondüülist tulev kaldus kimp, gastrocnemius-lihase sisemise pea kinnituskoht ning poolmembraanse lihase kõõluse otsene ja tagasiulatuv kimp.

Anterolateraalne fibrotendinoosne tuum asub fibulaarse kollateraalse sideme ees ja hõlmab liigesekapslit, põlveliigese reieluu-patellaarseid ja külgmisi meniskopatellaarseid sidemeid ning tensor fascia lata lihase kaldus ja vertikaalseid kiude.

Posterolateraalne fibrotendinoosne tuum asub põlveliigese peroneaalse külgsideme taga. See koosneb popliteaalkõõlusest, fabelloperoneaalkõõlusest, põlveliigese kondüülist lähtuvatest kõige pindmistest kiududest koos popliteaalkaare välimise osa (kaare) kiududega (põlveliigese side), gastrocnemius-lihase külgmise pea kinnituskohast ja reieluu biitsepsi kõõlusest.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]