Portaalhüpertensioon: ravi

Portaalhüpertensiooni ravi on haiguse põhjuse väljaselgitamine ja kõrvaldamine. See võib olla tõsisem kui portaal hüpertensioon. Näiteks on sisselaskeava sisenemiseni jõudnud hepatotsellulaarne kartsinoom vastunäidustuseks verejooksu varikoos-laienenud söögitoru veenide aktiivseks raviks. Kui verejooks veenilaiendite arendab tõttu tromboosi värativeeni eritremii enne ettevõtja tahes kirurgilise ravi, vähendada trombotsüütide kaudu verevalamine sihtkoha või tsütostaatikumidega; võib nõuda antikoagulantide manustamist.

Veenilaiendite veenide ennetav ravi ei ole näidustatud. Selliste veenide purunemine ei pruugi olla, sest tagatised arenevad aja jooksul.

Akuutse portaalveeni tromboosia korral on ravi alguseks trombil tavaliselt aega organiseerida, mistõttu antikoagulantravi ei sobi. Ajakohase diagnoosi korral võib antikoagulantide määramine vältida jätkuvat tromboosi.

Adekvaatne ravi, sealhulgas vereülekanne, kestab tavaliselt verejooksu kestel, jäävad ellu. Tuleb tagada, et transfusioonitud veri oleks ühilduv ja võimalusel säilitaks perifeersed veenid. Vältige aspiriini määramist. Ülemiste hingamisteede infektsioon on tõsise ravi all, kuna see soodustab verejooksu arengut.

Vajalik on somatostatiin ja mõnikord Sengsreghen-Blakmore'i sondi kasutamine.

Endoskoopiline skleroteraapia on erakorralise ravi peamine meetod.

Märkimisväärse või korduva veritsuse korral võib skleroteraapiat kasutada ka hilinenud meetmena. Kahjuks ei ole see kasutatav mao põhja suurte varikoos-dilateeritud veenide puhul, nii jääb sellistes patsientides esinevaks kongestiivseks gastropathyks.

Operatsioon rõhu vähendamiseks portaalveenis ei ole tavaliselt võimalik, kuna pole manustamiseks sobivaid veenusid. Veenide tavaline välimus ei ole sobiv, mis on tingitud peamiselt nende tromboosist. Lapsel on väga väikesed veenid, neid on raske anastomoosiks teha. Selle operatsiooni tõttu on raske ka palju väikseid tagatisi.

Kõik tüüpi kirurgiliste sekkumiste tulemused on äärmiselt mitterahuldavad. Vähem õnnestunud splenektoomia, millele järgneb suurim komplikatsioonide protsent. Kõige soodsamad tulemused saadakse manööverdamisel (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), kuid tavaliselt ei saa seda teha.

Kui suur vereülekanne hoolimata suureneb verekaotus, võib osutuda vajalikuks ületada söögitoru ja seejärel taastada see klammerdajaga. Selle meetodi abil ei õnnestu veritsust peatada mao veenisiseselt laienenud veenides. Lisaks on postoperatiivsete komplikatsioonide esinemissagedus märkimisväärne. TVSH tavaliselt ei õnnestu.

Veritsus söögitoru varicesest

Lõhe prognoosimine

2 aasta jooksul pärast tsirroosi avastamist esinevad söögitoru varroksidest verejooks 35% -l patsientidest; esimesel verejooksu episoodil sureb 50% patsientidest.

Endoskoopiaga nähtavaks on varikoos-laienenud veenide suurus ja verejooksu tõenäosus selgelt korrelatsioonis. Veenilaiendite veenides esinev rõhk on vähem oluline, kuigi on teada, et vorikoguse laienemise ja järgneva veritsuse moodustamiseks peab porruveeni rõhk olema üle 12 mm Hg.

Verejooksu suurem tõenäosus on oluline faktor, mis on endoskoopiaga nähtavad punased laigud.

Hindamaks hepatotsüütilises funktsiooni tsirroosi kasutamise süsteemi Lapse kriteeriumid, mis sisaldab 3 rühma - A, B ja C. Olenevalt ainega düsfunktsioneerimise maksarakkude patsientidel viia üks rühmadest. Laste rühm on verejooksu tõenäosuse hindamise kõige olulisem näitaja. Lisaks on see rühm korrelatsioonis veenilaiendite suurusega, punaste laikude esinemisega endoskoopias ja ravi efektiivsusega.

Kolm näitajat - veenilaiendite laienenud veenide suurused, punaste täppide olemasolu ja maksa-rakkude funktsioon - võimaldavad kõige usaldusväärsemat verejooksu ennustamist.

Alkohoolse tsirroosiga on verejooksu oht kõige suurem.

Verejooksu tõenäosust saab prognoosida Doppleri ultraheli abil. Samas hinnatakse verevoolu kiirust läbi porruveeni, selle läbimõõtu, põrna suuruse ja tagatiste olemasolu. Stagnatsiooniindeksi kõrgetel väärtustel (portaalveeni ala suhe verevoolu selles) on verejooksu varajane areng.

Verejooksu vältimine

Peab püüdma parandada maksa funktsiooni, näiteks hoidudes alkoholist. Vältida aspiriini ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Toidulisandid, nagu vürtside väljajätmine, samuti pikaajalise toimega H2-blokaatorite manustamine ei takista kooma tekkimist.

Propranolool on mitteselektiivne beeta-adrenoblokaator, mis vähendab rõhku portaalveeni, surudes veresoonte vereringed ja vähemal määral südame voolu. Vähendab verevoolu maksaarterisse. Ravimit manustatakse annuses, mis vähendab pulse puhkusel 25% võrra 12 tundi pärast manustamist. Portaalveeni rõhu langus on erinevates patsientides sama. Võttes isegi suured annused 20-50% juhtudest, ei anna oodatud mõju, eriti kui tsirroos on kaugel. Portaalveeni rõhku tuleks hoida tasemel, mis ei ületa 12 mm Hg. Soovitav on jälgida maksa veenide kiilumist ja portaalrõhku, mis on määratud endoskoopiliselt.

