Seronegatiivsed spondüloartropaatiad

Seronegatiivsed spondüloartropaatiad (SSA) on rühm omavahel seotud, kliiniliselt kattuvaid kroonilisi põletikulisi reumaatilisi haigusi, mille hulka kuuluvad idiopaatiline anküloseeriv spondüliit (kõige levinum vorm), reaktiivne artriit (sh Reiteri tõbi), psoriaatiline artriit (PsA) ja põletikulise soolehaigusega seotud enteropaatiline artriit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Spondüloartropaatiad mõjutavad tavaliselt 15–45-aastaseid inimesi. Haigestujate seas on ülekaalus mehed. Nagu selgus, on seronegatiivsete spondüloartropaatiate levimus populatsioonis lähedane reumatoidartriidi levimusele ja on 0,5–1,5%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate sümptomid

Seega on seronegatiivsetel spondüloartropaatiatel nii reumatoidartriidist eristavad tunnused kui ka kõikidele haigustele omased sarnased tunnused;

• reumatoidfaktori puudumine;
• nahaaluste sõlmede puudumine;
• asümmeetriline artriit;
• radiograafiliselt kinnitatud sakroilüüti ja/või anküloseeriva spondüliidi tunnused;
• kliiniliste kattumiste olemasolu;
• kalduvus nende haiguste kuhjumiseks perekondades;
• Seos histoloogilise ühilduvuse antigeeniga HLA-B27.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate perekonna kõige iseloomulikum kliiniline tunnus on põletikuline seljavalu. Teine eristav tunnus on entesiit ehk põletik sidemete, kõõluste või liigesekapsli kinnituskohtades luu külge. Entesiiti peetakse spondüloartropaatiate patogeneetiliselt peamiseks primaarseks kahjustuseks, samas kui sünoviit on reumatoidartriidi peamine kahjustus.

Sageli on entesiidi vallandajaks enteesi vigastus või kõõluse ülekoormus. Entesiit avaldub valuna vastava lihase liikumise ajal. Valu on tugevam, kui kahjustatud lihas on pinges. Määratakse ümbritsevate kudede turse ja palpatsioonivalu kahjustatud enteesi piirkonnas. Entesopaatia kõige levinum tagajärg on enteesi luustumine koos entesofüütide tekkega.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate rühm on heterogeenne, see hõlmab suurt hulka diferentseerumata ja piiratud vorme. Isegi rühmas juhtpositsioonil olevaid nosoloogilisi üksusi iseloomustavad sama tunnuse tekke sageduse olulised erinevused. Seega esineb seronegatiivsete spondüloartropaatiate markerantigeen HLA-B27 kuni 95% sagedusega anküloseeriva spondüliidi (AS) patsientidel ja ainult 30% enteropaatilise artriidi juhtudest. Sakroiliitiidi teke korreleerub HLA-B27 kandlusega ja seda täheldatakse 100% AS-i juhtudest, kuid ainult 20% Crohni tõve ja mittespetsiifilise haavandilise koliidi patsientidest. Entesiit, daktüliit ja ühepoolne sakroiliit on reaktiivse artriidi ja psoriaatilise artriidi patsientidel patognomoonilisemad.

Peamiste spondüloartropaatiate kliiniliste tunnuste võrdlusomadused (Kataria R., Brent L., 2004)

