Radikaalne eesnäärme eemaldamine

Radikaalne prostatektoomia (RP) on eesnäärme ja seemnepõiekeste eemaldamine retropubilise või perineaalse lähenemisviisi abil. Laparoskoopiline ja robotiga assisteeritud laparoskoopiline prostatektoomia on üha tavalisemad. Minimaalselt invasiivsete prostatektoomia tehnikate kasutamine võimaldab patsiente varem aktiveerida ja lühemat haiglas viibimist.

Radikaalne prostatektoomia tehti esmakordselt 1866. aastal ja 20. sajandi alguses kasutati perineaalset lähenemist. Hiljem pakuti välja retropubiline lähenemine. 1982. aastal kirjeldati eesnäärme venoosse põimiku ja veresoonte-närvi kimpude anatoomiat, mis võimaldas oluliselt vähendada verekaotust, impotentsuse ja uriinipidamatuse riski.

Prostatektoomia on ainus ravimeetod, mis randomiseeritud uuringus on näidanud, et vähendab kasvajast tingitud surma riski võrreldes dünaamilise jälgimisega. Selle peamine eelis on võimalus täielikult ravida põhihaigust. Kogenud arsti poolt teostatud operatsioon on seotud minimaalse tüsistuste riskiga ja annab suure taastumisvõimaluse. Siiski tuleb arvestada, et radikaalne prostatektoomia on keeruline operatsioon, millel on väga pikk "õppimiskõver".

Retropubikulist ligipääsu kasutatakse sagedamini, kuna see võimaldab eemaldada vaagna lümfisõlmi. Arvestades näärme fastsiaalse katte anatoomilisi iseärasusi (eesmiste osade hõrenemine), on perineaalse ligipääsu korral suur tõenäosus säilitada kasvajarakke resektsioonitsoonis. Tõenäoliselt esineb perineaalse prostatektoomia ja laparoskoopilise lümfadenektoomia korral tüsistusi harvemini kui retropubikulise ligipääsuga operatsiooni korral. Viimastel aastatel on mõned Euroopa keskused laparoskoopilise prostatektoomia omandanud. Hoolimata asjaolust, et pikaajaliste tulemuste kohta pole veel andmeid saadud, on see meetod populaarsust kogumas.

Retropubilise radikaalse prostatektoomia eelised ja puudused

Eelised	Puudused
Suurepärased pikaajalise ellujäämise tulemused	Operatsioonijärgse suremuse ja tüsistuste risk
Staadiumis ja prognoosi täpsus	Elundi mittetäieliku eemaldamise oht (positiivne kirurgiline serv)
Samaaegse lümfadenektoomia võimalus	Püsiva uriinipidamatuse või erektsioonihäirete oht
Tüsistuste ravi	Nähtav nahaarm, postoperatiivse songa tekkimise võimalus
PSA taseme abil kordumise varajane avastamine ja muude ravimeetodite (kiiritus, HIFU, hormoonravi) võimalikkus	Haiglaravi, ajutine töövõimetus

Lokaliseeritud kasvaja ja umbes 10-aastase või pikema eluea korral peaks operatsiooni eesmärk (sõltumata ligipääsust) olema tervenemine. Ravist keeldumise korral on 10 aasta jooksul põhihaigusesse suremise risk 85%. Patsiendi vanus ei saa olla operatsiooni absoluutseks vastunäidustuseks, kuid vanuse kasvades suureneb kaasuvate haiguste arv, seetõttu väheneb pärast 70. eluaastat oluliselt lokaliseeritud eesnäärmevähist otseselt suremise risk.

Oluline küsimus on potentsi säilitamine pärast operatsiooni. Uroloogi ülesanne on hinnata riski astet ja vajadust säilitada erektsiooni eest vastutavaid närvi-veresoonkonna kimpe. Närve säästev operatsioon on näidustatud piiratud arvule patsientidele, kes vastavad järgmistele operatsioonieelsetele nõuetele: esialgne potentsi ja libiido säilimine, madal onkoloogiline risk (PSA tase alla 10 ng/ml, Gleasoni indeks üle 6). Vastasel juhul on suur lokaalse retsidiivi oht. Kõrge onkoloogilise riski korral on sellistele patsientidele näidustatud postoperatiivne väline kiiritusravi, seetõttu ei ole närvi-veresoonkonna kimpude säilitamine otstarbekas. Seksuaalse aktiivsuse taastamiseks pärast operatsiooni on võimalik kasutada fosfolüesteraasi 5. tüüpi inhibiitoreid (sildenafiil, tadalafiil), intrakavernoosseid süste (alprostadiil) ja vaakumerektoreid. Täieliku funktsiooni kaotuse korral on võimalik peenise proteesimine. Kui patsient nõuab veresoonte-närvi kimpude säilitamist, on vaja teda teavitada potentsi taastamise ajakavast (6–36 kuud), Peyronie tõve tekke riskist peenise mittetäieliku jäikuse korral ja erektsiooni täieliku kaotuse võimalusest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperatiivne ettevalmistus radikaalseks prostatektoomiaks

