Reaktiivne artriit täiskasvanutel

Liigeste reaktiivne artriit on mittemädane "steriilne" lihasluukonna põletikuline haigus, mille on esile kutsunud liigesevälise lokaliseerimise, peamiselt kuse- või sooletrakti infektsioonid. Koos anküloseeriva spondüliidi ja psoriaatilise liigesekahjustusega kuulub reaktiivne artriit seronegatiivse spondüloartriidi rühma, mis on seotud sakroiliakaalsete liigeste ja selgroo kahjustusega.

RHK-10 kood

M02 Reaktiivsed artropaatiad.

Epidemioloogia

Reaktiivse artriidi epidemioloogilised uuringud on piiratud ühtsete diagnostiliste kriteeriumide puudumise, selle patsientide rühma uurimise raskuste ja reaktiivse artriidiga seotud subkliiniliste infektsioonide võimalikkuse tõttu. Reaktiivse artriidi esinemissagedus on 4,6–5,0 juhtu 100 000 elaniku kohta. Nende arengu tipphetk on täheldatud elu kolmandal kümnendil. Meeste ja naiste suhe on 25:1 kuni 6:1. Urogenitaalvorm on meestel palju sagedasem, kuid postenterokolitiline vorm on meestel ja naistel võrdselt levinud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab reaktiivset artriiti?

Etioloogilisteks tekitajateks peetakse Chlamydia trachomatis't, Yersinia enterocolitica't, Salmonella enteritidis't, Campylobacter jejuni't ja Shigella flexneri't. Arutelu käigus käsitletakse mõnede Chlamydia pneumoniae ja Chlamydia psittaci tüvede artriiti tekitavaid omadusi. Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum'i, Mycoplasma hominis'e ja Neisseria gonorrhoeae etioloogilist rolli reaktiivse artriidi tekkes ei ole tõestatud.

Chlamydia trachomatis't peetakse haiguse urogenitaalse variandi etioloogiliseks teguriks. See mikroorganism tuvastatakse 35–69%-l reaktiivse artriidiga patsientidest. Klamüüdiainfektsioon on üks levinumaid. Euroopas esineb seda ligikaudu 30%-l seksuaalselt aktiivsetest inimestest. Klamüüdia esinemissagedus on kolm korda suurem kui gonorröa esinemissagedus. On täheldatud selget seost selle mikroorganismiga nakatumise taseme ja selliste nähtude vahel nagu vanus alla 25 aasta, riskantne seksuaalkäitumine partnerite vahetusega ja suukaudsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine.

Klamüüdia on etioloogiline tegur mitte ainult reaktiivse artriidi, vaid ka trahhoomi, sugulisel teel leviva lümfogranuloomide, ornitoosi ja interstitsiaalse kopsupõletiku tekkes. Chlamydia trachomatis, mis aitab kaasa haiguse urogenitaalse variandi arengule, omab viit serotüüpi (D, E, F, G, H, I, K) ja seda peetakse sugulisel teel levivaks kohustuslikuks rakusiseseks mikroorganismiks. Klamüüdiainfektsioon esineb sageli kustutatud kliinilise pildiga, seda esineb 2-6 korda sagedamini kui gonorröad ja see aktiveerub sageli mõne teise urogenitaalse või sooleinfektsiooni mõjul.

Meestel avaldub see kiiresti mööduva eesmise või täieliku uretriidina, millega kaasneb vähene limaeritus kusitist, sügelus ja düsuuria. Harvemini esinevad epididümiit ja orhiit ning prostatiit on äärmiselt haruldane. Naistel täheldatakse tservitsiiti, vaginiiti, endometriiti, salpingiiti ja salpingo-ooforiiti. Klamüüdiainfektsioonile naistel on iseloomulik ebamugavustunne välistes suguelundites, valu alakõhus, limaseinaline mädane eritis emakakaelakanalist ja suurenenud kontaktverejooks limaskestalt. Kroonilise klamüüdiainfektsiooni tüsistuste hulka naistel kuuluvad viljatus või emakaväline rasedus. Klamüüdiaga nakatunud ema vastsündinul võib tekkida klamüüdiakonjunktiviit, farüngiit, kopsupõletik või sepsis. Lisaks võivad ülaltoodud Chlamydia trachomatis'e serotüübid põhjustada follikulaarset konjunktiviiti, anorektaalseid kahjustusi ja perihepatiiti. Urogenitaalsed sümptomid on võrdselt levinud nii haiguse urogenitaalsetes kui ka postenterokoliidilistes variantides ega sõltu päästiku omadustest.