Maksa-rakkude funktsiooni klassifitseerimine laste tsirroosis

Näitaja	Lapsepõlvegrupp
	A.	Aastal	C
Seerumi bilirubiinisisaldus, μmol / l	Allpool 34.2	34,2-51,3	Üle 51.3
Albumiini tase seerumis, g%	Üle 3,5	3.0-3.5	Allpool 3.0
Astsiit	Ei	Kergesti ravitav	Halvasti ravitav
Neuroloogilised häired	Ei	Minimaalne	Tule kooma
Toide	Hea	Madal	Ammendumine
Haigla suremus,%	5	18	68
Iga-aastane ellujäämismäär,%	70	70	30

Propranolooli ei tohi välja kirjutada obstruktiivse kopsuhaiguse korral. See võib raskendada verejooksu taastumist. Lisaks edendab see entsefalopaatia arengut. Propranoloolis mõjutab "esmakordne" märkimisväärselt märkimisväärset tsirroosit, mille puhul ravimi eritumine maksa poolt edasi lükkub, on võimalikud ettearvamatud reaktsioonid.

Eelkõige väheneb propranolool vaimset aktiivsust.

Kuue uuringu metaanalüüs viitab verejooksu sageduse usaldusväärsele vähendamisele, kuid mitte letaalsusele. Järgnevas 9 randomiseeritud uuringu metaanalüüsis ilmnes vererõhu sagedus vähenemine propranolooli ravis. Valige patsiendid, kellele seda ravi näidatakse, ei ole lihtne, kuna 70% söögitoru veenilaiendist patsientidest ei veritseta. Propranolooli soovitatakse veenilaiendite oluliste mõõtmete jaoks ja punaste täppide avastamiseks endoskoopias. Kui venoosse rõhu gradient ületab 12 mm Hg, tuleb patsiente ravida sõltumata veenide laienemisastmest. Sarnased tulemused saadi, määrates nadolooli. Isosorbiid-5-mononitraadi ravis saavutati samad näited veritsuse esimese episoodi ellujäämise ja ennetamise kohta . See ravim võib halvendada maksafunktsiooni, seetõttu ei tohiks seda kasutada kaugeleulatuva astsiidi tsirroosiga.

Profülaktilise skleroteraapia uuringute metaanalüüs näitas üldiselt mitterahuldavaid tulemusi. Puuduvad andmed skleroteraapia efektiivsuse kohta verejooksu esimese episoodi vältimisel või elulemuse parandamisel. Profülaktilist skleroteraapiat ei soovitata.

Verejooksu diagnoosimine

Kliiniline pilt veritsuse vaariksitest söögitoru lisaks täheldatud sümptomid muudest allikatest seedetrakti verejooksu, tähistatud sümptomeid portaalhüpertensioonist.

Verejooks võib olla kerge ja manifesti rohkem melanhoolne kui verine oksendamine. Enne verejooksut, mis kestis mitu päeva, on soolestik veres täidetud.

Veritsus tsirroosiga veenisiseselt laienenud veres kahjustab hepatotsüüte. Selle põhjuseks võib olla hingelangetuse vähenemine aneemia tõttu või metaboolsete vajaduste suurenemine valkude lagunemise tõttu pärast verejooksu. Vererõhu langetamine vähendab verevoolu maksaarteris, mis varustab verd regeneratsiooni sõlmedesse, nii et nekroos on võimalik. Lämmastiku imendumise suurendamine soolestikust põhjustab sageli maksa kooma. Hepatotsüütide funktsiooni halvenemine võib põhjustada kollatõbi või astsiit.

Sageli esineb ka veritsust, mis ei ole seotud veenilaiendite veenidega: kaksteistsõrmikuhaavandite, mao erosioonide või Mallory-Weissi sündroomiga.

Kõikidel juhtudel tuleb veritsuse allikaks tuvastada endoskoopiline uurimine). Kohustuslik ka ultraheli portaali ja maksa veenide luumenuse määramiseks ning mahulise väljaõppe, näiteks hepatotsellulaarse kartsinoomi väljajätmiseks.

Vere biokeemilise analüüsi põhjal ei ole võimalik diferentseerida vereeritust varicose dilatatsiooniga veenidest alates haavandilisest.

Prognoos

Tsirroosiga on veenilaiendite veretustamise letaalsus iga episoodi puhul umbes 40%. 60% -l patsientidest retsineerib verejooks enne haigla väljaviimist; suremuse määr on 2 aastat 60%.

Prognoos määrab kindlaks maksa-raku puudulikkuse raskusaste. Ebasoodsate märkide triad - kollatõbi, astsiit ja entsefalopaatia - on seotud 80% suremuse määraga. Madala riskiastmega (A-ja B-kategooria lapsed) elulemus on ligikaudu 70% ja kõrge riskiga (C-grupp lastel) - umbes 30%. Määramine ellujäämise põhineb juuresolekul entsefalopaatia, protrombiini aeg ja summa vereühikud vereülekandeid tegemisele eelneva 72 tunni jooksul. Halvem prognoosiga alkohoolse maksakahjustuse, kuna tegemist on enam väljendunud kui rikkumised maksarakkude funktsiooni. Alkoholi hoidmine oluliselt parandab prognoosi. Kui püsib kroonilise hepatiidi aktiivsus, on ka prognoos ebasoodne. Primaarse biliaarse tsirroosiga (PBC) verejooks on suhteliselt hästi talutav.

Survivus halveneb vähese verevoolu kiirusega portaalveeni, mis on määratud Doppleri ultraheli abil.

Väärtus maksarakkude funktsiooni rõhutab asjaolu, et ajal kui suhteliselt ohutu, näiteks schistosomiasis, netsirroticheskoy portaalhüpertensioonist India ja Jaapan, ning portaali veeni tromboos, veritsus prognoos on suhteliselt soodne.

