Portaalveeni süsteemi ultraheliuuring

Ultraheli anatoomia

Portaalveen moodustub ülemise mesenteerilise veeni ja põrnaveeni ühinemiskohas. Viimane pärineb põrna hilumist ja kulgeb mööda kõhunäärme tagumist serva, saates samanimelist arterit. Maksasisese hargnemise ja maksaveenide mustri määrab maksa segmentaalne struktuur. Anatoomiline diagramm näitab maksa frontaalvaadet. Koronaalne MR-angiograafia on alternatiivne meetod portaalveeni süsteemi visualiseerimiseks.

Uurimismetoodika

Ekstrahepaatilisi segmente visualiseeritakse laiendatud roietevahelisel pildil. Kui see tehnika ebaõnnestub käärsoole gaasi või vastuvõetamatu Doppleri nurga tõttu, saab ekstrahepaatilisi portaalveeni harusid skaneerida paremast eesmisest roietevahelisest lähenemisviisist, tõstes paremat kätt, et suurendada roietevahesid. Sageli visualiseeritakse peamist periportaalset tüve ainult selles tasapinnas, kuna maksa pakutav akustiline aken on parim. Intrahepaatiliste harude kulg on selline, et neid on kõige parem visualiseerida subkostaalsel kaldskaneeringul. Pärast B-režiimis ja värviliselt skaneerimist registreeritakse Doppleri spektrid periportaalse portaalveeni verevoolu kvantifitseerimiseks.

Tavaline pilt

Portaalveeni ultraheli dopplerograafia näitab maksa pidevat verevoolu, andes riba kujul ühefaasilise Doppleri spektri. Kehaasendi ja hingamisrežiimi muutmisega on võimalik verevoolu reguleerida. Verevoolu kiirus portaalveenis väheneb näiteks oluliselt istuvas asendis ja täielikul sissehingamisel.

Ultraheli dopplerograafia portaalveeni patoloogiliste muutuste diagnoosimisel erinevate haiguste korral

Portaalhüpertensioon

Portaalhüpertensiooni värvirežiim näitab verevoolu vähenemist või isegi olulisi muutusi, näiteks verevoolu maksast läbi portaalveeni või põrnaveeni, ja aitab visualiseerida külgjooni.

Portaalveeni tromboos põhjustab portaalveeni vereringe suurenenud takistust. See võib tuleneda tsirroosist, kasvaja invasioonist, suurenenud vere hüübimisest või põletikust. Verevool peamises maksaarteris suureneb, et kompenseerida hapnikuvaegust, mis on põhjustatud portaalveeni perfusioonihäirest. Trombootilise portaalveeni ääres võib toimuda kavernoosne transformatsioon, mille tulemuseks on hepatopetaalne verevool.

Portaalhüpertensiooni kaudsed tunnused ultraheli dopplerograafia abil

• Verevoolu kiiruse vähenemine alla 10 cm/s
• Tromboos
• Portaalveeni kavernoosne transformatsioon

Portaalhüpertensiooni otsesed tunnused ultraheli dopplerograafia abil

• Portokavaalsed anastomoosid
• Verevool maksast

Transjugulaarne intrahepaatiline portosüsteemne šunt

Transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse šundi paigutamine on muutunud peamiseks portaalveeni süsteemi dekompressiooni meetodiks. Kateeter sisestatakse sisemise jugulaarveeni kaudu paremasse maksaveeni ja seejärel läbi maksakoe portaalveeni periportaalsesse segmenti. Seda ühendust hoitakse avatuna metallstentiga. Selle protseduuri üks tulemusi on verevoolu kompenseeriv suurenemine ühises maksaarteris. Korduv stendi stenoos või sulgumine on sagedased tüsistused ja vajavad korduvat sekkumist.

Ultraheli Doppler, eriti võimsusrežiimis, mängib olulist rolli sekkumisprotseduuri järgsel jälgimisel.

Intrahepaatilised kasvajad

Ultraheli dopplerograafia aitab diferentsiaaldiagnoosis määratlemata vaskulaarsete ja tahkete maksakahjustuste korral. Adenoomid, fokaalsed nodulaarsed hüperplaasiad ja hemangioomid on pahaloomulistest kasvajatest eristatavad iseloomulike tunnuste järgi. Verevoolu puudumine hüperehhilises homogeenses moodustises võimaldab kahtlustada hemangioomi. Seda diagnoosi saab selgitada, määrates kontrastainete abil täiendavaid verevoolu omadusi.

