Pürofosfaatartropaatia

Pürofosfaadi artropaatia ehk kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumisega kaasnev haigus on haigus, mille põhjustab kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide moodustumine ja ladestumine sidekoes.

RHK-10 kood

• M11. Muud kristallilised artropaatiad.
• M11.2 Muu kondrokaltsinoos.
• M11.8 Muud täpsustatud kristallilised artropaatiad.

Epidemioloogia

Pürofosfaatartropaatia esineb peamiselt eakatel inimestel (üle 55-aastastel), kusjuures meestel ja naistel on selle esinemissagedus peaaegu võrdne. Röntgeniandmete kohaselt suureneb kaltsiumpürofosfaadi kristallide ladestumise sagedus vanusega, ulatudes 65–74-aastaste seas 15%-ni, 75–84-aastaste seas 36%-ni ja üle 84-aastaste seas 50%-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab pürofosfaadi artropaatiat?

Kuigi kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumise põhjuse kohta puudub tõestatud teave, on haigusega seotud tegureid. Esiteks on nendeks vanus (haigus esineb peamiselt eakatel) ja geneetiline eelsoodumus (hindrokaltsinoosi juhtude koondumine autosomaalselt dominantselt päranduvates perekondades). Liigesevigastuste anamnees on kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumise riskitegur.

Hemokromatoos on ainus ainevahetus- ja endokriinne haigus, mis on selgelt seotud kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumisega. On näidatud, et raua kogunemine transfusioonhemosideroosi ja hemofiilse artriidiga patsientidel viib nende kristallide ladestumiseni.

Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumise muudeks võimalikeks põhjusteks on ainevahetus- ja endokriinsed häired. Hüperparatüreoos, hüpomagneseemia ja hüpofosfataasia on seotud kondrokaltsinoosi ja pseudopodagraga. Gitelmani sündroom, pärilik neerutuubulite häire, mida iseloomustab hüpokaleemia ja hüpomagneseemia, on samuti seotud kondrokaltsinoosi ja pseudopodagraga. Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumine võib esineda hüpotüreoidismi ja perekondliku hüpokaltsiuurilise hüperkaleemia korral. Pärast hüaluronaadi liigesesiseseid süstimisi on teatatud ägeda pseudopodagra juhtudest. Selle nähtuse mehhanism on teadmata, kuid arvatakse, et hüaluronaadis olevad fosfaadid võivad vähendada kaltsiumi kontsentratsiooni liigeses, mis viib kristallide ladestumiseni.

Kuidas pürofosfaatne artropaatia areneb?

Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide moodustumine toimub kõhres, mis asub kondrotsüütide pinna lähedal.

Üheks võimalikuks kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide moodustumise ja ladestumise mehhanismiks peetakse nukleosiidtrifosfaatpürofosfaathüdrolaasi ensüümide suurenenud aktiivsust. Need ensüümid on seotud kondrotsüütide rakumembraani välispinnaga ja vastutavad pürofosfaatide tootmise katalüüsimise eest nukleosiidtrifosfaatide, eriti adenosiintrifosfaadi hüdrolüüsi teel. Uuringud on kinnitanud, et liigesekõhre kollagenaasi lõhustamisel saadud vesiikulid küllastuvad selektiivselt aktiivsete nukleosiidtrifosfaatpürofosfohüdrolaasi ensüümidega ja soodustavad kaltsiumi- ja pürofosfaati sisaldavate mineraalide moodustumist, mis meenutavad kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristalle. Ektonukleosiidtrifosfaatpürofosfohüdrolaasi aktiivsusega isosüümide hulgas on rakumembraani plasmavalk PC-1 seotud kondrotsüütide apoptoosi ja maatriksi kaltsifikatsiooni suurenemisega.

Kuidas pürofosfaadi artropaatia avaldub?

25%-l patsientidest avaldub pürofosfaatne artropaatia pseudopodagrana – ägeda monoartriidina, mis kestab mitmest päevast kuni 2 nädalani. Pseudopodagraartriidi hoo intensiivsus võib varieeruda, kuid kliiniline pilt sarnaneb podagraartriidi ägeda hooga. Mõjutatud võivad olla kõik liigesed, kuid kõige sagedamini on haaratud esimesed pöia- ja pöialuud ning põlveliigesed (50% juhtudest). Pseudopodagraartriidi hoogud tekivad nii spontaanselt kui ka pärast krooniliste haiguste ägenemist ja kirurgilisi sekkumisi.

Ligikaudu 5%-l patsientidest võib haigus esialgu meenutada reumatoidartriiti. Sellistel patsientidel avaldub haigus sümmeetrilise, sageli kroonilise, aeglase paljude liigeste artriidina, millega kaasneb hommikune jäikus, halb enesetunne ja liigeste kontraktuurid. Uuringu käigus tuvastatakse sünoviaalmembraani paksenemine, suurenenud erütrotsüütide settimine kiirusel (ESR) ja mõnedel patsientidel madala tiitriga RF.