Üldine arstiabi

Kõigil patsientidel hospitaliseeritud veenilaiendite ja söögitoruveenide veritsuse korral hinnatakse lapse maksa- ja rakulist funktsiooni. Verejooks võib jätkuda, seetõttu on vajalik hoolikas jälgimine. Võimaluse korral peaks intensiivravi osakonnas läbi viima spetsiaalselt koolitatud personal, kellel on põhjalikud hepatoloogiaalased teadmised. Patsient peab algusest peale jälgima terapeut ja kirurgit, kes peavad kooskõlastama ravi taktikat.

Child-Pugh klassifikatsioon ja verejooksu haigla suremus

Rühm	Patsientide arv	Haigla suremus
A.	65	3 (5%)
Aastal	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Kokku	186	50 (27%)

See võib nõuda suurt vereülekannet. Keskmiselt valatakse esimese 24 tunni jooksul 4 annust ja kogu haiglasperioodi jooksul - kuni 10 annust. See peaks vältima soolalahuste sisseviimist. Verejooksu taastumine soodustab tsirkuleeruva vere liigset hulka. Loomadega läbi viidud uuringud on näidanud, et see on tingitud suurenenud rõhkest portaalveeni, mis on tingitud suurenenud vastupanuvõime tagajärjel pärast veritsemist.

Ebasoovitavate hüübimisfaktorite oht on ohtlik, seega on kõige paremini värskelt valmistatud vere või värskelt valmistatud erütrotsüütide mass või värskelt külmutatud plasma transfusioon. Vajalik on trombotsüütide massi transfusioon. Kiiresti manustatakse intramuskulaarselt K-vitamiini

Tsimetidiini või ranitidiini määramine. Kuigi kontrollitud uuringutes ei ole nende efektiivsust raskekujulise maksa-raku puudulikkusega patsientidel tõestatud, tekivad nad tihti stressirohkeid ägedaid haavandeid. Seedetrakti verejooks tsirroosiga on kõrge nakkusoht, seetõttu tuleb soole mikrofloora supresseerimiseks määrata antibiootikumid, nagu norfloksatsiin.

Ravimite määramist tuleb vältida ja kui on vajalik, on soovitatav oksasepaam (nosepam, tazepam). Alkoholiaravimiga patsientidel, kellel on deliiriumi tekkimise oht, võib klordiaepoksiid (chlosepiid, elenium) või hemüuriin (klometülasool) olla efektiivne. Kui poriine hüpertensioon on põhjustatud presünsoidsetest plokkidest ja maksafunktsioonist, on maksapuudulikkuse tõenäosus väike ja sedatiivseid ravimeid saab vabalt ette kirjutada.

Et vältida hepaatilise entsefalopaatia maksatsirroosi tingimata piirata allaneelamine valgu manustada laktuloosiga neomütsiini 4 g / päevas, imeda maosisu ja pane fosfaadi klüsmide.

Pinges astsiidiga on ettevaatlik paratsentesis ja spironolaktooni manustamine vastuvõetav, et vähendada intraabdominaalset survet.

Verejooksu raviks veenilaienditel kasutatakse arvukaid meetodeid või nende kombinatsioone. Need hõlmavad söögitoru söögitoru skleroteraapiat ("kullastandardit"), vasoaktiivseid ravimeid, Sengsteichen-Blakemore sonde, TDS-i ja erakorralist kirurgilist sekkumist. Kontrollitud uuringutes ei olnud võimalik näidata ühegi ravimeetodi olulist eelist, ehkki kõik need võivad söögitoru varroksidest verejooksu peatada. Veenilaiendite skleroteraapia tulemused ja vasoaktiivsete ravimite kasutamine on üllatavalt sarnased.

Vasoaktiivsed ravimid

Vasoaktiivseid ravimeid kasutatakse ägeda verejooksu korral varikoos-laienenud vette, et vähendada portaalrõhku nii enne skleroteraapiat kui ka lisaks sellele.

Vasopressiin. Vasopressiini toimemehhanism on vähendada siseorganite arterioole, mis põhjustab soole vastupidavuse suurenemise vere sissevoolu. See võimaldab vähendada verejooksu veenilaiendist, vähendades veresooni rõhku.

Intravenoosne 10 minutit, süstitakse 20 RÜ vasopressiini 100 ml 5% glükoosilahusele. Portaalveeni rõhku vähendatakse 45-60 minutit. Samuti on võimalik manustada vasopressiini pikaajaliste intravenoossete infusioonide kujul (0,4 RÜ / ml) mitte rohkem kui 2 tundi.

Vasopressiin põhjustab koronaararterite arvu vähenemist. Enne selle kasutuselevõttu on vajalik elektrokardiogrammi eemaldamine. Infusiooni ajal võivad ilmneda kõhupiirkonna kõhuvalu, millega kaasneb soolestiku tühjendamine, näo vistrik.

Poriviliinis verevoolu ajutine langus ja vererõhk aitab kahjustatud veeni moodustada hüübimist ja peatada verejooks. Maksahaigusega arteriaalse verevarustuse vähendamine tsirroosiga on soovimatu.

Korduva kasutamise korral vähendatakse ravimi efektiivsust. Vasopressiin võib veritsust peatada, kuid seda tuleb kasutada ainult esmase ravivahendina enne ravi alustamist teiste meetoditega. Kui veritsus tekitab verehüübimishäireid, on vasopressiin vähem efektiivne.

Nitroglütseriin on võimas venoosne ja mõõdukalt aktiivne arteriaalne vasodilataator. Selle kasutamine kombinatsioonis vasopressiiniga võib vähendada vereülekannet ja söögitoru ägenemist, kuid kõrvaltoimete ja haiglate suremuse esinemissagedus on sama kui vasopressiinil. Ravis verejooks veenilaienditest söögitoru nitroglütseriini veenisiseselt (40 mg / min) või läbi naha kombinatsioonis vasopressiini annus 0,4 IU / ml. Vajadusel suurendatakse annuseid süstoolse vererõhu saavutamiseks tasemel, mis ületab 100 mm Hg.

