Jalgevahe

Vahelihas on reite vaheline piirkond, mis moodustab vaagna väljapääsu alumise "kaane" ja asub otse vaagnapõhjalihaste all. See ei ole ainult nahk, vaid kudede kompleks, mis hõlmab fastsiat, lihaseid, veresooni ja närve, mille kaudu läbivad urogenitaal- ja päraku-tsooni struktuurid. [1]

Praktilisest vaatenurgast on mugav geomeetriline mudel: perineumi piirid moodustavad rombi ja istmikunärvi kühmude vaheline joon jagab rombi eesmiseks urogenitaalseks kolmnurgaks ja tagumiseks anaalkolmnurgaks. See jaotus aitab kirjeldada valu, verejooksu või vigastuse allika asukohta ja millised struktuurid võivad olla kaasatud.

Eesmine kolmnurk "teenib" urineerimist, seksuaalfunktsiooni ja naistel sünnitusteed, tagumine kolmnurk aga on seotud väljaheidete ja gaaside peetuse, roojamise ja välise päraku sulgurlihase funktsiooniga. Neid funktsioone ei täida üks lihas, vaid mitme kihi, sealhulgas vaagnapõhjalihaste, koordineeritud töö. [3]

Keskne orientiir on perineumi kõõlusekeskus, mida nimetatakse ka perineumi kehaks. See toimib mitme lihase kinnituskohana ja toetab vaagnapõhja terviklikkust, eriti naistel, seega võib selle piirkonna kahjustus sünnituse ajal muuta vaagnaelundite toe mehhanismi. [4]

Tabel 1. Kõhulahtisuse piirid ja „kaart”

Element	Nagu kirjeldatud	Miks see vajalik on?
Üldine vorm	romboidne piirkond	topograafiline orientatsioon uurimise ja vigastuse ajal
Eesmine kolmnurk	urogenitaalne kolmnurk	ühendus kusiti, väliste suguelundite ja tupega
Tagumine kolmnurk	anaalse kolmnurga	ühendus anaalkanaliga, välise päraku sulgurlihasega
Keskne maamärk	perineaalkeha	lihaste fikseerimise "sõlm", mis on vaagnapõhja toetamiseks kriitilise tähtsusega

[5]

Kihid, fastsiad ja ruumid: moodne terminoloogia vananenud diagrammide asemel

Pindmine perineaalkiht hõlmab nahka ja nahaalust kude, kuid isegi sellel tasandil on fastsiaalkihid olulised, suunates vedeliku ja vere levikut vigastuse ajal. Pindmise perineaalfastsia membraankihti nimetatakse sageli Colles'i fastsiaks ja see on seotud eesmise kõhuseina ja väliste suguelundite fastsiaga. [6]

Selle all asub perineumi pindmisi lihaseid kattev fastsia, mida hariduskirjanduses sageli eristatakse eraldi kihina, moodustades pindmise perineumi ruumi "koti". See ruum sisaldab erektsioonikude, pindmisi lihaseid ning sisemise häbemearteri ja häbemenärvi otsaharusid. [7]

Urogenitaalse kolmnurga peamine „vahesein“ on perineummembraan. Kaasaegses terminoloogias peetakse seda sügava perineumruumi alumiseks fastsiaalseks piiriks ning termin „urogenitaalne diafragma“ on asendatud, kuna see ei kirjelda eraldiseisvat, kergesti eraldatavat lihas-fastsiaalset kihti. [8]

Sügav perineaalruum asub perineaalmembraani kohal ja sisaldab struktuure, mis tagavad uriinipidamatuse ja distaalse kusiti stabiilsuse. Naistel läbib seda taset ka tupp, mis on oluline sünnitusjärgsete rebendite ja postoperatiivsete tüsistuste mehhanismi mõistmiseks. [9]

Tabel 2. Urogenitaalse kolmnurga peamised „kihid ja ruumid”

Tase	Põhikomponent	Mis tavaliselt sellel tasemel leitakse
Pind	nahk ja pindmine fastsiaal	barjäär ja kaitse, osalemine traumas ja tervenemises
Fastsiaalne raamistik	pindmise fastsia membraanne kiht	Vedeliku leviku suund vigastuse ajal
Pindmine perineaalruum	ruum perineaalmembraani all	pindmised lihased, erektsioonikoe, veresooned ja närvid
Sügav perineaalruum	ruum perineaalmembraani kohal	Välise kusiti sulgurlihase struktuurid, urogenitaalse toe elemendid

[10]

Perineaalsed lihased: kuidas jaotuvad kinnipidamis-, tugi- ja seksuaalse reaktsiooni funktsioonid

Urogenitaalses kolmnurgas moodustavad pindmised lihased funktsionaalse "manseti" väliste suguelundite juure ümber. Nende hulka kuuluvad ischiocavernosus, bulbospongious ja pindmised transversaalsed perineaallihased, mis esinevad nii meestel kui naistel, kuid millel on anatoomilised erinevused oma sisu ja külgnevate struktuuride osas. [11]

