Portaalhüpertensioon - ravi

Portaalhüpertensiooni ravi hõlmab haiguse põhjuse väljaselgitamist ja kõrvaldamist. See võib olla tõsisem kui portaalhüpertensioon. Näiteks on portaalveeni tunginud hepatotsellulaarne kartsinoom vastunäidustus veritsevate söögitoru varikooside aktiivsele ravile. Kui varikooside verejooks on tingitud portaalveeni tromboosist erütreemia korral, siis enne mis tahes kirurgilist ravi vähendatakse trombotsüütide arvu vere laskmise või tsütostaatikumide manustamise teel; võib osutuda vajalikuks antikoagulandid.

Veenilaiendite ennetav ravi ei ole näidustatud. Nende veenide rebenemist ei pruugi tekkida, kuna aja jooksul tekivad külghaared.

Ägeda portaalveeni tromboosi korral on trombil tavaliselt ravi alustamiseks aega organiseeruda, seega on antikoagulantravi sobimatu. Õigeaegse diagnoosi korral saab antikoagulantide määramisega vältida tromboosi jätkumist.

Piisava ravi, sh vereülekannete korral jäävad lapsed verejooksust tavaliselt ellu. Tuleb olla ettevaatlik, et ülekantud veri oleks sobiv ja võimalusel tuleks säilitada perifeersed veenid. Aspiriini tuleks vältida. Ülemiste hingamisteede infektsiooni tuleks jõuliselt ravida, kuna see soodustab verejooksu.

Vajalikuks võib osutuda somatostatiini manustamine ja mõnikord Sengstaken-Blakemore'i kateetri kasutamine.

Endoskoopiline skleroteraapia on peamine erakorralise ravi meetod.

Märkimisväärse või korduva verejooksu korral saab edasilükatud meetmena kasutada skleroteraapiat. Kahjuks ei ole see rakendatav maopõhja suurte veenilaiendite korral, mistõttu kongestiivne gastropaatia sellistel patsientidel püsib.

Portaalveeni rõhu alandamise operatsioon ei ole tavaliselt võimalik, kuna puuduvad bypass'iks sobivad veenid. Isegi venogrammidel normaalselt paistavad veenid ei sobi, peamiselt tromboosi tõttu. Lastel on veenid väga väikesed ja neid on raske anastomoosida. Operatsiooni raskendab ka paljude väikeste külgveenide olemasolu.

Kõikide kirurgiliste sekkumiste tulemused on äärmiselt ebarahuldavad. Kõige vähem edukas on splenektoomia, mille järel täheldatakse suurimat tüsistuste protsenti. Kõige soodsamad tulemused saadakse šundi abil (portokavaalne, mesenterikokavaalne, splenorenaalne), kuid tavaliselt pole seda võimalik teha.

Kui hoolimata massilistest vereülekannetest verekaotus süveneb, võib osutuda vajalikuks söögitoru läbilõikamine ja seejärel klammerdajaga taastamine. See meetod ei peata mao varikooside verejooksu. Lisaks on postoperatiivsete tüsistuste esinemissagedus märkimisväärne. TIPS-i pole tavaliselt võimalik.

Verejooks söögitoru veenilaienditest

Lünga ennustamine

Kahe aasta jooksul pärast maksatsirroosi avastamist tekib söögitoru veenilaiendite verejooks 35%-l patsientidest; 50% patsientidest sureb esimese verejooksu episoodi ajal.

Endoskoopia ajal nähtavate veenilaiendite suuruse ja verejooksu tõenäosuse vahel on selge seos. Veenilaiendite sees olev rõhk ei ole nii oluline, kuigi on teada, et veenilaiendite tekkeks ja verejooksu tekkeks peab rõhk portaalveenis olema kõrgem kui 12 mm Hg.

Oluline tegur, mis näitab verejooksu suurt tõenäosust, on punased laigud, mida võib endoskoopia ajal näha.

Hepatotsüütide funktsiooni hindamiseks tsirroosi korral kasutatakse Childi kriteeriumide süsteemi, mis hõlmab 3 rühma - A, B, C. Sõltuvalt hepatotsüütide düsfunktsiooni astmest määratakse patsiendid ühte rühma. Childi rühm on verejooksu tõenäosuse hindamisel kõige olulisem näitaja. Lisaks korreleerub see rühm veenilaiendite suuruse, punaste laikude esinemise endoskoopia ajal ja ravi efektiivsusega.

Kolm parameetrit - veenilaiendite suurus, punaste laikude olemasolu ja maksarakkude funktsioon - võimaldavad verejooksu kõige usaldusväärsemalt ennustada.

Alkohoolse tsirroosi korral on verejooksu oht suurim.

Verejooksu tõenäosust saab ennustada Doppleri ultraheli abil. Sel juhul hinnatakse verevoolu kiirust portaalveenis, selle läbimõõtu, põrna suurust ja külgteede olemasolu. Kõrgete ümmarguse indeksi väärtuste (portaalveeni pindala ja selles voolava vere hulga suhe) korral on varajase verejooksu tõenäosus suur.

Verejooksu ennetamine

Maksafunktsiooni on vaja parandada, näiteks hoidudes alkoholist. Vältida tuleks aspiriini ja MSPVA-sid. Toitumispiirangud, näiteks vürtside väljajätmine, samuti pikatoimeliste H2-blokaatorite võtmine ei takista kooma teket.

Propranolool on mitteselektiivne beetablokaator, mis vähendab portaalrõhku siseorganite veresoonte ahenemise ja vähemal määral südame minutimahu vähendamise teel. See vähendab ka verevoolu maksaarteris. Ravimit määratakse annuses, mis vähendab puhkeoleku pulssi 25% 12 tundi pärast manustamist. Portaalrõhu vähenemise aste on patsientidel erinev. Isegi suured annused ei anna oodatud efekti 20–50% juhtudest, eriti kaugelearenenud tsirroosi korral. Portaalrõhku tuleks hoida tasemel, mis ei tohiks olla kõrgem kui 12 mm Hg. Soovitav on jälgida maksaveeni kiilrõhku ja endoskoopiliselt määratud portaalrõhku.