Terlipressiin on stabiilsem ja pikema toimeajaga aine kui vasopressiin. Seda manustatakse intravenoosselt joogis annuses 2 mg ja seejärel 1 mg iga 4 tunni järel 24 tunni jooksul. Survamine söögitoru veenilises veenis väheneb, mis aitab verejooksu peatada.

Somatostatin mõjutab silelihaseid ja suurendab resistentsust siseorganite arterites, vähendades seeläbi rõhku portaalveeni. Lisaks väldib see mitmete vasodilatuvate peptiidide, sealhulgas glükagooni toimet. See põhjustab vähese hulga tõsiseid kõrvaltoimeid.

Kontrollitud uuringus esinemus retsidiivi vähenes 2-kordne suurenemine võrreldes kontrollgrupiga, platseebo ja vereülekanne sageduse rakendused söögitoru tamponaadi on vähenenud poole võrra. Rühma C patsientide lapsel oli ravimi kasutamine ebaefektiivne. Ühes uuringus oli somatostatiin parem kui vasopressiin, veritsus lõpetati, teises oli tulemused vastuolulised. Üldiselt on ravi somatostatiiniga ohutu ja sama efektiivne kui skleroteraapia.

Ravimi intravenoosne infusioon kahjustab neerude vereringet ja tubulaarset veesoojaset metabolismi, seetõttu tuleb astsiidiga manustada ettevaatlikult.

Oktreotiid on somatostatiini sünteetiline analoog, mis jagab sellega identsed 4 aminohapet. T1 / 2 on palju suurem (1-2 tundi). On näidatud, et ägeda verejooksu raviks söögitorustiku varrokstidest on oktreotiid sama skleroterapija kui ka ohutu ja efektiivne, kuid ei vähenda verejooksu varase kordumise sagedust.

Söögitoru planeeritud skleroteraapia

Varsinaalse dilatatsiooniga söögitorupõletike plaaniline skleroteraapia on vähem efektiivne kui hädaolukord, mis on võetud veritsuse peatamiseks. Injekte antakse 1-nädalase intervalliga, kuni kõik veenilaiendid ei trombeerita. Korduva veritsuse sagedus väheneb.

Vahemikus 30 ... 40% veenilaiendist pärast skleroteraapiat suurendatakse igal aastal. Korduvad protseduurid põhjustavad fibrootilist söögitoru, kus veenilaiendid on hävinud, kuid mao veenisisesed veenilaiendid suurenevad ja võivad pidevalt veritseda.

Veenilaiendite dilatatsiooniga veenide endoskoopiline ligeerimine

Kasutatud meetod ei erine hemorroidi veenide ligeerimisest. Veenid on rihmad väikeste elastsete rõngastega. Söögitoru alumises osas sisestatakse tavapärane vaateavaga gastroskoop ja tema kontrolli all juhitakse täiendavat sonde. Seejärel eemaldatakse gastroskoopia ja kinnitatakse selle otsa ligeerimisseadmega. Seejärel sisestatakse gastroskoop distaalsesse söögitorusse, identifitseeritakse ja asetatakse valgusti valendikusse veenisiseselt laienenud veen. Siis, vajutades sellele kinnitatud traathoova, pannakse veeni elastne rõngas. Protseduuri korratakse, kuni kõik veenilaiendid on ligeeritud. Igaüks neist paneb 1-3 rõngast.

Veenilaiendite skleroteraapia

Profülaktiline	Hädaolukord	Planeeritud
Efektiivsus pole tõestatud	Vajad kogemus Verejooks lakkab Mõju ellujäämisele (?)	Verejooksu suremus väheneb Paljud komplikatsioonid Patsiendi pühendumine ravile on oluline Elujõud ei muutu

See meetod on lihtne ja annab vähem tüsistusi kui skleroteraapia, kuid veenilaiendite veenide ligandamiseks on vaja rohkem seansse. Kõige sagedasem komplikatsioon on mööduv düsfaagia; kirjeldatakse ka baktereemia arengut. Täiendav sondi võib põhjustada söögitoru perforatsiooni. Kohalikes kohtades, kus rõngaid kasutatakse, võivad haavandid hiljem areneda. Rõngad mõnikord libisevad, põhjustades massilist verejooksu.

Ringligatsioon võimaldab teil söögitoru söögitoru varroksidest ägedat verejooksu peatada mitte vähem efektiivselt kui skleroteraapia, kuid seda on raskem toota verejooksu tingimustes. See takistab korduvaid verejooksu episoode, kuid ei mõjuta ellujäämist. See meetod võib üldiselt paremini ligipääsetava endoskoopilise skleroteraapia asendada ainult spetsialiseeritud keskustes. Seda ei saa kombineerida skleroteraapiaga.

Hädaabi kirurgia

Skleroteraapia kasutuselevõtuga, vasoaktiivsete ravimitega, balloonimpomudaadiga ja eriti TSSH-iga kasutatakse kirurgilisi sekkumisi palju harvem. Nendele näidustuseks on peamiselt kõigi loetletud ravimeetodite ebaefektiivsus. Verejooksu saab efektiivselt peatada hädaabinumbri kaudu. Mürgitus ja entsefalopaatia esinemissagedus postoperatiivsel perioodil on C-rühma patsientide hulgas märkimisväärsed. Kui verejooks on massiivne ja taastub pärast 2 skleroteraapiat, on valitud TSS-meetod. Alternatiivsed ravimeetodid on mesentericocavial anastomoosi erakorraline moodustumine või kitsa (8 mm) portokavili šunti või söögitoru ristumiskoha paigaldamine.