Kliinilised tunnused	Anküloseeriv spondüliit	Reaktiivne artriit	Psoriaatiline artriit	Enteropatiline artriit
Haiguse alguse vanus	Noored, teismelised	Noored teismelised	35–45-aastased	Mistahes
Sugu (mees/naine)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95%	80%	40%	30%
Sakroiliit	100%, kahepoolne	40–60%, ühekülgne	40%, ühekülgne	20%, kahepoolne
Sündesmofüüdid	Väike, marginaalne	Massiivne, mittemarginaalne	Massiivne, mittemarginaalne	Väike, marginaalne
Perifeerne artriit	Mõnikord asümmeetrilised , alajäsemed	Tavaliselt asümmeetrilised , alajäsemed	Tavaliselt asümmeetrilised, mis tahes liigesed	Tavaliselt asümmeetrilised , alajäsemed
Entesiit	Tavaliselt	Väga sageli	Väga sageli	Mõnikord
Daktüliit	Mitte tüüpiline	Sageli	Sageli	Mitte tüüpiline
Nahakahjustus	Ei	Ringikujuline balaniit, keratoderma	Psoriaas	Nodoosne erüteem, gangrenoosne püoderma
Küünte kahjustused	Ei	Onühholüüs	Onühholüüs	Paksenemine
Silmakahjustus	Äge eesmine uveiit	Äge eesmine uveiit, konjunktiviit	Krooniline uveiit	Krooniline uveiit
Suu limaskesta kahjustused	Haavandid	Haavandid	Haavandid	Haavandid
Kõige levinum südamekahjustus	Aordi regurgitatsioon, juhtivuse häired	Aordi regurgitatsioon. Juhtimishäired	Aordi regurgitatsioon, juhtivuse häired	Aordi regurgitatsioon
Kopsukahjustus	Ülalõhe fibroos	Ei	Ei	Ei
Seedetrakti kahjustused	Ei	Kõhulahtisus	Ei	Crohni tõbi, haavandiline koliit
Neerukahjustus	Amüloidoos, IgA nefropaatia	Amüloidoos	Amüloidoos	Nefrolitiaas
Kuseteede kahjustused	Prostatiit	Uretriit, emakakaelapõletik	Ei	Ei

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Südamekahjustused seronegatiivsete spondüloartropaatiate korral

Südamekahjustusi, mis tavaliselt ei ole seronegatiivsete spondüloartropaatiate peamine patoloogiline ilming, kirjeldatakse kõigi selle rühma haiguste puhul. Seronegatiivsete spondüloartropaatiate puhul on kõige spetsiifilisemad südamekahjustused isoleeritud aordi regurgitatsiooni ja atrioventrikulaarse (AV) blokaadi kujul. Kirjeldatakse ka mitraalregurgitatsiooni, müokardi (süstoolse ja diastoolse) düsfunktsiooni, muid rütmihäireid (siinusbradükardia, kodade virvendus) ja perikardiiti.

Südamekahjustuste variandid seronegatiivsete spondüloartropaatiatega patsientidel ja nende kliiniline tähtsus

Südamekahjustus	Patsiendid, %	Kliiniline tähtsus
Müokardi düsfunktsioon (süstoolne ja diastoolne)	>10	Harv, kliiniliselt mitteoluline
Klapi düsfunktsioon	2-10	Sageli vajab ravi
Juhtivuse häired	>10	Sageli vajavad ravi
Perikardiit	<1	Harv, kliiniliselt mitteoluline

Südame kaasatust täheldatakse kõige sagedamini AS-i korral ja erinevatel andmetel diagnoositakse seda 2–30%-l patsientidest. Mitmed uuringud on näidanud, et südame kaasatuse esinemissagedus suureneb haiguse kestusega. Südame kaasatuse levimus teiste seronegatiivsete spondüloartropaatiate korral on madalam ja vähem uuritud.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate südamekahjustuste patogeneesi ei ole selgitatud. Siiski on kogunenud andmeid nende seose kohta HLA-B27 antigeeni olemasoluga, mis on selle haiguste rühma marker, mis on järjepidevalt seotud raske isoleeritud aordi regurgitatsiooni ja AV-blokaadi tekkega (vastavalt 67 ja 88%). Mitmetes SSA-ga patsientide uuringutes tuvastati südamekahjustusi ainult HLA-B27 antigeeni kandjatel. HLA-B27 antigeen esineb 15–20%-l meestest, kellel on AV-blokaadi tõttu paigaldatud püsiv südamestimulaator, mis on suurem kui selle levimus kogu populatsioonis. On kirjeldatud AV-blokaadi tekke juhtumeid HLA-B27 kandvatel patsientidel, kellel puuduvad SSA liigeste ja oftalmoloogilised sümptomid. Need tähelepanekud võimaldasid mõnel autoril isegi välja pakkuda "HLA-B27-ga seotud südamehaiguse" kontseptsiooni ja pidada seronegatiivsete spondüloartropaatiatega patsientide südamekahjustusi eraldi haiguse sümptomiteks.

