Väetamistoimingud

Lootet hävitavad operatsioonid (embrüotoomia) tehakse loote suuruse vähendamiseks, mis võimaldab seda loomuliku sünnituskanali kaudu emale minimaalse traumaga eemaldada.

Kõik puuviljade hävitamise toimingud jagunevad kolme rühma:

1. loote mahtu vähendavad operatsioonid: kraniotoomia, eventerania:
2. loote osadeks jagamise ja tükkhaaval eemaldamise operatsioonid: dekapitatsioon, spondülotoomia, eksartikulatsioon;
3. operatsioonid, mis vähendavad loote keha mahtu, maksimeerides liikuvust selle üksikute osade vahel: kleidotoomia, kolju punktsioon hüdrotsefaalide korral, jäsemete luumurrud.

Kraniotoomiat, dekapitatsiooni ja cleidotoomiat tehakse sagedamini ja seetõttu peetakse neid tüüpilisteks embrüotoomiateks.

Spondülotoomia ja siseelundite eemaldamine ehk eventratsioon on atüüpilised embrüotoomiad. Kaasaegses sünnitusabis on loodet hävitavate operatsioonide peamiseks näidustuseks surnud loote olemasolu. Erandjuhtudel tehakse embrüotoomiat ka eluslootel (rasked loote väärarengud, mis on eluga kokkusobimatud). Lisaks tehakse embrüotoomiat äärmuslikes tingimustes, mis ohustavad sünnitusel oleva ema elu, kui puuduvad tingimused sünnituseks muude meetoditega.

Kraniotoomia

Mõiste "kraniotoomia" hõlmab järgmisi järjestikuseid sekkumisi:

• pea perforatsioon (perforatio capitis);
• pea ekstserebratsioon (excerebratio capitis) - aju hävimine ja ajuaine eemaldamine;
• kranioklaasia - perforeeritud pea kokkusurumine koos järgneva eemaldamisega läbi sünnikanali.

Kraniotoomia näidustused: kõik loote surmajuhtumid eeldatava kehakaaluga üle 2500 g, sünnikanali trauma ennetamine, ema vaagna ja loote pea suuruse erinevus, pea vale asetamine ja esitus (näo eesmine esitus, kulmu esitus, parietaalne esitus tagumises osas), võimetus asetada loote pea tuharseisus pikali.

Kraniotoomia tegemise eeldused:

• absoluutselt kitsa vaagna puudumine (c. vera > 6 cm);
• Emakakaela avanemine pea perforatsiooni ja ekstserebratsiooni ajal peaks ületama 6 cm ja kranioklasmi korral olema võrdne ekstraheeritava loote suurusega;
• loote pea peab assistent kraniotoomiaoperatsiooni kõigil kolmel hetkel fikseerima;
• kraniotoomia tehakse üldnarkoosis, mis annab valuvaigistava toime, kaitseb sünnitava naise psüühikat ja hõlbustab loote pea fikseerimist assistendi poolt läbi kõhuseina;
• Operatsioon tuleb läbi viia visuaalse kontrolli all, isegi juhtudel, kui loote pea on vaagnaõõnes hästi fikseeritud ja emakakael on täielikult avatud.

Kraniotoomia operatsiooni tegemiseks on vaja järgmisi spetsiaalseid instrumente:

• Fenomenovi haamripuur või Blo haamripuur või Smellie kääritaoline haamripuur;
• lusikakateeter (Agafonovi ekserbaator) või suur nüri lusikas või nüri kurett;
• Browni kranioklast;
• tupepeegli ja tõstmise;
• kaheharulised või kuulikujulised tangid;
• skalpell;
• Fenomenovi või Sieboldi käärid.

