Septiline artriit

Septiline artriit on kiiresti progresseeruv liigeste nakkushaigus, mis on põhjustatud püogeensete mikroorganismide otsesest sisenemisest liigeseõõnde.

RHK-10 kood

• M00.0-M00.9 Septiline artriit.
• A.54.4 Lihas-skeleti süsteemi gonokokkinfektsioon.
• 184.5 Endoproteeside põhjustatud infektsioon ja põletikuline reaktsioon.

Epidemioloogia

Septiline artriit ja proteesliigese infektsioon on levinud. Need moodustavad 0,2–0,7% kõigist haiglaravi juhtudest. Kõige sagedamini haigestuvad lapsed ja eakad inimesed. Septilise artriidi esinemissagedus on 2–10 juhtu 100 000 elaniku kohta, reumatoidartriidiga patsientide seas 30–40 juhtu 100 000 kohta. Proteesliigese infektsiooni levimus on 0,5–2,0% kõigist proteesimise juhtudest aastas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab septilist artriiti?

Kõik teadaolevad bakterid võivad põhjustada septilist artriiti. Kõige levinum septilise artriidi etioloogiline tekitaja on Staphylococcus aureus (37–56%), mis moodustab kuni 80% liigeseinfektsioonidest RA ja suhkurtõvega patsientidel. S. aureust peetakse ka peamiseks etioloogiliseks teguriks infektsioosse koksiidi ja septilise artriidi polüartikulaarsete variantide puhul. Streptokokid on septilise artriidiga inimestel esinevate bakterite esinemissageduse poolest teisel kohal (10–28%). Streptokokkide põhjustatud liigesepõletik on tavaliselt seotud autoimmuunhaiguste, kroonilise nahainfektsiooni ja varasema traumaga. Gramnegatiivsed kepikesed (10–16%) põhjustavad septilist artriiti eakatel, intravenoossete narkomaanide ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Neisseria gonorrhoeae põhjustatud septiline artriit (0,6–12%) avastatakse tavaliselt dissemineerunud gonokokkinfektsiooni raames. Anaeroobid patogeenidena (1,4–3,0%) esinevad liigeseproteeside retsipientidel, sügavate pehmete kudede infektsioonidega inimestel ja suhkurtõvega patsientidel.

Proteesi liigese infektsiooni põhjustavate patogeenide struktuur:

• grampositiivsed aeroobid – 64–82%, sealhulgas Staphylococcus epidermidis – 29–42%;
• Staphylococcus aureus – 17–22%$
• Streptococcus spp. - 8-10%;
• Enterokokkide bakterid - 4-5%;
• difteroidid - 2%;
• gramnegatiivsed aeroobid - 9-23%;
• anaeroobid - 8-16%;
• seen- ja segafloora - 2-5%.

Proteesiliigese infektsiooni varajased vormid (kuni 3 kuud pärast proteesi paigaldamist) on põhjustatud peamiselt Staphylococcus epidermidis'est. Endoproteesi koloniseerimine stafülokokkidega toimub kokkupuutel nakatunud naha, nahaaluse rasvkoe, lihastega või postoperatiivse hematoomi kaudu. Proteesiliigese infektsiooni hiline vorm tekib teiste mikroorganismidega nakatumise tagajärjel, mis toimub peamiselt hematogeensel teel.

Kuidas septiline artriit areneb?

Tavaliselt on liigesekoed steriilsed, mille tagab sünoviaalmembraani ja sünoviaalvedeliku fagotsüütide edukas toimimine. Septilise artriidi tekkeks on vajalik mitmete "riskitegurite" esinemine. Kõige olulisemate hulka kuuluvad makroorganismi loomuliku kaitse nõrgenemine, mis on põhjustatud vanusest, rasketest kaasuvatest haigustest (diabeet, maksatsirroos, krooniline neerupuudulikkus, vähk jne), samuti primaarsete infektsioonikollete olemasolust (kopsupõletik, püelonefriit, püoderma jne). Mitte vähem oluliseks peetakse liigese taustapatoloogiat (hemartroos, osteoartriit), liigeseproteeside olemasolu, samuti sellega seoses läbiviidavat ravi ja selle võimalikke tüsistusi. Patogeenide hematogeenset levikut soodustavad oluliselt mitmesugused manipulatsioonid, sealhulgas ravimite (sh narkootiliste ainete) intravenoosne manustamine, tsentraalsete veenide kateetrimine, samuti läbistavad noahaavad ja hammustused. Septilise artriidi tekkes võib olulist rolli mängida kaasasündinud fagotsütoosi häired, mis on seotud komplemendi puudulikkuse ja kemotaksise häirega.

