Pulpitis: ravi

Pulpiti ravimisel on kaks eesmärki:

• Likvideerida pulbi põletik ja vastavalt ka pulpiit.
• Normaalse pulbi aktiivsuse taastamine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Näidustused haiglaraviks

• Tüsistusteta pulpiti kulg ei vaja patsiendi haiglaravi.
• Üksikud haruldased juhtumid:
  • keha reaktsioonivõime vähenemine;
  • patsiendil esineb patoloogilist hirmu tekitavaid mitmeid hambakahjustusi;
  • Pulpiti ravi haiglas anesteesia all.

Pulpiidi mittemedikamentoosne ravi

Mõnel juhul kasutatakse pulpiti ravi füsioterapeutilisi meetodeid: laserteraapia, fluktuatsioon, apeksforees, diathermokoagulatsioon.

Pulpiti ravimite ravi

Pulpiti konservatiivse ravi (bioloogiline meetod) käigus täheldatakse põletiku varajaste vormide kliinilist paranemist. A. Ingle (2002) sõnul on "pulbi hüpereemia parim ravi selle ennetamine".

Bioloogilise meetodiga pulpiti ravi määravaks etapiks peetakse mõju põletikulisele pulbile. Mõjumeetodi järgi on olemas kaudne ja otsene pulbi katmine. Otsene teostatakse läbi hambaõõnsuse, mis on avatud ühes kohas (sügava kaariese ravimisel kogemata paljastunud pulp), kaudne läbi peripulpaarse dentiini kihi. Toimub täielik taastumine, sealhulgas morfoloogiliste muutuste kõrvaldamine. Äge seroos-mädane (eriti difuusne mädane) pulpiit jätab maha mitmesuguseid pöördumatuid morfoloogilisi muutusi. Sellistel hammastel pulbi funktsionaalse võimekuse taastumist ei toimu; teostatakse pulbi osaline (amputatsioon) või täielik (ekstirpatsioon) eemaldamine. Erandiks on esialgsed muutused.

Ägedat pulpiti ravitakse bioloogilise meetodi, vitaalse pulbi amputatsiooni, vitaalse ja devitaalse pulbi eemaldamise meetodi abil.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kaudse pulbi sulgemise etapid

Ettevalmistav etapp

Pehmenenud pigmenteerunud dentiini eemaldamine mikromootori ja vesijahutusega suure pöördemomendiga kuulfreesiga.

Peamine lava

Dentiini puhastamine verest, plommijääkidest. Soovitatav on kasutada kuumutatud antiseptikut (2% kloorheksidiini), kuivatada, katta põhi preparaadiga, millel on reparatiivne ja antiseptiline toime. Praegu on teada kaks nende omadustega preparaati: tsinkoksiidil, eugenoolil ja kaltsiumhüdroksiidil põhinev. CE-l põhineva preparaadi täiendavaks eeliseks on lokaalne anesteetiline toime C-tüüpi närvikiududele. Eugenool tungib järk-järgult dentiini, olles tsinkoksiidiga koos antiseptik, mõjutab prostaglandiinide tootmist hambas, pakkudes seeläbi põletikuvastast toimet, sulgeb hambaõõnsuse usaldusväärselt ja hermeetiliselt, takistades mikroorganismide tungimist. Vaatamata kaltsiumhüdroksiidi kergele toksilisusele ja kahjulike mõjude puudumisele on ravim hambaravipraktikas hästi tuntud, omab tugevat antibakteriaalset ja põletikuvastast toimet, selle pH on 12,5. Edasine komposiitmaterjalidest restaureerimine on võimalik alles pärast nende täielikku eemaldamist. Kaasaegses praktikas kasutati samal eesmärgil adhesiive, kuid patsientide kaebuste tõttu preparaatide tundlikkuse ja järgnevate endodontiliste probleemide tõttu ei toetanud hambaarstid nende kasutamist.

Otsene pulbi katmine

Seda protseduuri on tehtud alates 1930. aastatest, kasutades kaltsiumhüdroksiidi. Edu saavutati kaltsifitseeritud barjääri, dentiini silla, loomisega, mille all säilitati terve, põletikuvaba kude.