AS-i korral südame struktuurides esinevaid histopatoloogilisi muutusi kirjeldasid Buiktey VN jt (1973). Seejärel saadi sarnaseid tähelepanekuid ka teiste seronegatiivsete spondüloartropaatiate puhul.

Südamekahjustuste histopatoloogilised ja patoloogilised tunnused seronegatiivsete spondüloartropaatiate korral

Piirkond		Muudatused
Aort		Intima proliferatsioon, elastse koe fokaalne hävimine põletikuliste rakkude ja fibroosiga, adventitsiumi kiuline paksenemine, laienemine
Aordi vasa vasorum, siinussõlme arter, AV-sõlme arter		Intima fibromuskulaarne proliferatsioon, põletikuliste rakkude perivaskulaarne infiltratsioon, oblitereeriv endarteriit
Aordiklapp		Rõnga laienemine, aluse fibroos ja tippude progresseeruv lühenemine, tippude vaba serva ümardumine
Mitraalklapp		Eesmise lehekese aluse (küüru) fibroos, vasaku vatsakese laienemisest tingitud rõnga laienemine
Juhtiv süsteem		Varustavate arterite oblitereeriv endarteriit, fibroos
Südamelihas		Interstitsiaalse sidekoe difuusne suurenemine

Isoleeritud aordi regurgitatsiooni on kirjeldatud kõigi seronegatiivsete spondüloartropaatiate korral. Erinevalt reumaatilisest aordi regurgitatsioonist ei kaasne sellega kunagi stenoos. Aordi regurgitatsiooni levimus AS-i korral on 2–12% juhtudest, Reiteri tõve korral umbes 3%. Enamikul juhtudel kliinilised sümptomid puuduvad. Hilisem kirurgiline korrektsioon on vajalik vaid 5–7% patsientidest. "Aordi regurgitatsiooni" diagnoosi saab kahtlustada pehme puhuva tämbriga diastoolse kahina olemasolul ja kinnitada Doppleri ehhokardiograafiaga (DEchoCG).

Enamik patsiente vajab konservatiivset ravi või ei vaja üldse ravi. Harvadel juhtudel on näidustatud kirurgiline ravi.

Mitraalregurgitatsioon on mitraalklapi eesmise osa subaortaalse fibroosi tagajärg, millega kaasneb piiratud liikuvus ("subaortaalne kühm" või "subaortaalne harja"). See on palju haruldasem kui aordi kahjustus. Kirjanduses on...

Kirjeldatud on mitmeid juhtumeid. Mitraalregurgitatsioon AS-i korral võib tekkida ka sekundaarselt aordiregurgitatsioonile vasaku vatsakese dilatatsiooni tagajärjel. Diagnoositakse ehhokardiograafia abil.

Atrioventrikulaarne blokaad on SSA puhul kõige levinum südamekahjustus, mida kirjeldatakse AS-i, Reiteri tõve ja PsA korral. See tekib sagedamini meestel. AS-i patsientidel esineb intraventrikulaarset ja AV-blokaadi 17–30% juhtudest. Neist 1–9%-l on trifastsikulaarne blokaad häiritud. Reiteri tõve korral esineb AV-blokaad 6%-l patsientidest ja täielik blokaad tekib harva (kirjeldatud on vähem kui 20 juhtu). AV-blokaadi peetakse Reiteri tõve varajaseks ilminguks. Seronegatiivsete spondüloartropaatiate AV-blokaadide eripäraks on nende mööduv iseloom. Blokaadi ebastabiilsust seletatakse asjaoluga, et see ei põhine peamiselt fibrootilistel muutustel, vaid pöörduval põletikulisel reaktsioonil. Seda kinnitavad ka südame elektrofüsioloogilise uuringu andmed, mille käigus tuvastatakse oluliselt sagedamini, isegi samaaegsete fastsikulaarsete blokaadide korral, blokaad AV-sõlme tasandil, mitte selle alusosades, kus on tõenäolisemalt oodata fibroosseid muutusi.

