Esmane tuberkuloos - patogenees

Primaarse tuberkuloosiga kaasnevad lümfisõlmede, kopsude, pleura ja mõnikord ka teiste organite: neerude, liigeste, luude, kõhukelme kahjustused. Spetsiifilise põletiku piirkond võib olla väga väike ja jääda uurimise ajal varjatuks. Suure kahjustuse mahu korral avastatakse see tavaliselt patsiendi kliinilise ja radioloogilise uuringu käigus.

Primaarset tuberkuloosi on kolm peamist vormi:

• tuberkuloosimürgistus;
• intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos;
• Primaarne tuberkuloosikompleks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tuberkuloosimürgistus

Tuberkuloosne mürgistus on primaarse tuberkuloosi varajane kliiniline vorm, millega kaasneb minimaalne spetsiifiline kahjustus. See areneb inimestel, kellel on immuunsüsteemis suhteliselt kerged funktsionaalsed häired. Mürgiste produktide tekke tagajärjel tekib mööduv baktereemia ja tokseemia, mis suurendab kudede spetsiifilist sensibiliseerumist mükobakterite ja nende ainevahetusproduktide suhtes ning suurendab kalduvust väljendunud toksilis-allergilistele koereaktsioonidele.

Tuberkuloosimürgistuse korral leidub mükobaktereid peamiselt lümfisüsteemis, need settivad järk-järgult lümfisõlmedesse ja põhjustavad lümfoidkoe hüperplaasiat. Selle tulemusena tekib mikropolüadenopaatia, mis on iseloomulik kõikidele primaarse tuberkuloosi vormidele.

Tuberkuloosse mürgistuse korral ilmnevad mitmesugused funktsionaalsed häired, kõrge tundlikkus tuberkuliini suhtes ja mikropolüadenopaatia. Tuberkuloosse mürgistuse kestus primaarse tuberkuloosi vormina ei ületa 8 kuud. Tavaliselt kulgeb see soodsalt. Spetsiifiline põletikuline reaktsioon järk-järgult taandub, isoleeritud tuberkuloosse granuloomi läbivad sidekoe transformatsiooni. Kaltsiumisoolad ladestuvad tuberkuloosse nekroosi tsooni ja tekivad mikrokaltsifikatsioonid.

Mõnikord muutub tuberkuloosimürgistus krooniliseks või progresseerub primaarse tuberkuloosi lokaalsete vormide tekkega. Tuberkuloosimürgistuse pöördarengut kiirendab ravi tuberkuloosivastaste ravimitega.

Intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos

Rindkeresisesete lümfisõlmede tuberkuloos on primaarse tuberkuloosi kõige levinum kliiniline vorm, mis mõjutab erinevaid rindkeresisesete lümfisõlmede rühmi. Põletik tekib kõige sagedamini bronhopulmonaalse ja trahheobronhiaalse rühma lümfisõlmedes, tavaliselt ilma kopsukoe kaasamiseta spetsiifilises protsessis. Bronhopulmonaalse rühma lümfisõlmede tuberkuloosseid kahjustusi nimetatakse sageli bronhoadeniidiks.

Pärast Mycobacterium tuberculosis'e nakatumist tekib lümfisõlmedes hüperplastiline reaktsioon, millele järgneb tuberkuloosse granulatsiooni moodustumine. Spetsiifilise põletiku progresseerumine viib lümfoidkoe järkjärgulise asendumiseni tuberkuloosse granulatsiooniga. Kaseoosse nekroosi pindala võib aja jooksul oluliselt suureneda ja levida peaaegu kogu lümfisõlme. Kõrvalasuvas koes, bronhides, veresoontes, närvitüvedes ja mediastiinumi pleuras esinevad paraspetsiifilisi ja mittespetsiifilisi põletikulisi muutusi. Patoloogiline protsess progresseerub ja mõjutab teisi, varem muutumatuna säilinud mediastiinumi lümfisõlmi. Kohaliku kahjustuse kogumaht võib olla üsna märkimisväärne.

Sõltuvalt kahjustatud intratorakaalsete lümfisõlmede suurusest ja põletikulise protsessi iseloomust jagatakse haigus tavapäraselt infiltratiivseks ja kasvajaliseks (kasvajalaadseks) vormiks. Infiltratiivse vormi all mõistetakse lümfisõlmede koe valdavalt hüperplastilist reaktsiooni, millega kaasneb vähene kaseoosne nekroos ja perifokaalne infiltratsioon. Kasvajavormiga kaasneb lümfisõlmes väljendunud kaseoosne nekroos ja ümbritsevates kudedes väga nõrk infiltratiivne reaktsioon.

Intratorakaalsete lümfisõlmede tüsistusteta tuberkuloosi kulg on sageli soodne, eriti varajase diagnoosimise ja õigeaegse ravi korral. Perifokaalne infiltratsioon taandub, kaseoossete masside kohas tekivad kaltsifikatsioonid, lümfisõlme kapsel hüaliniseerub ja tekivad fibroossed muutused. Kliiniline taastumine koos iseloomulike jääkmuutuste tekkega toimub keskmiselt 2-3 aastat pärast haiguse algust.

Intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloosi keeruline või progresseeruv kulg võib põhjustada kopsukoe spetsiifilist kahjustust. Protsessi lümfi-hematogeenset ja bronhogeenset üldistumist täheldatakse patsientidel, kellel on immuunsüsteemi progresseeruvad häired, mis süvenevad tuberkuloosi taustal. Sagedamini juhtub see haiguse hilise avastamise ja ebapiisava ravi korral.