Meetodi põhiolemus on steriilsete instrumentide kasutamine, isoleerimine süljest mikroobidega saastumise vältimiseks ja medikamentoosne töötlemine sooja antiseptilise lahusega, et mitte ärritada kude. Dentiini ettevalmistamine algab õõnsuse seintest, liikudes põhja poole, mis hoiab ära liigse trauma ja mikroobide sissetungi hambasse. Seejärel kantakse preparaadid paljastunud pulbile. Kasutatakse TSEE-l ja kaltsiumhüdroksiidil põhinevaid preparaate. Sellisel juhul on soovitatav kasutada kaltsiumhüdroksiidi ja vett segatuna. Üks uusimaid arendusi on silikaattsementi sisaldav materjal MTA PRO ROOT.

Histoloogiliselt ilmub pärast selliste preparaatide kasutamist koesse nekroositsoon. Dünaamiline jälgimine on tavaliselt vajalik kuni 6 kuu jooksul, kusjuures EOD-indikaatorite ja röntgenpiltide registreerimine on kohustuslik. Kui pulp reageerib 2-4 μA piires, saab krooniosa püsivalt taastada, eelnevalt isoleerides hambaõõnsuse põhja perforatsiooniala klaasjomeertsemendi vooderdusega.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Elutähtis amputatsioon

Vitaalamputatsioon (pulpotoomia või osaline pulbi eemaldamine) - eemaldamine suuõõne tasandil, kõrge amputatsioon - lõige tehakse apikaalsemalt elujõuliste kudede suhtes. Protseduuri soovitatakse hammaste puhul, millel pole täielikult moodustunud juure, kuid on uuringuid, mis kinnitavad selle meetodi kasutamist osalise, ägeda ja kroonilise pulpiti vormi korral. Selle eemaldamine toimub lokaalanesteesias turbiiniotsas oleva puuriga või lihtsalt terava ekskavaatoriga. Haavapinnale kantakse kaltsiumhüdroksiidi vesisuspensiooni kujul, seejärel suurendatakse taset 2 mm paksuseni. Verejooks tuleb peatada. Halva hemostaasi korral moodustub pasta alla puks, mis võib hiljem põhjustada pulpiti ja sisemist resorptsiooni, ülejäänud õõnsus täidetakse tsinkoksiidi ja eugenooliga, et sulgeda pulbikamber. Pulpiti ravi kaugtulemusi hinnatakse 3, 6 ja 12 kuud pärast ravi, seejärel üks kord aastas.

Pulpetoomia (elutähtsate rakkude eemaldamine)

Vaatamata põletikule on hammas tavaliselt steriilne, seega ei ole jõupingutused suunatud infektsiooni vastu võitlemisele, vaid juurekanali nakatumise vältimisele ettevalmistusprotsessi ajal. Esimesel hambaarsti visiidil on võimalik täita bioühilduva materjaliga, kuid mõnel juhul on soovitatav juurekanal ajutiselt kaltsiumhüdroksiidiga sulgeda või kasutada tugevaid antibakteriaalseid aineid. Juurdepääsuõõnsus suletakse CE-l põhineva preparaadiga. Seejärel suletakse juurekanal hermeetiliselt tavapäraste meetoditega. Dünaamiline jälgimine on vajalik 6 ja 12 kuu pärast ning seejärel 1-2 korda aastas röntgenkontrolli all. Väga sageli kroonilise pulpitiitiga hammaste puhul esineb kivistunud juurekanaleid, obliteratsioonipiirkondi, mis raskendab medikamentoosse ja instrumentaalse ravi rakendamist.

Pulpiti endodontiline ravi koos pulbi nekroosiga. Algselt allutatakse kõigile hammastele traditsiooniline konservatiivne ravi.

Pulpiti ravi kolm põhimõtet:

• juurekanali põhjalik mehaaniline ja meditsiiniline ravi koos nekrootilise koe eemaldamisega;
• juurekanali optimaalne (piisav) desinfitseerimine;
• hermeetiline sulgemine.