Täieliku blokaadi korral on näidustatud püsiva südamestimulaatori paigaldamine, mittetäieliku blokaadi korral - konservatiivne ravi. Täieliku blokaadi episoodil ei pruugi olla retsidiive enam kui 25 aasta jooksul, kuid südamestimulaatori paigaldamine on siiski vajalik, kuna patsiendid taluvad seda hästi ja see ei lühenda eluiga.

Siinusbradükardia levimus seronegatiivsete spondüloartropaatiate korral on teadmata, kuid seda on avastatud aktiivsete elektrofüsioloogiliste uuringute käigus. Siinussõlme düsfunktsiooni põhjuseks on tõenäoliselt sõlmearteri valendiku vähenemine selle intima proliferatsiooni tagajärjel. Sarnaseid protsesse on kirjeldatud aordijuure ja AV-sõlme arteri paksenemisel.

Kirjeldatud on mitmeid kodade virvenduse juhtumeid SSA-ga patsientidel, kellel ei olnud muid südame- ja ekstrakardiaalseid haigusi. Kodade virvendust ei saa üheselt tõlgendada kui seronegatiivsete spondüloartropaatiate ilmingut.

Perikardiit on SSA-ga patsientidel esinevatest südamekahjustustest kõige haruldasem. Histopatoloogilise leiuna esineb seda vähem kui 1%-l patsientidest.

Väikesel AS-i ja Reiteri tõvega patsientide rühmal on kirjeldatud müokardi düsfunktsiooni (süstoolne ja diastoolne). Patsientidel ei olnud SSA muid südamega seotud ilminguid ega haigusi, mis võiksid viia müokardi kahjustuseni. Mõnedel patsientidel tehti müokardi histoloogiline uuring, mis näitas sidekoe hulga mõõdukat suurenemist ilma põletikuliste muutuste ja amüloidi ladestumiseta.

Viimastel aastatel on uuritud ateroskleroosi kiirenenud arengu probleemi SSA-s. On saadud andmeid koronaararterite aterosklerootiliste kahjustuste ja müokardi isheemia tekke suurenenud riski kohta PsA ja AS-iga patsientidel.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate klassifitseerimise probleemid

Haiguse kliiniline spekter osutus palju laiemaks, kui algselt arvati, mistõttu mõned vähem selgelt määratletud vormid liigitati diferentseerumata spondüloartropaatiateks. Nende vormide eristamine, eriti algstaadiumis, ei ole kliiniliste tunnuste ebaselge väljenduse tõttu alati võimalik, kuid see reeglina ei mõjuta nende ravi taktikat.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate klassifikatsioon (Berliin, 2002)

• A. Anküloseeriv spondüliit.
• B. Reaktiivne artriit, sealhulgas Reiteri tõbi.
• B. Psoriaatiline artriit.
• G. Crohni tõve ja haavandilise koliidiga seotud enteropaatiline artriit.
• D. Diferentseerumata spondüloartriit.

Algselt kuulusid seronegatiivsete spondüloartropaatiate rühma ka Whipple'i tõbi, Behceti sündroom ja juveniilne krooniline artriit. Praegu on need haigused erinevatel põhjustel sellest rühmast välja jäetud. Seega ei hõlma Behceti tõbi aksiaalset skeletti ega ole seotud HLA-B27-ga. Whipple'i tõvega kaasnevad harva sakroiliit ja spondüliit, andmed HLA-B27 kandluse kohta selles on vastuolulised (10–28%) ja tõestatud nakkuslik iseloom eristab seda haigust teistest spondüloartropaatiatest. Üldise arvamuse kohaselt on juveniilne krooniline artriit heterogeensete haiguste rühm, millest paljud arenevad hiljem reumatoidartriidiks ja ainult üksikuid variante võib pidada seronegatiivsete spondüloartropaatiate tekke eelkäijateks täiskasvanutel. Küsimus, kas suhteliselt hiljuti kirjeldatud BARNO sündroom, mis avaldub sünoviidina, peopesade ja jalataldade pustuloosina, hüperostoosina, sternoklavikulaarliigeste sagedase kahjustusena, aseptilise osteomüeliidi tekkena, sakroiliitina, selgroo aksiaalse kahjustusena koos HLA-B27 esinemisega 30–40% patsientidest, kuulub SSA hulka, jääb lahendamata.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate diagnoosimine