Patogeen siseneb liigesesse hematogeensel teel mööduva või püsiva bakteremia perioodil, lümfogeensel teel - liigesele kõige lähemal asuvatest nakkuskoldetest, samuti otsese läbitungimise kaudu, mis on põhjustatud meditsiinilistest manipulatsioonidest (artrotsentees, artroskoopia) ja läbistavatest vigastustest.

Bakterite tungimine liigesesse põhjustab immuunvastuse, millega kaasneb põletikuliste tsütokiinide ja immunokompetentsete rakkude vabanemine liigeseõõnde. Nende kogunemine pärsib kõhrekoe taastumisprotsessi ja selle lagunemist, millele järgneb kõhre- ja luukoe hävimine ning luuanküloosi teke.

Kuidas septiline artriit avaldub?

Septilist artriiti iseloomustab äge algus koos tugeva valu ja muude sümptomitega. Enamikul juhtudel (60–80%) häirib patsiente palavik. Kehatemperatuur võib aga olla subfebriilne ja isegi normaalne, mis on sagedasem puusa- ja ristluu-niudeluu liigeste kahjustuse korral, aktiivse põletikuvastase ravi taustal põhihaiguse korral, samuti eakatel patsientidel. 80–90% juhtudest on kahjustatud üks liiges, kõige sagedamini põlv või puus. Nakkusprotsessi teke kätes on enamasti traumaatilise tekkega (tungivad noahaavad või hammustused). Oligoartikulaarset või polüartikulaarset tüüpi kahjustust täheldatakse septilise artriidi tekkes sagedamini sidekoe süsteemsete haigustega patsientidel, samuti narkomaanidel, kes süstivad narkootikume intravenoosselt. Lisaks iseloomustab "intravenoosselt" narkomaanidel septilist artriiti aeglasem algus, pikk kulg ja sagedased kahjustused ristluu-niudeluu- ja sternoklavikulaarliigestel ning häbemeluu sümfüüsil.

Kui septiline artriit tekib dissemineerunud gonokokknakkuse osana, tekivad kliinilised sümptomid 2-3 päeva jooksul alates haiguse algusest ja hõlmavad üldist halba enesetunnet, palavikku, nahalöövet ja teposünoviiti.

Proteesiliigese infektsiooni algus võib olla äge või subakuutne, olenevalt patogeeni virulentsusest. Tekivad valu (95%), palavik (43%), turse (38%) ja drenaaži või punktsiooni ajal saadakse mädane eritis (32%).

Kuidas septilist artriiti ära tunda?

Põhitähelepanu pööratakse septilise artriidi arengut soodustavate "riskifaktorite" olemasolule. Septilise artriidi esinemise üheks olulisemaks komponendiks peetakse organismi loomuliku kaitse nõrgenemist, mis on põhjustatud kaasuvatest haigustest, immunosupressiivsest ravist ja patsientide eakast east. Olulist tähtsust omistatakse lihasluukonna taustapatoloogiale ja selle ravi võimalikele tüsistustele.

Gonokokk-septilise artriidi soodustavateks teguriteks naistel on menstruatsioon, rasedus, sünnitusjärgne periood ja krooniline asümptomaatiline endotservikaalne infektsioon. Meeste puhul võib homoseksuaalsus olla riskitegur. Mõlema soo puhul on mitmeid soodustavaid tegureid (ekstragenitaalne gonokokkinfektsioon, juhuslikud seksuaalsuhted, madal sotsiaalmajanduslik ja hariduslik staatus, narkootikumide tarvitamine, HIV-nakkus, komplemendi komponentide C3 ja C4 kaasasündinud puudulikkus).