Primaarne tuberkuloosikompleks

Primaarne tuberkuloosikompleks on primaarse tuberkuloosi kõige raskem vorm, mis mõjutab nii primaarset tuberkuloosikompleksi kui ka patogeeni ning on seotud kõrge virulentsusega ja rakulise immuunsuse olulise kahjustusega.

Primaarne tuberkuloosikompleks on primaarse tuberkuloosi lokaalne kliiniline vorm, milles eristatakse kolme spetsiifilise kahjustuse komponenti: primaarne kahjustus perifokaalse reaktsiooniga, piirkondliku lümfisõlme tuberkuloos ja neid ühendav tuberkuloosse lümfangiidi tsoon.

Primaarne tuberkuloosikompleks kopsude ja intratorakaalsete lümfisõlmede kahjustustega võib areneda kahel viisil. Massiivse õhus leviva virulentse mükobakteri tuberkuloosi nakkuse korral tekib primaarne kopsukahjustus atsinoosse või lobulaarse kaseoosse kopsupõletiku kujul koos perifokaalse põletiku tsooniga nende sisenemiskohas kopsukoesse. Kahjustus lokaliseerub kopsu hästiventileeritavates kohtades, tavaliselt subpleuraalselt. Põletikuline reaktsioon levib lümfisoonte seintele. Mycobacteria tuberculosis tungib lümfivooluga piirkondlikesse lümfisõlmedesse. Mükobakterite sissetoomine viib lümfoidkoe hüperplaasia ja põletiku tekkeni, mis pärast lühiajalist mittespetsiifilist eksudatiivset faasi omandab spetsiifilise iseloomu.

Nii moodustub kompleks, mis koosneb kopsu kahjustatud piirkonnast, spetsiifilisest lümfangiidist ja tuberkuloosse põletiku tsoonist piirkondlikes lümfisõlmedes.

Lisaks võivad tuberkuloosi mükobakterid õhus leviva infektsiooni korral tungida läbi bronhide terve limaskesta peribronhiaalsetesse lümfipõimikutesse ja edasi kopsujuure ja mediastiinumi lümfisõlmedesse, kus tekib spetsiifiline põletik. Kõrvalasuvates kudedes tekib mittespetsiifiline põletikuline reaktsioon. Tekkinud häired põhjustavad lümfostaasi ja lümfisoonte laienemist.

Võimalik on lümfogeenne retrograadne arengurada. Kui põletik levib lümfisõlmest külgneva bronhi seina, võivad mükobakterid tungida kopsukoesse bronhogeense raja kaudu. Mükobakterite sattumine kopsukoesse põhjustab põletikulise reaktsiooni teket, mis tavaliselt mõjutab terminaalseid bronhioole, mitmeid atsiine ja lobule. Põletik omandab kiiresti spetsiifilise iseloomu: tekib granulatsioonidega ümbritsetud kaseoosse nekroosi tsoon. Seega pärast intratorakaalsete lümfisõlmede kahjustust moodustub primaarse tuberkuloosikompleksi kopsukomponent.

Primaarses tuberkuloosikompleksis täheldatakse laialt levinud spetsiifilisi, väljendunud paraspetsiifilisi ja mittespetsiifilisi muutusi. Siiski püsib kalduvus haiguse healoomulisele kulgemisele. Pöördumine toimub aeglaselt. Primaarse tuberkuloosikompleksi varajane diagnoosimine ja piisava ravi õigeaegne alustamine aitavad kaasa positiivsele tulemusele.

Primaarse tuberkuloosikompleksi pöördarenguga taandub perifokaalne infiltratsioon järk-järgult, granulatsioonid muutuvad kiuliseks koeks, kaseessed massid muutuvad tihedamaks ja imbuvad kaltsiumisooladega. Moodustava kahjustuse ümber tekib hüaliinkapsel. Järk-järgult moodustub kopsukomponendi asemele Ghoni kahjustus. Aja jooksul võib Ghoni kahjustus luustuda. Lümfisõlmedes toimuvad sarnased reparatiivsed protsessid mõnevõrra aeglasemalt ja lõpevad samuti kaltsifikatsioonide moodustumisega. Lümfangiidi paranemisega kaasneb peribronhiaalsete ja perivaskulaarsete kudede kiuline tihenemine.

Ghoni fookuse moodustumine kopsukoes ja kaltsifikatsioonide teke lümfisõlmedes on primaarse tuberkuloosikompleksi kliinilise ravi morfoloogiline kinnitus, mis toimub keskmiselt 3,5-5 aastat pärast haiguse algust.

Raske immuunpuudulikkusega patsientidel võtab primaarne tuberkuloos mõnikord kroonilise, lainetava ja pidevalt progresseeruva kulu. Lümfisõlmedes leitakse koos aeglaselt moodustuvate kaltsifikatsioonidega ka uusi kaseoos-nekrootilisi muutusi. Patoloogilisse protsessi kaasatakse järk-järgult uusi lümfisõlmede rühmi ning täheldatakse korduvaid lümfohematogeense leviku laineid, mis kahjustavad kopsude varem muutumatuid osi. Hematogeense leviku kolded tekivad ka teistes organites: neerudes, luudes, põrnas.

Kõikide primaarse tuberkuloosi vormide korral kaasneb tuberkuloosiprotsessi pöördareng ja kliiniline tervenemine enamiku mükobakterite surmaga ja nende elimineerimisega organismist. Siiski muunduvad mõned mükobakterid L-vormideks ja püsivad jääkkolletes pärast tuberkuloosi. Muutunud ja paljunemisvõimetud mükobakterid säilitavad mittesteriilse tuberkuloosivastase immuunsuse, mis tagab inimese suhtelise resistentsuse eksogeense tuberkuloosiinfektsiooni suhtes.