Tsüklodestruktiivsed operatsioonid glaukoomi puhul

Suurenenud silmasisene rõhk on glaukoomi peamine riskitegur, mida oftalmoloogid saavad kontrollida.

Silmasisese rõhu efektiivseks vähendamiseks vedeliku tootmise vähendamise või selle väljavoolu suurendamise teel kasutatakse ravimeid (silmatilku või tablette). Enamik kirurgilisi ja laserinterventsioone, trabekulotoomia, filtreerimisoperatsioonid, tubulaarsed šundid, goniotoomia, iridektoomia, lasertrabekuloplastika ja laseriridotoomia, vähendavad silmasisest rõhku väljavoolu suurendamise teel. Tsüklodestruktiivsed operatsioonid on suunatud ripskeha jätkete hävitamisele, vähendades silmasisese vedeliku tootmist. Nende operatsioonide ettearvamatuse tõttu silmasisese rõhu vähendamise osas ja nende kasutamisega seotud tüsistuste tõttu kasutatakse tsüklodestruktiivseid operatsioone viimasena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tsüklodestruktsiooni näidustused

Ripskeha tsüklodestruktsioon on tavaliselt reserveeritud patsientidele, kes ei allu meditsiinilisele või kirurgilisele ravile. Erandiks on patsiendid, kes ei saa meditsiinilistel põhjustel kirurgilist ravi läbida või elavad vähearenenud riikides. Nendes riikides, kus meditsiiniline ravi on kallis ja harva kättesaadav, võib dioodkontakt-DPC, mis on kaasaskantav ja suhteliselt lihtne teostada, tulevikus olla glaukoomi esmavaliku ravi. Sellised protseduurid on kasulikud glaukoomiga seotud valu ja nägemise kaotuse leevendamiseks, mis võib aidata patsiendil vältida enukleatsiooni, kuni ultraheli abil avastatakse pahaloomuline kasvaja. Neid tehnikaid on erineva eduga kasutatud lõppstaadiumis avatud nurga glaukoomi, neovaskulaarse glaukoomi, pimeda valuliku silma, penetreeriva keratoplastika järgse glaukoomi, progresseeruva nurga sulgumise, nii primaarse kui ka sekundaarse glaukoomi, traumaatilise glaukoomi, pahaloomulise glaukoomi, silikoonõlist põhjustatud glaukoomi, kaasasündinud glaukoomi, pseudofaakilise ja afaakilise avatud nurga glaukoomi ning sekundaarse avatud nurga glaukoomi raviks. Alternatiivsed ravimeetodid, mida nendes patsientide rühmades kasutada võib, hõlmavad fistuliseerivaid protseduure, kasutades antimetaboliite või torušunte.

Tsüklodestruktsiooni vastunäidustused

Nendel operatsioonidel on vähe vastunäidustusi. Otseseks vastunäidustuseks on läätse olemasolu ja hea nägemine. Sellistel juhtudel tuleks esmalt kasutada alternatiivseid ravimeetodeid. Raske uveiit on suhteline vastunäidustus, kuna pärast protseduuri tekib tugev põletik: enne protseduuri on vaja hoolikat ravi. Uveiidi glaukoom on aga üks sekundaarsetest glaukoomidest, mida kirjeldatud meetodil edukalt ravitakse. Kõigi ülaltoodud meetodite puhul, välja arvatud endoskoopiline tsüklofotokoagulatsioon, on vajalik patsiendi koostöö ja selle puudumine võib olla vastunäidustuseks.

Tsüklodestruktsiooni meetodid

Tsüklodestruktsiooniks kasutatakse mitmeid meetodeid: kontaktivaba transskleraalset tsüklofotokoagulatsiooni (CPC), tsüklokrüoteraapiat, kontaktset transskleraalset CPC-d, transpupillaarset CPC-d ja endoskoopilist tsüklofotokoagulatsiooni. Kui soovitud rõhutaset ei ole saavutatud, võib neid sekkumisi korrata nii mitu korda kui vaja, tavaliselt iga 1-kuulise intervalliga.

Kontaktivaba transskleraalne tsüklofotokoagulatsioon

Selle operatsiooni teostamiseks kasutatakse neodüüm-YAG-laserit. Varem kasutati pooljuhtdioodlaserit. Kasutati ka mikrolaserit. Manustatakse retrobulbaarne anesteesia. Kui kontaktläätsi ei kasutata, sisestatakse silmalau spekulum. Mõnikord kasutatakse Bruce Shieldsi väljatöötatud kontaktläätsi. Sellise läätse eelised on: 1 mm intervallidega märgid limbuseni kauguse täpsemaks määramiseks, laserkiirte osalise pupilli sisenemise blokeerimine ja põletikulise konjunktiivi anemiseerimine pindmise põletuse vähendamiseks. 1–3 mm kaugusel limbusest (optimaalselt 1,5 mm) tehakse 8–10 põletust 180–360° ulatuses, vältides meridiaane kella 3 ja 9 juures, et mitte koaguleerida pikki tagumisi ripsartereid ja seeläbi mitte põhjustada eesmiste segmentide nekroosi. Nad kasutavad 4–8 J energiat. Laserkiir fokuseeritakse konjunktiivile, kuid laser hajub nii, et selle mõju langeb täpselt 3,6 mm konjunktiivi pinnast allapoole, kusjuures suurem osa energiast neeldub ripskehas. Üldiselt, mida suurem on kasutatava energia tase, seda suurem on põletik.

