Mädapõletik

Vaatamata märkimisväärsetele edusammudele, mida tänapäeva meditsiin on infektsioonide ravis ja ennetamisel teinud, on mädane mastiit jätkuvalt pakiline kirurgiline probleem. Selle levinud patoloogiaga kaasnevad endiselt pikad haiglaravi perioodid, suur ägenemiste osakaal ja sellega kaasnev vajadus korduvate operatsioonide järele, raske sepsise juhtumid ja ravi halvad kosmeetilised tulemused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused mädane mastiit

Laktatsiooniline mädane mastiit esineb 3,5–6,0%-l sünnitavatest naistest. Enam kui pooltel naistest esineb see esimese kolme nädala jooksul pärast sünnitust. Mädasele mastiidile eelneb laktostaas. Kui viimane ei taandu 3–5 päeva jooksul, tekib üks kliinilistest vormidest.

Laktatsioonilise mädase mastiidi bakterioloogilist pilti on üsna hästi uuritud. 93,3–95,0% juhtudest on selle põhjustajaks monokultuuris tuvastatud Staphylococcus aureus.

Mittelaktatsiooniline mädane mastiit esineb 4 korda harvemini kui laktatsiooniline mastiit. Selle esinemise põhjused on:

• piimanäärme trauma;
• piimanäärme naha ja nahaaluse koe ägedad mädased-põletikulised ja allergilised haigused (furunkul, karbunkul, mikroobne ekseem jne);
• fibrotsüstiline mastopaatia;
• healoomulised rinnakasvajad (fibroadenoom, intraduktaalne papilloom jne);
• piimanäärme pahaloomulised kasvajad;
• võõraste sünteetiliste materjalide implanteerimine näärmekoesse;
• piimanäärme spetsiifilised nakkushaigused (aktinomükoos, tuberkuloos, süüfilis jne).

Mittelaktatiivse mädase mastiidi bakterioloogiline pilt on mitmekesisem. Ligikaudu 20% juhtudest avastatakse Enterobacteriaceae perekonna baktereid, P. aeruginosa't, samuti Staphylococcus aureuse või enterobakteritega seotud mitte-klostriidiaalset anaeroobset infektsiooni.

Kirjanduses esitatud ägeda mädase mastiidi paljude klassifikatsioonide hulgas on kõige tähelepanuväärsem N. N. Kanshini (1981) laialt levinud klassifikatsioon.

I. Äge seroosne.

II. Äge infiltratiivne.

III. Abstsesseeriv mädane mastiit:

1. Apostematoosne mädane mastiit:
   • piiratud
   • hajus.
2. Rinna abstsess:
   • üksildane
   • mitmeõõnsus.
3. Segatud abstsessne mädane mastiit.

IV. Flegmonaalne mädane mastiit.

V. Nekrootiline gangreen.

Sõltuvalt mädase põletiku lokaliseerimisest eristatakse mädast mastiiti:

• nahaalune
• subareolaarne
• udarasiseselt
• retropiima
• kokku.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sümptomid mädane mastiit

Laktatsiooniline mädane mastiit algab ägedalt. Tavaliselt läbib see seroosse ja infiltratiivse vormi staadiumi. Piimanäärme maht suureneb mõnevõrra, selle kohal oleva naha hüpereemia muutub vaevumärgatavast heledaks. Palpeerimisel ilmneb teravalt valulik ja selgete piirideta infiltraat, mille keskel on näha pehmenev fookus. Naise heaolu kannatab märkimisväärselt. Esineb tugev nõrkus, unehäired, isutus, kehatemperatuuri tõus 38–40 °C-ni, külmavärinad. Kliinilises vereanalüüsis täheldatakse leukotsütoosi koos neutrofiilse nihkega ja ESR-i suurenemist.

Mittelaktatsioonilise mädase mastiidi kliiniline pilt on hägusem. Algstaadiumis määrab pildi põhihaiguse kliiniline pilt, millele lisandub piimanäärmekoe mädane põletik. Kõige sagedamini esineb mittelaktatsiooniline mädane mastiit subareolaarse abstsessi kujul.

Vormid

Mädane mastiit jaguneb kahte suurde rühma: laktatsiooniline ja mittelaktatsiooniline. Need erinevad haiguse põhjuse, kliiniliste tunnuste ja diagnostika ning kirurgiliste ravimeetodite poolest.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika mädane mastiit

Mädane mastiit diagnoositakse põletikulise protsessi tüüpiliste sümptomite põhjal ja see ei tekita raskusi. Diagnoosi kahtluse korral on märkimisväärseks abiks piimanäärme punktsioon jämeda nõelaga, mis näitab mädase hävimise lokaliseerimist, sügavust, eritise iseloomu ja hulka.