Kuidas reaktiivne artriit areneb?

Reaktiivse artriidi korral liigub tekitaja primaarse infektsiooni fookusest liigestesse või teistesse organitesse ja kudedesse makrofaagide ja dendriitrakkude abil mikroorganismide fagotsütoosi teel. Elusad, jagunemisvõimelised mikroorganismid leitakse sünoviaalmembraanist ja tserebrospinaalvedelikust. Päästikumikroorganismide ja nende antigeenide püsimine liigesekudedes viib kroonilise põletikulise protsessi tekkeni. Infektsiooni osalemist haiguse arengus kinnitab klamüüdia- ja sooleinfektsioonide vastaste antikehade tuvastamine, liigesesündroomi tekke või ägenemise seos soole- ja kuseteede nakkushaigustega, samuti antibiootikumide positiivne, kuigi mitte alati selge, mõju reaktiivse artriidi ravis.

Reaktiivse artriidi tekke üheks peamiseks soodustavaks teguriks peetakse HLA-B27 kandlust, mida tuvastatakse 50–80%-l patsientidest. Selle olemasolu suurendab haiguse urogeense variandi tõenäosust 50 korda. Arvatakse, et selle geeni poolt toodetav valk osaleb rakulistes immuunreaktsioonides, on bakterite retseptor ja aitab seega kaasa infektsiooni püsimisele organismis ning omab ka ühiseid antigeenseid determinante mikroobsete peptiidide ja kehakudedega ning selle tulemusena on immuunvastus suunatud mitte ainult nakkusetekitaja, vaid ka keha enda kudede vastu. Teiste soodustavate tegurite hulka kuuluvad CD4 T-rakkude ebapiisav, geneetiliselt määratud reaktsioon infektsioonile, tsütokiinide tootmise iseärasused, mikroobide ja nende antigeenide ebapiisav elimineerimine liigeseõõnest (ebaefektiivne immuunvastus), varasem kokkupuude mikroobsete antigeenidega ja liigeste mikrotrauma.

Reaktiivne artriit: sümptomid

Reaktiivse artriidi tavaliste sümptomite hulka kuuluvad äge algus, piiratud arv põletikulisi liigeseid, peamiselt alajäsemetes, liigeste ja aksiaalsete skeletikahjustuste asümmeetria, kõõluste-sidemete struktuuride haaratus, ekstraartikulaarsete ilmingute esinemine (aftoosiline stomatiit, keratoderma, tsirkulaarne balaniit, nodoosne erüteem, põletikulised silmakahjustused), seronegatiivsus vastavalt Vene Föderatsioonile, suhteliselt healoomuline kulg põletiku täieliku taandumisega, haiguse ägenemiste võimalus ja mõnel juhul põletikulise protsessi kroonilisus lokaliseerumisega perifeersetes liigestes ja selgroos.

Reaktiivse artriidi sümptomid ilmnevad pärast soole- või kuseteede infektsiooni ning periood selle algusest kuni esimeste sümptomite ilmnemiseni on 3 päeva kuni 1,5-2 kuud. Umbes 25% meestest ja naistest ei keskendu selle haiguse varajastele sümptomitele.

Liigeskahjustusi iseloomustab äge kulg ja piiratud arv kahjustatud liigeseid. Mono- ja oligoartriiti täheldatakse 85%-l patsientidest. Tüüpiliseks peetakse liigeskahjustuste asümmeetrilist iseloomu. Kõigil juhtudel täheldatakse alajäsemete liigeste kahjustusi, välja arvatud puusaliigesed. Haiguse alguses tekib põlve-, pahkluu- ja pöia-falangeaalliigeste põletik. Hiljem võivad tekkida ülajäsemete ja selgroo liigeste kahjustused. Patoloogilise protsessi eelistatud lokaliseerimine on suurte varvaste pöia-falangeaalliigeste liigesed, mida täheldatakse pooltel juhtudest. Harvemini avastatakse varvaste teiste pöia-falangeaalliigeste ja interfalangeaalliigeste, tarsaalliigeste, pahkluu- ja põlveliigeste kahjustusi. Selle haiguse korral tekib sageli ühe või mitme varba daktüliit, enamasti esimene, mille käigus tekib vorstikujuline deformatsioon, mis on periartikulaarsete struktuuride ja luuümbrise luukoe põletikuliste muutuste tagajärg.