Proteesitud liigese infektsiooni peamised riskifaktorid on immuunpuudulikkuse seisundid, korduvad ja pikaajalised kirurgilised sekkumised ning pindmiste liigeste (küünarnukk, õlg, pahkluu) proteesimine.

Füüsiline läbivaatus

Koos intensiivse valuga avastatakse turse, naha hüpereemia ja kahjustatud liigese hüpertermia. Kui protsess lokaliseerub puusa- või ristluu-niudeluu liigestes, on sageli täheldatud valu alaseljas, tuharates ja reie esipinnal. Sellistes olukordades võivad olla kasulikud spetsiaalsed testid: eriti Patricku test või FABERE sümptom (ladina sõnade flexio, abductio, externa rotatio, extensio esitähed) aitab tuvastada puusaliigese patoloogiat. Selle testi läbiviimisel painutab selili lamav patsient ühe jala puusa- ja põlveliigesest ning puudutab külgmise pahkluuga teise sirutatud jala põlvekedrat. Kahjustuse korral painutatud jala põlvele avaldatav surve põhjustab puusaliigeses valu. Positiivne Hensleni sümptom (valu ristluu-niudeluu liigese piirkonnas, samal küljel olevad jalaliigeste maksimaalne painutamine ja teisel küljel maksimaalne sirutus) viitab sakroiliitiidi esinemisele.

Väikelastel võib bakteriaalse koksiidi ainus ilming olla terav valu liikumise ajal, kui puusaliigese fikseeritakse painde- ja välise pöörlemise asendis.

Gonokokk-septilise artriidiga kaasnevad sageli naha ja periartikulaarsete pehmete kudede kahjustused. Gonokokk-dermatiit tekib 66–75%-l dissemineerunud gonokokk-infektsiooniga patsientidest ja seda iseloomustavad valutud hemorraagilised papulaarsed või pustuloossed lööbed läbimõõduga 1–3 mm, mis paiknevad jäsemete distaalsetes osades. Võimalik on hemorraagilise sisuga villide teke. Tüüpilistel juhtudel moodustub pustul, millel on hemorraagiline või nekrootiline keskus, mida ümbritseb lilla halo. Reeglina taandub lööve 4–5 päeva jooksul ja jätab maha ebastabiilse pigmentatsiooni. Tenosünoviit tekib 2/3-l dissemineerunud gonokokk-infektsiooniga patsientidest, on asümmeetrilise iseloomuga, mõjutab peamiselt käte ja jalgade kõõluste tuppe ning esineb paralleelselt nahamuutustega. Disemineerunud gonokokk-infektsiooni osana võivad tekkida hepatiit, müoperikardiit ja väga harva endokardiit, meningiit, perihepatiit (Fitz-Hugh-Curtise sündroom), täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom ja osteomüeliit.

Septilise artriidi laboratoorne diagnostika

Septilise artriidiga patsientidel perifeerse vere analüüsimisel avastatakse leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja ESR-i olulise suurenemisega. Siiski võib 50% septilise artriidiga patsientidest, kes tekkisid reumatoidartriidi ja glükokortikoididega ravi taustal, leukotsüütide arv olla normi piires.

Septilise artriidi diagnoosimise aluseks on sünoviaalvedeliku põhjalik analüüs (sh mikrobioloogiline testimine), mis saadakse kahjustatud piirkonna punkteerimise teel. Kohe pärast sünoviaalvedeliku kogumist külvatakse see (patsiendi voodi kõrvale) aeroobsete ja anaeroobsete patogeenide toitainekeskkonnale. Patogeeni kohta esialgse teabe saamiseks ja empiirilise antibiootikumravi määramiseks tuleb sünoviaalvedeliku määrdproovid värvida Grami järgi, eelistatavalt sünoviaalvedeliku eelneva tsentrifuugimisega. Sellisel juhul on meetodi diagnostiline infosisu vastavalt 75% ja 50% grampositiivsete kokkide ja gramnegatiivsete keppidega nakatumise korral. Visuaalselt on septilise artriidi korral sünoviaalvedelikul mädane iseloom, hallikaskollane või verine värvus, hägune, paks, suure amorfse settega. Leukotsüütide arv sünoviaalvedelikus on sageli suurem kui teiste põletikuliste haiguste korral, olles üle 50 000/mm3 ja sageli üle 100 000/mm3, kusjuures neutrofiilide ülekaal on (>85%). Sünoviaalvedelikus on ka madal glükoositase, alla poole seerumi glükoositasemest, ja kõrge piimhappe tase. Verekultuurid näitavad mikrofloora kasvu 50% juhtudest.

