Drenaažiseadmed glaukoomi puhul

Glaukoomi drenaažiseadmeid, kas vedeliku- või torukujulisi šunte, kasutatakse silmasisese rõhu alandamiseks kontrollimatu glaukoomiga patsientidel, kellel antimetaboliitidega fistuliseeriv operatsioon on ebaõnnestunud või on selle edukuse võimalused väikesed. Vedeliku šundiseadmed koosnevad tagumises asendis paiknevast episkleraalsest eksplantaadist, mis moodustab filtratsioonipadja, ja selle külge kinnitatud silikoontorust, mis sisestatakse silma, tavaliselt eeskambrisse (mõnikord läbi pars plana). Episkleraalse eksplantaadi ümber moodustatakse tagumine filtratsioonipadi. Vesivedelik läbib passiivselt kapsli seina ja imendub tagasi venoossete ja lümfikapillaaride poolt.

Praegu on mitut tüüpi drenaažiseadmeid, mis erinevad väljavoolu piirava elemendi olemasolu või puudumise, samuti episkleraalse plaadi või plaatide konstruktsiooni poolest. Mittepiiravad seadmed [st ühe- või kahekambrilised Molteno, Baerveldt] tagavad vedeliku vaba väljavoolu toru sisemisest avausest episkleraalse eksplantaadi eeskambrisse. Piiravad seadmed (Krupin, Joseph, White, Optimed, ühe- või kaheplaadilised Ahmed) sisaldavad toru otsas elementi (klapp, membraan või takistusmeetrid), mis piirab vedeliku voolu, et vältida postoperatiivset hüpotooniat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Glaukoomi drenaažiseadmete kirjeldus

Glaukoomi drenaažiseadmete implanteerimine toimub tavaliselt retrobulbaarse, peribulbaarse või sub-tenoni anesteesia all. Eelistatud implanteerimiskoht on ülemine oimuskvadrant. Kirurgilise välja hea nähtavuse tagamiseks asetatakse ülemisele sirglihasele õmblus või sarvkesta või skleraaltraktioõmblus.

Konjunktiivi klapp võib olla kas limbaalne või forniksipõhine klapp. Ühe plaadiga implantaatide puhul piisab 90–110° konjunktiivi sisselõikest. Drenaažleht asetatakse episkleraalselt külgnevate sirglihaste vahele nii, et selle esiserv jääks vähemalt 8 mm limbusest tagapool. Drenaažikeha kinnitusavadesse viiakse mitteimavad õmblused (nailon 6-0-8-0) ja plaat õmmeldakse kõvakesta külge. Toru optimaalne pikkus määratakse toru sarvkestale asetamise teel. Seejärel lõigatakse toru ülespoole kaldus servaga nii, et see siseneks eeskambrisse 2–3 mm ulatuses. Tehakse sarvkesta paratsentees. Limbaal-skleraalse juurdepääsu loomiseks sisestatakse eeskambrisse iirise tasapinnaga paralleelse kaldnurga all 23G nõel umbes 1–2 mm korneoskleraalsest limbusest tagapool. Seejärel sisestatakse selle juurdepääsu kaudu anatoomiliste pintsettide abil toru eeskambrisse.

Toru õige paigutamine eeskambrisse on väga oluline.

Tuleb olla ettevaatlik ja veenduda, et toru ei puutuks kokku iirise, läätse ega sarvkestaga. Toru saab kõvakesta külge kinnitada 10-0 nailon- või proleenõmblustega. Eesmine õmblus mähitakse tihedalt ümber toru, et vältida selle liikumist eeskambrisse või sealt välja. Operatsioonijärgse konjunktiivi erosiooni vältimiseks toru kohal võib toru limbaalse osa katmiseks kasutada doonorkõvakesta, sidekirmet, kõvakesta või perikardi. See kude õmmeldakse kinni üksikute katkestatud 10-0 nailon-, proleen- või vikrülõmblustega.

Toru saab sisestada ka läbi pars plana, kui selle sisestamine eeskambrisse on keeruline või vastunäidustatud (sarvkesta siirdamine, väga madal eeskamber iridokorneaalses ühenduskohas jne). Sellisel juhul on vaja teha vitrektoomia läbi pars plana, eemaldades ettevaatlikult klaaskeha eesmise piirava membraani toru sisestamise kohast.

Mittepiiravate seadmete sisseviimisel postoperatiivse hüpotensiooni vältimiseks on vajalik täiendav protseduur. Enne plaadi õmblemist episklera külge ligeeritakse toru imenduva vikrülniidiga 6-0-lt 8-0-le, põhjustades selle ajutise sulgumise.

