Radikaalne prostatektoomia

Radikaalne prostatektoomia (RPE) - eesnäärme näärmete ja seemnevärvide eemaldamine kõri- või keskele ligipääsu taga. Laparoskoopiline ja robotitega seotud laparoskoopiline prostatektoomia muutub üha tavalisemaks. Minimaalselt invasiivsete prostatektoomia meetodite kasutamine võimaldab varem patsiendil aktiveerida ja hospitaliseerimise perioodi lühendada.

Radikaalne prostatektoomia teostati esmakordselt 1866. Aastal ja 20. Sajandi alguses. Kui see sooritati, kasutati küünte juurdepääsu. Hiljem pakuti tagasiulatuvat juurdepääsu. Aastal 1982 ta kirjeldas anatoomia veenipõimikus ja neurovaskulaarsele kimbu eesnäärme, mis oluliselt vähendada verekaotust, riski impotentsust ja kusepidamatus.

Prostatektoomia - ainus ravimeetod randomiseeritud uuringus esines vähenenud surma riski vähki võrreldes valvsa oodanud peamine eelis - võimalus täieliku paranemiseni põhihaiguse. Kui kogenud arst viib läbi operatsiooni, kaasneb sellega minimaalne komplikatsioonide oht ja see annab suurt võimaluse taastuda. Siiski tuleks meeles pidada, et radikaalne prostatektoomia on väga pikk "õppimiskõver" keeruline tegevus.

Kausi abil kasutatakse Posteroblock'i juurdepääsu, sest see võimaldab eemaldada vaagna lümfisõlmed. Arvestades anatoomiaomaduste sidekirmekudede kate nääre (harvendusraie eesmises) suure jalgevahe juurdepääsu võimalus säästa kasvajarakkude väljalõigatud piirkonnas, ilmselt lahkliharebendi eesnäärmeproovi ja laparoskoopiline lümfadenektoomiaga tüsistused esinevad harvemini kui töötamise ajal koos retropuubiline ligipääsu. Viimastel aastatel on mõned Euroopa keskused omandanud laparoskoopilise eesnäärmevähi. Vaatamata asjaolule, et pikaajaliste tulemuste andmeid ei ole veel saadud, on see meetod populaarsus.

Retropubilise radikaalse prostatektoomia eelised ja puudused

Kasu	Puudu
Suurepärane pikaajaline ellujäämine	Postoperatiivse suremuse ja tüsistuste oht
Lava ja prognoosi täpsus	Ebakomponendi eemaldamine (positiivne kirurgiline serv)
Samaaegne lümfadenektoomia võimalus	Püsiva kusepidamatuse või erektsioonihäirega patsiendid
Tüsistustega tegelemine	Nähtav nahararm, operatsioonijärgse vaiguteede arengu võimalus
PSA taandarengu varajane avastamine ja muud ravi võimalused (kiiritusravi, HIFU, hormoonravi)	Hospitaliseerimine, ajutine töövõimetus

Lokaliseeritud kasvajaga ja oodatava eeldatava elueaga umbes 10 aastat või kauemaga peaks operatsiooni eesmärk (olenemata juurdepääsust) ravi olema. Juhul kui ravi on keeldutud, on haigestumise suremise oht 10 aasta jooksul 85%. Patsiendi vanus ei saa olla operatsiooni absoluutne vastunäidustus, kuid suureneva vanusega kaasnevate haiguste arv suureneb, nii et pärast 70 aastat suri surmaoht otse lokaliseeritud PCa-st oluliselt.

Oluline probleem on tõhususe säilitamine pärast operatsiooni. Ülesanne uroloog - riskianalüüs ja vajadust säilitada neurovaskulaarsele kimbud vastutab erektsioonivõime. Närve säästev operatsioon on näidustatud piiratud arvul patsientidel vastama järgmistele nõuetele enne operatsiooni: alguses salvestatud potentsi ja libiido, madala riskiga Oncology (PSA tase on madalam kui 10 ng / ml, Gleason indeks - 6). Vastasel juhul on kohaliku kordumise oht kõrge. Kui kõrge riskiga patsientidel, nagu näitab operatsioonijärgsel teletherapy siiski säilitades neurovaskulaarsele kimbud ebapraktiline. Järel tööd jätkata suguühte võib kasutada fosfoliesterazy inhibiitorid tüüp 5 (sildenafiil, tadalafiil), kohaldamise intrakavemoossete süstid (Alprostadiili), vakuumerektorov. At täielik kaotus funktsioon võib peenise protees Kui patsient nõuab säilitades neurovaskulaarsele kimbud, pead hoida kursis ajastust taastamise potentsi (6-36 kuud), risk haigestuda Peyronie tõbi mittetäieliku peenise jäikuse ja võimalust täielik kadu erektsioonivõime.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperatiivne ettevalmistus radikaalseks prostatektoomiaks