Tarsaalliigeste haaratus ja jalgade sidemete põletikuline protsess viivad kiiresti väljendunud lameda jala ("gonorröa jala") tekkeni. Palju harvemini täheldatakse põletikulise protsessi lokaliseerumist ülajäsemete liigestes koos interfalangeaal-, metakarpofalangeaal- ja randmeliigeste haaratusega. Selle lokaliseerimise püsivat protsessi ja eriti liigespindade hävimist aga ei täheldata.

Üks reaktiivse artriidi iseloomulikke sümptomeid on enthesopaatiad, mida täheldatakse igal neljandal või viiendal patsiendil. See sümptom on tüüpiline kogu spondüloartriidi rühmale, kuid on kõige selgemini esindatud just selles haiguses. Kliinilise enthesopaatiaga kaasneb valu aktiivsete liigutuste ajal kahjustatud enthesiidi piirkonnas koos lokaalse tursega või ilma.

Kõige tüüpilisemate variantide hulka kuuluvad plantaarne aponeuroosi (valu plantaarse aponeuroosi kinnituskohas kannaluu alumisele pinnale), Achilleuse bursiit, varvaste vorstikujuline deformatsioon, trohanteriit (valu reieluu suurte trohanterite piirkonnas puusa abduktsioonil). Entesopaatia annab kliinilise pildi sümfüsiidist, trohanteriidist, rindkere eesmise sündroomist, mis on tingitud rinnaku ribide liigeste kahjustusest.

Esitatud liigesekahjustuse kliiniline pilt on iseloomulik reaktiivse artriidi ägedale kulgemisele, seda täheldatakse haiguse esimese 6 kuu jooksul. Haiguse kroonilise kulgemise tunnusteks, mis kestab üle 12 kuu, peetakse kahjustuse domineerivat lokaliseerimist alajäsemete liigestes ja kalduvust nende arvu vähenemisele, sakroiliitiidi raskusastme suurenemist, püsivat ja ravile resistentset enthesopaatiat.

Haiguse alguses ilmnevad reaktiivse artriidi ja aksiaalse skeleti kahjustuse sümptomid, mis avastatakse 50%-l patsientidest, valuna ristluu-niudeluu liigeste ja/või selgroo alaosa projektsioonipiirkonnas, selle liikuvuse piiratusena. Selgroovalu kaasneb hommikuse jäikuse ja paravertebraallihaste spasmiga. Radiograafilised muutused aksiaalses skeletis on aga ebatüüpilised, neid esineb vaid 20%-l juhtudest.

Ühe- ja kahepoolset sakroiliiti esineb 35–45%-l patsientidest ning selle avastamise sagedus on otseselt seotud haiguse kestusega. Kuigi tüüpiline on kahepoolne sakroiliikaalsete liigeste kahjustus, täheldatakse sageli ka ühepoolset kahjustust, eriti haiguse algstaadiumis. 10–15% juhtudest täheldatakse spondüliiti, mida iseloomustavad radioloogilised tunnused asümmeetriliste sündesmofüütide ja paraspinaalsete luustumiste "hüppava" tüüpi paiknemise kujul.

Blenorraagiline keratooderma on reaktiivse artriidi kõige iseloomulikum nahasümptom; seda iseloomustavad valutud papuloskvamoossed lööbed, kõige sagedamini peopesadel ja jalataldadel, kuigi need võivad paikneda ka kerel, jäsemete proksimaalsetel osadel ja peanahal. Histoloogiliselt ei ole seda tüüpi nahakahjustust võimalik eristada pustuloossest psoriaasist. Onühhodüstroofia on iseloomulik kroonilisele kulule ja hõlmab subunguaalset hüperkeratoosi, küüneplaatide värvimuutust, onühholüüsi ja onühhogrüüfoosi.