Esimesel visiidil viiakse läbi täielik instrumentaalne ja medikamentoosne ravi, osaline ravi võib viia bioloogilise tasakaalu häiruni ja mikroobimaastiku muutumiseni koos patogeensete mikroorganismide levikuga. 5% efektiivse pulpitiravi juhtudest tekib juurekanali iatrogeenne infektsioon. Juure apikaalsel osal on keeruline struktuur, reeglina asub juurekanali alumises kolmandikus kõige rohkem lisatuubuleid ja deltat. Samuti on soovitatav juurekanali valendik ajutiselt sulgeda isotoonilise lahuse ja kaltsiumhüdroksiidi baasil valmistatud pastaga, millel on pikaajaline doseeritud antibakteriaalne toime. Kolmandal visiidil viiakse läbi juurekanali sulgemine.

Täitmisjärgsete tüsistuste või tugeva põletikulise reaktsiooni korral viiakse läbi pulpiti ravimravi. Välja kirjutatakse desensibiliseerivad ravimid (desloratadiin), antibiootikumid (roksitromütsiin), metronidasool, valuvaigistid (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid).

Kroonilist pulpitiiti ravitakse pulbi või selle jäänuste eemaldamisega. Igasuguse pulpitiravi edukas prognoos sõltub pulpiti õigest ja õigeaegsest diagnoosimisest, mis põhineb etioloogia, morfoloogia, patogeneesi ja kliiniliste ilmingute tundmisel. Pulpiti säilitava (bioloogilise) meetodi osakaal pulpitiravis on 2,6–7,71%, mida saab seletada haiguse ebapiisavalt täpse diagnoosimise, tehnoloogia mittejärgimise, kliinilise ja patoloogilise diagnoosi lahknevuste ning selle rakendamise näidustuste vale valikuga. See pulpitiravi meetod annab positiivse efekti (kuni 90%), kui on täidetud peamine kriteerium – kudede algseisundi täpne diagnoosimine. Mõned autorid usuvad, et bioloogiline pulpitiravi meetod ei ole valitud meetod väga kitsaste näidustuste ja pulpitiravi kaugete tulemuste tõttu, millega kaasneb sageli diagnoositud pulbinekroos. Lisaks ei moodusta ükski bioloogilises meetodis kasutatavatest teadaolevatest materjalidest dentiinisilda.

Vitaalamputatsiooni meetodit (kõrge amputatsioon) soovitatakse hammaste puhul, millel on puudulik tipu moodustumine. Kui sellise hamba pulbis tekib põletik, on vaja kindlaks teha selle lokaliseerimine (koronaalne või juurepulp). Diagnoosi usaldusväärsus on 50-60%. Seega ei ole see meetod lõplik valik. Ravi soodne tulemus on vaid 40% pulpiti ravi koguarvust.

Juurekanali pulbi eemaldamine (pulpektoomia) viiakse läbi juurekanali pulbi eemaldamiseks anesteesia all: meetod on lihtne teostada ning uusimate tehnoloogiliste ja teaduslike arengute järgimisel on võimalik saavutada üsna kõrge tulemus (kuni 95% edu), võttes arvesse juurestiku struktuuri keerukust. Edu võti on steriilsete instrumentide kasutamine, töövälja isoleerimine mikroorganismidega saastumise vähendamiseks või kõrvaldamiseks; juuretäidise pikaajaline ja hermeetiline isoleerimine (juurekanali apikaalse osa tihe sulgemine, täitmine füsioloogilise ava tasemel, juurekanali ava püsiv sulgemine ja sellele järgnev hambakrooni taastamine). Pulpektoomia operatsiooni peamine eesmärk on pulbi täielik eemaldamine. Selle protsessi vajalik tingimus on esiteks instrumendi otsa tungimine sügavale juurepulpi, mille järel seda saab enamasti kergesti eemaldada. Selles etapis on soovitatav juurekanali süsteemi loputada spetsiaalsete ainetega, mis toimivad määrdeainena, lahustavad pulbi orgaanilisi jääke ja omavad antibakteriaalset toimet. Suurim efekt saavutatakse naatriumhüpokloriti (NaOCL) ja etüleendimetüültetraäädikhappe kombineerimisel. Tselluloosi eemaldamist saab kombineerida õhukese viili passiivse läbimisega tipuni, mis hõlbustab põhiinstrumendi - pulbi ekstraktori - tööd. Pulbi ekstraktor on koonilisel vardal umbes 40 hambaga hammastega instrument, millel on kaldus paigutus ja kerge liikuvus, mis hõlbustab tungimist juurekanalisse. Instrument peaks olema proportsionaalne juurekanali sisemahuga. Liiga õhuke instrument ei taga pulbi täielikku püüdmist ja võib selle kildudeks rebida, mis raskendab juurekanali puhastamist, suured viilid võivad kanali kitsasse kohta kinni jääda.