Operatsiooni eelõhtul on vedeliku kogus piiratud hommikul enne operatsiooni läbiviimist puhastusklamasega. Üks tund enne operatsiooni on näidustatud antibiootikumide (fluorokinoloonide või III-IV põlvkonna tsefalosporiinide) manustamine. Operatsiooni võib teostada epiduraalanesteesias või endotrahheaalses anesteesias. Kohustuslik seisund on alajäsemete kokkupressimine trombembooliliste komplikatsioonide ennetamiseks.

Järelejäänud RP peamised etapid:

• Tazozayaya lümfadenektoomia.
• Intraluminaalse kõhukinnisuse lohutamine.
• Laparoskoopiliste sidemete ristumiskoht (see on võimalik pärast dorsaalse venoosse süsteemi õmblust - DVK).
• DVK õmblus, ligeerimine ja ristamine.
• Ureetra lõikumine.
• Eesnäärme näärmete, seemneliste vesiikulite ja vasdeferentide isoleerimine.
• Eesnäärme eemaldamine põie küljest.
• Kusepõie kaela rekonstrueerimine.
• Anastomoosi paigaldamine põie ja kusepõie vahel.
• Kaukaasia ruumi väljavool.

Operatsiooni kestus on 2-3 tundi. Patsiendid aktiveeritakse järgmisel päeval pärast operatsiooni. Drenaaž eemaldatakse, kuna haava eemaldatav väheneb (vähem kui 10 ml). Ureetra kateeter eemaldatakse 8.-12. Päeval. Uriini täieliku säilimise taastamiseks soovitame võimlemist Kegel. Varasel postoperatiivsel perioodil kasutatakse uriinis kaevamiseks absorbeerivaid padjoneid. PSA taseme kontrollimine toimub iga 3 kuu järel pärast operatsiooni.

Makro ettevalmistuse morfoloogiline uuring

RPE-st eemaldatud elundi täielik uuring nõuab palju plokke, mis toob kaasa märkimisväärseid majanduslikke kulusid. Uuringuprotokolli mittejärgimine aga raskendab haiguse staadiumi selgitamist ja edasise ravi taktikat. Kirjeldus macropreparations peab sisaldama järgmisi andmeid: Remote kirjeldus organi või koe massi (g) Mõõdud (cm) ja proovide arv, kasvaja sõlme kirjeldus (asukoht, suurus, tüüp regioon). Histoloogilise järeldust vaja esitada: histoloogilise tüübi diferentseerituseastme Gleason, ulatuse kasvaja lümfisüsteemi ja venoosse invasioon, seemnepõieke kahjustuse ja lümfisõlmed.

Ekstraprostatsioo-niline levik on kasvaja idanemine kõrval asuvatesse rauakudetesse. Jaotuskriteeriumid PCA eesnäärmekapslit põhineb avastamis- komponentide moodustamiseks põranda- vneorganny kasvaja: kasvajarakke rasvkoes, esi- lihasrühmade, vähi perineuraalsete tühikuid neurovaskulaarse kimbud. Kahjustuse ulatus (millel on oluline prognostiline väärtus) võib olla fokaalne (mitmete eesnäärmevähi väljaheite fookus) ja difuusne (kõigil teistel juhtudel). Seemne vesiikulite eemaldamine, vaatamata eelkontrollile, viiakse läbi kogu mahus, mis on seotud kasvaja levimise mehhanismiga. See võib toimuda otseselt idanemise kuni kompleksis seemnepõiekesed, eesnääre raja alusest või ümbritseva rasvkoest, isoleeritud ühe metastaaside ilma suhtlemine esmane leheküljel.

Tuumorid _T1a-2c (lokaalne eesnäärmevähk)

Kui kasvaja T _1a koos Gleason skoor 2-4, ilma progresseerumise riski ravi on üle 5%, kui täheldati 5 aasta jooksul, kuid pärast 10-13 aastat see ulatub 50%. Seega on patsientide puhul, kelle eeldatav eeldatav keskmine eluiga on 15 aastat või rohkem, see risk üsna suur. Samal ajal on enamus kasvajaid _T1a ja _T1b 5 aastat ja vajavad radikaalset ravi. Sellepärast kasvajate diagnoosimiseks T _1a ja T _1b soovitatakse biopsiast eesnäärme 3 kuud. _T1b kasvajate korral ja oodatav eluiga on pikem kui 10 aastat, on näidustatud prostatektoomia. Pärast ulatuslikku transuretraalset resektsiooni on radikaalse prostatektoomia teostamine tehniliselt keerulisem.