Kontrastainete kasutamine

Viimastel aastatel on Doppleri ja võimsus-Doppleri režiimide kasutamine parandanud intrahepaatiliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostikat võrreldes traditsioonilise B-režiimiga, kuid isegi kogenud spetsialistidel võib siiski probleeme tekkida.

Esiteks on mõningaid sügavaid maksakahjustusi, samuti väga rasvunud inimeste kahjustusi võimalik visualiseerida ainult vastuvõetamatu Doppleri nurga all, mis piirab uuringu täpsust. Teiseks põhjustab sageli täheldatav väga aeglane verevool, eriti väikeste kasvajate puhul, ebapiisavaid sagedusnihkeid. Kolmandaks on mõnes maksapiirkonnas väga raske vältida liikumise artefakte, mis on tingitud südame kokkutõmmete ülekandumisest maksa parenhüümi.

Ultraheli kontrastained koos modifitseeritud skaneerimistehnikatega aitavad neid probleeme lahendada. Need võimendavad märkimisväärselt intravaskulaarset signaali, parandades isegi aeglase verevoolu tuvastamist väikestes kasvaja veresoontes.

Kontrastainete boolusannuse manustamisel eristatakse kontrasteerumismustris mitut faasi. Need võivad teatud määral erineda sõltuvalt patsiendi vereringe individuaalsetest iseärasustest.

Kontrastaine intravenoosse manustamise järgsed võimendusfaasid

• Varajane arteriaalne: 15–25 sekundit pärast manustamist
• Arteriaalne: 20–30 sekundit pärast manustamist
• Portaal: 40–100 sekundit pärast sisestamist
• Hiline venoosne: 110–180 sekundit pärast manustamist

Healoomulised maksakahjustused: fokaalne nodulaarne hüperplaasia ja adenoom

Healoomulised maksakasvajad, erinevalt pahaloomulistest, ei sisalda patoloogilisi šunte. Seetõttu püsivad nad võimendunud isegi hilises venoosses faasis. See on tüüpiline fokaalse nodulaarse hüperplaasia ja hemangioomi puhul. Fokaalne nodulaarne hüperplaasia mõjutab kõige sagedamini naisi, kes kasutavad pidevalt suukaudseid rasestumisvastaseid vahendeid. Maksa adenoomidel on B-režiimis peaaegu identne pilt ja diferentseerimine nõuab sageli histoloogilist hindamist. Värvi- ja võimsus-Doppleri režiimide kasutamisel fokaalse nodulaarse hüperplaasia korral määratakse tüüpiline verevoolu muster, mis võimaldab diferentsiaaldiagnoosi.

Fokaalse nodulaarse hüperplaasia korral lahkneb soonkesta põimik tsentraalsest arterist, näidates tsentrifugaalset verevoolu koos "ratta kodarate" märgi moodustumisega. Fokaalsel nodulaarsel hüperplaasial ja adenoomil võivad olla sarnased sümptomid kasvu või hemorraagia tõttu suurenemise tõttu. KT-l on fokaalne nodulaarne hüperplaasia ja adenoomid kõige selgemini eristatavad kontrasteerumise varajases arteriaalses faasis. Parenhüümi faasis on nad ümbritseva maksakoe suhtes hüper- või isoehhoilised.

Maksa hemangioomid

Erinevalt fokaalsest nodulaarsest hüperplaasiast liiguvad hemangioomid perifeeriast keskele. Arteriaalses faasis kahjustuse välimised piirkonnad kontrasteeruvad, samas kui keskus jääb hüpoehhiliseks. Keskosa muutub järgnevas portaalfaasis oluliselt ehhogeensemaks ja kogu kahjustus muutub hilises venoosses faasis hüperehhiliseks. See perifeeriast keskele kontrasteerumise muster, mida nimetatakse ka "iirise diafragma" märgiks, on tüüpiline maksa hemangioomidele. Seda on näha ka kompuutertomograafias.

Hepatotsellulaarne kartsinoom

Ultraheli dopplerograafia abil tuvastatud intra- ja peritumoraalsed arteriaalsed Doppleri signaalid, veresoonte rebendid, veresoonte invasioon, spiraalsed konfiguratsioonid ja arteriovenoossete šuntide arvu suurenemine loetakse pahaloomulisuse kriteeriumiteks. Hepatotsellulaarsel kartsinoomil on pärast kontrastaine manustamist arteriaalses faasis tavaliselt heterogeenne signaali võimendumise muster. See jääb portaalfaasis hüperehhiliseks ja muutub hilises venoosses faasis normaalse maksa parenhüümi suhtes isoehhiliseks.

