Portaalhüpertensioon - diagnoosimine

Portaalveenisüsteemi visualiseerimine

Mitteinvasiivsed meetodid

Mitteinvasiivsed uuringumeetodid võimaldavad määrata portaalveeni läbimõõtu, külgvereringe olemasolu ja raskusastet. On vaja pöörata tähelepanu igasuguste mahuliste moodustiste olemasolule. Uuring algab kõige lihtsamate meetoditega - ultraheli ja/või kompuutertomograafiaga. Seejärel vajadusel pöördutakse keerukamate veresoonte visualiseerimise meetodite poole.

1. Ultraheli uuring

Maksa on vaja uurida pikisuunas, mööda roidekaari, ja ristisuunas, epigastimaalses piirkonnas. Tavaliselt on alati võimalik näha portaalveeni ja ülemisi mesenteerilisi veene. Põrnaveeni on raskem näha.

Kui portaalveen on laienenud, võib kahtlustada portaalhüpertensiooni, kuid see ei ole diagnostiline märk. Kollateraalide tuvastamine kinnitab portaalhüpertensiooni diagnoosi. Ultraheli võimaldab portaalveeni tromboosi usaldusväärselt diagnoosida; selle valendikus võib mõnikord tuvastada trombide olemasolust tingitud suurenenud ehhogeensusega alasid.

Ultraheli eelis kompuutertomograafia ees on võime saada pilti mis tahes elundi osast.

Doppleri ultraheliuuring

Doppler-ultraheli abil on võimalik paljastada portaalveeni ja maksaarteri struktuur. Uuringu tulemused sõltuvad pildidetailide hoolikast analüüsist, tehnilistest oskustest ja kogemustest. Raskusi tekib väikese tsirrootilise maksa uurimisel, samuti rasvunud inimestel. Visualiseerimise kvaliteeti parandab värviline Doppler-kaardistamine. Õigesti teostatud Doppler-ultraheli abil on võimalik diagnoosida portaalveeni obstruktsiooni sama usaldusväärselt kui angiograafiaga.

Doppleri ultraheli kliiniline tähtsus

Portaalveen

• Läbitavus
• Hepatofugaalne verevool
• Anatoomilised anomaaliad
• Portosüsteemsete šuntide läbitavus
• Ägedad vereringehäired

Maksaarter

• Läbitavus (pärast siirdamist)
• Anatoomilised anomaaliad

Maksaveenid

• Budd-Chiari sündroomi tuvastamine

8,3%-l maksatsirroosi juhtudest näitab Doppleri ultraheli hepatofugaalset verevoolu läbi portaalveeni, põrnaveeni ja ülemiste mesenteeriliste veenide. See vastab maksatsirroosi raskusastmele ja entsefalopaatia tunnuste esinemisele. Veenilaiendite verejooks tekib kõige sagedamini hepatopetaalse verevoolu korral.

Doppleri ultraheli abil saab tuvastada portaalveeni intrahepaatiliste harude kõrvalekaldeid, mis on oluline kirurgilise sekkumise planeerimisel.

Värvi-Doppleri kaardistamine on kasulik portosüsteemsete šuntide tuvastamiseks, sealhulgas pärast transjugulaarset intrahepaatilist portosüsteemset šuntimist stentidega (TIPS), ja verevoolu suuna määramiseks nende kaudu. Selle abil saab tuvastada ka loomulikke intrahepaatilisi portosüsteemseid šunte.

Värvi-Doppleri kaardistamine on Budd-Chiari sündroomi diagnoosimisel efektiivne.

Maksaarterit on selle väiksema läbimõõdu ja pikkuse tõttu raskem tuvastada kui maksaveeni. Siiski on dupleksultraheli peamine meetod maksaarteri läbitavuse hindamiseks pärast maksasiirdamist.

Portaalveeni verevoolu määramiseks kasutatakse dupleksultraheli. Portaalveeni verevoolu keskmine lineaarkiirus korrutatakse selle ristlõikepindalaga. Erinevate operaatorite poolt saadud verevoolu väärtused võivad erineda. See meetod sobib paremini ägedate, oluliste verevoolu muutuste määramiseks kui portaalveeni hemodünaamika krooniliste muutuste jälgimiseks.

Portaalveeni verevoolu kiirus korreleerub söögitoru veenilaiendite olemasolu ja nende suurusega. Tsirroosi korral portaalveeni verevoolu kiirus tavaliselt väheneb; kui selle väärtus on alla 16 cm/s, suureneb portaalhüpertensiooni tekke tõenäosus oluliselt. Portaalveeni läbimõõt tavaliselt suureneb; sel juhul saab arvutada kongestsiooniindeksi, st portaalveeni ristlõikepindala ja selle läbiva keskmise verevoolu kiiruse suhte. See indeks on veenilaiendite korral suurenenud ja korreleerub maksafunktsiooniga.