Kõige tavalisem kasvaja on T _1c. Igal juhul on raske ennustada kasvaja kliinilist olulisust. Enamiku uuringute kohaselt vajavad _T1c kasvajad tavaliselt ravi, kuna umbes kolmandikul neist on lokaliseeritud iseloom. Kliiniliselt ebaoluliste kasvajate osakaal on 11-16%. Biopsiate arvu suurenemisel võib see näitaja suureneda, kuigi 12 biopsia võtmine seda tavaliselt ei suurenda.

Eesnäärme düsplaasia ei peeta ravi näitajaks, kuid 5 aasta pärast tuvastatakse vähktõbi 30% raske düsplaasiaga patsientidel ja 10 aasta pärast - 80%. Samuti on ohtlik kerge düsplaasia tase: järgnevate biopsiate korral on vähktõve risk sarnane raske düsplaasiaga. Siiski, vähktõve puudumisel ei soovitata radikaalset proteesimist, sest düsplaasia võib olla pöörduv.

Oluline on määrata, milliste _T1c kasvajate eesnäärmevähi vältimiseks on võimalik. Nomograafide ennustamine aitab prognoosida kasvaja olulisust biopsia andmete ja vaba PSA taseme alusel. Mõned arstid eelistab keskenduda tulemuste biopsia kui vähk on leitud ainult üht või ühe biopsiat ja hõivab väikese portsjoni biopsiat, kasvaja ei ole tõenäoliselt kliiniliselt olulised (eriti madala Gleason indeks). Mõningatel sellistel juhtudel on dünaamiline vaatlus õigustatud. Kuid tavaliselt T _1c kasvajate puhul tuleb välja tuua prostatektoomia, kuna enamik neist kasvajatest on kliiniliselt olulised.

Radikaalne prostatektoomia on üks standardseid meetodeid T2 kasvajate ravimiseks eeldatava elueaga üle 10 aasta. Kui tuumori morfoloogiline uuring piirdub eesnäärmega, siis prognoos on soodne isegi madalal diferentseerumisel (kuigi tavaliselt on sellised kasvajad kaugel näärest). Kõrge diferentseeritusega on võimalik dünaamilist vaatlust, kuid tuleb meeles pidada, et biopsia hindab Gleasoni indeksit sageli alahinnata.

Kasvajad T ₂ on üldiselt progresseeruv. Ilma ravita on keskmine progresseerumisaeg 6-10 aastat. Isegi kasvajad T _2a progresseerumise riski 5 aasta jooksul 35-55%, nii et kui eluiga umbes 10 aastat või rohkem on eesnäärmeproovi. _T2b kasvajate korral on progresseerumise oht suurem kui 70%. Kirurgia vajadus kinnitab prostektoomia võrdlemist dünaamilise vaatlusega (enamus selle uuringu patsientidest olid kasvajad T ₂ ). Suhteliselt noortel patsientidel on optimaalne ravimeetod prostatektoomia jaoks, kuid raskete kaasnevate haigustega eakatel patsientidel on parem kasutada kiiritusravi.

Kirurgi kogemus ja kirurgiliste meetodite järgimine võib parandada eesnäärmevähi kirurgilise ravi tulemusi.

Kasvajad T ₃ (mestnorasprostranoeny eesnäärmevähk)

Lokaalselt levinud kasvajate osakaal järk-järgult väheneb (enne kui nad olid vähemalt 50%), kuid nende avastamise optimaalne taktika tekitab ikka veel diskussiooni. Prostatektoomia ei võimalda tihti tuumorit täielikult eemaldada, mis suurendab järsult lokaalse kordumise riski. Lisaks esinevad eesnäärmevähi kirurgilised komplikatsioonid sagedamini kui lokaalsete tuumoritega. Enamik patsiente tekitab lümfisõlmede ja kaugemate metastaasidega metastaase. Seega operatsiooni kasvajad T ₃ ei soovitata tavaliselt.