Pärast pulbi ekstraktori sobiva suuruse valimist, nii et see ei puutuks vastu seinu, sisestatakse see kanalisse umbes 2/3 juurepikkusest, ulatudes mitte apikaalse kolmandikuni, et vältida selle kinnikiilumist juurekanali seinte vahele. Pöörake 1/4 pööret, keerates pulpi ja eemaldades selle teatava jõuga. Alternatiivne ekstirpatsioonimeetod on õhukese H-viili kasutamine. Nekrootilise pulbi korral kasutatakse suurte fragmentide eemaldamiseks pulbi ekstraktorit. Tõhusamaks puhastamiseks - Piezon-Master seadme endodontiline ots nõelaga nr 10 ja samaaegne loputamine naatriumhüpokloriti lahusega.

Klassikaline pulpektoomia tehakse hambajuure apikaalses osas, piirkonnas, kus pulbikude ühendub parodondikoega (1-1,5 mm enne apikaalse avause saavutamist). Instrumentide sügav tungimine, eriti hambajuurest kaugemale, vigastab parodontiumi, mistõttu mõned hambaarstid eelistavad pulbi eemaldada pärast selle koagulatsiooni.

Diatermokoagulatsioonil on võimsam toime, mis võimaldab koaguleerida pulbi põhimassi. See pulpiti ravimise meetod kasutab spetsiaalseid diatermilisi seadmeid ja eriotstarbelisi elektroode. Seadme passiivne elektrood kantakse patsiendi käele ja kinnitatakse kummist sidemega. Arst kasutab pulbi koaguleerimiseks aktiivset elektroodi juurenõela kujul. Pulbi lõplik eemaldamine saavutatakse pulbi ekstraktoriga. Selle meetodi negatiivne külg on tugeva kärna teke, mis mõnikord põhjustab selle mahakukkumisel verejooksu. Sellega seoses tuleb voolu tugevust doseerida tööks apikaalses piirkonnas (voolu tugevus 50–60 mA ja tõmblevad liigutused 1–2 sekundi jooksul).

Devitaalse ekstirpatsiooni meetodiks on mumifitseerivate või devitaliseerivate ainete kasutamine, mille edukuse määr on kõrge. Ebaefektiivse pulpiti ravi protsent sõltub tehnoloogia mittejärgimisest, ravimite valest valikust ja nende üledoosist või individuaalsest talumatusest.

Elujõutu pulbi korral kroonilise pulpiti ravi endodontiliste sekkumistega on efektiivne 95% juhtudest. Edu komponentideks on antiseptilise ravi reeglite järgimine, sobiva ravimi valik ja hambaarsti kvalifikatsioon. Samade algandmetega, kuid apikaalsete muutustega pulpiti ravi on efektiivne 80–85% juhtudest. Mõned autorid peavad konservatiivset ravi sel juhul periapikaalse mikrofloora iseärasuste tõttu võimatuks. Tänapäeval võimaldab mikroorganismide esialgse molekulaargeneetilise uuringu kasutamine PCR-i abil aga vältida protsessi tüsistusi (ägenemist) ja lühendada pulpiti ravi aega.