Lapse maksarakkude funktsiooni klassifikatsioon tsirroosi korral

Indikaator	Lapsrühm
	A	Sisse	KOOS
Seerumi bilirubiini tase, µmol/l	Alla 34,2	34,2–51,3	Üle 51,3
Seerumi albumiini tase, g%	Üle 3,5	3,0–3,5	Alla 3,0
Astsiit	Ei	Kergesti ravitav	Raske ravida
Neuroloogilised häired	Ei	Miinimum	Prekooma, kooma
Toitumine	Hea	Vähendatud	Kurnatus
Haigla suremus, %	5	18	68
Üheaastane elulemus, %	70	70	30

Propranolooli ei tohiks määrata obstruktiivsete kopsuhaiguste korral. See võib verejooksu korral raskendada elustamist. Lisaks aitab see kaasa entsefalopaatia tekkele. Propranoloolil on märkimisväärne esmase maksapassaaži efekt, seega kaugelearenenud tsirroosi korral, mille puhul ravimi eliminatsioon maksas on aeglane, on võimalikud ettearvamatud reaktsioonid.

Eelkõige pärsib propranolool mõnevõrra vaimset aktiivsust.

Kuue uuringu metaanalüüs viitab verejooksu olulisele vähenemisele, kuid mitte suremuse vähenemisele. Järgnev üheksa randomiseeritud uuringu metaanalüüs näitas propranolooli puhul verejooksu olulist vähenemist. Patsientide valimine, kellele see ravi on näidustatud, on keeruline, kuna 70% söögitoru veenilaienditega patsientidest ei veritse. Propranolooli soovitatakse suurte veenilaiendite ja endoskoopial nähtavate punaste laikude korral. Kui venoosse rõhu gradient on suurem kui 12 mmHg, tuleks patsiente ravida olenemata veenide laienemise astmest. Sarnaseid tulemusi on saadud nadolooliga . Sarnaseid elulemusi ja esimese verejooksu episoodi ennetamist on saadud isosorbiid-5-mononitraadiga. See ravim võib kahjustada maksafunktsiooni ja seda ei tohiks kasutada kaugelearenenud tsirroosi korral koos astsiidiga.

Profülaktilise skleroteraapia uuringute metaanalüüs näitas üldiselt mitterahuldavaid tulemusi. Puudusid tõendid selle kohta, et skleroteraapia oleks esimese verejooksu episoodi ennetamisel või elulemuse parandamisel efektiivne. Profülaktilist skleroteraapiat ei soovitata.

Verejooksu diagnoosimine

Söögitoru veenilaiendite verejooksu kliinilises pildis on lisaks seedetrakti verejooksu muude allikate puhul täheldatud ka portaalhüpertensiooni sümptomeid.

Verejooks võib olla kerge ja avalduda pigem melena kui hematemeesina. Soolestik võib enne verejooksu äratundmist verega täituda, isegi mitme päeva pärast.

Tsirroosi korral veenilaiendite verejooks mõjutab negatiivselt hepatotsüüte. See võib olla tingitud aneemiast tingitud hapnikuvarustuse vähenemisest või suurenenud ainevahetusvajadusest valkude lagunemise tõttu pärast verejooksu. Vererõhu langus vähendab verevoolu maksaarteris, mis varustab verd regeneratiivsete sõlmedega, mis võib viia nende nekroosini. Suurenenud lämmastiku imendumine soolestikust viib sageli maksakooma tekkeni. Hepatotsüütide funktsiooni halvenemine võib esile kutsuda kollatõve või astsiidi.

Sageli täheldatakse ka veenilaienditega mitteseotud verejooksu: kaksteistsõrmiksoole haavandist, mao erosioonist või Mallory-Weissi sündroomist.

Kõigil juhtudel tuleb verejooksu allika kindlakstegemiseks teha endoskoopiline uuring. Samuti on vaja ultraheliuuringut, et määrata portaal- ja maksaveenide valendikku ning välistada mahuline moodustis, näiteks hepatotsellulaarne kartsinoom.

Biokeemilise vereanalüüsi põhjal on veenilaiendite verejooksu eristamine haavandilisest verejooksust võimatu.

Prognoos

Tsirroosi korral on veenilaiendite verejooksu suremus iga episoodi kohta umbes 40%. 60%-l patsientidest kordub verejooks enne haiglast väljakirjutamist; suremus 2 aasta jooksul on 60%.

Prognoosi määrab hepatotsellulaarse puudulikkuse raskusaste. Ebasoodsate nähtude triaadiga - kollatõbi, astsiit ja entsefalopaatia - kaasneb 80% suremus. Madala riskiga (lastegrupid A ja B) on üheaastane elulemus umbes 70% ja kõrge riskiga (lastegrupp C) umbes 30%. Ellujäämise määramine põhineb entsefalopaatia olemasolul, protrombiiniajal ja eelneva 72 tunni jooksul üle kantud vereühikute arvul. Alkohoolse maksakahjustuse korral on prognoos halvem, kuna selle korral on hepatotsüütide funktsiooni kahjustus rohkem väljendunud. Alkoholist hoidumine parandab prognoosi oluliselt. Kui krooniline hepatiit jääb aktiivseks, on prognoos samuti ebasoodne. Primaarse biliaarse tsirroosi (PBC) korral on verejooks suhteliselt hästi talutav.

Doppleri ultraheli abil määratud madala portaalveeni voolukiiruse korral on ellujäämine halvem.