Need lihased osalevad meestel erektsiooni ja ejakulatsiooni protsessides ning naistel tupe avanemise ja erektsioonikoest venoosse drenaaži toetamises. Kliiniliselt selgitab see, miks perineumi trauma võib mõjutada mitte ainult valu ja paranemist, vaid ka seksuaalfunktsiooni. [12]

Urogenitaalse kolmnurga sügav tasand on peamiselt seotud uriinipeetusega. Siin asuvad välise kusiti sulgurlihase elemendid ja lihaskiud, mis moodustavad "sulgemisaparaadi" ja stabiliseerivad kusiti kõhuõõnesisese rõhu suurenemise korral, näiteks köhimisel või raskete esemete tõstmisel. [13]

Kõhulahtisuse kohal asub vaagna „tõeline” lihaseline diafragma kiht – vaagnapõhi, kus juhtivat rolli mängib päraku tõstja lihas. See toetab vaagnaelundeid ning osaleb urineerimises, roojamises ja seksuaalfunktsioonis ning selle lihase kahjustus või nõrkus on seotud vaagnapõhja talitlushäiretega. [14]

Tabel 3. Lihased ja nende roll funktsionaalsetes blokkides

Blokk	Põhielemendid	Peamine ülesanne
Pindmine urogenitaal	ischiocavernous, bulbospongious, pindmine põiki	väliste suguelundite tugi ja funktsioon
Sügav urogenitaal	välise kusiti sulgurlihase elemendid	uriinipidamatus ja kusiti stabiliseerumine
Anaalne kolmnurk	väline päraku sulgurlihas, istmikuluu ümbritsevad koed	väljaheidete ja gaaside peetumine
Vaagnapõhi	päraku tõstjalihas ja sabalihas	vaagnaelundite toetamine, funktsioonide kontroll

[15]

Veresooned, lümf ja närvid: miks on sisemine häbemearter ja häbemenärv olulised

Vahelihase peamine verevarustus tuleb sisemisest häbemearterist, mis kulgeb mööda iseloomulikku rada ja suunab harusid lihastesse ja erektsioonikoesse. Selle mustri tundmine on oluline trauma, dissektsiooni ja rekonstruktiivkirurgia puhul, kuna see võimaldab ennustada verejooksu ja isheemia piirkondi. [16]

Venoosne drenaaž järgib suures osas artereid ja siseneb sisemisse niudeluuveeni sisemise häbemeveeni süsteemi kaudu. Lümfidrenaaž väliste suguelundite nahalt suunatakse kõige sagedamini pindmistesse kubeme lümfisõlmedesse, samas kui sügavamad struktuurid võivad voolata sügavatesse kubeme ja välimistesse niudeluusõlmedesse. [17]

Vahelihase peamine somaatiline närv on häbemenärv, mis algab S2-S4 juurtest ja läbib sulgurkanalit osana suguelundite kanalist, mida tuntakse Alcocki kanalina. See annab harud välisele päraku sulgurlihasele, päraku ümbritsevale nahale ja välistele suguelunditele ning osaleb ka mõnede vaagnapõhjalihaste motoorses kontrollis. [18]

Selle anatoomia kliiniline tähtsus tuleneb asjaolust, et häbemenärvi kokkusurumine või ärritus võib põhjustada kroonilist perineaalvalu, mis süveneb istudes, samuti sensoorseid häireid ja sulgurlihase düsfunktsiooni. Diagnoosimisel ja ravis nõuavad sellised seisundid täpset paikset hindamist ja alternatiivsete valupõhjuste välistamist. [19]

Tabel 4. Kõhukelme närvid ja veresooned: peamised orientiirid

Struktuur	Päritolu või kursus	Mis innerveerib või varustab verd
Häbemenärv	S2-S4 läbib Alcocki kanalit	lahklihase nahk, välised sulgurlihased, välised suguelundid
Alumine pärasoole närv	pudendaalnärvi haru	väline anaalsfinkter, anaalkanali tundlikkus hambajoonest allpool
Sisemine häbemearter	sisemise niudearteri haru	kõhukelme ja erektsioonikoe peamine verevarustus
Vahelihase arter	sisemise pudendaarteri haru	kõhukelme lihased ja nahk

[20]

Lahkliha ja sünnitustrauma: kaasaegne vaatenurk rebimistele ja episiotoomiale

Vagiinaelu on mitme lihase jaoks kriitilise tähtsusega kinnituspunkt ning selle vigastus sünnituse ajal võib laiendada vaagnapõhjalihaste servade vahelist „tühikut“ ning suurendada prolapsi ja funktsionaalse kahjustuse riski. Seetõttu on selle piirkonna terviklikkuse hindamine ja rebendite parandamine pikaajalise prognoosi seisukohalt otseselt oluline. [21]