Portaalhüpertensiooni ultraheli tunnused:

• portaal- ja põrnaveenide läbimõõdu suurenemine ning portaalveeni ebapiisav laienemine sissehingamisel. Portaalveeni läbimõõt väljahingamisel ei ületa tavaliselt 10 mm, sissehingamisel - 12 mm. Kui portaalveeni läbimõõt on väljahingamisel üle 12 mm ja sissehingamisel läbimõõdu suurenemisega peaaegu ei reageerita, on see vaieldamatu portaalhüpertensiooni märk. Põrnaveeni läbimõõt väljahingamisel on tavaliselt kuni 5-8 mm, sissehingamisel - kuni 10 mm. Põrnaveeni läbimõõdu laienemine rohkem kui 10 mm on usaldusväärne portaalhüpertensiooni märk;
• ülemise mesenteerilise veeni läbimõõdu suurenemine; tavaliselt on selle läbimõõt sissehingamisel kuni 10 mm, väljahingamisel kuni 2–6 mm. Ülemise mesenteerilise veeni läbimõõdu suurenemine ja selle suurenemise puudumine sissehingamisel on portaalhüpertensiooni usaldusväärsem märk kui portaal- ja põrnaveenide läbimõõdu suurenemine;
• nabaveeni rekanalisatsioon;
• Määratakse portokavaalsed ja gastrorenaalsed anastomoosid.

2. Splenomanomeetria tehakse pärast põrna punkteerimist 0,8 mm läbimõõduga nõelaga, mis seejärel ühendatakse veemanomeetriga.

Tavaliselt ei ületa rõhk 120–150 mm Hg (8,5–10,7 mm Hg).

Rõhk 200–300 mm H2O näitab mõõdukat portaalhüpertensiooni, 300–500 mm H2O ja kõrgem näitab olulist hüpertensiooni.

3. Hepatomanomeetria tehakse pärast maksa punktsiooni, olenemata nõela asukohast maksas, rõhk sinusoidide lähedal peegeldab rõhku portaalsüsteemis. Intrahepaatiline rõhk on tavaliselt 80–130 mm H2O, CP korral suureneb see 3–4 korda.
4. Portomanomeetria - rõhu otsest mõõtmist portaalsüsteemis (portaalveenis) saab teha nii laparotoomia kui ka transumbilikaalse portograafia ajal. Sel juhul sisestatakse kateeter läbi bougienaged nabaveeni portaalveeni. Tavaliselt eristatakse mõõdukat portaalhüpertensiooni (portaalrõhk 150-300 mm H2O) ja rasket portaalhüpertensiooni (portaalrõhk üle 300 mm H2O).
5. Portomanomeetria lõpeb portohepatograafiaga - kontrastaine süstitakse kateetri kaudu portaalveeni, mis võimaldab hinnata maksa veresoonte seisundit ja intrahepaatilise blokaadi olemasolu.
6. Splenoportograafia tehakse pärast splenomanomeetriat, mille käigus süstitakse põrna kateetri kaudu kontrastaine. Splenoportograafia annab ülevaate splenoportaalveeni seisundist: selle läbitavusest, portaalveeni süsteemi ja maksa veresoonte hargnemisest, anastomooside olemasolust põrna ja diafragma veenide vahel. Intrahepaatilise blokaadi korral on splenoportogrammil nähtavad ainult portaalveeni hargnemise peamised tüved. Ekstrahepaatilise blokaadi korral võimaldab splenoportograafia määrata selle asukohta.
7. Hepatovenograafia ja kavograafia on Badz-Chiari sündroomi äratundmisel üliolulised.
8. Esophagoscopy ja gastroscopy võimaldavad meil tuvastada söögitoru ja mao veenilaiendeid (69% patsientidest), mis on usaldusväärne portaalhüpertensiooni märk.
9. Ösofagograafia - söögitoru veenilaiendite avastamine fluoroskoopia ja radiograafia abil. Sel juhul määratakse söögitoru veenilaiendid ümarate valgustatustena ahela või hargnevate triipude kujul. Samal ajal on võimalik näha veenide laienemist mao südameosas. Uuring tuleks läbi viia paksu baariumsuspensiooniga patsiendi selili lamavas asendis.
10. Rektomanoskoopia abil avastatakse veenilaiendid koos külgveenide arenguga piki mesenteerilis-hemorroidaalset trakti. Pärasoole ja sigmakäärsoole limaskesta all on nähtavad kuni 6 mm läbimõõduga veenilaiendid.
11. Selektiivset arteriograafiat (tsöliaakograafiat jne) kasutatakse harva, tavaliselt enne operatsiooni. See meetod võimaldab meil teha järeldusi maksaarteri verevoolu seisundi kohta.
12. Kompuutertomograafia

Pärast kontrastaine manustamist on võimalik määrata portaalveeni valendikku ja tuvastada retroperitoneaalses ruumis paiknevaid veenilaiendeid, samuti perivistseraalseid ja paraösofageaalseid veene. Söögitoru veenilaiendid ulatuvad selle valendikku ja see pais muutub pärast kontrastaine manustamist märgatavamaks. Nabanööri veeni on võimalik tuvastada. Mao veenilaiendid visualiseeritakse rõngakujuliste struktuuridena, mida ei saa mao seinast eristada.