Hepatotsüütide funktsiooni olulisust rõhutab asjaolu, et kui see on suhteliselt säilinud, näiteks skistosomiaasi, mittetsirrootilise portaalhüpertensiooni korral Indias ja Jaapanis ning portaalveeni tromboosi korral, on verejooksu prognoos suhteliselt soodne.

Üldised meditsiinilised ravimeetmed

Söögitoru veenilaiendite verejooksu tõttu haiglasse paigutamisel tehakse kõigile patsientidele Childi maksafunktsiooni uuring. Verejooks võib jätkuda, seega on vajalik hoolikas jälgimine. Võimaluse korral peaks seda tegema intensiivravi osakonnas spetsiaalselt koolitatud personal, kellel on põhjalikud teadmised hepatoloogiast. Patsienti peaksid algusest peale jälgima terapeut ja kirurg, kes peaksid kokku leppima ravitaktikas.

Child-Pugh klassifikatsioon ja haiglasurm verejooksu tõttu

Grupp	Patsientide arv	Haigla suremus
A	65	3 (5%)
Sisse	68	12 (18%)
KOOS	53	35 (68%)
Kokku	186	50 (27%)

Vajalikuks võivad osutuda ulatuslikud vereülekanded. Keskmiselt kantakse esimese 24 tunni jooksul üle 4 ühikut ja kogu haiglas viibimise jooksul kuni 10 ühikut. Soolalahuseid tuleks vältida. Liigne vereringe maht soodustab verejooksu kordumist. Loomkatsed on näidanud, et see on tingitud suurenenud portaalveeni rõhust, mille põhjustab suurenenud takistus külgmiste veresoontes pärast verejooksu.

Hüübimisfaktori puudulikkuse oht on olemas, seega tuleks võimaluse korral üle kanda värskelt valmistatud verd, värskelt valmistatud punaseid vereliblesid või värskelt külmutatud plasmat. Vajalikuks võib osutuda trombotsüütide ülekanne. K-vitamiini tuleb manustada intramuskulaarselt.

Tsimetidiin või ranitidiin on välja kirjutatud. Kuigi nende efektiivsust raske maksapuudulikkusega patsientidel ei ole kontrollitud uuringutes tõestatud, tekivad neil sageli stressist tingitud ägedad haavandid. Seedetrakti verejooksuga tsirroosi kontekstis on suur infektsioonirisk, seega tuleks soolestiku mikrofloora pärssimiseks välja kirjutada antibiootikume, näiteks norfloksatsiini.

Rahustite kasutamist tuleks vältida ja vajadusel on soovitatav oksasepaam (nozepam, tazepam). Deliiriumi riskiga alkohoolikutel võib efektiivne olla klordiasepoksiid (klozepiid, eleenium) või hemineuriin (klometiasool). Kui portaalhüpertensiooni põhjustab presinusoidaalne blokaad ja maksafunktsioon on terve, on maksa entsefalopaatia tõenäosus väike ja rahusteid võib vabalt välja kirjutada.

Maksaentsefalopaatia ennetamiseks tsirroosi korral on hädavajalik piirata toiduga valgu tarbimist, määrata laktuloos, neomütsiin 4 g/päevas, aspireerida mao sisu ja manustada fosfaatklistiiri.

Pingelise astsiidi korral on kõhuõõnesisese rõhu vähendamiseks vastuvõetav ettevaatlik paratsentees ja spironolaktooni manustamine.

Veritsevate veenilaiendite raviks kasutatakse arvukalt meetodeid või meetodite kombinatsioone. Nende hulka kuuluvad söögitoru veenide skleroteraapia (nn kuldstandard), vasoaktiivsed ravimid, Sengstaken-Blakemore'i kateetrid, TIPS-ravi ja erakorraline kirurgia. Kontrollitud uuringud ei ole näidanud ühegi meetodi olulist eelist, kuigi kõik need suudavad söögitoru veenilaiendite verejooksu peatada. Veenilaiendite skleroteraapia ja vasoaktiivsete ravimite tulemused on üllatavalt sarnased.

Vasoaktiivsed ravimid

Vasoaktiivseid ravimeid kasutatakse veenilaiendite ägeda verejooksu korral portaalrõhu vähendamiseks nii enne kui ka lisaks skleroteraapiale.

Vasopressiin. Vasopressiini toimemehhanism on siseorganite arterioolide kokkutõmbumine, mis põhjustab verevoolu takistuse suurenemist soolestikus. See aitab vähendada veenilaiendite verejooksu, vähendades rõhku portaalveenis.

20 RÜ vasopressiini 100 ml 5% glükoosilahuses manustatakse intravenoosselt 10 minuti jooksul. Rõhk portaalveenis väheneb 45-60 minutiks. Vasopressiini on võimalik määrata ka pikaajalise intravenoosse infusioonina (0,4 RÜ/ml) mitte kauem kui 2 tundi.

Vasopressiin põhjustab koronaarveresoonte kokkutõmbumist. Enne selle manustamist tuleb teha EKG. Infusiooni ajal võib esineda koolikutelaadset kõhuvalu, millega kaasneb roojamine ja näo kahvatus.

Portaalveeni verevoolu ja arteriaalse rõhu ajutine langus soodustab kahjustatud veenis trombi teket ja peatab verejooksu. Maksa arteriaalse verevarustuse vähenemine tsirroosi korral on ebasoovitav.

Korduval kasutamisel ravimi efektiivsus väheneb. Vasopressiin võib verejooksu peatada, kuid seda tuleks kasutada ainult esialgse ravina enne teiste meetodite alustamist. Kui verejooksu põhjustavad hüübimishäired, on vasopressiin vähem efektiivne.