[ 1 ]

Loote pea perforatsioon

Laiade ja lamedate vaginaalsete spekulumite abil avatakse juurdepääs emakakaelale ja loote pea alumisele poolele. Kui loote pea on ebastabiilses asendis, peaks assistent pöörama erilist tähelepanu selle fikseerimise täielikkusele. Parema fikseerimise tagamiseks kantakse pea nahale, eelistatavalt keskele, kaks paari võimsaid kahehambulisi tange (või kuultange), mille järel nahk avatakse skalpelli või kääridega loote kolju luuni 2-3 cm ulatuses, eelistatavalt risti sagitaalse õmblusega. Seejärel kooritakse nahk sõrmega läbi ava kolju luudelt lahti. Perforaator viiakse paljastatud luule risti (vertikaalselt), kuid mitte kaldu, kuna vastasel juhul võib see libiseda ja sünnitusteed vigastada. Blo perforaator perforeerib õmblused ja krooni kergesti, kuid kolju luid on palju raskem perforeerida. Luud puuritakse väga ettevaatlikult, kuni perforaatori laiem osa on võrdne perforatsiooniava läbimõõduga. Pärast seda sisestatakse perforaatori odakujuline ots libisevate plaatidega perforatsiooniauku ja pööratakse seda jõuliselt ühes ja teises suunas (umbes 90°), saavutades kolju perforatsiooniava laienemise 3-4 cm läbimõõduni.

HH Fenomenovi perforaator meenutab puurit. Instrumentide ühes otsas on käepidemel risttala ja teises otsas puuritaoline koonusekujuline ots. Instrument koosneb hülsikujulisest süütenöörist, mis asetatakse perforaatorile. Blo perforaatoriga perforeerimisel saadud perforatsiooniava servad on teravad ja võivad sünnitusteed vigastada. Fenomenovi perforaatoriga tehtud koljuaugu servad on suhteliselt siledad ja seetõttu on need sünnitusteede kaudu eemaldamisel vähem ohtlikud.

Perforatsioon tehakse pea piirkonnas, mis asub väikese vaagna esitelje suunas. Pea sünkliitse sisestamise ja kuklaluu esinemise korral on perforatsiooniks ligipääsetav sagitaalne õmblus või väike fontanel. Asünktilise sisestamise korral perforeeritakse pea läbi luu. Eesmise pealuu esituse korral on perforatsioonikohaks suur fontanel, kulmu esituse korral - otsmikuluu või otsmikuõmblus, näo esituse korral - silmaava või kõva suulae, pea teiste osade esituse korral - suboktsipitaalne lohk või submandibulaarne piirkond.

Ärritus

Perforatsiooniavasse sisestatakse suur nüri lusikas (Fenomenovi lusikas) või suur küret, mida kasutatakse loote aju hävitamiseks ja evakueerimiseks. Kasutada saab vaakumaspiraatorit.

Raske hüdrotsefaali korral piisab pea läbistamisest ja vedeliku väljutamisest. Pärast seda väheneb pea suurus ja tulevikus on võimalik loote spontaanne sünd.

Perforeeritud pea väljatõmbamiseks on võimalik kasutada nahapeaga tangid või mitu mitmeharulist alligaatoritüüpi klambrit. Kui ema seisund on rahuldav ja sünnitus kulgeb hästi, võib sünnitus iseenesest lõppeda. 

Kui on näidustusi sünnituse koheseks lõpetamiseks, tehakse kranioklassia anesteesia all. Selleks kasutatakse Browni kranioklasti.

Kranioklast on ehitatud nagu kranioklast ja koosneb kahest harust - välisest ja sisemisest. Nagu sünnitusabi tangid, koosneb kranioklast harudest, lukust ja kruvi-mutterkinnitusega käepidemest. Kranioklastlusikatel on vaagnakujuline kõverus. Sisemine lusikas on massiivne, tahke, sisepinnal on põikivagud. Väline lusikas on avadega, see on laiem kui sisemine.