Kui kahtlustatakse septilise artriidi gonokokk-etioloogiat, on näidustatud kusejuha (meestel) või emakakaela (naistel) eritise bakterioloogiline uuring. Saprofüütilise floora pärssimiseks tehakse kultuurid selektiivsetel söötmetel, millele on lisatud antibiootikume (Thayer-Martini sööde). Gonokokknakkuse korral saadakse ühe hirssiprooviga positiivne tulemus 80–90% juhtudest. Arvestades kaasneva infektsiooni võimalust, on kõigil gonokokknakkusega patsientidel soovitatav uurida klamüüdia ja teiste sugulisel teel levivate haiguste (süüfilis, HIV-nakkus jne) suhtes.

Proteesi liigese infektsiooniga patsientidel tehakse diagnoosi kinnitamiseks ja ravi jälgimiseks tsemendi ja proteesi ühenduskoha lähedalt võetud luukoe biopsia histoloogiline ja mikrobioloogiline uuring.

Instrumentaalne uuring

Liigese röntgenuuring on üks peamisi diagnostilisi meetmeid, kuna see võimaldab välistada kaasneva osteomüeliidi ja määrata patsiendi edasise uurimise ja ravi taktika. Siiski tuleb märkida, et septilise artriidi korral ilmnevad röntgenpiltidel selgelt eristuvad ja implitsiitsed tunnused (osteoporoos, liigesepilu ahenemine, marginaalsed erosioonid) umbes 2. nädalal pärast haiguse algust.

Radioisotoop-skaneerimine tehneetsiumi, galliumi või indiumiga on eriti oluline juhtudel, kui uuritav liiges asub sügaval kudedes või on raskesti palpeeritav (puus, sakroiliakaalne). Need meetodid aitavad tuvastada septilisele artriidile iseloomulikke muutusi (radiofarmatseutikumi kogunemine, mis viitab aktiivsele sünoviidile) ja protsessi algstaadiumis, st esimese kahe päeva jooksul, kui radiograafilisi muutusi veel pole.

KT võimaldab tuvastada luukoe destruktiivseid muutusi palju varem kui radiograafia. See meetod on kõige informatiivsem sakroiliakaal- ja sternoklavikulaarliigeste kahjustuse korral.

MRI võimaldab haiguse algstaadiumis tuvastada pehmete kudede turset ja efusiooni liigeseõõnde, samuti osteomüeliiti.

Diferentsiaaldiagnostika

Septilist artriiti tuleks eristada järgmistest haigustest, mis avalduvad ägeda monoartriidina: äge podagrahoog, pürofosfaatartropaatia (pseudogout), RA, seronegatiivne spondüloartriit, Lyme'i borrelioos. Infektsiooni peetakse reumatoloogias üheks vähestest erakorralistest olukordadest, mis nõuab kiiret diagnoosimist ja intensiivset ravi, et vältida pöördumatuid struktuurimuutusi. Seetõttu kehtib reegel, et iga ägedat monoartriiti tuleks pidada nakkavaks, kuni pole tõestatud vastupidist.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnoosi formuleerimise näide

• Stafülokoki (Staphylococcus aureus) etioloogiaga äge bakteriaalne koksartriit.
• Puusaliigese äge stafülokokkinfektsioon (Staphylococcus epidermidis).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Septilise artriidi ravi

Ravimivaba ravi

Nakatunud liigest dreneeritakse (mõnikord mitu korda päevas) nõela kaudu kinnise aspiratsiooni teel. Eemaldatakse maksimaalne võimalik efusioonikogus. Ravi efektiivsuse hindamiseks tehakse iga kord leukotsüütide arvu määramine, Grami värvimine ja sünoviaalvedeliku kultuurid. Liiges immobiliseeritakse esimeseks kaheks päevaks. Passiivseid liigutusi tehakse alates haiguse kolmandast päevast; koormusi ja aktiivseid liigutusi tehakse pärast artralgia kadumist.