Tüüpilistes juhtudel, kui esinevad selgelt määratletud kliinilised sümptomid, ei ole haiguse liigitamine SSA-ks keeruline. 1991. aastal töötas Euroopa Spondüloartriidi Uurimisrühm välja esimesed kliinilised juhised seronegatiivsete spondüloartropaatiate diagnoosimiseks.

Euroopa spondüloartriidi uurimisrühma kriteeriumid (ESSG, 1941)

Põletikulise iseloomuga seljavalu või valdavalt asümmeetriline alajäsemete liigeste sünoviit koos vähemalt ühe järgmise sümptomiga:

• positiivne perekonnaanamnees (AS, psoriaas, äge eesmine uveiit, krooniline põletikuline soolehaigus);
• psoriaas;
• krooniline põletikuline soolehaigus;
• uretriit, tservitsiit, äge kõhulahtisus 1 kuu enne artriiti;
• perioodiline valu tuharates;
• enthesopaatiad;
• kahepoolne sakroiliit II-IV staadiumis või ühepoolne III-IV staadiumis.

Need kriteeriumid loodi klassifitseerimiskriteeriumidena ja neid ei saa kliinilises praktikas laialdaselt kasutada, kuna nende tundlikkus alla 1-aastase haiguslooga patsientidel on kuni 70%.

V. Amori jt hiljem välja töötatud diagnostilised kriteeriumid näitasid erinevates uuringutes suuremat tundlikkust (79–87%), teatud määral tänu nende spetsiifilisuse vähenemisele (87–90%). Need kriteeriumid võimaldavad hinnata diagnoosi usaldusväärsuse astet punktides ja annavad paremaid tulemusi diferentseerumata spondüloartriidi ja haiguse varajaste juhtude diagnoosimisel.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate diagnoosimise kriteeriumid (Amor B., 1995)

Kliinilised või anamneesilised tunnused:

• Öine valu nimmepiirkonnas ja/või hommikune jäikus nimmepiirkonnas - 1 punkt.
• Asümmeetriline oligoartriit - 2 punkti.
• Perioodiline valu tuharates - 1-2 punkti.
• Vorstikujulised sõrmed ja varbad - 2 punkti.
• Talalgia või muud enthesopaatiad - 2 punkti.
• Irit - 2 punkti.
• Mitte-gonokokiline uretriit või tservitsiit vähem kui 1 kuu enne artriidi algust - 1 punkt.
• Kõhulahtisus vähem kui 1 kuu enne artriidi algust - 1 punkt.
• Psoriaasi olemasolu või varasem esinemine, balaniit, krooniline enterokoliit - 2 punkti.

Radioloogilised tunnused:

• Sakroiliit (kahepoolne II staadium või ühepoolne III-IV staadium) - 3 punkti.

Geneetilised omadused:

• HLA-B27 esinemine ja/või spondüloartriidi, reaktiivse artriidi, psoriaasi, uveiidi, kroonilise enterokoliidi esinemine sugulastel - 2 punkti.

Ravi tundlikkus:

• Valu vähenemine 48 tunni jooksul mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) võtmise ajal ja/või stabiliseerumine varajase retsidiivi korral - 1 punkt.
• Haigus loetakse usaldusväärseks spondüloartriidiks, kui 12 kriteeriumi punktide summa on suurem või võrdne 6-ga.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate ravi