Operatsiooni eelõhtul on vedeliku tarbimine piiratud, hommikul enne operatsiooni tehakse puhastav klistiir. Tund enne operatsiooni on näidustatud ühekordne antibiootikumide (fluorokinoloonid või III-IV põlvkonna tsefalosporiinid) manustamine. Operatsiooni saab läbi viia epiduraalanesteesia või endotrahheaalse anesteesia abil. Kohustuslik tingimus on alajäsemete kompressioonsidemega sidumine trombemboolsete tüsistuste vältimiseks.

Retropuubilise RPE peamised etapid:

• Vaagna lümfadenektoomia.
• Vaagnafastsia dissektsioon.
• Puboprostataalsete sidemete transektsioon (võimalik pärast dorsaalse venoosse kompleksi - DVC) õmblemist.
• DVC õmblemine, ligeerimine ja ristmik.
• Kusejuha transektsioon.
• Eesnäärme, seemnepõiekeste ja seemnejuhade isoleerimine.
• Eesnäärme eraldamine põiest.
• Kusepõie kaela rekonstrueerimine.
• Anastomoosi loomine põie ja kusiti vahel.
• Perivesikaalse ruumi drenaaž.

Operatsioon kestab 2-3 tundi. Patsiendid mobiliseeritakse operatsioonijärgsel päeval. Dreenid eemaldatakse haavaeritise vähenemisel (alla 10 ml). Kusejuhakateeter eemaldatakse 8.-12. päeval. Täieliku uriinipidamatuse taastamiseks on soovitatav teha Kegeli harjutusi. Varasel postoperatiivsel perioodil kasutatakse uriinipidamatuse korral imavaid padju. PSA taset jälgitakse iga 3 kuu tagant pärast operatsiooni.

Makropreparaadi morfoloogiline uuring

RPE abil eemaldatud organi täielik uuring nõuab suurt hulka plokke, mis toob kaasa märkimisväärseid majanduslikke kulusid. Uuringuprotokolli mittetäitmine aga raskendab oluliselt haiguse staadiumi selgitamist ja edasise ravi taktika otsustamist. Makropreparaadi kirjeldus peaks sisaldama järgmist teavet: eemaldatud organi või koe kirjeldus, kaal (g), suurus (cm) ja proovide arv, kasvaja sõlme kirjeldus (lokaliseerimine, suurus, tüüp, serv). Histoloogilises aruandes tuleb märkida: histoloogiline tüüp, Gleasoni diferentseerumisaste, kasvaja leviku ulatus, lümfi- ja venoosne invasioon, seemnepõiekeste ja lümfisõlmede kahjustus.

Ekstraprostaatiline levik on kasvaja kasv külgnevatesse mittenäärmelistesse kudedesse. Eesnäärmevähi leviku kriteeriumid näärmekapslist väljapoole põhinevad organivälise kasvajakolde moodustavate komponentide tuvastamisel: kasvajarakud rasvkoes, eesmises lihasrühmas, kartsinoom veresoonte-närvi kimpude perineuraalsetes ruumides. Kahjustuse ulatus (millel on oluline prognostiline väärtus) võib olla fokaalne (mitu kasvajakoldet väljaspool eesnääret) ja difuusne (kõikidel muudel juhtudel). Seemnepõiekeste eemaldamine, hoolimata preoperatiivse uuringu andmetest, viiakse läbi täies ulatuses, mis on seotud kasvaja leviku mehhanismiga. See võib toimuda otsese kasvu teel ülespoole, seemnepõiekeste kompleksi, levides näärme alusest või ümbritsevast rasvkoest või isoleeritult üksiku metastaasina, millel puudub seos primaarse koldega.