Söögitoru avarii lõikumine klammerdajaga

Üldanesteesia korral viiakse läbi esiosa gastrosome ja seade sisestatakse söögitoru alumises kolmandas osas (joonised fig 10-59). Vahetult kardia kohal asetatakse ligatuur, mis tõmbab seadme pea ja korpuse vahel söögitoru seina. Seejärel õmble ja tõmme läbi söögitoru seina. Seade söögipeede eemaldatud seinast eemaldatakse. Kõhu ja eesmise kõhuseina haav on õmmeldud. Söögitoru lõikamine seadme abil võimaldab alati verejooksu peatada. Kuid kolmandik patsientidest sureb haiglaravi ajal maksapuudulikkusest. Söögitoru kokkutõmbamine klammerdajaga on muutunud tuntud meetodiks verejooksu raviks söögitorupõletikest. Operatsiooni aeg on väike, suremus on madal, tüsistused on vähesed. Operatsiooni ei näidata profülaktilistel eesmärkidel ega rutiinselt. 2 aasta jooksul pärast operatsiooni võivad veenilaiendid tavaliselt korduda ja tihtipeale keeruline verejooks.

Veritsuste kordumise ennetamine

Uuestilugemine verejooks veenilaienditest arendab 1 aasta jooksul 25% patsientidest A rühmas, 50% - B-grupi ja 75% - Rühm C. Üks võimalik tagasilanguse vältimise meetodid - nimetamise propranolooli. Esimeses kontrollitud uuringus patsientide rühmas, kellel oli suur alkoholisisene maksatsirroos koos suurte veenilaienditega ja rahuldava üldise seisundiga, ilmnes retsidiivide sageduse märkimisväärne vähenemine. Teiste uuringute andmed on olnud vastuolulised, mis tõenäoliselt on seotud tsirroosi tüübiga ja uuringus sisalduvate alkohoolikute arvuga. Demkompenseeritud tsirroosiga on propranolooliravi ebaefektiivne. Hilisem ravi alustatakse, seda paremad tulemused, kuna kõrgeima riskigrupi patsiendid surevad juba sellel ajal. Madala riskiastmega patsientidel ei erine propranolooli efektiivsus skleroteraapia efektiivsusest. Propranolooli kasutamine vähendab verejooksu taastekke ohtu, kuid tõenäoliselt avaldab see vähe mõju elulemusele, see on õigustatud portaal gastropathy. Nadololi ja isosorbiidmononitraadi kombinatsioon on efektiivsem kui skleroteraapia, vähendab verejooksu riski.

Söögitoru varikkoosiga pikenenud veenide planeeritud skleroteraapia viiakse läbi iganädalaste intervallidega, kuni kõik veenid on tromboositud. Tavaliselt on vaja 3 kuni 5 protseduuri, neid saab teha ambulatoorsetel alustel. Pärast skleroseerumist ei näidata sagedast endoskoopilist vaatlust ja ravimite korduvaid süstimisi, kuna need ei suurenda ellujäämist. Skleroteraapiat tuleb läbi viia ainult veritsusjuhtumitega. Regulaarne söögitoru skleroteraapia vähendab verejooksude sagenemist ja vereülekande vajadust, kuid see ei mõjuta pikemas perspektiivis elulemust.

Kui skleroteraapia on ebaefektiivne, võib erakorraline abivahend manööverdada - portokavaali või splenorenaalse šundi moodustamist või TSSH-i.

Portoisistne šundimine

Portosüsteemse sundi teostati selleks, et vähendada survet värativeeni, maksa- säilitada üldiselt ja eriti, et portaali verevoolu ja mis kõige tähtsam, et vähendada riski maksa entsefalopaatia komplitseerib portaalhüpertensioonist. Ükski praegune manööverdamisviis ei võimalda seda eesmärki täielikult saavutada. Patsientide elulemus sõltub maksa funktsionaalsest reservist, sest pärast manööverdamist muutub maksa- ja rakkude funktsioon halveneks.

Portatiivne šunteerimine

1877. Aastal tegi Eck esmakordselt portocavali manööverdamise koertel; praegu on see kõige tõhusam meetod portaalhüpertensiooni vähendamiseks.

Veen on ühendatud alaservaga vena cava või külje otsaga portaalveeni ligeerimisega või küljelt küljele, ilma et see häiriks selle järjepidevust. Portaali rõhk ja maksa veenid vähenevad ja verevool suureneb maksaarteris.

Lõpp-side ühendus arvatavasti põhjustab portaalveeni rõhu languse, mis on umbes 10 mmHg. Tehniliselt on see toiming lihtsam.

Praegu kasutatakse portocaval shunt'i harva, kuna see on sageli keeruline entsefalopaatia tõttu. Maksa verevarustuse vähenemine halvendab maksafunktsiooni. See raskendab selle organi järgnevat transplantatsiooni. Pannes portocaval sundi ikka pöörduma pärast lõpetamist veritsuse hea funktsionaalse reservi maksa, puudumisel võimalusi jälgida patsienti spetsialiseerunud keskus või kui on oht verejooksu veenilaiendite kõhuga. Samuti näitab algfaasis bilirnogo primaarse tsirroosi, kaasasündinud maksafibroosiga koos funktsioonina puutumata hepatotsüütides ja obstruktsiooni värativeeni maksas sihtmärk.

Pärast portocavali ümbersuunamist väheneb astsiidi, spontaanse bakteriaalse peritoniidi ja hepatorenaalse sündroomi tõenäosus.

Hinnates näidustus šundilõikuse on oluline näitaja on esinenud verejooks söögitoru veenilaienditest, esinemine portaalhüpertensioonist, värativeen säilimise, vanusest nooremad kui 50 aastat, puudumisel ajaloo episoode hepaatilise entsefalopaatia, rühma kuuluva A või B Child. Patsientidel pärast 40. Eluaastat ellujäämismäär pärast operatsiooni ja väiksem kui 2-kordset suurenemist esinemissagedus entsefalopaatia.