Nitroglütseriin on tugev venoosne ja mõõduka aktiivsusega arteriaalne vasodilataator. Selle kasutamine koos vasopressiiniga vähendab vereülekannete arvu ja söögitoru tamponaadi sagedust, kuid kõrvaltoimete esinemissagedus ja haiglasuremus on sama mis vasopressiini puhul. Söögitoru veenilaiendite verejooksu ravis manustatakse nitroglütseriini intravenoosselt (40 mg/min) või transdermaalselt kombinatsioonis vasopressiiniga annuses 0,4 RÜ/ml. Vajadusel suurendatakse annust, et tagada süstoolne vererõhk üle 100 mm Hg.

Terlipressiin on stabiilsem ja pikema toimeajaga aine kui vasopressiin. Seda manustatakse intravenoosselt jugavooluga annuses 2 mg ja seejärel 1 mg iga 4 tunni järel 24 tunni jooksul. Söögitoru veenilaiendite rõhk väheneb, mis aitab verejooksu peatada.

Somatostatiin mõjutab silelihaseid ja suurendab siseorganite arterite resistentsust, vähendades seeläbi rõhku portaalveenis. Lisaks pärsib see mitmete vasodilataatorite, sealhulgas glükagooni toimet. See põhjustab vähesel hulgal tõsiseid kõrvaltoimeid.

Kontrollitud uuringus vähenes korduva verejooksu määr platseebokontrolligrupiga võrreldes poole võrra ning vereülekannete ja söögitoru tamponaadi määr vähenes poole võrra. Childi C-grupi patsientidel oli ravim ebaefektiivne. Ühes uuringus oli somatostatiin verejooksu peatamisel parem kui vasopressiin, teises aga olid tulemused vastuolulised. Üldiselt on somatostatiinravi ohutu ja sama efektiivne kui skleroteraapia.

Ravimi intravenoosne infusioon mõjutab negatiivselt neerude vereringet ja vee-soola ainevahetust tubulites, seega tuleb seda astsiidi korral manustada ettevaatusega.

Oktreotiid on somatostatiini sünteetiline analoog, millel on samad 4 aminohapet. Selle poolväärtusaeg on oluliselt pikem (1-2 tundi). Oktreotiid on söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu ravis sama ohutu ja efektiivne kui skleroteraapia, kuid see ei vähenda verejooksu varajase kordumise sagedust.

Söögitoru veenide plaaniline skleroteraapia

Söögitoru veenilaiendite plaaniline skleroteraapia on verejooksu peatamiseks vähem efektiivne kui erakorraline skleroteraapia. Süste tehakse ühenädalaste intervallidega, kuni kõik veenilaiendid on trombeeritud. Korduva verejooksu sagedus väheneb.

30–40% skleroteraapia järgsetest veenilaienditest laieneb igal aastal uuesti. Korduvate protseduuride tagajärjel tekib fibroosne ösofagiit, mille puhul veenilaiendid küll hävivad, kuid mao veenilaiendid suurenevad ja võivad pidevalt veritseda.

Veenilaiendite endoskoopiline ligeerimine

Kasutatav meetod ei erine hemorroidide ligeerimisest. Veenid seotakse kokku väikeste elastsete rõngastega. Söögitoru alumisse ossa sisestatakse tavaline otsvaatega gastroskoop ja selle juhtimisel sisestatakse täiendav sond. Seejärel eemaldatakse gastroskoop ja selle otsa kinnitatakse ligeerimisvahend. Pärast seda sisestatakse gastroskoop tagasi söögitoru distaalsesse ossa, veenilaiend tuvastatakse ja imetakse ligeerimisvahendi luumenisse. Seejärel, vajutades selle külge kinnitatud traatkangi, pannakse veenile elastne rõngas. Protsessi korratakse, kuni kõik veenilaiendid on ligeeritud. Igale rõngale pannakse 1 kuni 3 rõngast.

Veenilaiendite skleroteraapia

Ennetav	Hädaolukord	Planeeritud
Efektiivsust pole tõestatud	Vajalik kogemus Peatab verejooksu Mõju ellujäämisele (?)	Verejooksust tingitud suremus on vähenenud Arvukad tüsistused Patsiendi pühendumus ravile on oluline Ellujäämine ei muutu

Meetod on lihtne ja sellega kaasneb vähem tüsistusi kui skleroteraapiaga, kuigi veenilaiendite ligeerimiseks on vaja rohkem seansse. Kõige sagedasem tüsistus on mööduv düsfaagia; on kirjeldatud ka baktereemia teket. Lisasond võib põhjustada söögitoru perforatsiooni. Seejärel võivad rõngaste paigaldamise kohtadesse tekkida haavandid. Mõnikord libisevad rõngad paigast, põhjustades ulatuslikku verejooksu.

Rõngasligeerimine on söögitoru veenilaiendite ägeda verejooksu peatamisel sama efektiivne kui skleroteraapia, kuid püsiva verejooksu korral on seda raskem teostada. See hoiab ära korduvad verejooksud, kuid ei mõjuta elulemust. See meetod saab asendada üldiselt kättesaadavamat endoskoopilist skleroteraapiat ainult spetsialiseeritud keskustes. Seda ei saa skleroteraapiaga kombineerida.

Erakorralised kirurgilised sekkumised

Skleroteraapia, vasoaktiivsete ravimite, balloontamponaadi ja eriti TIPS-i kasutuselevõtuga kasutatakse kirurgilisi sekkumisi palju harvemini. Nende näidustuseks on peamiselt kõigi loetletud ravimeetodite ebaefektiivsus. Verejooksu saab tõhusalt peatada erakorralise portokavaalse šundi abil. Suremus, samuti entsefalopaatia esinemissagedus postoperatiivsel perioodil, on C-rühma patsientide seas märkimisväärne. Kui verejooks on massiivne ja kordub pärast kahte skleroteraapia protseduuri, on TIPS-meetod valitud meetod. Alternatiivsed ravimeetodid on mesenteerilise-õõnes anastomoosi erakorraline moodustamine, kitsa (8 mm) portokavaalse šundi paigaldamine või söögitoru transektsioon.