_T1a-2c kasvajad (lokaliseeritud eesnäärmevähk)

_T1a kasvajate puhul, mille Gleasoni skoor on 2-4, on progresseerumise risk ilma ravita 5%, jälgides patsiente 5 aasta jooksul, kuid 10-13 aasta pärast ulatub see 50%-ni. Seega on patsientidel, kelle eeldatav eluiga on 15 aastat või rohkem, see risk üsna kõrge. Samal ajal progresseerub enamik T1a _ja T1b _{kasvajaid 5 aasta jooksul ja vajab radikaalset ravi. Seetõttu onT1a} ja T1b kasvajate diagnoosimiseks soovitatav eesnäärme biopsia 3 kuu pärast _{. T1bkasvajate} ja üle 10 aasta eeldatava eluea korral on näidustatud prostatektoomia. Pärast ulatuslikku transuretraalset resektsiooni on radikaalset prostatektoomiat tehniliselt raskem teostada.

Kõige sagedamini diagnoositav kasvaja on T1c _. Igal juhul on kasvaja kliinilist tähtsust raske ennustada. Enamiku uuringute kohaselt vajavad T1c kasvajad _tavaliselt ravi, kuna umbes kolmandik neist on lokaalselt levinud. Kliiniliselt ebaoluliste kasvajate osakaal on 11–16%. Biopsiate arvu suurenemisega võib see näitaja suureneda, kuigi 12 biopsia võtmine seda tavaliselt ei suurenda.

Eesnäärme düsplaasiat ei peeta ravi näidustuseks, kuid 5 aasta pärast avastatakse vähk 30%-l raske düsplaasiaga patsientidest ja 10 aasta pärast 80%-l. Kerge düsplaasia on samuti ohtlik: järgnevate biopsiate puhul on vähirisk võrreldav raske düsplaasiaga. Vähi puudumisel ei ole aga radikaalne prostatektoomia soovitatav, kuna düsplaasia võib olla pöörduv.

Oluline on kindlaks teha, millised T1c kasvajad _on prostatektoomiast vabad. Biopsiaandmed ja vaba PSA tase aitavad ennustada kasvaja olulisust; Partini nomogrammid võivad olla väga kasulikud. Mõned arstid eelistavad tugineda biopsia tulemustele: kui vähk leitakse ainult ühes või mõnes biopsias ja see hõlmab väikest osa biopsiast, ei ole kasvaja tõenäoliselt kliiniliselt oluline (eriti madala Gleasoni skoori korral). Mõnel sellisel juhul on dünaamiline jälgimine õigustatud. T1c kasvajate korral tuleks siiski tavaliselt soovitada prostatektoomiat _, kuna enamik neist kasvajatest on kliiniliselt olulised.

Radikaalne prostatektoomia on üks T2 kasvajate ravimise standardmeetodeid, mille eeldatav eluiga on üle 10 aasta. Kui kasvaja piirdub morfoloogilise uuringu käigus eesnäärmega, on prognoos soodne isegi madala diferentseerumisastme korral (kuigi sellised kasvajad ulatuvad tavaliselt näärme piiridest väljapoole). Kõrge diferentseerumisastme korral on võimalik ka dünaamiline vaatlus, kuid tuleb meeles pidada, et biopsia alahindab sageli Gleasoni indeksit.

_T2 kasvajad kipuvad progresseeruma. Ilma ravita on progresseerumise keskmine aeg 6–10 aastat. Isegi T2a kasvajate korral on progresseerumise _risk 5 aasta jooksul 35–55%, seega on umbes 10-aastase või pikema eluea korral näidustatud eesnäärme eemaldamine. T2b kasvajate korral ületab progresseerumise _risk 70%. Operatsiooni vajadust toetab eesnäärme eemaldamise võrdlus dünaamilise jälgimisega (enamikul selles uuringus osalenud patsientidest olid T2 kasvajad ₎. Suhteliselt noortel patsientidel on eesnäärme eemaldamine optimaalne ravi, kuid vanematel patsientidel, kellel on rasked kaasuvad haigused, on parem kasutada kiiritusravi.

Kirurgi kogemus ja kirurgiline tehnika võivad parandada eesnäärmevähi kirurgilise ravi tulemusi.

_T3 kasvajad (lokaalselt levinud eesnäärmevähk)

Lokaalselt levinud kasvajate osakaal väheneb praegu järk-järgult (varem oli see vähemalt 50%), kuid optimaalne taktika nende avastamisel on endiselt vaieldav. Prostatektoomia ei võimalda sageli kasvajat täielikult eemaldada, mis suurendab dramaatiliselt lokaalse retsidiivi riski. Lisaks tekivad prostatektoomia korral kirurgilised tüsistused sagedamini kui lokaliseeritud kasvajate korral. Enamikul patsientidest tekivad metastaasid lümfisõlmedesse ja kauged metastaasid. Seega ei _ole T3 kasvajate operatsioon tavaliselt soovitatav.