Pseudoosteoartroos on haigusvorm, mida avastatakse pooltel kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumisega patsientidest. Pseudoosteoartroos mõjutab põlve-, puusa-, pahkluu-, käte interfalangeaalliigeseid, õla- ja küünarliigeseid, sageli sümmeetriliselt, võimalike ägedate artriidihoogude episoodidega, mille intensiivsus on erinev. Liigeste deformatsioonid ja paindekontraktuurid ei ole tüüpilised. Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumine patsi reieluuliigesesse viib aga põlveliigeste valgusdeformatsioonini.

Pseudopodagrahooge esineb sagedamini meestel, pseudoosteoartroos aga naistel.

Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumine aksiaalses lülisambas võib mõnikord põhjustada ägedat kaelavalu, millega kaasneb lihasjäikus ja palavik, mis meenutab meningiiti, ning nimmelülides võib see viia ägeda radikulopaatiani.

Paljudel patsientidel toimub kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumine ilma liigesekahjustuse kliiniliste tunnusteta.

Klassifikatsioon

Üldtunnustatud klassifikatsiooni ei ole. Siiski on pürofosfaatartropaatial kolm kliinilist varianti, mille hulka kuuluvad:

• pseudoosteoartroos;
• pseudopodagra;
• pseudoreumatoidartriit.

Pürofosfaadi artropaatia kulgu kaasneb selline radioloogiline nähtus nagu kondrokaltsinoos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pürofosfaatartropaatia diagnoosimine

Kõige sagedamini mõjutatud liigesed on õla-, randme-, metakarpofalangeaal- ja põlveliigesed, kusjuures haaratud on mitu liigest.

Pseudodogara variandi puhul on liigesekahjustus äge või krooniline. Äge artriit võib esineda ühes või (harvemini) mitmes liigeses, kõige sagedamini põlve-, randme-, õla- ja hüppeliigestes. Hoo kestus on ühest kuni mitme kuuni. Pseudodogara kroonilise kulgu korral täheldatakse tavaliselt õla-, radiaal-, metakarpofalangeaal- või põlveliigeste asümmeetrilist kahjustust, haigusega kaasneb sageli hommikune jäikus, mis kestab üle 30 minuti.

Pseudoosteoartroosi korral on lisaks osteoartroosile iseloomulikele liigestele mõjutatud ka teised liigesed (randme-, metakarpofalangeaalliigesed). Algus on tavaliselt järkjärguline; põletikuline komponent on rohkem väljendunud kui tavalise osteoartroosi korral.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Füüsiline läbivaatus

Pseudogouti ägeda vormi korral täheldatakse kahjustatud liigeses (tavaliselt õlas, randmes ja põlves) valu, turset ja lokaalset temperatuuri tõusu. Pseudogouti kroonilise kulgu korral täheldatakse valu ja turset, samuti liigeste deformatsioone, mis on sageli asümmeetrilised. Pseudoosteoartroosi korral on põletiku raskusaste mõnevõrra suurem kui osteoartroosi korral. Võib esineda valu ja turset Heberdeni ja Bouchardi sõlmede piirkonnas. Üldiselt tuleks pürofosfaatartropaatiat kahtlustada osteoartroosiga patsiendil, kellel on väljendunud põletikulised nähtused või kellel on liigesesündroomi lokalisatsioon, mis ei ole osteoartroosile tüüpiline.

Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi kristallide ladestumise haiguse diagnostilised kriteeriumid.

• 1. Kaltsiumpürofosfaatdihüdraadi iseloomulike kristallide tuvastamine kudedes või sünoviaalvedelikus, mis on tuvastatud polarisatsioonmikroskoopia või röntgendifraktsiooni abil.
• 2A. Monokliinsete või trikliinsete kristallide, millel puudub või on nõrk positiivne kaksikmurdumine, tuvastamine kompensaatoriga polarisatsioonmikroskoopia abil.
• 2B. Tüüpilise kondrokaltsinoosi esinemine röntgenülesvõtetel.
• 3A. Äge artriit, eriti põlvedes või muudes suurtes liigestes.
• 3B. Krooniline artriit, eriti mis haarab põlve-, puusa-, randme-, kämbla-, küünarnuki-, õla- või kämbla-kaelaliigeseid, mille kulguga kaasnevad ägedad hood.

Pürofosfaatartropaatia diagnoosi peetakse usaldusväärseks, kui tuvastatakse esimene kriteerium või kriteeriumide 2A ja 2B kombinatsioon. Juhtudel, kui tuvastatakse ainult kriteerium 2A või ainult 2B, on pürofosfaatartropaatia diagnoos tõenäoline. Kriteeriumide 3A või 3B olemasolu, st ainult haigusele iseloomulike kliiniliste ilmingute esinemine, võimaldab pidada pürofosfaatartropaatia diagnoosi võimalikuks.

Pürofosfaatartropaatia laboratoorne diagnostika

Igasuguse pürofosfaatartropaatia iseloomulikuks laboratoorseks tunnuseks on nende kristallide leidmine sünoviaalvedelikus. Tavaliselt leitakse rombikujulised ja positiivselt kaksikmurduvad kristallid sünoviaalvedelikus polariseeriva mikroskoopia abil kompensaatoriga. Kristallid on kompensaatorikiirega paralleelselt sinised ja sellega risti olles kollased.