Söögitoru erakorraline läbilõikamine klammerdaja abil

Üldnarkoosis tehakse eesmine gastrotoomia ja seade sisestatakse söögitoru alumisse kolmandikku (joonis 10-59). Otse kardia kohale asetatakse ligatuur, mis tõmbab söögitoru seina seadme pea ja kere vahele. Seejärel õmmeldakse ja läbistatakse söögitoru sein. Eemaldatakse seade koos eemaldatud söögitoru seinaga. Õmmeldakse mao ja eesmise kõhuseina haav. Söögitoru läbisektsioon seadmega võimaldab alati verejooksu peatada. Kuid kolmandik patsientidest sureb haiglaravi ajal maksapuudulikkuse tõttu. Söögitoru läbisektsioon õmblusseadmega on saanud tunnustatud meetodiks söögitoru veenilaiendite verejooksu raviks. Operatsiooniaeg on lühike, suremus madal ja tüsistusi vähe. Operatsiooni ei ole näidustatud profülaktilistel ega plaanilistel eesmärkidel. 2 aasta jooksul pärast operatsiooni veenilaiendid tavaliselt korduvad ja sageli tüsistuvad nendega verejooks.

Korduva verejooksu ennetamine

Korduv veenilaiendite verejooks tekib ühe aasta jooksul 25%-l A-rühma, 50%-l B-rühma ja 75%-l C-rühma patsientidest. Üks võimalik meetod ägenemiste ennetamiseks on propranolooli manustamine. Esimene kontrollitud uuring alkohoolse maksatsirroosiga patsientide rühmas, kellel esinesid suured veenilaiendid ja rahuldav üldseisundis haigus, näitas ägenemiste määra olulist vähenemist. Teiste uuringute andmed olid vastuolulised, mis on tõenäoliselt tingitud tsirroosi tüübist ja uuringusse kaasatud alkohoolikute arvust. Propranoloolravi on dekompenseeritud tsirroosi korral ebaefektiivne. Mida hiljem ravi alustatakse, seda paremad on tulemused, kuna kõrgeima riskiga rühma patsiendid on selleks ajaks juba surnud. Madala riskiga patsientidel ei erine propranolooli efektiivsus skleroteraapiast. Propranolooli kasutamine vähendab korduva verejooksu riski, kuid tõenäoliselt mõjutab see elulemust vähe ja on õigustatud portaalgastropaatia korral. Nadolooli ja isosorbiidmononitraadi kombinatsioon on korduva verejooksu riski vähendamisel efektiivsem kui skleroteraapia.

Söögitoru veenilaiendite rutiinset skleroteraapiat tehakse iganädalaste intervallidega, kuni kõik veenid on sulgunud. Tavaliselt on vaja kolme kuni viit protseduuri ja seda saab teha ambulatoorselt. Pärast skleroteraapiat ei ole näidustatud sagedane endoskoopiline jälgimine ja ravimite korduvad süstid, kuna need ei suurenda elulemust. Skleroteraapiat tuleks teha ainult juhul, kui verejooks kordub. Söögitoru veenide rutiinne skleroteraapia vähendab verejooksu kordumise esinemissagedust ja vereülekannete vajadust, kuid ei mõjuta pikaajalist elulemust.

Skleroteraapia ebaefektiivsuse korral kasutatakse erakorralise abinõuna šuntimist - portokavaalse või splenorenaalse šundi või TIPS-i moodustumist.

Portosüsteemne šunteerimine

Portosüsteemset šunteerimist tehakse portaalveeni rõhu vähendamiseks, maksa üldise ja eriti portaalveeni verevoolu säilitamiseks ning mis kõige tähtsam, maksaentsefalopaatia riski vähendamiseks, mis raskendab portaalhüpertensiooni. Ükski praegu olemasolevatest šunteerimismeetoditest ei suuda seda eesmärki täielikult saavutada. Patsiendi elulemust määrab maksa funktsionaalne reserv, kuna pärast šunteerimist maksarakkude funktsioon halveneb.

Portacavali manööverdamine

1877. aastal tegi Eck koertele esimese portokavaalse šundi; see on praegu kõige tõhusam meetod portaalhüpertensiooni vähendamiseks.

Portaalveen on alumise õõnesveeniga ühendatud kas otsast küljele portaalveeni ligeerimise teel või küljelt küljele, katkestamata selle järjepidevust. Rõhk portaal- ja maksaveenides väheneb ning verevool maksaarteris suureneb.

Ots-küljeühendus vähendab portaalrõhku tõenäoliselt rohkem, umbes 10 mmHg. Tehnilisest küljest on see protseduur lihtsam teostada.

Praegu kasutatakse portokavaalseid šunte harva, kuna need on sageli tüsistusena põhjustatud entsefalopaatiast. Maksa verevoolu vähenemine halvendab maksafunktsiooni. See raskendab selle organi edasist siirdamist. Portokavaalseid šunte kasutatakse endiselt ka pärast verejooksu peatamist, maksa hea funktsionaalse reservi korral, kui patsienti ei ole võimalik spetsialiseeritud keskuses jälgida või kui on oht mao veenilaiendite verejooksuks. See on näidustatud ka primaarse biliaarse tsirroosi algstaadiumis, kaasasündinud maksafibroosi korral säilinud hepatotsüütide funktsiooniga ja portaalveeni obstruktsiooni korral maksa portaalveeni piirkonnas.

Pärast portokavaalset šuntimist väheneb astsiidi, spontaanse bakteriaalse peritoniidi ja hepatorenaalse sündroomi tõenäosus.

Möödaviikoperatsiooni näidustuste hindamisel on olulised järgmised tegurid: söögitoru veenilaiendite verejooksu anamnees, portaalhüpertensioon, portaalveeni säilitamine, vanus alla 50 aasta, maksaentsefalopaatia anamnees puudub ning Childi grupp A või B. Üle 40-aastastel patsientidel on operatsioonijärgne elulemus madalam ja entsefalopaatia esinemissagedus kaks korda suurem.