Üha enam kasutatakse kombineeritud ravi hormoonravi ja kiiritusraviga, kuigi selle paremust ainult prostatektoomiast ei ole tõestatud. Randomiseeritud uuring näitas kombineeritud ravi paremust ainult kiiritusravist, kuid kirurgilist kontrollrühma ei olnud. Prostatektoomia tulemuste hindamist raskendab ka adjuvantse kiiritusravi ja kohese või edasilükatud hormoonravi sagedane samaaegne kasutamine.

Umbes 15% kliiniliselt T3 staadiumiks hinnatud kasvajatest _{lokaliseerusid} operatsioonil ( _{pT2 ) ja ainult 8% olid laialt levinud (pT4)}. Esimesel juhul on prognoos soodne, kuid enamikul pT3b staadiumis kasvajatega patsientidest _esinesid varased ägenemised.

T3 kasvajate 5-aastane retsidiivivaba elulemus (PSA tase null) _on umbes 20%. Prognoos sõltub Gleasoni indeksist. Eemaldatud eesnäärme histoloogilisel uuringul ilmnevad kõige sagedamini mõõdukalt ja halvasti diferentseerunud rakud. Lisaks rakkude diferentseerumise astmele on teiste sõltumatute ebasoodsate prognostiliste tegurite hulka seemnepõiekeste invasioon, lümfisõlmede metastaasid, kasvajarakkude avastamine resektsiooni serval ja kõrge PSA tase (üle 25 ng/ml).

_T3a kasvajate ja PSA taseme alla 10 ng/ml korral ületab 5-aastane retsidiivivaba elulemus tavaliselt 60%. Seega võib kirurgia aidata mitte ainult neid patsiente, kelle kliiniline staadium oli üle hinnatud, vaid ka neid, kellel on tõeline T3a _. Kirurgia on ebaefektiivne patsientidel, kellel on lümfisõlmede metastaasid ja seemnepõiekeste invasioon. Nende andmete tuvastamiseks kasutatakse Partini nomogramme. Lisaks aitab MRI hinnata lümfisõlmede ja seemnepõiekeste seisundit.

T3 kasvajate operatsioonid _nõuavad kõrgelt kvalifitseeritud kirurge, mis vähendab tüsistuste riski ja parandab funktsionaalseid tulemusi.

Metastaasid lümfisõlmedesse

Lümfisõlmede dissektsiooni võib madala onkoloogilise riski korral ära jätta, kuid selle rakendamine võimaldab haiguse staadiumi täpsemalt määrata ja mikrometastaase avastada. Lümfisõlmede metastaasid on kaugete metastaaside eelkäijad. Pärast operatsiooni esineb sellistel patsientidel tavaliselt retsidiiv. Lümfisõlmede külmutatud sektsiooni uuringu olulisus operatsiooni ajal ei ole selgelt määratletud, kuid enamik urolooge püüab teha ulatuslikku lümfisõlmede dissektsiooni, keeldub prostatektoomiast lümfisõlmede olulise suurenemise korral (tavaliselt dissemineerunud kasvajad, mis alluvad ainult hormoonravile) ja peatab operatsiooni, kui kiireloomuline histoloogiline uuring näitab metastaase. On täheldatud, et eemaldatud lümfisõlmede rutiinne uuring aitab avastada mikrometastaase. Üksikute lümfisõlmede metastaaside või mikrometastaaside korral on retsidiivi risk väiksem. Kaugete lümfisõlmede metastaaside korral on võimalik adjuvantne hormoonravi, kuid kuna see on seotud kõrvaltoimetega, võib mõnikord jälgimist piirata, lükates hormoonravi edasi kuni PSA taseme tõusuni.

Mõned kirurgid teevad alati laiendatud vaagna lümfadenektoomiat (hõlmates lisaks obturaatoritele ka väliseid ja sisemisi niude- ja sakraalseid lümfisõlmi), kuid see lähenemine nõuab randomiseeritud uuringuid. Viimastel aastatel on lümfadenektoomiale üha enam omistatud mitte ainult diagnostilist, vaid ka terapeutilist väärtust.

Kaugete tulemuste

Vähihaigete edasisel jälgimisel on väga olulised patoloogiline staadium (pT), mis näitab kirurgilise serva puhtust, postoperatiivne PSA tase (biokeemiline retsidiiv), lokaalne retsidiiv, metastaasid, vähispetsiifiline elulemus ja üldine elulemus. Haiguse retsidiivideta kulg sõltub kliinilistest ja patomorfoloogilistest andmetest. Sõltumatute prognostiliste tegurite hulka kuuluvad kliiniline staadium, Gleasoni gradatsioon ja PSA tase. Lisateguriteks on kapsli penetratsioon (ekstrakapsulaarne laienemine), perineuraalne ja/või lümfovaskulaarne invasioon, lümfisõlmede ja seemnepõiekeste haaratus.