Vaginaalse sünnituse ajal esinevad perineumi rebendid on erineva sügavusega ja päraku sulgurlihase haaratusega ning päraku sulgurlihase vigastus on üks olulisemaid tüsistusi uriinipidamatuse ja kroonilise valu ohu tõttu. Kliinilised juhised rõhutavad süstemaatilise sünnitusjärgse läbivaatuse, sealhulgas digitaalse pärasooleuuringu olulisust, et välistada varjatud sulgurlihase vigastus. [22]

Tüsistusteta sünnituste korral ei ole rutiinne episiotoomia soovitatav, kuna see ei ole näidanud järjepidevat kasu ja võib suurendada raskete rebendite riski, olenevalt sisselõike tüübist. Kui episiotoomia on kliiniliselt vajalik, soovitavad mitmed juhised keskjoonelisele tehnikale mediolateraalset tehnikat, kuna see vähendab päraku sulgurlihase vigastuse riski [23].

Vahelihase trauma ennetamine hõlmab pigem mitmeid meetmeid kui ühte sekkumist. Ülevaadetes käsitletakse surumistehnika, manuaalse vahelihase toetamise, soojade kompresside ja instrumentaalse sünnituse läbimõeldud lähenemise mõju, kuna vaakumekstraktsiooni ja muud sekkumised muudavad riskiprofiili. [24]

Tabel 5. Sünnitusabi ajal tekkinud perineaalrebendid ja nende peamised tagajärjed

Kraad	Mis on kahjustatud?	Miks see oluline on?
1. aste	nahk ja limaskestad	paraneb tavaliselt nõuetekohase hoolduse korral ilma pikaajaliste tagajärgedeta
2. aste	perineaallihased ilma päraku sulgurlihaseta	võib mõjutada vaagnapõhja tuge
3. aste	välise päraku sulgurlihase kaasatus	uriinipidamatuse oht, nõuab täpset taastamist
4. aste	päraku sulgurlihase ja pärasoole limaskesta	Suur tüsistuste oht, vaja on spetsialiseeritud lähenemist

[25]

Läbivaatus, kaebused ja ohumärgid: millal on vaja perineumi kiiresti hinnata

Valu, sügelus, turse ja eritis perineaalses piirkonnas võivad olla põhjustatud paljudest erinevatest põhjustest, alates dermatoloogilistest seisunditest ja nahainfektsioonidest kuni uroloogiliste ja proktoloogiliste probleemideni. Kliiniliselt on abiks paikne anatoomia: eesmine kolmnurk on sagedamini seotud urogenitaalsete sümptomitega, tagumine kolmnurk aga pigem anaalkanali ja sulgurlihasega. [26]

Sünnitusjärgsel perioodil on kõige sagedasemateks probleemideks valu sisselõikekohas, hematoomid, põletik ja uriinipidamatuse probleemid. Rebenemishaavade ravi juhised rõhutavad tüsistuste varajase avastamise ja jälgimise olulisust, kuna mõned tagajärjed ilmnevad nädalaid ja kuid hiljem. [27]

Krooniline perineaalvalu, mis süveneb eriti istudes ja millega kaasnevad sensoorsed häired, võib olla seotud häbemenärvi kahjustusega, kuid selline diagnoos pannakse alles pärast alternatiivsete põhjuste, sh pärasoole, põie ja selgroo haiguste välistamist. Mõnes keskuses kasutatakse diagnostika ja ravi algoritmi osana pildistamist ja sihipäraseid süste. [28]

Kiireloomuline hindamine on vajalik massiivse verejooksu, kiiresti kasvava turse, kõrge palaviku ja tugeva valu korral ning trauma või sünnituse järgselt tekkinud rooja- või uriinipidamatuse äkilise kaotuse korral. Sellistel juhtudel tuleb välistada hematoom, infektsioon, varjatud sulgurlihase kahjustus ja muud kiireloomulised seisundid. [29]

Tabel 6. Kiireloomulise apellatsiooni põhjused

Sümptom	Võimalik põhjus	Miks ei saa edasi lükata
kiiresti kasvav valulik turse	hematoom	jätkuva verejooksu ja kudede kokkusurumise oht
palavik ja terav valu õmbluspiirkonnas	pehmete kudede infektsioon	nakkuse leviku ja paranemise takistamise oht
veritsus pärasoolest pärast sünnitust koos valuga	päraku sulgurlihase või limaskesta varjatud kahjustus	varajane diagnoosimine ja korrigeerimine on vajalikud
äkiline roojapidamatus pärast vigastust või sünnitust	sulgurlihase aparaadi kahjustus	varajane ravi parandab prognoosi
tugev valu istudes koos tuimusega	pudendaalnärvi võimalik kaasatus	Vajalik on muude põhjuste välistamine ja spetsialiseeritud hindamine

[30]