Mesenterikokaval šunteerimine

Mesenteerilise-õõnesveeni šundi puhul õmmeldakse ülemise mesenteerilise ja alumise õõnesveeni vahele dakroniproteesist šunt.

Operatsiooni tehnika on lihtne. Portaalveeni valendikku ei suleta, kuid verevool läbi selle muutub ebaoluliseks. Aja jooksul šunt sageli sulgub, mille järel on võimalik korduv verejooks. Mesenterikokavalne šunt ei raskenda tulevikus maksasiirdamist.

Selektiivne "distaalne" splenorenaalne šunteerimine

Selektiivse splenorenaalse šunteerimise käigus läbistatakse gastroösofageaalse ühenduskoha veenilaiendid ja veri suunatakse lühikeste gastrospleniliste veenide kaudu põrnaveeni, mis on anastomoositud vasaku neeruveeniga. Eeldati, et verevool portaalveenis säilib, kuid see ei paista nii olevat.

Operatsiooni esialgsed tulemused olid rahuldavad; suremus oli 4,1%, entsefalopaatia määr 12% ja 5-aastane elulemus 49%. Järgnev suurem randomiseeritud uuring alkohoolse maksatsirroosiga patsientidel näitas, et suremus ja entsefalopaatia määr ei erinenud sarnastest näitajatest mitteselektiivse splenorenaalse šundi korral. Soodsamaid tulemusi saadi mittealkohoolse maksatsirroosi korral, eriti juhtudel, kus peamiseks probleemiks olid mao veenilaiendid. Lisaks on selle meetodi kasutamine õigustatud veenilaiendite verejooksu korral skistosomiaasi korral, mittetsirrootilise portaalhüpertensiooni korral koos laienenud põrnaveeniga. Operatsioon ei sega järgnevat maksasiirdamist.

Distaalse splenorenaalse möödaviigu tehnika on keeruline ja vähesed kirurgid saavad seda teha.

Portosüsteemse šunteerimise üldised tulemused

Madala riskiga rühmas on operatiivne suremus ligikaudu 5%. Kõrge riskiga rühmas ulatub see 50%-ni.

Patoloogilise protsessi poolt mõjutatud portaalveeni operatsiooni ajal šunt sageli sulgub; see tüsistus lõpeb sageli surmaga, mille põhjuseks on sageli maksapuudulikkus.

Otsa-külje portokavaalse anastomoosi normaalse toimimise korral saab vältida söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu.

Pärast šunteerimist kaovad kõhu eesmise seina venoossed külghaarad ja põrna suurus väheneb. Endoskoopia 6-12 kuu pärast ei näita veenilaiendeid.

Kui šunt on mitteselektiivne, vähenevad nii portaalrõhk kui ka maksa verevool. Selle tulemusena halveneb maksafunktsioon.

Postoperatiivsel perioodil tekib sageli kollatõbi hemolüüsi ja maksafunktsiooni halvenemise tõttu.

Alanenud portaalrõhk koos püsivalt madala albumiini tasemega põhjustab pahkluu turset. Selle tekkes võib rolli mängida ka südamepuudulikkusega seotud suurenenud südame väljundmaht.

Šundi läbitavust jälgitakse ultraheli, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia, Doppleri ultraheli või angiograafia abil.

Maksaentsefalopaatia võib olla mööduv. 20–40% juhtudest tekivad kroonilised muutused ja umbes kolmandikul juhtudest isiksuse muutused. Nende sagedus on seda suurem, mida suurem on šundi läbimõõt. Need tekivad kõige tõenäolisemalt maksahaiguse progresseerumisel. Entsefalopaatia on sagedasem eakatel patsientidel.

Lisaks võib mööduoperatsiooni keeruliseks muuta müelopaatiast, parkinsonismist ja väikeaju kahjustuse sümptomitest tingitud parapleegia.

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt

Esialgsed katsed luua koertel ja inimestel intrahepaatilisi portosüsteemseid šunte ebaõnnestusid, kuna ballooni abil maksa- ja portaalveenide vahel loodud ühendus sulgus kiiresti. Šundi läbitavuse säilitamine oli võimalik paisuva Palmazi stendi abil, mis paigaldatakse portaalveeni intrahepaatilise haru ja maksaveeni haru vahele.

Tavaliselt tehakse TVPS-i söögitoru või mao veenilaiendite verejooksu peatamiseks. Enne selle ravimeetodi kasutamist tuleb aga veenduda, et muud meetodid, eriti skleroteraapia ja vasoaktiivsete ravimite manustamine, ei ole andnud tulemusi. Kui verejooks jätkub, on tulemused ebasoodsad. Protseduur viiakse läbi lokaalanesteesias pärast rahustitega premedikatsiooni. Ultraheli kontrolli all tuvastatakse portaalveeni hargnemine. Keskmine maksaveen kateetritakse läbi kägiveeni ja nõel viiakse läbi selle kateetri portaalveeni harusse. Nõela kaudu paigaldatakse juhtetraat ja sisestatakse kateeter. Nõel eemaldatakse ja määratakse portaalveeni rõhugradient. Torkekanalit laiendatakse ballooniga, mille järel tehakse angiograafia. Seejärel sisestatakse metallist paisuv balloonstent Palmaz või isepaisuv metallstent Wallstent läbimõõduga 8-12 mm. Stendi läbimõõt valitakse nii, et portaalrõhugradient oleks alla 12 mm Hg. Kui portaalhüpertensioon püsib, saab esimesega paralleelselt paigaldada teise stendi. Kogu protseduur viiakse läbi ultraheli kontrolli all. See kestab 1-2 tundi. TIPS ei sega järgnevat maksasiirdamist.