Anküloseeriva spondüliidi ravi

Praegu puuduvad ravimid, millel oleks oluline mõju selgroo luustumisprotsessidele. Teiste reumaatiliste haiguste ravis kasutatavate baasravimite (sh sulfasalasiini ja metotreksaadi) positiivne mõju AS-i kulgemisele ja prognoosile ei ole tõestatud, seega on patsientide ravis esikohal terapeutiline võimlemine. Selle efektiivsus AS-i puhul, vähemalt koheste tulemuste (kuni 1 aasta) analüüsimisel, on tõestatud fakt. Selle teema uuringute kaugtulemused pole veel kättesaadavad. Randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemusena osutusid grupiprogrammid individuaalsetest programmidest efektiivsemaks. Programm, mis koosnes 3-tunnistest hüdroteraapia seanssidest kaks korda nädalas, viis üldiste tervisenäitajate paranemiseni ja nimme-rindkere lülisamba liikuvuse suurenemiseni pärast 3-nädalast kasutamist, mida täheldati objektiivsete ja subjektiivsete hinnangute kohaselt 9 kuu jooksul. Samal perioodil vähenes patsientidel vajadus MSPVA-de järele.

AS-i raviks kasutatavatest ravimitest on MSPVA-d juba ammu osutunud efektiivseks. Ühegi konkreetse ravimiga ravimisel pole mingeid eeliseid. COX-2 inhibiitorite efektiivsus on sarnane mitteselektiivsete ravimite omaga. Ei ole teada, kas pideval MSPVA-de kasutamisel on struktuurikahjustuste ennetamisel pikaajalisi eeliseid vahelduva ravi ees.

Glükokortikoide saab kasutada lokaalseks intraartikulaarseks manustamiseks (sh sakroiliakaalsetes liigestes). Süsteemse glükokortikoidravi efektiivsus AS-i korral on oluliselt madalam kui reumatoidartriidi korral. Positiivset ravivastust sellisele ravile täheldatakse sagedamini perifeerse artriidiga patsientidel. Mitmete kliiniliste uuringute kohaselt oli sulfasalasiin efektiivne ainult perifeerse artriidi korral, vähendades sünoviiti ja ei mõjutanud aksiaalseid kahjustusi. Leflunomiid näitas avatud uuringus AS-i suhtes ebaolulist efektiivsust. Metotreksaadi efektiivsus on küsitav ja seda ei ole tõestatud; selles küsimuses on vaid mõned pilootuuringud.

Määrati bisfosfonaatide intravenoosse manustamise efektiivsust AS-i korral. AS-i patsientidel täheldati pamidroonhappega ravi taustal selgroovalu vähenemist ja selle liikuvuse mõningast suurenemist; toime tugevnemine saavutati ravimi annuse suurendamisega.

AS-i ravi peamised lootused on praegu pandud bioloogiliselt aktiivsete ainete, eriti monoklonaalsete TNF-α-vastaste antikehade kasutamisele. Kliiniliste uuringute käigus on ilmnenud vähemalt kahe ravimi - infliksimabi ja etanertsepti - haigust modifitseerivad omadused. Samal ajal takistab nende ravimite laialdast kasutamist AS-i korral mitte ainult nende kõrge hind, vaid ka pikaajaliste andmete puudumine nende ohutuse, haiguse tõrje ja struktuurimuutuste ennetamise võimalikkuse kohta. Sellega seoses on soovitatav nende ravimite väljakirjutamisel läheneda rangelt individuaalselt, kasutades neid põletikulise protsessi kõrge ja kontrollimatu aktiivsuse korral.

Reaktiivse artriidi ravi

Reaktiivse artriidi ravi hõlmab antimikroobseid aineid, MSPVA-sid, glükokortikoide ja haigust modifitseerivaid aineid. Antibiootikumid on efektiivsed ainult klamüüdiainfektsiooniga seotud ägeda reaktiivse artriidi ravis, kui on olemas selle infektsiooni fookus. Kasutatakse makroliidantibiootikume ja fluorokinoloone. On vaja ravida patsiendi seksuaalpartnerit. Antibiootikumide pikaajaline kasutamine ei paranda reaktiivse artriidi kulgu ega selle ilminguid. Postenterokoliidilise artriidi korral on antibiootikumid ebaefektiivsed.