Kõige raskemini diagnoositavatel juhtudel (näiteks apostematoosne mädane mastiit) võimaldab piimanäärme ultraheli selgitada põletikulise protsessi staadiumi ja abstsessi tekke olemasolu. Destruktiivse vormi korral määratakse uuringu käigus näärmekoe ehhogeensuse vähenemine koos hüpoehhogeensete tsoonide moodustumisega kohtades, kus koguneb mädane sisu, piimajuhade laienemine ja kudede infiltratsioon. Mittelaktatiivse mädase mastiidi korral aitab ultraheli tuvastada piimanäärme kasvajaid ja muid patoloogiaid.

[ 13 ], [ 14 ]

Ravi mädane mastiit

Kirurgilise lähenemise valik sõltub kahjustatud kudede asukohast ja mahust. Subareolaarse ja tsentraalse intramammaalse mädase mastiidi korral tehakse paraareolaarne sisselõige. Väikese piimanäärme korral saab samalt lähenemiselt teha ka CGO, mis hõlmab mitte rohkem kui kahte kvadranti. 1-2 ülemisse või mediaalsesse kvadrandisse leviva mädase mastiidi kirurgilisel ravimisel ülemiste kvadrantide intramammaalse vormi korral tehakse Angereri järgi radiaalne sisselõige. Ligipääs piimanäärme külgmistele kvadrantidele toimub Mostkovi järgi mööda välist üleminekuvolti. Kui põletikukolle lokaliseerub alumistes kvadrantides retromammaalse ja totaalse mädase mastiidi korral tehakse piimanäärme CGO sisselõige Hennigi lähenemisel; lisaks mitterahuldavale kosmeetilisele tulemusele on võimalik Bardengeueri mammoptoosi teke, mis kulgeb mööda piimanäärme alumist üleminekuvolti. Hennigi ja Rovninsky lähenemised ei ole kosmeetilised, neil pole eelpoolmainitute ees eeliseid, seetõttu neid praegu praktiliselt ei kasutata.

Mädase mastiidi kirurgiline ravi põhineb radikaalse eemaldamise põhimõttel. Paljud kirurgid otsustavad piimanäärme kahjustatud kudede ekstsisiooni mahu üle endiselt ebamääraselt. Mõned autorid eelistavad piimanäärme deformatsiooni ja moonutuste vältimiseks õrnu ravimeetodeid, mis seisnevad mädase kolde avamises ja drenaažis väikesest sisselõikest minimaalse nekrektoomiaga või ilma selleta. Teised, kes sageli märgivad sellise taktika puhul joobeseisundi sümptomite pikaajalist püsimist, suurt vajadust korduvate operatsioonide järele, sepsise juhtumeid, mis on seotud kahjustatud kudede ebapiisava eemaldamise mahuga ja protsessi progresseerumisega, kalduvad meie arvates õigustatult radikaalse eemaldamise poole.

Rinnanäärme eluvõimetute ja infiltreerunud kudede ekstsisioon teostatakse tervete kudede piires enne kapillaarse verejooksu tekkimist. Mittelaktatiivse mädase mastiidi korral fibrotsüstilise mastopaatia, fibroadenoomide taustal tehakse sekkumine sektoriaalse resektsiooni tüübi abil. Kõigil mädase mastiidi juhtudel on vaja eemaldada eemaldatud kuded histoloogiliselt, et välistada pahaloomulised kasvajad ja muud piimanäärme haigused.