Sisemine lusikas sisestatakse perforatsiooniavasse alati esmalt vasaku käe sõrmede abil. Seejärel antakse sisestatud lusika käepide assistendile. Väline lusikas sisestatakse samuti vasaku käe abil, et mitte vigastada tupe seinu, ja see asetatakse kolju välispinnale nii, et see vastaks sisemise haru asendile. Välist haru paigaldatakse väga ettevaatlikult ja jälgitakse selle suunda, et mitte teha viga ja mitte haarata kaelaluu lähedal asuvaid pehmeid kudesid. Olles veendunud, et kranioklasti harud on õigesti paigaldatud, paigaldatakse kruvi-muttermehhanism ja suletakse see kruvimise teel. Asjaolud sunnivad kranioklasti paigaldama kolju kõige ligipääsetavamale osale, kuid kui on valik, on kõige parem paigaldada kranioklast kolju näo- või kuklaluule.

Enne veojõu alustamist kontrollib günekoloog veel kord kranioklasti harude paigaldamise õigsust. Esimene, prooviveojõu näitab tavaliselt, kui õigesti kranioklast on paigaldatud, kas pea on painduv. Veojõu suund ja iseloom peaksid olema samad, mis sünnitusabi tangide kasutamisel: kui pea on kõrgel - allapoole, kui pea on vaagnapõhjal - horisontaalselt; kui ilmub suboktsipitaalne lohk - ülespoole. Kranioklasti lusikad eemaldatakse niipea, kui pea on suguelundite pilust välja toodud.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pea maharaiumine

Pärast pea eraldamist kehast eemaldatakse keha ja maha lõigatud pea üksteise järel. Pärast operatsiooni on kohustuslik emaka käsitsi läbivaatus ja sünnitusteede kontroll. Ema sünnitusteede võimaliku trauma tõttu eelistatakse mõnel juhul, hoolimata loote surmast, keisrilõiget.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pea maharaiumise näidustus

Edasijõudnud loote põikiasend.

Selle rakendamise eeldused:

• emakakaela suu täielik avanemine;
• loote kaela ligipääsetavus uurimiseks ja manipuleerimiseks;
• piisavad vaagna mõõtmed (s. vera > 6 cm).

Tööriistad - pruun konks ja Sieboldi käärid.

Dekapitatsioonikirurgia tehnika

Loote prolapseerunud käsi kinnitatakse marlisilmusega ja antakse abilise kätte, kes liigutab seda allapoole ja loote vaagnapoolse otsa suunas. 

Seejärel sisestage käsi tuppe, seejärel emakasse ja kui käepide pole välja kukkunud, leidke loote kael ja haarake sellest, asetades esimese sõrme ette ja ülejäänud neli kaelale tagantpoolt. Libistage mööda kätt, sisestage dekapitatsioonikonks (nupp allapoole) emakasse ja asetage see loote kaelale. Seejärel tõmmake Brauni konksu käepidet tugevalt allapoole ja tehke pöörlevaid liigutusi. Lülisamba murru korral on kuulda iseloomulikku krõbinat. Olles konksu sisemise käe kontrolli all eemaldanud, lõigake kääridega loote kaela pehmed koed. Pehmete kudede lõikamisel on väga oluline haarata pea pehmetest kudedest ühe või kahe pika instrumendiga (klambrid) või õmmelda need paksu pika ligatuuriga, et pärast keha eemaldamist oleks võimalik seda emakakaelale lähemale tuua.

Reeglina on keha kergesti eemaldatav langenud käepidemest tõmmates. Mõnikord tekivad aga raskused õlgade eemaldamisel. Sellistel juhtudel lõigatakse läbi rangluud (teostatakse kleidotoomia). Pea eemaldamine on seotud märkimisväärsete raskustega. Pea eemaldatakse emakaõõnest käsitsi. Mugavuse ja usaldusväärsuse huvides sisestatakse loote suhu sisemise käe sõrm. Kui pea eemaldamise katsed ebaõnnestuvad, tehakse kraniotoomia, seejärel ekserbatsioon ja pea eemaldatakse instrumendiga, eelistatavalt kaheharuliste tangidega.