Selliste haigusvormide korral nagu pseudopodagra ja pseudoreumatoidartriit, on sünoviaalvedelikul madal viskoossus, see on hägune ja sisaldab polümorfonukleaarseid leukotsüüte 5000 kuni 25 000. Pseudoosteoartroosi korral on sünoviaalvedelik seevastu läbipaistev, viskoosne ja leukotsüütide tase on alla 100 raku.

Vereanalüüsid ei mängi pürofosfaatartropaatia diagnoosimisel olulist rolli. Pürofosfaatartropaatia põletikulise protsessiga võib kaasneda vere perifeerne leukotsütoos koos nihkega vasakule, ESR-i ja CRP taseme tõus.

Pürofosfaatartropaatia instrumentaalne diagnostika

Liigeste röntgenograafia. Põlveliigeste, vaagna ja käte, sealhulgas randmeliigeste röntgenülesvõtted on kõige iseloomulikumad kaltsiumpürofosfaadi kristallide ladestumisega seotud muutuste avastamiseks.

• Spetsiifilised tunnused. Haiguse kõige iseloomulikumaks radiograafiliseks ilminguks on hüaliinse liigesekõhre kaltsifikatsioon, mis röntgenpildil näeb välja nagu kitsas lineaarne vari, mis kordab luude liigeselõikude kontuuri ja meenutab "helmekujulist" niiti. Patellofemoraalse liigesevahe isoleeritud ahenemise või käte metakarpofalangeaalliigeste degeneratiivsete muutuste tuvastamine viitab sageli ka pürofosfaatsele artropaatiale.
• Mittespetsiifilised tunnused. Degeneratiivsed muutused: lõhede ahenemine, osteoskleroos koos subhondraalsete tsüstide tekkega - on mittespetsiifilised, kuna need võivad esineda nii hemokromatoosist põhjustatud pürofosfaatartropaatias kui ka isoleeritud pürofosfaatartropaatias ja Wilsoni-Konovalovi tõves.

Lisauuringud

Arvestades kaltsiumpürofosfaadi artropaatia seost mitmete ainevahetushäiretega (hemokromatoos, hüpotüreoos, hüperparatüreoos, podagra, hüpofosfataasia, hüpomagneseemia, perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, akromegaalia, okronoos), tuleb äsja diagnoositud kaltsiumpürofosfaadi kristallidega patsientidel määrata seerumi kaltsiumi, fosfori, magneesiumi, raua, aluselise fosfataasi, ferritiini, kilpnäärmehormoonide ja tseruloplasmiini tase.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferentsiaaldiagnostika

Pürofosfaatne artropaatia eristatakse järgmistest haigustest:

• podagra;
• osteoartriit;
• reumatoidartriit;
• septiline artriit.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Diagnoosi kinnitamiseks on vajalik reumatoloogi konsultatsioon.

Diagnoosi formuleerimise näide

Pürofosfaatne artropaatia, pseudoosteoartroosi vorm.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pürofosfaatartropaatia ravi

Ravi eesmärgid

• Valusündroomi vähendamine.
• Samaaegse patoloogia ravi.

Näidustused haiglaraviks

Haiglaravi on vajalik haiguse ägenemise ja põletikuvastase ravi ebaefektiivsuse korral.

Pürofosfaatartropaatia mittemedikamentoosne ravi

Kaalulangus, sooja ja külma kasutamine, ortoosid, treening, liigeste kaitsmine.

Pürofosfaatartropaatia ravimitega ravimine

Pürofosfaatartropaatia asümptomaatiline variant (haiguse radiograafiliste tunnuste juhusliku avastamisega) ei vaja ravi. Pseudogouti ägeda hoo korral manustatakse intravenoosselt või intraartikulaarselt MSPVA-sid, kolhitsiini ja glükokortikosteroide. Kolhitsiini regulaarne manustamine annuses 0,5–0,6 mg 1–3 korda päevas on efektiivne patsientidel, kellel esinevad sagedased pseudogoouti hood. Suurte tugiliigeste pseudoosteoartroosi tunnuste esinemisel kasutatakse samu ravimeetodeid nagu teiste osteoartroosi vormide korral.

Spetsiifilisi ravimeetodeid ei ole. Samaaegsete haiguste, näiteks hemokromatoosi, hüperparatüreoidismi ja hüpotüreoidismi ravi ei põhjusta kaltsiumpürofosfaadi kristallide resorptsiooni; harvadel juhtudel on täheldatud hoogude arvu vähenemist.

Pürofosfaatartropaatia kirurgiline ravi

Endoproteesimine on võimalik liigese degeneratiivsete muutuste korral.

Milline on pürofosfaadi artropaatia prognoos?

Üldiselt on pürofosfaatartropaatial suhteliselt soodne prognoos. 104 patsiendi vaatlused viie aasta jooksul näitasid, et 41% neist näitas paranemist, 33% seisund jäi muutumatuks ja ainult patsientidel oli negatiivne dünaamika, mis vajas kirurgilist sekkumist 11% -l neist.