Arteriaalse portograafiaga kompuutertomograafia võimaldab tuvastada kollateraalseid verevooluteid ja arteriovenoosseid šunte.

13. Magnetresonantstomograafia

Magnetresonantstomograafia (MRI) võimaldab veresooni väga selgelt visualiseerida, kuna need ei osale signaali genereerimises ja nende uurimises. Seda kasutatakse šuntide valendiku määramiseks, samuti portaalverevoolu hindamiseks. Magnetresonantsangiograafia andmed on usaldusväärsemad kui Doppleri ultraheli andmed.

14. Kõhu röntgenograafia aitab tuvastada astsiiti, hepatomegaaliat ja splenomegaaliat, maksa- ja põrnaarterite kaltsifikatsiooni, kaltsifikatsioone portaalveeni peamises tüves või harudes.

Röntgenuuring võimaldab meil määrata maksa ja põrna suurust. Mõnikord on võimalik tuvastada kaltsifitseeritud portaalveeni; kompuutertomograafia (KT) on tundlikum.

Täiskasvanute sooleinfarkti või imikute enterokoliidi korral on aeg-ajalt näha lineaarseid varje, mis on põhjustatud gaaside kogunemisest portaalveeni harudesse, eriti maksa perifeersetes piirkondades; gaas tekib patogeensete mikroorganismide elutegevuse tagajärjel. Gaasi ilmumine portaalveeni võib olla seotud dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooniga. Kompuutertomograafia ja ultraheliuuring (UH) näitavad gaasi portaalveeni sagedamini, näiteks mädase kolangiidi korral, mille prognoos on soodsam.

Asügoveeni tomograafia abil saab tuvastada selle laienemist, kuna sinna voolab märkimisväärne osa tagakülgedest.

Vasaku paravertebraalse piirkonna varju võib laieneda, mis on põhjustatud pleura lõigu külgnihkest aordi ja selgroo vahel laienenud hemiasügoosveeni poolt.

Paraesofageaalsete kollateraalsete veenide olulise laienemisega ilmnevad need tavalisel rindkere röntgenpildil südame taga asuvas mediastiinumis mahulise moodustisena.

Baariumi uuring

Baariumiuuringud on endoskoopiliste tehnikate kasutuselevõtust saadik suures osas vananenud.

Söögitoru uurimiseks on vaja väikest kogust baariumi.

Tavaliselt näeb söögitoru limaskest välja nagu pikad, õhukesed, ühtlaselt asetsevad jooned. Veenilaiendid näevad söögitoru sujuva kontuuri taustal välja nagu täidisveenid. Kõige sagedamini paiknevad nad alumises kolmandikus, kuid võivad levida ülespoole ja olla tuvastatavad kogu söögitoru pikkuses. Nende avastamist hõlbustab asjaolu, et nad on laienenud ja haiguse progresseerumisel võib see laienemine muutuda märkimisväärseks.

Söögitoru veenilaienditega kaasneb peaaegu alati kardiat läbivate ja põhja vooderdavate maoveenide laienemine; neil on ussitaoline välimus, mistõttu neid on limaskesta voltidest raske eristada. Mõnikord ilmuvad mao veenilaiendid mao põhjas lobulaarse moodustisena, mis meenutab vähkkasvajat. Kontrastportograafia aitab diferentsiaaldiagnoosis.

15. Venograafia

Kui maksatsirroosi korral on portaalveeni läbitavus mis tahes meetodil kindlaks tehtud, ei ole venograafiaga kinnitamine kohustuslik; see on näidustatud maksasiirdamise või portaalveeni operatsiooni planeerimisel. Kui stsintigraafia põhjal kahtlustatakse portaalveeni tromboosi, on diagnoosi kinnitamiseks vajalik venograafia.

Portaalveeni läbitavus on lastel splenomegaalia diagnoosimisel ja tsirroosi taustal tekkiva hepatotsellulaarse kartsinoomi portaalveeni invasiooni välistamisel väga oluline.