Mesenterikulaarsed manöövrid

Mesentericocavali manööverdamisel õmbletakse dakroni proteesiga tehtud šundi vahel paremate mesenteriaalse ja alumise vena-cava vahel.

Töökorraldus on lihtne. Portaalveeni luumen ei sulgeda, kuid verevool mööda muutub tähtsusetuks. Aja jooksul tekib tihti šundi oklusioon, mille järel verejooksude kordumine võib tekkida. Mesentericocavali šunte ei teki maksa siirdamist tulevikus.

Selektiivne "distaalne" splenorenaalne manööverdus

Kui selektiivselt manööverdamistaotlusele splenorenal rist veenilaiendid mao-söögitoru ühenduskoha piirkonnas, mille tulemuseks on vere suunatakse läbi lühikese seedetrakti põrna veenist põrna veeni anastomose vasakul neerudes. Eeldati, et portaalveeni tsirkulatsioon säilib, kuid nagu selgus, ei toimu seda.

Operatsiooni esialgsed tulemused olid rahuldavad; Suremus oli 4,1%, entsefalopaatia esinemissagedus oli 12% ja 5-aastane elulemus oli 49%. Järgnevatel suuremat randomiseeritud uuring alkohoolse maksatsirroosiga patsientidel leiti, et suremus ja esinemissagedust entsefalopaatia see ei erine analoogsest indeksid mitteselektiivsetele splenorenal sorteerimis-. Mittealkohoolses tsirroosis saadi soodsamad tulemused, eriti juhtudel, kui peamine probleem oli mao veenilaiendid. Lisaks sellele on selle meetodi kasutamine põhjendatud veenisiseselt laienenud veenide verejooksu korral skistosoomia, mitte-tsirroosiga portaal-hüpertensiooniga koos suurenenud põrna veeniga. Operatsioon ei sega maksa siirdamist.

Distaalse splenorenaalse manööverdamise meetod on keeruline ja sellel on kirurgid, kellele see kuulub.

Sadamasüstemaatilise manööverdamise üldised tulemused

Madala riskiga rühmas on operatiivne suremus ligikaudu 5%. Kõrguriski rühmas on see 50%.

Kui operatsioon viiakse läbi patoloogilises protsessis kahjustatud portaalveeni, on šunt tihti suletud; see tüsistus lõpeb sageli surmaga, mille põhjuseks on sageli maksapuudulikkus.

Portocavali anastomoosi normaalse funktsioneerimise korral rakendatakse külgotsa, verejooksu ja dilatatsiooniga söögitoru verejooksu ja mao võib ära hoida.

Pärast ümbersuunamist kaovad eesmise kõhuseina venoossed tagaosad ja põrna suurus väheneb. Endoskoopiaga pärast 6 ... 12 kuu möödumist veenilaiendid ei ilmne.

Kui šunte ei ole selektiivne, väheneb nii portaal- kui ka maksa verevool. Selle tulemusena halveneb maksa funktsioon.

Pärast operatsioonijärgset perioodi tekib kollatõbi hemolüüsi ja maksafunktsiooni häire tõttu.

Väiksema albumiini taseme säilitamise tagajärjel väheneb portugaliini vererõhk pahkluude turse. Südamepuudulikkuse suurenemine koos südamepuudulikkusega võib ka selle arengus osaleda.

Šundi läbipääsu jälgitakse ultraheli, CT, MRI, Doppleri ultraheli või angiograafia abil.

Maksa entsefalopaatia võib olla mööduv. 20-40% juhtudest muutuvad kroonilised muutused ja umbes kolmandikul juhtudest - isiksuse muutused. Nende sagedus on suurem, seda suurem on šundi läbimõõt. Tõenäoliselt on nende areng maksahaiguse progresseerumisel. Eakatel patsientidel esineb encefalopaatia sagedamini.

Lisaks võib müelopaatia, parkinsonismi ja tserebellaarse sekkumise sümptomite tõttu manustamist keeruline parapleegia.

Transjukulaarne intrahepaatiline porosüstemaatiline manööverdus

Esimesed katsed luua koertel ja inimestel intrahepaatilisi porosüsteetikunstnikuid osutuvad ebaõnnestumiseks, kuna sidevahendi abil, mis tekib ballooni abil kiirelt suletud maksa- ja porruveenide kaudu, on see ebaõnnestunud. Šundi läbilaskvuse säilimine oli võimalik, kui kasutati sirgendavat Palmaz-stendi, mis paigaldatakse portaalveeni intrahepaatilise haru ja maksa veeni haru vahel.

Tavaliselt tehakse TSS, et peatada söögitoru või mao varikatoosi veenide veritsemine. Kuid enne selle ravimeetodi kasutamist tuleb veenduda muude meetodite, eriti skleroteraapia ja vasoaktiivsete ravimite kasutuselevõtu suhtes. Jätkuv veritsus on tulemused ebasoodsad. Protseduur viiakse läbi kohaliku anesteesiaga pärast premedikatsiooni koos rahustitega. Ultraheli järelevalve all avastatakse portaalveeni bifurkatsioon. Kõhuõõne läbi kateteriseeritakse keskmine maksaenne veen ja nõel läbib selle kateetri portaalveeni harusse. Nõel sisestatakse nõel ja sisestatakse kateeter. Nõel eemaldatakse ja rõhu gradient portaalveenis määratakse. Protsessikanal laieneb ballooniga, millele järgneb angiograafia. Seejärel sisestage metallist õhupalli sirgendav stent Palmaz või isepikenev metallist stend Wallstent, mille läbimõõt on 8-12 mm. Stendi läbimõõt on valitud nii, et portaalrõhu gradient on alla 12 mm Hg. Kui säilitatakse portaal-hüpertensioon, paralleelselt esimesega, saate paigaldada teise stendi. Kogu menetlus toimub ultraheli järelevalve all. See kestab 1-2 tundi. TSSH ei mõjuta järgnevat maksa siirdamist.