Kirjanduses on laialdaselt käsitletud primaarse või primaarselt hilinenud õmbluse kasutamise küsimust pärast radikaalset kopsude väljaheitmist koos drenaaži ja vooluaspiratsiooniga haava loputamisega abstsessi vormis. Märkides selle meetodi eeliseid ja sellega seotud statsionaarse ravi kestuse lühenemist, tuleb siiski märkida, et haava mädanemise esinemissagedus on üsna kõrge, mille statistikat kirjanduses üldiselt ignoreeritakse. A. P. Tšadajevi (2002) andmetel on haava mädanemise esinemissagedus pärast primaarse õmbluse paigaldamist spetsiaalselt mädase mastiidi ravis kasutatavas kliinikus vähemalt 8,6%. Vaatamata väikesele mädanemise protsendile tuleks avatud haavaravi meetodit koos järgneva primaarselt hilinenud või sekundaarse õmbluse paigaldamisega siiski pidada laialdaseks kliiniliseks kasutamiseks ohutumaks. See on tingitud asjaolust, et mädase-põletikulise protsessi tagajärjel tekkinud koekahjustuse ulatust ei ole alati kliiniliselt võimalik adekvaatselt hinnata ja seetõttu läbi viia täielik nekrektoomia. Sekundaarse nekroosi paratamatu teke ja haava suur saastumine patogeensete mikroorganismidega suurendavad mädase põletiku kordumise riski pärast primaarse õmbluse paigaldamist. Pärast radikaalset CHO-d tekkinud ulatuslikku jääkõõnsust on raske eemaldada. Sellesse kogunenud eritis või hematoom põhjustab haava sagedast mädanemist isegi näiliselt piisava drenaaži korral. Vaatamata piimanäärme haava paranemisele primaarse õmbluse abil jätab kosmeetiline tulemus pärast operatsiooni primaarse õmbluse kasutamisel tavaliselt soovida.

Enamik kliinilisi arste järgib mädase mastiidi kaheastmelise ravi taktikat. Esimeses etapis teostame radikaalset kopsude väljaheitmist (CHO). Haava ravime avalikult vees lahustuvate salvide, jodofoorilahuste või drenaažisorbentidega. SIRS-i sümptomite ja rinnanäärme ulatusliku kahjustuse korral määrame antibakteriaalse ravi (oksatsilliin 1,0 g 4 korda päevas intramuskulaarselt või tsefasoliin 2,0 g 3 korda intramuskulaarselt). Mittelaktatiivse mädase mastiidi korral hõlmab empiiriline antibakteriaalne ravi tsefasoliini + metronidasooli või linkomütsiini (klindamütsiini) või amoksiklavi monoteraapiana.

Postoperatiivse ravi ajal on kirurgil võimalus kontrollida haavaprotsessi, suunates seda õiges suunas. Aja jooksul peatatakse haavapiirkonna põletikulised muutused stabiilselt, selle mikrofloora saastumine väheneb alla kriitilise taseme, õõnsus on osaliselt täidetud granulatsioonidega.

Teises etapis, 5-10 päeva pärast, teostame piimanäärme haava nahasiirdamise kohalike kudedega. Arvestades, et üle 80% mädase mastiidiga patsientidest on alla 40-aastased naised, peame taastava ravi etappi äärmiselt oluliseks ja vajalikuks heade kosmeetiliste tulemuste saavutamiseks.

Naha siirdamine viiakse läbi J. Zoltani tehnika abil. Naha servad, haava seinad ja põhi eemaldatakse, andes sellele võimaluse korral kiilukujulise kuju, mis on õmblemiseks mugav. Haav drenatakse õhukese läbiva perforatsiooniga drenaažiga, mis tuuakse välja vastasavade kaudu. Jäänud õõnsus eemaldatakse sügavate õmbluste abil imenduvast niidist atraumaatilise nõela abil. Nahale kantakse intradermaalne õmblus. Drenaaž ühendatakse pneumaatilise aspiraatoriga. Kaheastmelise ravitaktika puhul pole vaja pidevat haavapesu, teostatakse ainult haavaeritise aspiratsioon. Drenaaž eemaldatakse tavaliselt 3. päeval. Laktorea korral võib drenaaži haava pikemaks ajaks jätta. Intradermaalne õmblus eemaldatakse 8.-10. päeval.

Naha siirdamine pärast mädase protsessi vaibumist võimaldab vähendada tüsistuste arvu 4,0% -ni. Samal ajal väheneb piimanäärme deformatsiooni aste ja sekkumise kosmeetiline tulemus suureneb.

Tavaliselt mõjutab mädane-põletikuline protsess ühte piimanääret. Kahepoolne laktatsiooniline mädane mastiit on üsna haruldane, esinedes vaid 6% juhtudest.

Mõnel juhul, kui mädane mastiit põhjustab piimanäärme väikest lamedat haava, õmmeldakse see tihedalt, ilma drenaaži kasutamata.

Raskekujuliste mädase mittelaktatiivse mädase mastiidi vormide ravi, mis esineb anaeroobse floora osalusel, eriti koormatud anamneesiga patsientidel, tekitab märkimisväärseid raskusi. Sepsise teke ulatusliku mädase-nekrootilise fookuse taustal viib kõrge suremuseni.