Kontakttransskleraalne tsüklofotokoagulatsioon

See tehnika on praegu tsüklodestruktiivse kirurgia kõige populaarsem meedium. Protseduuris kasutatakse suhteliselt väikest kontaktlaser-pooljuhtsondi (G-sond; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Kontakttransskleraalseks CPC-ks kasutatakse ka Nd:YAG ja krüptoonlasereid.

Meetod: Manustatakse retrobulbaarne anesteesia ja sisestatakse silmalau spekulum. Patsient lamab selili. Sondi eesmine ots asetatakse limbusele.

G-sondi konstruktsiooni tõttu tabab energia tegelikult punkti, mis asub limbusest 1,2 mm kaugusel. Soorita 30–40 1,5–2 W energia rakendust 1,5–2 sekundi jooksul 360° nurga all, vältides kella 3 ja 9 asendeid. Kui kuuled plõksuvat heli, vähenda energiat 0,25 V võrra, et vältida tõsisemat põletikku ja hüüfi teket.

Tsüklokrüoteraapia

Selle tehnika puhul jahutatakse 2,5 mm sond vedelas lämmastikus temperatuurini -80 °C. Seejärel asetatakse see 60 sekundiks umbes 1 mm kaugusele limbusest tahapoole. Ravi viiakse läbi 2-3 kvadrandis, neli krüoteraapia seanssi kvadrandi kohta, välja arvatud kella 3 ja 9 asendid.

Transpupillaarne tsüklofotokoagulatsioon

Biomikroskoobi abil suunatakse pideva lainega argoonlaserit. Meetod põhineb ideel, et laserenergia mõjub otse ripsjätketele, mitte sunniviisiliselt teistele struktuuridele, näiteks konjunktiivile ja kõvakestale. Ripskeha jätkete visualiseerimiseks on vajalik Goldmanni gonioprisma, kõvakesta depressioon ja laiaulatuslik sektoriaalne iridektoomia. Laseri toimepunktid on suurused 50–100 μm, energiaga 700–1000 mW, iga toime kestus on 0,1 sekundit. Kasutatav energiakogus valitakse nii, et see põhjustaks koe blanšeerimist. Iga nähtavat jätket töödeldakse sel viisil. Selle meetodi peamine puudus on visualiseerimise raskus.

Endoskoopiline tsüklofotokoagulatsioon

Seda tehnikat teostatakse operatsioonisaalis lokaalse retrobulbaarse anesteesia all. On kaks erinevat lähenemist: limbaalne ja pars plana kaudu. Limbaalse lähenemise puhul laiendatakse pupilli maksimaalselt, tehakse keratoomiga umbes 2,5 mm sisselõige ning läätse ja iirise vahele sisestatakse viskoelastne materjal, kuni ripsjätkedeni jõutakse. Ühe sisselõike kaudu saab jätkeid ravida 180° kaare all. Ülejäänud 180° nurga ravimiseks tuleb teha teine sisselõige esimese vastasküljele. Pärast jätkete ravi lõppu pestakse viskoelastne materjal välja ja haav õmmeldakse 10-0 nailoniga. Selle protseduuriga koos saab teostada ka katarakti eemaldamist.

Endoskoopilist tsüklofotokoagulatsiooni läbi pars plana tehakse ainult afaakia või pseudofaakiaga patsientidel. Tüüpiline pars plana sisselõige tehakse limbusest 3,5–4,0 mm kaugusele, tehakse eesmine vitrektoomia ja sisestatakse laserendoskoop. Kui on vaja ravida rohkem kui 180 manust, tehakse kaks sisselõiget. Skleera sisselõiked õmmeldakse 7-0 vikrüliga. Laserendoskoop sisaldab videojuhti, valgusjuhti ja laserjuhti 18- või 20-kaliibrilises endosondis.

20-kaliibrilise sondi vaateväli on 70° ja fookuskaugus 0,5–15 mm. 18-kaliibrilise sondi vaateväli on 110° ja fookuskaugus 1–30 mm. Sond on ühendatud videokaamera, valgusallika, videomonitori ja videosalvestiga. Laserjuhiga on ühendatud pooljuhtdioodlaser lainepikkusega 810 nm. Iga ripsjätke lõpliku valgendamise ja kortsumise põhjustamiseks kasutatakse laserkiirgust võimsusega 500–900 mW 0,5–2 sekundi jooksul. Kui on kuulda plõksuvat heli või mullide lõhkemise heli, tuleks särituse kestust ja/või võimsust vähendada. Kirurg viib läbi operatsiooni, jälgides oma tegevust videomonitori kaudu.

Operatsioonijärgne hooldus

Kõik need ravimeetodid kasutavad põletiku leevendamiseks lokaalselt ja Tenoni kapsli all glükokortikoide, mis esinevad kõigil patsientidel. Mõnikord määratakse atropiinitilgad. Valu korral kasutatakse valuvaigisteid, peale pannakse jääd.

Tsüklodestruktsiooni tüsistused

Nendest tüsistustest on kõige ohtlikum krooniline hüpotensioon, mis viib ftiisini, mida esineb 8–10%-l patsientidest, ja sümpaatilise oftalmiani, mida täheldatakse harvemini. Tugev valu esineb ligikaudu 50%-l patsientidest, see võib kesta mitmest tunnist kuni mitme nädalani, tavaliselt vaibub valu 2–3 päeva pärast protseduuri. Valu leevendatakse valuvaigistite võtmise ja jää pealekandmisega.