TVPSH on tehniliselt keerukas sekkumine. Personali piisava kogemusega saab seda teha 95% juhtudest. Ühe uuringu kohaselt olid tehnilised raskused, verejooksu, stenoosi ja šundi tromboosi varajane kordumine 30% -l juhtudest vajalik patsiendi hospitaliseerimise perioodil uuesti TBT-le. 8% -l juhtudest ei olnud verejooksu peatamine isegi pärast korduvat sekkumist võimalik.

Stendi surnud on alla 1% ja suremuse 30 päevaks - 3% -lt 13% -ni. Interventsioon võib olla keeruline veritsus - intraabdominaalne, biliaarne või maksa kapsel. Stendi on võimalik liigutada ja Wtenttent stent tuleb venitada oma ajutise olekusse silmusega.

Infektsioon tekib sageli, mis võib viia surma. Antibiootikumid tuleb manustada profülaktiliselt. Kui neerufunktsiooni häire ja pärast suures koguses kontrastaine intravenoosset süstimist võib tekkida neerupuudulikkus. Stendi terasvõrk võib kahjustada punaseid vereliblesid ja põhjustada intravaskulaarset hemolüüsi. Kui stent on valesti paigaldatud paremale maksaarterile, tekib maksafarkt. Hüperplenism pärast manööverdamist püsib.

Stenoos ja stendi oklusioon. Madal rõhu gradient portaali ja maksa veeni vahel soodustab oklusiooni arengut. Stendi sulgemise kõige olulisemaks põhjuseks on väike verevool mööda seda. On oluline kontrollida stendi läbilaskvust dünaamikas. Seda saab teha tavalise portograafia või Doppleri ja dupleksi ultraheli abil, mis annavad šundi funktsionaalse seisundi poolkvantitatiivse hinnangu. Šundi sulgemine põhjustab tihti veenisisest dilateerunud veenide verejooksu.

Varasemat stenti oklusiooni täheldatakse 12% -l juhtudest, tavaliselt tromboosi tõttu ja see on seotud selle paigaldamise tehniliste raskustega. Hilinenud oklusioonid ja stenoos on seotud stendiga seotud maksa- ja venoosiku saidi intima suurte muutustega. Sageli esinevad nad L-rühma C patsientidel. Stenoos ja stenokardia oklusioon arenevad kolmandikul patsientidest 1 aasta ja kaks kolmandikku 2 aasta jooksul. Nende komplikatsioonide sagedus sõltub diagnoosi efektiivsusest. Kui stent on välja lülitatud, viiakse selle läbi läbi kohaliku anesteesia. Stentiini luumenit saate laiendada perkutaanse kateteriseerimisega või paigaldada teine stent.

Peata verejooks. TSSH vähendab portaalrõhku ligikaudu 50% võrra. Kui veritsust põhjustab portaalhüpertensioon, peatub see sõltumata sellest, kas verejooksuveen on söögitorus, maos või soolestikus lokaliseeritud. See on eriti oluline verejooksu korral, mis ei lõpe pärast skleroteraapiat ja esineb maksafunktsiooni languse taustal. TVSH vähendab verejooksu sagedust efektiivsemalt kui skleroteraapia, kuid selle toime elulemusele on tühine. Verejooksude kordumise sagedus 6 kuu pärast on 5% kuni 19% ja 1 aasta pärast - 18%.

Entsefalopaatia pärast TSSH-i. Mitte-selektiivse porosüsteetilise šunti kõrvuti asetamine põhjustab verepordisisalduse vähenemist maksas, mistõttu maksafunktsioon halveneb pärast TSSH-i. Pole üllatav, et entsefalopaatia esinemissagedus pärast seda sekkumist on peaaegu sama (25-30%), nagu pärast kirurgilist portokavaali manustamist. 9-st 30-st diagnoositud stendiga patsiendist oli täheldatud 24 maksakese entsefalopaatia episoodi ja 12% -l esines de novo. Maksakeskkonna entsefalopaatia tekkimise oht sõltub patsiendi vanusest, lapse grupist ja šundi suurusest. Entsefalopaatia on kõige olulisem operatsiooni esimesel kuul. Stendi spontaansel sulgemisel väheneb see. Seda saab vähendada, paigaldades teise väiksema suurusega stendi toimivasse intrahepaatilist stenti. Resistentse entsefalopaatia on maksa siirdamise näitaja.

Hüperdünaamiline vereringe tüüp, mis on iseloomulik tsirroosile, süveneb pärast TSSH-i. Südame väljund ja vereringe suurenemine. Vere stagnatsioon siseorganites. Kui patsiendil esineb samaaegne südamehaigus, võib tekkida südamepuudulikkus.

Muud näidustused. Intrahepaatiline stent, mis on loodud TSSH-ga, mis moodustab porosüsteetilise šundi, on külgneva otsaga külg, võimaldab vähendada B-gruppi kuuluvate patsientide astsiiti lapse poolt. Kontrollitud uuringutes aga ei olnud see efektiivsem kui traditsiooniline ravi ega suurendanud ellujäämist.

Hepatorenaalse sündroomiga, TSSH parandab patsientide seisundit ja suurendab nende võimalusi maksa siirdamise ootuses.

TVSH on efektiivne Budd Chiari astsiidi ja kroonilise sündroomi korral.

Järeldused. TSSH on efektiivne meetod söögitoru ja mao varikatoosi veenide ägeda verejooksu peatamiseks koos ebaefektiivse skleroteraapia ja vasoaktiivsete ravimitega. Selle kasutamine patsientidel, kellel esineb taastuv verejooks söögitoru veenilaiendite tõenäoliselt piirduma juhtudega maksarakkude rike, milles maksa siirdamine planeeritud.