Ravimiküpsised

Antibakteriaalset ravi viiakse läbi empiiriliselt kahe päeva jooksul, võttes arvesse patsiendi vanust, haiguse kliinilist pilti ja sünoviaalvedeliku määrdumiste Grami järgi värvimise tulemusi ning hiljem - võttes arvesse isoleeritud patogeeni ja selle antibiootikumiresistentsust. Antibiootikume tuleb manustada peamiselt parenteraalselt; nende intraartikulaarne kasutamine on sobimatu.

Positiivse dünaamika puudumine pärast kahepäevast ravi dikteerib vajaduse antibiootikumi muuta. Püsiv kõrgenenud ESR on näidustus raviperioodi pikendamiseks, mis on keskmiselt 3-4 nädalat (mõnikord kuni 6 nädalat), kuid mitte vähem kui kaks nädalat pärast kõigi haigusnähtude kõrvaldamist.

Proteesiliigese infektsiooniga patsientidele määratakse antibiootikumravi luubiopsia mikrobioloogilise uuringu põhjal ja seda manustatakse vähemalt 6 nädala jooksul järgmiste raviskeemide kohaselt: oksatsilliin + rifampitsiin, nanomütsiin + rifampitsiin, tsefeen/tseftasidiim + tsiprofloksatsiin.

Gonokokk-septilise artriidi raviks valitud antibiootikumid on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid - tseftriaksoon (1-2 g päevas intravenoosselt) või tsefotaksiim (3 g päevas 3 intravenoosse annusena), mis on välja kirjutatud 7-10 päevaks. Seejärel viiakse läbi suukaudne ravi tsiprofloksatsiiniga (1 g päevas 2 annusena) või ofloksatsiiniga (800 mg päevas 2 annusena). Alla 18-aastastele isikutele ja fluorokinoloonide talumatusega patsientidele määratakse tsefiksiim (800 mg päevas suu kaudu 2 annusena).

Gonokokk-septilise artriidi antibakteriaalse ravi kestus peaks olema vähemalt kaks nädalat pärast kõigi haigusnähtude kõrvaldamist. Arvestades samaaegse klamüüdiainfektsiooni suurt tõenäosust, täiendatakse ülaltoodud raviskeeme asitromütsiiniga (1 g suu kaudu üks kord) või doksütsükliiniga (200 mg/päevas suu kaudu 2 annusena 7 päeva jooksul).

Lisaks antimikroobsele ravile on ette nähtud valuvaigistid ja MSPVA-d (diklofenak 150 mg/päevas, ketoprofeen 150 mg/päevas, nimesuliid 200 mg/päevas jne).

Kirurgiline ravi

Septilise artriidi avatud kirurgiline drenaaž viiakse läbi järgmiste näidustuste olemasolul: puusa- ja võimalusel ka õlaliigese infektsioon; selgroolülide osteomüeliit, millega kaasneb seljaaju kokkusurumine; anatoomilised tunnused, mis raskendavad liigese drenaaži (näiteks sternoklavikulaarliiges): mäda eemaldamise võimatus suletud drenaažiga nõela kaudu liigeseõõnes oleva sisu või adhesioonide suurenenud viskoossuse tõttu; suletud aspiratsiooni ebaefektiivsus (patogeeni püsivus või leukotsütoosi vähenemise puudumine sünoviaalvedelikus): proteesitud liigesed; samaaegne osteomüeliit, mis vajab kirurgilist drenaaži; septiline artriit, mis tekkis võõrkeha sattumise tõttu liigeseõõnde; ravi hiline algus (rohkem kui 7 päeva).