Täheldatakse ka teisi reaktiivse artriidi süsteemseid sümptomeid. Palavik on selle haiguse üks iseloomulikke ilminguid. Mõnikord on see hektiline, meenutades septilist protsessi. Võib esineda isutus, kaalulangus, suurenenud väsimus. Südamekahjustus esineb ligikaudu 6-10% patsientidest, see avaldub nappide kliiniliste sümptomitega ja avastatakse tavaliselt instrumentaalsete uuringumeetodite abil. EKG näitab atrioventrikulaarse juhtivuse häireid kuni ST-segmendi hälbe täieliku atrioventrikulaarse blokaadi tekkeni. Võimalikud on aordiit, kardiit, valvuliit koos aordi puudulikkuse tekkega. Harvemini esinevad apikaalne kopsufibroos, adhesiooniline pleuriit, glomerulonefriit koos proteinuuria ja mikrohematuuriaga, neerude amüloidoos, alajäsemete tromboflebiit, perifeerne neuriit ja neid muutusi avastatakse sagedamini kroonilise kuluga patsientidel.

Silmakahjustusi avastatakse enamikul patsientidest. Konjunktiviiti avastatakse 70–75% patsientidest. Seda peetakse reaktiivse artriidi üheks varaseimaks tunnuseks ja see kuulub selle haiguse klassikalisse triaadi koos uretriidi ja liigesesündroomiga. Konjunktiviit võib olla ühe- või kahepoolne ning sellega võivad kaasneda valu ja põletustunne silmades, skleera veresoonte süstimine. Konjunktiviit, nagu ka uretriit, võib kulgeda kustutatud kliinilise pildiga ja kesta mitte rohkem kui 1-2 päeva.

Kuid see on sageli pikaajaline ja kestab mitmest päevast mitme nädalani. Äge eesmine uveiit on spondüloartropaatiate tüüpiline ilming ja seda esineb ka reaktiivse artriidi korral ning sagedamini kui Bechterew' tõve korral. Reeglina on äge eesmine uveiit ühepoolne, see on seotud HLA-B27 kandlusega ja seda peetakse haiguse korduva või kroonilise kulgu peegelduseks, mis viib nägemisteravuse olulise languseni. Võivad tekkida keratiit, sarvkesta haavandid ja tagumine uveiit.

Klassifikatsioon

Reaktiivset artriiti on kahte peamist tüüpi: urogenitaalne ja postenterokoliitiline. Haiguse urogenitaalset vormi iseloomustavad juhuslikud haigusjuhud. Seevastu postenterokoliitilist reaktiivartriiti avastatakse samaaegselt mitmel inimesel suletud gruppides, noortelaagrites; see on seotud ebasoodsate sanitaartingimustega. Nende vormide kliinilistes ilmingutes ei ole olulisi erinevusi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kuidas ära tunda reaktiivset artriiti?

Haiguse diagnoosimiseks kasutatakse IV reaktiivse artriidi diagnoosimise rahvusvahelisel töökonverentsil vastu võetud klassifitseerimiskriteeriume. Eristatakse kahte peamist kriteeriumi.

1. liigesekahjustuse asümmeetria, 1-4 liigese kaasamine ja patoloogilise protsessi lokaliseerimine alajäsemete liigestes (nõutav on kahe nende kolme tunnuse olemasolu);
2. kliiniliselt avaldunud soole- ja kuseteede infektsioon (enteriit või uretriit 1-3 päeva - 6 nädalat enne haiguse teket).

Väiksemad kriteeriumid hõlmavad järgmist:

1. kuse- või sooleinfektsiooni laboratoorne kinnitus (Chlamydia trachomatis'e tuvastamine kusiti ja emakakaela kanali kraapimisel või enterobakterite tuvastamine väljaheites);
2. Nakkustekitaja tuvastamine sünoviaalmembraanis või tserebrospinaalvedelikus polümeraasi ahelreaktsiooni abil.

„Kindlat“ reaktiivartriiti diagnoositakse kahe peamise kriteeriumi ja vastavate kõrvalkriteeriumite olemasolul ning „võimalikku“ reaktiivartriiti diagnoositakse kahe peamise kriteeriumi olemasolul ilma vastavate kõrvalkriteeriumideta või ühe peamise ja ühe kõrvalkriteeriumi olemasolul.