TIPS on tehniliselt keerukas sekkumine. Piisava kogemuse korral on seda võimalik teostada 95% juhtudest. Ühe uuringu kohaselt vajasid tehnilised raskused, verejooksu varajane taasteke, šundi stenoos ja tromboos aga 30% juhtudest korduvat TIPS-i patsiendi ühe hospitaliseerimise ajal. 8% juhtudest ei õnnestunud verejooksu peatada isegi pärast korduvat sekkumist.

Stendi paigaldamise suremus on alla 1% ja suremus 30 päeva jooksul on 3–13%. Sekkumist võib raskendada verejooks – kõhuõõnesisese, sapiteede või maksakapsli all. Stendi nihkumine on võimalik ja seinastent tuleb aasa abil oma endisesse olekusse sirgendada.

Sageli tekib infektsioon, mis võib lõppeda surmaga. Antibiootikume tuleks manustada profülaktiliselt. Neerupuudulikkus võib tekkida neerufunktsiooni häire korral ja pärast suure koguse kontrastaine intravenoosset manustamist. Stendi terasvõrk võib kahjustada punaseid vereliblesid ja põhjustada intravaskulaarset hemolüüsi. Kui stent paigutatakse kogemata paremasse maksaarterisse, tekib maksainfarkt. Hüpersplenism püsib ka pärast šunteerimist.

Stendi stenoos ja sulgumine. Madal rõhugradient portaal- ja maksaveenide vahel aitab kaasa sulgumise tekkele. Stendi sulgemise kõige olulisem põhjus on madal verevool läbi selle. Oluline on stendi läbitavust dünaamiliselt jälgida. Seda saab teha tavapärase portograafia või Doppleri ja dupleksultraheli abil, mis annavad šundi funktsionaalse seisundi poolkvantitatiivse hinnangu. Šundi sulgumine viib sageli korduva verejooksuni veenilaienditest.

Varajane stendi sulgumine esineb 12% juhtudest, on tavaliselt põhjustatud tromboosist ja on seotud tehniliste raskustega selle paigaldamise ajal. Hiline sulgumine ja stenoos on seotud stendiga ühendatud maksaveeni lõigu intima liigsete muutustega. Need on sagedasemad Childi C-grupi patsientidel. Stenoos ja stendi sulgumine tekivad kolmandikul patsientidest ühe aasta jooksul ja kahel kolmandikul kahe aasta jooksul. Nende tüsistuste esinemissagedus sõltub diagnostika efektiivsusest. Stendi sulgumise korral tehakse selle revisioon kohaliku tuimestuse all. Stendi valendikku saab laiendada perkutaanse kateetri abil või paigaldada teise stendi.

Verejooksu peatamine.TIPS-ravi tulemusel väheneb portaalrõhk ligikaudu 50%. Kui verejooksu põhjuseks on portaalhüpertensioon, peatub see olenemata sellest, kas veritsev veen asub söögitorus, maos või soolestikus. See on eriti oluline verejooksu korral, mis ei peatu pärast skleroteraapiat ja tekib maksafunktsiooni languse taustal. TIPS on verejooksu kordumise määra vähendamisel efektiivsem kui skleroteraapia, kuid selle mõju elulemusele on ebaoluline. Verejooksu kordumise määr 6 kuu pärast on vahemikus 5–19% ja 1 aasta pärast 18%.

Entsefalopaatia pärast TIPS-i.Mitteselektiivse küljelt küljele portosüsteemse šundi paigaldamine põhjustab maksa portaalverevarustuse vähenemist, mistõttu maksafunktsioon halveneb pärast TIPS-i. Pole üllatav, et entsefalopaatia esinemissagedus pärast seda protseduuri on peaaegu sama (25–30%) kui pärast kirurgilist portokavaalset šunti. 9-l 30-st stendiga patsiendist täheldati 24 maksaentsefalopaatia episoodi ja 12%-l tekkisid need de novo . Maksaentsefalopaatia tekke risk sõltub patsiendi vanusest, lapse grupist ja šundi suurusest. Entsefalopaatia on kõige ilmekam esimesel kuul pärast operatsiooni. See väheneb stendi spontaanse sulgumisega. Seda saab vähendada, paigutades toimivasse intrahepaatilisse stenti teise, väiksema stendi. Resistentne entsefalopaatia on maksasiirdamise näidustus.

Tsirroosile iseloomulik hüperdünaamiline vereringe tüüp süveneb pärast TIPS-i. Südame minutimaht ja ringleva vere maht suurenevad. Siseorganites on võimalik vere stagnatsioon. Kui patsiendil on kaasuv südamehaigus, võib tekkida südamepuudulikkus.

Muud näidustused: TIPS-i (otsaga asetatav portosüsteemne šunt) paigutatud intrahepaatiline stent võib vähendada Child B astmega patsientidel astsiiti. Kontrollitud uuringutes ei olnud see aga tavapärastest ravimeetoditest efektiivsem ega parandanud elulemust.

Hepatorenaalse sündroomi korral parandab TIPS patsientide seisundit ja suurendab nende võimalusi maksasiirdamiseks.

TIPS on efektiivne astsiidi ja kroonilise Budd-Chiari sündroomi korral.

Järeldused. TVPS on efektiivne meetod söögitoru ja mao veenilaiendite ägeda verejooksu peatamiseks, kui skleroteraapia ja vasoaktiivsed ravimid on ebaefektiivsed. Selle kasutamine söögitoru veenilaiendite korduva verejooksu korral peaks ilmselt piirduma hepatotsellulaarse puudulikkuse juhtudega, mille puhul on plaanis maksasiirdamine.