Maksa metastaasid

Maksa metastaasid võivad olla hüpovaskulaarsed või hüpervaskulaarsed. Kuigi primaarse kasvaja täpset asukohta ei saa maksa metastaaside veresoonte mustri põhjal kindlaks määrata, on mõnedes primaarsetes kasvajates leitud teatud määral veresoonkonda. Neuroendokriinsed kasvajad, näiteks C-rakuline kilpnäärmevähk või kartsinoid, kipuvad moodustama hüpervaskulaarseid metastaase, samas kui primaarsete kolorektaalsete kasvajate metastaasid on tavaliselt hüpovaskulaarsed.

Pärast kontrastaine manustamist arteriaalses faasis standardse skaneerimisega iseloomustab metastaase kerge kontrastaine tugevnemine, olenevalt vaskularisatsiooni astmest. Tavaliselt jäävad nad hilises venoosses faasis maksa parenhüümi suhtes hüpoehhiliseks või võivad muutuda isoehhiliseks. See madal ehhogeensus hilises venoosses faasis pärast kontrastaine manustamist on peamine kriteerium metastaaside diferentsiaaldiagnostikas eespool kirjeldatud healoomulistest maksakahjustustest. Mis sellest järeldub? Metastaaside iseloomulikuks tunnuseks on nende kalduvus moodustada arteriovenoosseid šunte. See võib selgitada, miks kontrastained eemalduvad maksa metastaasidest kiiremini kui normaalsest maksa parenhüümist, mistõttu on metastaaside pilt kontrastaine perfusiooni hilises faasis suhteliselt hüpoehhiline.

Maksametastaaside tüüpilised tunnused on ebaühtlane kontrasteerumismuster, veresoonte spiraalne või korgitserjas konfiguratsioon ja suur hulk arteriovenoosseid šunte. Viimase aspekti tõttu siseneb kontrastaine maksaveenidesse 20 sekundi jooksul tavapärase 40 sekundi asemel. Kliiniline pilt võib aidata ka hepatotsellulaarse kartsinoomi ja metastaaside diferentsiaaldiagnoosimisel: hepatotsellulaarse kartsinoomiga patsientidel esineb sageli maksatsirroos, krooniline hepatiit ja/või neil on veres kõrgenenud alfa-fetoproteiini tase. See kombinatsioon on maksametastaasidega patsientidel palju haruldasem.

Spetsiaalsed skaneerimistehnikad

Madala mehaanilise indeksiga (MI ~ 0,1) skaneerimisel, sageli kombineerituna faasiinversiooniga, hävivad väikesed mikromullid koheselt booluse esmasel läbimisel. See pikendab kontrasti võimendamist. Samal ajal vähendab madala mehaanilise indeksi kasutamine uuringu tundlikkust. Näiteks madala mehaanilise indeksi kasutamisel ei ole tagumine akustiline võimendamine enam efektiivne kriteerium tsüstide eristamiseks teistest hüpoehhoilistest moodustistest. Mõnel juhul ilmub tagumine akustiline võimendamine uuesti alles siis, kui mehaaniline indeks tõuseb "normaalsete" väärtusteni 1,0-lt 2,0-le.

Muutuv edastus kahe ultraheliimpulsi sekundis 15 asemel (muutuva harmoonilise pildistamine) võimaldab visualiseerida isegi kõige väiksemaid kapillaare, kuna pikem impulssidevaheline viivitus vähendab mikromullide hävimist. Selle tulemusena viib nende suurem kontsentratsioon kapillaarsignaali tugevnemiseni, kui viivitatud impulss läbib kude.

Muutuva impulsiülekande tehnika kasutamisel madala mehaanilise indeksiga muutuvad isegi hüpovaskulaarsed metastaasid varajases arteriaalses faasis (kontrastaine manustamise esimese 5–10 sekundi jooksul) hüperehhoiliseks, luues seeläbi nähtava erinevuse kontrastaine võimendamise varajase arteriaalse ja arteriaalse faasi vahel.

Maksakahjustuste diferentsiaaldiagnostika oluline reegel

Kontrastainete kasutamine võimaldab rakendada järgmist diferentsiaaldiagnostika reeglit: pikema signaali tugevnemise kestusega kahjustused on suure tõenäosusega healoomulised, samas kui hepatotsellulaarse kartsinoomi metastaasid on sageli isegi hilises venoosses faasis ümbritseva maksa parenhüümiga võrreldes hüpoehhoilised.