Meetod on tehniliselt keerukas ja nõuab teatud kogemusi. Püsivat ravitoimet takistavad sellised komplikatsioonid nagu stendi oklusioon ja maksa entsefalopaatia areng. TSSH on lihtsam ravimeetod ja põhjustab vähem komplikatsioone kui porosüsteetilise šundi kirurgilisel rakendamisel. Võib eeldada, et pikaajaliselt pärast stenti paigutamist tekkivad komplikatsioonid sarnanevad kirurgilise šundi sisestamisega täheldatud tüsistustega.

Maksa siirdamine

Maksa tsirroos ja veenilaiendite veenide veritsemine ei pruugi surma põhjuseks olla verejooks, vaid maksa-rakkude puudulikkus. Sellistel juhtudel on ainsaks väljapääsuks maksa siirdamine. Siirdamisjärgne elulemus ei sõltu sellest, kas skleroteraapia või porosüstemaatiline manööverdamine on varem tehtud. Survimine pärast skleroteraapiat järgneva maksa siirdamisega on suurem kui ainult pärast skleroteraapiat. See võib olla tingitud sellest, et madalama riskiga patsiendid saadeti siirdamiskeskustele. Veenilaiendite veenide ebastabiilne verejooks ja maksahaiguse lõppfaas on selle elundi siirdamise tunnuseks.

Varem määratud portocavali šunt tehniliselt takistab siirdamist, eriti kui manipuleeritakse maksa väravatega. Splenorenaalne ja mesentericocavial shunts, samuti TSSH, ei ole vastunäidustatud maksa siirdamisele.

Pärast siirdamist muutuvad enamus tsirroosist tingitud hemodünaamilised ja humoraalsed muutused vastupidiseks. Verevool paarses veinis normaliseerub aeglaselt, mis näitab portaali tagatiste aeglast sulgemist.

Farmakoloogiline toime portivoole verevoolule

Portaal-hüpertensiooni sündroom on üks hüperdünaamilise vereringe tüübist, millel on südame võimsuse suurenemine ja perifeerse resistentsuse langus. See sündroom muudab märkimisväärselt autonoomse närvisüsteemi aktiivsust. Erinevate hormonaalsete tegurite kaasamine näitab võimalust farmakoloogilisest mõjust portaal-hüpertensiooni teatud näidustustele. Teoreetiliselt rõhul (ja verevoolu) Värativeeni saab vähendada, vähendades südame jõudluse, vähenedes verevoolu vasokonstriktsiooni siseorganite, siseorganite venoosse dilatatsioon, intrahepaatilisi vaskulaarse resistentsuse vähenemine või lõplikult portocaval kirurgilise bypass. See peaks püüdma säilitada maksa verevarustust ja selle funktsiooni, seetõttu on leevendamise meetodid vaskulaarse resistentsuse vähendamisel eelistatumad kui verevoolu vähendamine.

Südame väljundi langus

Südame väljundi vähenemine on võimalik, blokeerides müokardi beeta 1-adrenotseptoreid. Osaliselt annab selle toime propranolool. Metoprolool ja atenolool - kardioselektiivsed blokaatorid - vähendavad veresooni rõhku vähem kui propranolool.

Verevoolu vähendamine porruveeni kaudu

Juba on arutletud vasopressiini, terlipressiini, somatostatiini ja propranolooli kasutamist, mis põhjustavad vasokonstriktsiooni siseorganites.

Portaal ja intrahepaatilised vasodilataatorid

Portaalveeni sujuvad lihased sisaldavad beeta- _1- adrenoretseptoreid. Tõenäoliselt on portositema tagatised juba maksimaalselt laienenud, lihaskiht nendes on halvasti arenenud. Nad on nõrgemad kui suured veenid, reageerivad nad vasodilatõugudele. Portaali süsteemi laevade märkimisväärne vähenemine põhjustab serotoniini, toimides S2-retseptorite kaudu. Kollateraalide tundlikkust serotoniini suhtes võib suurendada. Ketokalmiini serotoniini inhibiitor põhjustab vererõhu langust tsirroosiga. Selle laialdast kasutamist antihüpertensiivse ravimina takistab kõrvaltoimed, sealhulgas entsefalopaatia.

Maksa tsirroosiga on võimalik ka mõjutada venoosseina lihaste toonust. In eraldatud perfuseeritud maksa näidati, et suurenemise sooneresistentsuse Värativeeni saab vähendada laiendavad ravimid, sealhulgas prostaglandiinide E ₁ ja isoprenaliin. Ilmselt on nende toime suunatud kontraktiilsetele müofibroblastidele. Nitroglütseriini, 5-isosorbiiddinitraadi või mononitraadi võtmisel on portaalrõhu langus võimalik ja see on tõenäoliselt tingitud süsteemsest vasodilatatsioonist. Lisaks põhjustavad need ravimid isoleeritud maksa ja tsirroosiga intrahepaatilise resistentsuse vähest vähenemist.

On näidatud, et verapamiil - kaltsiumikanalite blokaator - vähendab portaalveeni rõhu gradient ja intrahepaatilist resistentsust. Kuid seda toimet ei saa tõendada maksa tsirroosiga patsientide määramisega. Alkohoolne tsirroos suurendab sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsust. Intravenoosne manustamine klonidiini agonisti a-adrenergiliste retseptorite alkohoolsele tsirroosile tsentraalse toimega patsientidel vähendas postsünusoidaalset vaskulaarset resistentsust. Süsteemse vererõhu alandamine piirab selle ravimi kasutamist.

Järeldus: farmakoloogiline kontroll

Kardiaalse väljundi, süsteemi vastupanuvõime ja verevoolu ning portaaltakistuse ja verevoolu suhet ei ole lihtne hinnata. Maksa arteriaalse verevoolu ja portaali verevoolu vahel on vastastikused suhted - ühe suurenemisega kaasneb teine vähenemine.

Tulevikus võib oodata portaalhüpertensiooni raviks sobivamaid ravimeid.

[1], [2], [3], [4]