Pärast operatsiooni lõpetamist on emaka seinte käsitsi revisioon kohustuslik koos platsenta eelneva eemaldamisega, et tagada emaka seinte terviklikkus. See reegel on kohustuslik igat tüüpi loote hävitavate operatsioonide puhul.

Rangluu ületamine

Kleidotoomia tehakse õlavöötme mahu vähendamiseks rangluud läbi lõigates. Operatsioon tehakse siis, kui õlgade suure suuruse tõttu jäävad need sünnitusteedesse kinni ja loote sünd on peatatud. Seda tüsistust täheldatakse kõige sagedamini gaaside tekkimisel, kuid see esineb ka peaaju esituses (õla düstookia).

Näidustus: raskused loote õlgade väljatoomisega.

Ühepoolse kleidotoomia korral vähendatakse õlavöötme ümbermõõtu 2,5–3 cm, kahepoolse korral 5–6 cm. Assistent tõmbab loote sündinud pea allapoole. Operaator sisestab vasaku käe kaks sõrme tuppe, palpeerib eesmist rangluud, võtab parema käega tugevad nüri otsaga käärid (Phenomenov või Siebold), ulatub nendega rangluuni ja dissekteerib selle. Vasaku käe sõrmedega jõuab operaator tagumise rangluuni, mille ta dissekteerib samamoodi. Operatsiooni tehakse kõige sagedamini pärast kraniotoomiat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Siseelundite eemaldamine ja spondülotoomia

Ekstsisioon (siseorganite eemaldamine kõhu- või rindkereõõnest) ja spondülotoomia (selgroo poolitamine) tehakse juhtudel, kui lootekael on ligipääsmatu või raskesti ligipääsetav.

Edasijõudnud loote ristiasendis ei ole alati võimalik loote kaelani jõuda. See võib asuda väga kõrgel ja dekapigapia muutub võimatuks. Sellisel juhul on vaja vähendada loote kehamahtu, eemaldades kõhu- või rindkereorganid ja andes loode välja volditud või kahekordselt kokkuvolditud kujul.

Erandjuhtudel on pärast siseelundite eemaldamist vaja teha selgroo dissektsioon mis tahes tasandil - spondülotoomia.

Toimimistehnika

• vasaku käe sisestamine tuppe ja koha otsimine keha seina (rindkere või kõhuõõne) perforeerimiseks;
• perforaatori sisestamine sisemise käe kontrolli all; 
• pagasiruumi perforatsioon roietevahelises ruumis ja perforatsiooniava järkjärguline laienemine. Vajadusel lõigatakse lahti üks või kaks ribi;
• Kehasse tekkinud augu kaudu eemaldatakse aborditangide või tangidega järk-järgult hävinud kõhu- või rindkereõõne organid. Lülisammas lõigatakse Fenomenovi või Sieboldi kääridega. Siseelundite eemaldamine on näidustatud ka kokkukasvanud kaksikute või muude ilmsete deformatsioonide korral. Sellisel juhul tehakse olenevalt olukorrast lisapea dekapitatsioon, lisapea ekstsereteraapia või lisarindkere- või kõhuõõne siseelundite eemaldamine jne.

Spondülotoomia tehakse kääridega, mis sisestatakse perforatsiooniavasse. Lülisamba terviklikkust saab rikkuda ka dekapitatsioonikonksu abil, mille järel visuaalse kontrolli all lõigatakse kääridega rindkere (kõhu) sein ja eemaldatakse loote pea ja jalaotsad ükshaaval.

Pärast mis tahes feto-destruktiivset operatsiooni on vaja hoolikalt kontrollida sünnikanali terviklikkust, teha emaka seinte käsitsi uurimine ja kontrollida põit kateetri abil.