Põletikuline soolehaigus

Vaatamata seedetrakti skaneerimise keerulistele tingimustele on ultraheli abil võimalik mõningaid patoloogilisi seisundeid tuvastada ja hinnata. B-režiim võimaldab kahtlustada põletikulist protsessi eksudaadi olemasolu ja sooleseinte paksenemise põhjal. Hüpervaskularisatsiooni tuvastamine võimaldab eeldada kroonilist või ägedat põletikulist soolehaigust. Fluoroskoopiline enterograafia (peensoole kontrastuuring Sellinki tehnika abil) määrab jääkvalendiku lõigu. Ägedat enteriiti ja kiiritusenteriiti iseloomustab ka mittespetsiifiline hüpervaskularisatsioon, mis viib verevoolu kiiruse ja mahu suurenemiseni ülemises mesenteerilises arteris. Apenditsiidi korral määratakse ka paksenenud ja põletikulise sooleseina mittespetsiifiline hüpervaskularisatsioon.

Kriitiline hindamine

Ultraheli dopplerograafia on mitteinvasiivne uuringumeetod, mis pakub mitmesuguseid võimalusi kõhuõõne organite ja veresoonkonna hindamiseks. Maks on ultraheliuuringuks kergesti ligipääsetav isegi keerulistes kliinilistes tingimustes. Maksa parenhüümi ja veresoonte fokaalsete ja difuussete muutuste hindamiseks on määratletud spetsiifilised näidustused. Ultraheli dopplerograafiast on saanud eelistatud tehnika portaalhüpertensiooni diagnoosimisel ja hindamisel, samuti transjugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse šundi paigutamise planeerimisel ja jälgimisel. Ultraheli dopplerograafia võimaldab mitteinvasiivselt mõõta verevoolu kiirust ja mahtu ning avastada tüsistusi, nagu stenoos ja oklusioon.

Doppler-ultraheli kasutatakse maksasiirdamise operatsioonijärgseks jälgimiseks elundi perfusiooni määramiseks. Siiski puuduvad standardkriteeriumid maksasiirdamise äratõukereaktsiooni diagnoosimiseks.

Fokaalsete maksakahjustuste tunnused põhinevad vaskularisatsiooni astmel. On olemas mõned pahaloomulisuse kriteeriumid, mis aitavad täpsemalt diagnoosida mahulist maksakahjustust. Ultraheli kontrastainete kasutamine võimaldab paremini kuvada vaskularisatsiooni ja hinnata perfusioonimustri muutusi erinevates kontrastfaasides.

Kõhuõõne veresoonte uurimisel kasutatakse aneurüsmide skriinimiseks ja hindamiseks Doppler-ultraheli. Meditsiinilise ja kirurgilise ravi planeerimiseks võivad olla vajalikud täiendavad meetodid, nagu kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja DSA. Doppler-ultraheli on ka kroonilise sooleisheemia sõelumismeetod.

Doppleri ultraheli võime tuvastada suurenenud veresoonkonda põletikuliste haiguste, näiteks pimesoolepõletiku ja koletsüstiidi korral, on laiendanud ultraheli diagnostika võimalusi.

Kogenud sonograaf suudab kõrge ruumilise eraldusvõimega muunduri abil tuvastada Doppler-ultraheli spetsialiseeritud ja mittestandardseid näidustusi. Sellel meetodil on aga piirangud. Näiteks võib täieliku uuringu tegemine võtta märkimisväärselt aega. Lisaks on Doppler-ultraheli kõhuõõne uurimisel üsna operaatorist sõltuv. Elektroonilise andmetöötluse edusammud parandavad jätkuvalt uuringutulemusi, muutudes detailsemaks ja hõlpsamini tõlgendatavaks, näiteks panoraam-SieScape-tehnika ja 3D-rekonstruktsioonide abil.

Koeharmooniline pildistamine on uus meetod, mida kasutatakse diagnostiliselt keerulistel juhtudel, võimaldades paremat pildistamist halbades kõhu skaneerimistingimustes. Erinevate kontrastainete kasutamine on oluliselt parandanud ultraheli diagnostika võimalusi, eriti suurte maksakahjustustega patsientidel. Seega on ultraheli dopplerograafia mitteinvasiivne diagnostiline meetod, millel on suur arengupotentsiaal ja mida tuleks kõhu uuringutes kasutada palju laiemalt kui praegu.