MSPVA-d vähendavad liigeste põletikulisi muutusi, kuid ei mõjuta liigesteväliste kahjustuste kulgu. MSPVA-de efektiivsuse kohta reaktiivse artriidiga patsientidel ei ole ulatuslikke kliinilisi uuringuid läbi viidud.

Glükokortikoide kasutatakse lokaalse ravina liigesesisese süstimise ja kahjustatud enteesi piirkonda süstimise teel. Glükokortikoidide lokaalne manustamine on efektiivne konjunktiviidi, iiriidi, stomatiidi, keratoodermia ja balaniidi korral. Prognostiliselt ebasoodsate süsteemsete ilmingute (kardiit, nefriit) korral on soovitatav ravimite süsteemne manustamine lühikese kuuri jooksul. Suuri kontrollitud uuringuid glükokortikoidide lokaalse ja süsteemse manustamise efektiivsuse kohta ei ole läbi viidud.

Haigust modifitseerivaid aineid kasutatakse pikaajalise ja kroonilise haiguse korral. Sulfasalasiin annuses 2 g/päevas näitas platseebokontrolliga uuringutes vähest efektiivsust. Sulfasalasiini kasutamine aitas vähendada liigeste põletikulisi muutusi ja liigesekahjustuste progresseerumisele ei olnud mõju. Teiste haigust modifitseerivate ravimite kohta reaktiivse artriidi raviks kliinilisi uuringuid ei ole tehtud.

Psoriaatilise artriidi ravi

Ravi mahu valimiseks määratakse kindlaks liigese sündroomi kliiniline ja anatoomiline variant, süsteemsete ilmingute olemasolu, aktiivsuse aste ja psoriaasi nahamanifestatsioonide olemus.

Psoriaatilise artriidi ravimite ravi hõlmab kahte suunda:

1. simiidi modifitseerivate ravimite kasutamine;
2. haigust modifitseerivate ravimite kasutamine.

Sümptomeid modifitseerivate ravimite hulka kuuluvad MSPVA-d ja glükokortikoidid. Nende ravi psoriaatilise artriidi korral erineb teiste reumaatiliste haigustega võrreldes mitmest tunnusest. Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia Reumatoloogia Instituudi andmetel on glükokortikoidide kasutamine psoriaatilise artriidi korral vähem efektiivne kui teiste reumaatiliste haiguste, eriti reumatoidartriidi korral. Glükokortikoidide intraartikulaarne või kahjustatud enthesesse manustamine avaldab selgemat positiivset mõju kui nende süsteemne kasutamine. V. V. Badokina sõnul võib see olla tingitud paljudest asjaoludest, eelkõige humoraalsete immuunhäirete vähesest osalemisest haiguse tekkes ja progresseerumises, raskustest põletikulise protsessi aktiivsuse astme adekvaatsel hindamisel ja vastavalt glükokortikoidide manustamise näidustuste määramisel ning sünoviaalmembraani põletiku ebaolulisest raskusastmest. Keha reaktsiooni eripära glükokortikoididele psoriaatilise artriidi korral määrab tõenäoliselt glükokortikoidiretseptorite madal tihedus kudedes, samuti glükokortikoidide interaktsiooni häired nende retseptoritega. PsA-ga seotud haiguse ravimise raskused tulenevad asjaolust, et glükokortikoidide süsteemne manustamine viib sageli psoriaasi destabiliseerumiseni, mille tulemuseks on raskema, ravile allumatu ja raske psoriaatilise artriidi (pustuloosse psoriaasi) suurema riskiga seotud vormi teke. PsA patogeneesi aluseks olevad immunopatoloogilised häired on selle haiguse ravi peamine eesmärk haigust modifitseerivate ravimitega, mille põhimõtted on välja töötatud ja edukalt kasutatud liigeste ja selgroo peamiste põletikuliste haiguste korral.

Sulfasalasiin on üks psoriaatilise artriidi ravis kasutatavatest standardravimitest. See ei põhjusta dermatoosi ägenemist ja mõnedel patsientidel aitab see psoriaatilisi nahamuutusi leevendada.