Proteesitud liigeseinfektsiooni kirurgiline ravi viiakse läbi järgmistel viisidel.

• Üheastmeline artroplastika koos nakatunud kudede eemaldamisega, uue proteesi paigaldamise ja järgneva antibiootikumraviga. Sellisel juhul peaks antibiootikumravi kestus olema vähemalt 4 või 6 kuud, kui protsess lokaliseerub vastavalt puusa- või põlveliigeses.
• Proteesikomponentide, saastunud naha ja pehmete kudede eemaldamine, millele järgneb 6-päevane antimikroobne ravi. Seejärel tehakse kahjustatud liigesepiirkonnast koebiopsia ja antibiootikumravi peatatakse kaheks nädalaks, kuni saadakse histoloogiliste ja mikrobioloogiliste uuringute tulemused, mille järel tehakse reimplantaat. Kui biopsiaproovides ei ole põletikulisi muutusi ega mikroobide kasvu, siis antibiootikumravi ei taasalustata. Vastasel juhul jätkatakse antibiootikumravi 3 või (> kuud).

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Kõiki septilise artriidiga patsiente uurib ortopeediline kirurg, et selgitada avatud drenaaži näidustusi, samuti nakatunud liigese proteesimist (või uuesti proteesimist). Gonokokilise etioloogiaga septilise artriidi korral on soovitatav konsulteerida dermatoveneroloogiga, et leppida kokku ravitaktikas ja patsiendi ning tema seksuaalpartneri edasises jälgimises.

Edasine haldamine

Liigesproteeside retsipientide põhihaiguse ravi: antibakteriaalse profülaktika kasutamine vastavalt näidustusele. Samuti on soovitatav anda patsientidele memo, mis näitab bakteriaalse artriidi ja proteesliigese infektsiooni ennetamise põhimõtteid.

Kuidas ennetada septilist artriiti?

Septilise artriidi ennetamise kohta andmed puuduvad. Proteesliigese nakatumise tõenäosus suureneb oluliselt bakteremioosi perioodil, mis tekib hambaravi ja uroloogiliste manipulatsioonide ajal. Sellega seoses on Ameerika Ortopeedilise Kirurgia Akadeemia, Ameerika Hambaarstide Assotsiatsiooni ja Ameerika Uroloogia Assotsiatsiooni eksperdid välja töötanud antibakteriaalsed profülaktika skeemid isikutele, kellel on suur endoproteesi infektsiooni risk.

Proteesitud liigeseinfektsiooni ennetamine tuleks läbi viia kõigil liigeseproteeside saajatel esimese kahe aasta jooksul pärast operatsiooni; patsientidel, kellel on ravim- või kiiritusravi põhjustatud immuunpuudulikkus; patsientidel, kes on varem põdenud liigeseproteesi infektsiooni. Ennetamist tuleks teha ka kaasuva patoloogiaga (hemofiilia, HIV-nakkus, 1. tüüpi diabeet, pahaloomulised kasvajad) isikutel hambaravi sekkumiste tegemisel, mis välistavad hamba väljatõmbamise, parodontaalsed manipulatsioonid, implantaatide paigaldamise jne. Ülaltoodud patsientide kategooriad peaksid saama antibakteriaalseid aineid erinevate manipulatsioonide ajal, mis on seotud kuseteede limaskesta terviklikkuse võimaliku rikkumisega (litotripsia, endoskoopia, transrektaalne eesnäärme biopsia jne).

Milline on septilise artriidi prognoos?

Tõsiste põhihaiguste ja õigeaegse piisava antibiootikumravi puudumisel on prognoos soodne. Pöördumatu liigesefunktsiooni kaotus tekib 25–50% patsientidest. Septilise artriidi suremus sõltub patsiendi vanusest, kaasuvate patoloogiate olemasolust (näiteks südame-veresoonkonna haigused, neeruhaigused, suhkurtõbi) ja immuunsupressiooni raskusastmest. Surmaga lõppevate tulemuste sagedus sellise haiguse nagu septiline artriit korral ei ole viimase 25 aasta jooksul oluliselt muutunud ja on 5–15%.