Kuna toru on täielikult ligeeritud, saab varajasel postoperatiivsel perioodil teha eesmises ekstraskleraalses segmendis mitu vabastuslõiket terava teraga, et säilitada teatud drenaaž. Vesivedeliku hulka saab mõõta 27-kaliibrilise kanüüli abil soolalahusega süstlal, mis sisestatakse toru otsa. Imenduva toru ligeerimist saab veelgi muuta, sisestades toru reservuaaripoolsesse külge 4-0 või 5-0 nailonõmbluse (Latina õmblus). Ülejäänud õmblus peaks olema piisavalt pikk, et teine ots asetada konjunktiivi alla alumisse kvadrandisse. Kui silmasisest rõhku enne ligatuuri imendumist meditsiiniliselt ei kontrollita, võib vikrüliõmbluse kauteriseerimine argoonlaseriga šundi avada. Kui on paigaldatud ladina õmblus, võimaldab väike sisselõige konjunktiivi alumises osas reservuaarist eemal nailonniidi toru valendikust eemaldada, muutes šundi funktsionaalseks. Ladina õmbluse eeliseks on see, et šundi varajase avamise korral ei ole vaja argoonlaserit kasutada. Konjunktiivi hermeetiline õmblemine viib drenaažiseadmete paigaldamise protseduuri glaukoomi korral lõpule.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Operatsioonijärgne hooldus

Operatsioonijärgne raviskeem hõlmab antibakteriaalsete ja mõnikord ka tsüklopleegiliste ravimite lokaalset manustamist 2-4 nädala jooksul, samuti glükokortikoidide lokaalset manustamist 2-3 kuud pärast operatsiooni. Samaaegselt võib kasutada mittesteroidseid põletikuvastaseid tilkasid.

Drenaažiseadmete tüsistused glaukoomi korral

Šunditorude paigaldamine on seotud märkimisväärse postoperatiivsete tüsistuste riskiga. Varajaste postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad hüpotoonia ja sellega seotud makulopaatia, madal eeskamber, soonkesta irdumine, suprakoroidaalne hemorraagia, ebanormaalne silmavool, hüpheem ja suurenenud silmasisene rõhk. Hüpotoonia on üks levinumaid tüsistusi ja see tuleneb tavaliselt liigsest silma väljavoolust. See võib viia madala eeskambri ja soonkesta irdumiseni. Püsivalt madal eeskamber võib vajada toru täiendavat ligeerimist. Restriktiivsed või klapiga implantaadid põhjustavad hüpotoonia tüsistusi vähem kui mitterestriktiivsed seadmed, kuid prospektiivset võrdlevat uuringut ei ole läbi viidud.

Suurenenud silmasisene rõhk võib olla tingitud toru ummistusest fibriini, verehüübe, iirise või klaaskeha poolt. Fibriin ja verehüübed võivad iseenesest lahustuda. Koeplasminogeeni aktivaatori silmasisese süstimine võib soodustada trombi lahustumist mõne tunni jooksul, kuid on oht tõsiseks verejooksuks. Kui toru valendik on iirise poolt sulgunud, saab selle läbitavuse taastada neodüüm-YAG laseriridotoomia või argoonlaser-iridoplastika abil. Klaaskeha kinnijäämist saab edukalt ravida neodüüm-YAG laseriga, kuid kordumise vältimiseks on vajalik eesmine vitrektoomia.

Hilinenud postoperatiivsete tüsistuste hulka kuuluvad silmasisese rõhu tõus, hüpotoonia, implantaadi migratsioon, konjunktiivi erosioon, sarvkesta turse või dekompensatsioon, katarakt, diploopia ja endoftalmiit. Hiline silmasisese rõhu tõus on tavaliselt tingitud implantaadi keha ümbritsevast liigsest fibroosist. Sarvkesta dekompensatsioon võib tuleneda toru ja sarvkesta otsesest kokkupuutest. Kui toru puudutab sarvkesta, tuleb toru ümber paigutada, eriti kui on endoteeli kahjustuse oht (fokaalse sarvkesta turse juhtumid või pärast penetreerivat keratoplastikat). Diploopia võib olla põhjustatud silmaväliste lihaste mehaanilisest kokkutõmbumisest. Kui diploopia on pikaajaline ja seda ei korrigeerita prismaläätsedega, tuleb šunt eemaldada või ümber paigutada.

[ 9 ], [ 10 ]