Metotreksaadi haigust modifitseerivad omadused psoriaatilise artriidi korral on üldtunnustatud fakt. Seda iseloomustab kõige soodsam efektiivsuse ja talutavuse suhe võrreldes teiste tsütotoksiliste ravimitega. Metotreksaadi valiku dikteerib ka selle kõrge terapeutiline efektiivsus psoriaasi nahailmingutega seoses. Psoriaatilise artriidi ravis kasutatakse haigust modifitseerivate ravimitena ka kullapreparaate. Nende sihtmärgiks on makrofaagid ja endoteelirakud, mis osalevad patoloogilise protsessi erinevates etappides, sealhulgas kõige varasemates. Kullapreparaadid pärsivad tsütokiinide, eriti IL-1 ja IL-8 vabanemist, suurendavad neutrofiilide ja monotsüütide funktsionaalset aktiivsust, mis pärsivad antigeeni esitlemist T-rakkudele, vähendavad T- ja B-lümfotsüütide infiltratsiooni sünoviaalmembraani ja psoriaasist mõjutatud nahka ning pärsivad makrofaagide diferentseerumist. Üks asjaolu, mis raskendab kullapreparaatide laialdast kasutuselevõttu psoriaatilise artriidi kompleksses ravis, on nende võime põhjustada psoriaasi ägenemist.

Psoriaatilise artriidi raviks kasutatakse suhteliselt uut ravimit leflupomiidi, mis on pürimidiini sünteesi inhibiitor ja mille efektiivsust on tõestatud ka PsA nahakahjustuste ja liigesesündroomi puhul (TOPAS-uuring).

Arvestades TNF-α juhtivat rolli psoriaatilise artriidi põletiku tekkes, pööratakse tänapäeva reumatoloogias suurt tähelepanu väga efektiivsete bioloogiliste ravimite väljatöötamisele: kimäärsed monoklonaalsed antikehad TNF-α vastu - infliksimab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanertsent), palL-1 (anakinra).

Pikaajaline ravi haigust modifitseerivate ravimitega võimaldab kontrollida psoriaatilise artriidi aktiivsust ja selle peamiste sündroomide kulgu, aeglustab haiguse progresseerumise kiirust, aitab säilitada patsientide töövõimet ja parandab nende elukvaliteeti. Psoriaatilise artriidi ravil on oma eripärad.

Enteropaatilise artriidi ravi

Sulfasalasiini efektiivsus on tõestatud, sealhulgas pikaajalistes vaatlustes. Samuti kasutatakse laialdaselt asatiopriini, glükokortikoide ja metotreksaati. Infliksimab on näidanud suurt efektiivsust. MSPVA-dega on läbi viidud uuringud, mis on veenvalt näidanud, et nende kasutamine suurendab soole läbilaskvust ja seega võib süvendada selles põletikulist protsessi. Paradoksaalsel kombel kasutatakse MSPVA-sid laialdaselt epteropaatilise artriidiga patsientidel, kes taluvad neid tavaliselt hästi.

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate süsteemsete ilmingute, sealhulgas südamekahjustuste ravi allub juhtiva kliinilise sündroomi (südamepuudulikkus või südame rütmi- ja juhtivushäired jne) ravi üldpõhimõtetele.

Probleemi ajalugu

Seronegatiivsete spondüloartropaatiate rühm moodustati 1970. aastatel pärast seronegatiivse reumatoidartriidi juhtude üksikasjalikku uurimist. Selgus, et paljudel patsientidel erineb haiguse kliiniline pilt seropositiivse variandi omast; sageli täheldatakse spondüloartriidi teket, kahjustatud on sakroiliakaalsed liigesed, perifeersete liigeste artriit on asümmeetriline, domineerib entesiit, mitte sünoviit, nahaalused sõlmed puuduvad ja haiguse tekkeks on perekondlik eelsoodumus. Prognostiliselt hinnati neid "vorme" soodsamaks kui teisi seronegatiivse ja seropositiivse reumatoidartriidi juhtumeid. Hiljem avastati spondüloartriidi ja histosobivusantigeeni HLA-B27 kandluse vahel tihe assotsiatiivne seos, mis reumatoidartriidi korral puudub.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]