Ägeda ja kroonilise pulpiti ravimeetodid toimuvad kahes või enamas etapis (visiitides) ning seetõttu on asjakohane rääkida üksikasjalikumalt sel eesmärgil kasutatavast kaltsiumhüdroksiidist.

Pulpiti kirurgiline ravi

Pulpiti ravis ei teostata hamba säilitamise kirurgilisi operatsioone, välja arvatud traditsioonilise ravi järgsed tüsistused, mis ei allu konservatiivsele ravile. Sekkumise eesmärk on patoloogiliselt muutunud apikaalselt paiknevate kudede eemaldamine 1-3 mm hambajuure ekstsisiooniga ja retrograadse täidisega bioühilduva materjaliga (tsinkeugenooltsement), kasutades selleks spetsiaalseid ultraheliotsikuid (satelkc).

Pulpiti ravi vead

Arseenipasta kasutamist pulpiti raviks peetakse praktiseeriva arsti töös praegu minevikku, kuid arseeni devitaliseerimine on õigustatud meetod, millel on oma eelised ja puudused. Devitaliseeriva pasta pikaajaline olemasolu hambaõõnes, selle korduv kasutamine või üledoos põhjustavad apikaalse parodondi mürgistust. Sellise päritoluga parodontiit kestab üsna pikka aega ja on raskesti ravitav. Devitaliseerimise kasutamise teine tüsistus on igemepapilli "arseeniline" nekroos, mis võib põhjustada muutusi alusluukoes kuni sekvestratsioonini.

Viga - hambapulbi juhuslik kokkupuude kõvade kudede ettevalmistamisel kaariese korral, mis tekib diagnostilise pildi puudumisel ja puuri vale liigutamise korral kaarieseõõne ravimisel. Bioloogilise meetodiga pulpiidi ravi näidustuste ja vastunäidustuste ebapiisav arvestamine, koronaalpulbi vitaalne amputatsioon on peamine viga erinevate pulpiidi vormide ravis.

Krooniõõnsuse seinte ja põhja perforatsioon tekib selle struktuuri topograafiliste tunnuste halva tundmise, juurdepääsu ebaõige moodustamise (ava nihkumine hamba pikiteljest küljele, suuavade ja trepanatsiooniava ebapiisav või liigne laienemine) tõttu. Hambaõõnsuse põhja perforatsiooni eeldused - hambakrooni kõrguse vähenemine närimispinna olulise hõõrdumise tõttu, suure hulga asendusdentiini ladestumine. Klaaskiudoptikaga kiirete otsikute kasutamine, spetsiaalsed puurid, mis takistavad põhja kahjustamist, ettevalmistuspõhimõtete järgimine ja hambaõõnsuse topograafia tundmine vähendavad perforatsiooni võimalust ja aitavad vältida vigu pulpiti hilisemas endodontilises ravis.

Juureseina perforatsioon võib esineda juurekanali mis tahes kolmes osas. Kroonilise kolmandiku painde korral eemaldatakse selle siseküljelt rohkem dentiini. Stripping on juure sisepinnal keskmises kolmandikus toimuv külgmine (pikisuunaline) perforatsioon, mis tekib kõverate, raskesti läbitavate, õhukeste juurekanalite laiendamise katsel erinevatel põhjustel endodontilise laiendusinstrumendi telje ja kanali suuna lahknevuse korral ning reeglina juurekanali väiksema kõveruse liigse instrumentaalse töötlemise korral.

Kirg käsiinstrumentide pöörlevate liigutuste vastu viib juurekanali apikaalse kolmandiku ülepaisumiseni, samal ajal kui selle keskmine osa jääb praktiliselt muutumatuks. Kui instrumentaalse töötlemise ajal juurekanali kõverust ei arvestata, võivad apikaalses kolmandikus tekkida servad (zipping), mis hiljem muutuvad perforatsiooniks ja viivad tipu killustumiseni.

Perforatsiooni tuvastamisel tuleb see sulgeda. Klassikalised materjalid on amalgaam, klaasionomeertsement, värske perforatsiooni korral kaltsiumhüdroksiid, kirurgiline meetod.

[ 12 ], [ 13 ]