Reaktiivse artriidi laboratoorne diagnostika

Klamüüdiainfektsiooni avastamiseks kasutatakse otsest immunofluorestsentsreaktsiooni, mida peetakse sõelumismeetodiks. Selle meetodi tundlikkus on 50–90%, olenevalt arsti kogemusest ja uuritavas proovis olevate elementaarkehade arvust. Lisaks kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni, seroloogilist uuringut kolme immunoglobuliinide klassi liigispetsiifiliste antiseerumitega ja kõige spetsiifilisemaks peetavat kultiveerimismeetodit. Kui kultiveerimismeetod on positiivne, siis teisi organismi nakatumist näitavaid uuringuid ei kasutata. Kultiveerimismeetodi puudumisel peab positiivne tulemus olema saadud kahes reaktsioonis.

Teistel laborikatsetel on vähe diagnostilist väärtust, kuigi need iseloomustavad põletikulise protsessi aktiivsust. CRP peegeldab põletikulise protsessi aktiivsust adekvaatsemalt kui ESR. Võimalik on leukotsütoos ja trombotsütoos, mõõdukas aneemia. HLA-B27 kandlusel on diagnostiline ja prognostiline väärtus. See geen soodustab mitte ainult põletikulise protsessi lokaliseerumist aksiaalses skeletis, vaid on seotud ka paljude reaktiivse artriidi süsteemsete ilmingutega. HLA-B27 uuring on soovitatav haiguse varajases staadiumis diagnoosimisel ja mittetäieliku Reiteri sündroomiga inimestel.

Diagnoosi formuleerimise näide

Reaktiivse artriidi diagnoosimisel igal konkreetsel juhul on vaja esile tõsta vormi (urogenitaalne, postenterokoliitiline), protsessi olemust (primaarne, korduv); kulgu (äge, pikaajaline, krooniline); kuseteede kahjustuse kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid (uretriit, epididümiit, prostatiit, balanopostiit, tservitsiit, endometriit, salpingiit), nägemisorganit (konjunktiviit, äge eesmine uveiit), lihasluukonda (mono-, oligo-, polüartriit, sakroiliit, spondüliit, enthesopaatiad); radioloogilisi tunnuseid (Steinbrockeri järgi), sakroiliiti (Kellgreni või Dale'i järgi), spondüliiti (sündesmofüüdid, paraspinaalsed luustused, lülidevaheliste liigeste anküloos), liikumisaparaadi aktiivsuse astet ja funktsionaalset võimekust.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Reaktiivse artriidi ravi

Reaktiivse artriidi ravi hõlmab kuseteede või soolte nakkusallika puhastamist, liigeste ja teiste organite põletikulise protsessi pärssimist ning rehabilitatsioonimeetmeid. Ratsionaalne antibakteriaalne ravi hõlmab ravimite optimaalsete annuste kasutamist ja nende pikaajalist (umbes 4 nädalat) kasutamist, mis on seletatav päästiku mikroorganismide rakusisese püsivuse ja nende resistentsete tüvede olemasoluga. Õigeaegselt määratud antibiootikumid haiguse urogeense vormi korral lühendavad liigesepõletiku kestust ja võivad uretriidi ägenemise korral ära hoida haiguse taastekkimist; antibiootikumidel on kroonilise urogeense liigesepõletiku kulule väiksem mõju. Tuleb meeles pidada, et mitte-gonokokilise uretriidi ravi reaktiivse artriidiga patsientidel hoiab ära ka artriidi taastekkimise. Postenterokoliidilises variandis ei mõjuta antibiootikumid haiguse kestust ega prognoosi tervikuna, mis on tõenäoliselt tingitud patogeeni kiirest elimineerimisest. Mõnede antibiootikumide, eriti doksütsükliini positiivne mõju on seotud maatriksi metalloproteinaaside ekspressioonile avaldatava mõju ja kollagenolüütiliste omadustega.

Klamüüdiareaktiivse artriidi ravi hõlmab makroliidide, tetratsükliinide ja vähemal määral fluorokinoloonide kasutamist, millel on Chlamidia trachomatis'e vastu suhteliselt madal aktiivsus.