Enne selliseid protseduure nagu portosüsteemne šunteerimine, maksa resektsioon või siirdamine tuleks uurida portaalveenisüsteemi anatoomilist struktuuri. Paigaldatud portosüsteemse šundi läbitavuse kinnitamiseks võib olla vajalik venograafia.

Kroonilise maksaentsefalopaatia diagnoosimisel on portaalveeni süsteemis kollateraalse vereringe raskusaste väga oluline. Kollateraalse vereringe puudumine välistab selle diagnoosi.

Flebograafia abil saab tuvastada ka portaalveeni või selle harude täidisdefekti, mis näitab mahulise moodustise abil kokkusurumist.

Portaalveen venogrammidel

Kui portaalveeni verevool ei ole häiritud, kontrasteeritakse ainult põrna- ja portaalveene. Põrna- ja ülemiste mesenteeriumiveenide ühinemiskohas võib tuvastada täidisdefekti, mis on põhjustatud kontrastaine ja normaalse vere segunemisest. Põrna- ja portaalveenide suurus ja kulg kõikuvad oluliselt. Maksa sees hargneb portaalveen järk-järgult ja selle harude läbimõõt väheneb. Mõne aja pärast väheneb maksakoe läbipaistvus sinusoidide täitumise tõttu. Hilisematel röntgenülesvõtetel ei ole maksaveenid tavaliselt nähtavad.

Maksatsirroosi korral on venograafiline pilt üsna varieeruv. See võib jääda normaalseks või esineda arvukalt külgsooni ja olla nähtav intrahepaatilise vaskulaarmustri oluline moonutus (pilt "talvel olev puu").

Ekstrahepaatilise portaalveeni obstruktsiooni või põrnaveeni obstruktsiooni korral hakkab veri tagasi voolama läbi arvukate veresoonte, mis ühendavad põrna ja põrnaveeni diafragma, rindkere ja kõhu seinaga.

Intrahepaatilised harud tavaliselt ei tuvastata, kuigi portaalveeni lühikese blokeerimise korral võib veri blokeeritud ala ümber voolata möödaviiguanumate kaudu, mis voolavad portaalveeni distaalsetesse osadesse; sel juhul on intrahepaatilised veenid selgelt nähtavad, kuigi teatava viivitusega.

16. Maksa verevoolu hindamine

Pidev värvaine süstimise meetod

Maksa verevoolu saab mõõta indotsüaniinrohelise süstimise teel konstantse kiirusega ja kateetri paigutamisega maksaveeni. Verevoolu arvutatakse Ficki meetodi abil.

Verevoolu määramiseks on vaja värvainet, mida eemaldab ainult maks ja konstantse kiirusega (mida näitab stabiilne arteriaalne rõhk) ning mis ei osale enterohepaatilises ringluses. Selle meetodi abil on näidatud maksa verevoolu vähenemist katsealuse lamavas asendis, minestamise, südamepuudulikkuse, tsirroosi ja füüsilise koormuse korral. Maksa verevool suureneb palaviku korral, kuid ei muutu südame väljundmahu suurenemisega, mida on täheldatud näiteks türeotoksikoosi ja raseduse korral.

Plasmast ekstraheerimise määramisel põhinev meetod

Pärast indotsüaniinrohelise intravenoosset manustamist saab maksa verevoolu mõõta, analüüsides värvaine kontsentratsioonikõveraid perifeerses arteris ja maksaveenis.

Kui aine ekstraheeritakse maksas peaaegu 100% ulatuses, nagu on täheldatud näiteks kuumdenatureeritud albumiini ja 131I kolloidse kompleksi kasutamisel ^, saab maksa verevoolu hinnata aine eritumise põhjal perifeersetest veresoontest; sel juhul ei ole vaja maksaveeni kateetrisse panna.

Tsirroosi korral võib kuni 20% maksa läbivast verest normaalsest verevooluteest kõrvale kalduda ja maksa eritumine ainete poolt on vähenenud. Sellistel juhtudel on maksaveeni kateetri paigaldamine vajalik maksaekstraktsiooni mõõtmiseks ja seega maksa verevoolu hindamiseks.

Elektromagnetilised voolumõõturid

Ristkülikukujulise impulsi kujuga elektromagnetilised voolumõõturid võimaldavad eraldi mõõta verevoolu portaalveenis ja maksaarteris.

Verevool läbi azygos veeni

Suurem osa söögitoru ja mao veenilaiendite kaudu voolavast verest siseneb asüglase veeni. Verevoolu läbi asüglase veeni saab mõõta termodilutsiooni abil, kasutades fluoroskoopilise kontrolli all asüglase veeni sisestatud topeltkatetrit. Alkohoolse tsirroosi korral, mida komplitseerib veenilaiendite verejooks, on verevool umbes 596 ml/min. Pärast propranolooli manustamist väheneb verevool läbi asüglase veeni oluliselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]