Radikaalse prostatektoomia tüsistused

Üldine tüsistuste määr pärast retropubilise radikaalse prostatektoomia operatsiooni (piisava kirurgi kogemuse korral) on alla 10%. Varajaste tüsistuste hulka võivad kuuluda verejooks, pärasoole, kusejuhade ja obturaatorinärvide kahjustus, anastomoosi puudulikkus, vesikorektaalne fistul, trombemboolsed tüsistused, kardiovaskulaarne patoloogia, tõusev kuseteede infektsioon, lümfotseel ja postoperatiivne haava puudulikkus. Hilinenud tüsistuste hulka võivad kuuluda erektsioonihäired, uriinipidamatus, kusiti- või anastomoosi striktuurid ja kubemesongad.

Radikaalse prostatektoomia tüsistused

Tüsistused	Risk, %
Suremus	0-2.1
Tõsine verejooks	1-11
Pärasoole vigastus	0–5,4
Vaagna süvaveenitromboos	0–8,3
Kopsuemboolia	0,8–7,7
Lümfotseel	1-3
Vesikorektaalne fistul	0,3–15,4
Stressinkontinentsi	4-50
Täielik uriinipidamatus	0–15,4
Erektsioonihäired	29-100
Anastomootiline striktuur	0,5–14,6
Kusejuha striktuur	0–0,7
Kubemesong	0–2,5

Kirurgilise sekkumise näidustuste hoolikas järgimine vähendab postoperatiivse suremuse riski 0,5%-ni.

Tavaliselt ei ületa verekaotuse maht 1 liitrit. Harva esinev, kuid tõsine tüsistus on kusejuha kahjustus. Väiksema defekti korral on võimalik haava õmblemine ja drenaaž kateetri (stenti) abil. Ulatuslikuma kahjustuse või kusejuha lõikumise korral on näidustatud ureterotsüstoneostoomia. Pärasoole väiksemat defekti saab pärast päraku devulsiooni õmmelda ka kaherealise õmblusega. Anus preater naturalis't rakendatakse olulise defekti või eelneva kiiritusravi korral.

Kusepidamatuse funktsioon taastub kiiremini kui erektsioonifunktsioon. Umbes pooltel patsientidest tekib uriinipeetus kohe pärast operatsiooni, ülejäänud taastuvad aasta jooksul. Kusepidamatuse kestus ja raskusaste sõltuvad otseselt patsiendi vanusest. 95% alla 50-aastastest patsientidest suudab uriini peaaegu kohe kinni pidada ja 85% üle 75-aastastest patsientidest kannatab erineva raskusastmega uriinipidamatuse all. Täieliku uriinipidamatuse korral on näidustatud kunstliku sulgurlihase paigaldamine. Erektsioonihäireid (impotentsust) on varem esinenud peaaegu kõigil patsientidel. Varases staadiumis on võimalik teha operatsioon kavernoossete närvide säilitamiseks, kuid see suurendab lokaalse retsidiivi riski ja seda ei soovitata madala diferentseerumisastmega kasvajate, eesnäärme tipu invasiooni ja palpeeritavate kasvajate korral. Kavernoosse närvi ühepoolne säilitamine annab samuti häid tulemusi. Alprostadiili süstimine kavernoossetesse kehadesse varases postoperatiivses perioodis aitab vähendada impotentsuse riski.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Radikaalse prostatektoomia kliinilised juhised

Näidustused:

• staadium T1b _2Nx -0, M0, mille eeldatav eluiga on üle 10 aasta;
• _T1a kasvajad, mille eluiga on väga pikk (üle 15 aasta);
• _T3a kasvajad, mille Gleasoni skoor on üle 8 ja PSA tase üle 20 ng/ml.

_T1-2 staadiumis ei ole 3-kuuline neoadjuvantravi soovitatav.

Kavernoossete närvide säilitamine on võimalik ainult madala onkoloogilise riski korral (T1c _, Gleasoni indeks alla 7, PSA tase alla 10 ng/ml).

_T2a staadiumis on võimalik teostada prostatektoomiat koos kavernoosnärvi ühepoolse säilitamisega.

Radikaalse prostatektoomia otstarbekust patsientidel, kellel on suur lümfisõlmede kaugemetastaaside risk, samuti kombinatsioonis pikaajalise hormoonravi ja adjuvantse kiiritusraviga, ei ole piisavalt uuritud.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]