Optimaalsed päevased annused

• Makroliidid: asitromütsiin 0,5–1,0 g, roksitromütsiin 0,1 g, klaritromütsiin 0,5 g,
• Tetratsükliinid: doksütsükliin 0,3 g.
• Forkinoloonid: tsiprofloksatsiin 1,5 g, ofloksatsiin 0,6 g, lomefloksatsiin 0,8 g, pefloksatsiin 0,8 g.

Urogenitaalse (klamüüdia) reaktiivse artriidiga patsiendi seksuaalpartnerid peaksid samuti läbima kahe nädala pikkuse antibakteriaalse ravikuuri, isegi kui neil on klamüüdia uuringud negatiivsed. Reaktiivse artriidi ravi tuleb läbi viia mikrobioloogilise kontrolli all. Kui esimene ravikuur on ebaefektiivne, tuleb läbi viia teine kuur teise rühma antibakteriaalse ravimiga.

Liigeste, enteeside ja selgroo põletikulise protsessi pärssimiseks on välja kirjutatud MSPVA-d, mida peetakse esmavaliku ravimiteks. Haiguse püsiva kulgemise ja MSPVA-de ebaefektiivsuse korral tuleb pöörduda glükokortikosteroidide (prednisoloon suukaudselt mitte rohkem kui 10 mg päevas) määramise poole. Märkimisväärsem terapeutiline efekt on täheldatud GC intraartikulaarsel ja periartikulaarsel manustamisel. GC-d on võimalik manustada sakroiliakaalsetesse liigestesse KT kontrolli all. Haiguse pikaajalise ja kroonilise kulgemise korral on soovitatav määrata DMARD-e ja eelkõige sulfasalasiini 2,0 g päevas, mis annab positiivse tulemuse 62% juhtudest kuuekuulise ravi korral. Kui sulfasalasiin on ebaefektiivne, on soovitatav kasutada metotreksaati, kusjuures ravi alustatakse annusega 7,5 mg nädalas ja annust suurendatakse järk-järgult 15-20 mg-ni nädalas.

Hiljuti on reaktiivse artriidi ravile resistentsete variantide korral kasutatud TNF-α mantrat infliksimabi. Bioloogilised ained aitavad kaasa mitte ainult perifeersete liigeste reaktiivse artriidi ja spondüliidi, vaid ka entesiidi, daktüliidi ja ägeda eesmise uveiidi ravile.

Milline on reaktiivse artriidi prognoos?

Reaktiivset artriiti peetakse valdaval enamusel patsientidest soodsaks. 35% juhtudest ei kesta see kauem kui 6 kuud ja tulevikus ei täheldata haiguse ägenemisi. Veel 35% patsientidest on korduv kulg ning haiguse ägenemine võib avalduda ainult liigesesündroomi, entesiidi või palju harvemini süsteemsete ilmingutena. Ligikaudu 25% reaktiivse artriidiga patsientidest on haiguse valdavalt krooniline kulg aeglase progresseerumisega.

Teistel juhtudel täheldatakse haiguse rasket kulgu paljude aastate jooksul, millega kaasneb liigestes destruktiivse protsessi või anküloseeriva spondüliidi teke, mida on raske eristada idiopaatilisest AS-ist. Ebasoodsa prognoosi ja haiguse võimaliku kroonilisuse riskiteguriteks peetakse MSPVA-de madalat efektiivsust, puusaliigeste põletikku, selgroo piiratud liikuvust, varvaste soole deformatsiooni, oligoartriiti, haiguse algust enne 16. eluaastat, kõrget laboratoorset aktiivsust kolm kuud või kauem, samuti meessugu, ekstraartikulaarsete ilmingute esinemist, HLA-B27 kandlust, haiguse urogeenset vormi. Ilmselt mängivad haiguse kulgemises otsustavat rolli käivitavate mikroorganismide individuaalsed omadused. Kõige haruldasem korduv kulg on täheldatud selliste haiguste puhul nagu jersinioos (kuni 5%), sagedamini (kuni 25%) salmonelloos ja veelgi sagedamini (kuni 68%) klamüüdiainfektsioonist põhjustatud reaktiivne artriit.