Meetod on tehniliselt keerukas ja nõuab teatud kogemust. Tüsistused, nagu stendi sulgumine ja maksa entsefalopaatia teke, takistavad püsiva terapeutilise efekti saavutamist. TIPS on lihtsam ravimeetod ja põhjustab vähem tüsistusi kui portosüsteemse šundi kirurgiline paigaldamine. Võib eeldada, et stendi paigaldamise järgsel perioodil tekkivad tüsistused on sarnased šuntide kirurgilisel paigaldamisel täheldatutega.

Maksa siirdamine

Maksatsirroosi ja veenilaiendite verejooksu korral ei pruugi surma põhjuseks olla verekaotus ise, vaid maksarakkude puudulikkus. Sellistel juhtudel on ainsaks lahenduseks maksasiirdamine. Ellujäämine pärast siirdamist ei sõltu sellest, kas varem tehti skleroteraapia või portosüsteemne šunteerimine. Ellujäämine pärast skleroteraapiat, millele järgneb maksasiirdamine, on suurem kui pärast ainult skleroteraapiat. Seda võib seletada asjaoluga, et madalama riskiga patsiendid suunati siirdamiskeskustesse. Peatamatu verejooks veenilaienditest ja terminaalne maksahaigus on elundisiirdamise näidustused.

Varem paigaldatud portokavaalne šunt raskendab tehniliselt siirdamist, eriti kui manipulatsioone tehti maksa hilumil. Splenorenaalsed ja mesenteeri-õõnesšundid, samuti TIPS, ei ole maksasiirdamise vastunäidustuseks.

Pärast siirdamist taandub enamik tsirroosist tingitud hemodünaamilistest ja humoraalsetest muutustest. Verevool asügoosveenis normaliseerub aeglaselt, mis näitab portaalveeni külgharude aeglast sulgumist.

Farmakoloogiline toime portaalveeni verevoolule

Portaalhüpertensiooni sündroom on üks hüperdünaamilise vereringe ilminguid, millega kaasneb suurenenud südame väljundmaht ja vähenenud perifeerne resistentsus. Selle sündroomi korral muutub autonoomse närvisüsteemi aktiivsus oluliselt. Paljude hormonaalsete tegurite kaasatus viitab farmakoloogilise toime võimalusele portaalhüpertensiooni teatud ilmingutele. Teoreetiliselt saab rõhku (ja verevoolu) portaalveenis vähendada südame väljundmahu vähendamise, verevoolu vähendamise teel siseorganite vasokonstriktsiooni teel, siseorganite veenide laiendamise, intrahepaatilise vaskulaarse resistentsuse vähendamise või lõpuks kirurgilise portokavaalse šundi abil. On vaja püüda säilitada maksa verevarustust ja selle funktsiooni, seetõttu on vaskulaarse resistentsuse vähendamise meetodid rõhu vähendamiseks eelistatavamad kui verevoolu vähendamise meetodid.

Südame väljundi vähenemine

Südame väljundmahtu saab vähendada müokardi beeta1-adrenergiliste retseptorite blokeerimise teel. Propranoloolil on teatav selline toime. Kardioselektiivsed blokaatorid metoprolool ja atenolool vähendavad portaalveeni rõhku vähem efektiivselt kui propranolool.

Verevoolu vähenemine läbi portaalveeni

Siseorganites vasokonstriktsiooni põhjustavate vasopressiini, terlipressiini, somatostatiini ja propranolooli kasutamist on juba käsitletud.

Portaal- ja intrahepaatilised vasodilataatorid

Portaalveeni silelihased sisaldavad beeta1 adrenoretseptoreid. Tõenäoliselt on portosüsteemsed kollateraalid juba maksimaalselt laienenud, lihaskiht neis on halvasti arenenud. Nad reageerivad vasodilataatoritele nõrgemini kui suured veenid. Serotoniin põhjustab portaalsüsteemi veresoonte olulist kokkutõmbumist, toimides S2-retseptorite kaudu. Kollateraalide tundlikkus serotoniini suhtes võib suureneda. Serotoniini inhibiitor ketanseriin põhjustab tsirroosi korral portaalrõhu langust. Selle laialdast kasutamist antihüpertensiivse ravimina takistavad kõrvaltoimed, sealhulgas entsefalopaatia.

Maksatsirroosi korral võib mõjutada ka venoosseina lihaste toonust. Isoleeritud perfundeeritud maksas on näidatud, et veresoonte resistentsuse suurenemist portaalveenis saab vähendada vasodilataatorite, sealhulgas prostaglandiin E1 ja isoprenaliini abil _. Ilmselt on nende toime suunatud kontraktiilsetele müofibroblastidele. Portaalrõhu langus on võimalik nitroglütseriini, 5-isosorbiiddinitraadi või -mononitraadi kasutamisel ning see on tõenäoliselt tingitud süsteemsest vasodilatatsioonist. Lisaks põhjustavad need ravimid isoleeritud maksas ja tsirroosi korral intrahepaatilise resistentsuse kerget vähenemist.

Verapamiil, kaltsiumikanali blokaator, on näidanud, et see vähendab portaalveeni rõhugradienti ja intrahepaatilist resistentsust. Seda toimet ei ole aga võimalik tõestada maksatsirroosiga patsientidele manustamisel. Alkohoolse tsirroosi korral on sümpaatiline närvisüsteem üliaktiivne. Tsentraalselt toimiva alfa-adrenergilise retseptori agonisti klonidiini intravenoosne manustamine alkohoolse maksatsirroosiga patsientidele vähendas postinusoidaalset vaskulaarset resistentsust. Süsteemse arteriaalse rõhu langus piirab selle ravimi kasutamist.

Järeldus: farmakoloogiline kontroll

Südame minutimahu, süsteemse takistuse ja voolu ning portaaltakistuse ja voolu vahelisi seoseid ei ole lihtne hinnata. Maksa arteriaalse voolu ja portaalvoolu vahel on vastastikune seos – ühe suurenemine põhjustab teise vähenemist.

Tulevikus võib oodata sobivamaid ravimeid portaalhüpertensiooni raviks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]