Kasutatakse hormoonteraapiat ja kiiritust kombinatsioonis, kuigi ei ole tõestatud, et selline taktika on parem kui eesnäärmevähi teostamine. Randomiseeritud uuring näitas kombinatsioonravi eelist enne kiiritusravi isoleeritud kasutamist, kuid selles uuringus ei olnud kirurgilist kontrollrühma. Prostankteemia tulemuste hindamist takistab ka samaaegne adjuvantravi kiiritusravi sagedas manustamisel ja kohene või hilisem hormoonravi.

Umbes 15% kasvajast, mida kliiniliselt hinnati kui T _3, olid lokaliseeritud (pT ₂ ) ja ainult 8% olid laialt levinud (pT ₄ ). Esimesel juhul on prognoos positiivne, kuid enamikul patsientidest, kellel on kasvajad pT _3b, täheldati varajasi ägenemisi.

Haigusvaba elulemuse 5 eluaastat (null PSA) kasvajates T ₃ on ligikaudu 20%. Prognoos sõltub Gleasoni indeksist. Eemaldatud eesnäärme histoloogiliselt uuritakse mõõdukalt ja madala diferentseerumusega rakke sagedamini. Lisaks sellele, kuivõrd raku diferentseerumise teise sõltumatu ebasoodsad prognostiliste tegurite hulka seemnepõieke invasioon metastaaside lümfisõlmedesse, avastamis- kasvajarakkude piirkonnas resektsiooni ja kõrge PSA tase (üle 25 ng / ml).

Kasvajate T _3a ja PSA sisalduse korral on alla 10 ng / ml, 5-aastane haigusvaba elulemus ületab tavaliselt 60%. Seega võib operatsioon aidata mitte ainult neid patsiente, kellel kliiniline etapp oli ülehinnatud, vaid ka tõelise T _3a-ga. Lümfisõlmede metastaasidega patsientide ja seemnevetikla invasiooniga patsientide ebaefektiivne operatsioon. Selliste andmete tuvastamiseks kasutatakse partianogramme. Lisaks sellele aitab lümfisõlmede ja seemnepõiekistete seisundi hindamine MR-i.

Operatsioon T ₃ kasvajate jaoks eeldab kirurgi kõrget kvalifikatsiooni, mis aitab vähendada komplikatsioonide riski ja parandada funktsionaalseid tulemusi.

Metastaasid lümfisõlmedesse

Lümfadenektoomiaga ei saa teha madala riskiga Oncology, kuid selle rakendamine saab täpsemalt määrata haiguse staadiumist ja avastada mikrometastazirovanie. Metastaaside lümfisõlmedes - harbingers Kaugmetastaaside. Pärast operatsiooni on sellistel patsientidel tavaliselt tagasilangus. Tähendus uuringud külmutuslõikudel lümfisõlmed (külmutatud ristlõikega) töötamise ajal ei ole selgelt määratletud, kuid enamik uroloogist kipuvad teostada pikendatud lümfisõlme lahkamist keelduda eesnäärmeproovi väljendatuna suurenenud lümfisõlmed (tavaliselt levitatakse kasvaja olla hormoon) ja peatamiseks, kui Kiire histoloogiline uuring näitas metastaseerumist. See on märganud, et kavandatud uuringu kaugete lümfisõlmed aitab tuvastada mikrometastaase. Kui ühe metastaaside lümfisõlmedesse või mikrometastaase kordumise risk on väiksem. Juhul metastaase kauge lümfisõlmede võimalik adjuvantravi hormoonravi, kuid kuna see on seotud kõrvaltoimetega mõnikord võib piirduda vaatlemise hormooni edasilükkamist PSA tasemete suurenemise.

Mõned kirurgid viiakse alati läbi pikendatud vaagna lümfadenektoomiaga (sealhulgas, kuid Obturaatori, välise ja sisemise niude ja ristluu lümfisõlmed), kuid nõuab selline lähenemine randomiseeritud uuringust. Viimastel aastatel on lümfadenektoomiale üha enam antud mitte ainult diagnostilist, vaid ka terapeutilist väärtust.

Pikaajalised tulemused

Edasine vaatlemise vähipatsientide on olulised patoloogiliste etapil (PT), mis näitab puhtusega kirurgilise marginaal, operatsioonijärgne PSA (biokeemiliste kordumise), kohalik kordumise, metastaasid, vähipuhuse ellujäämisega üldise elulemuse. Haiguse kordumine sõltub kliinilistest ja patomorfoloogilistest andmetest. Sõltumatud prognostilised tegurid hõlmavad kliinilist staadiumi, Gleasoni klassifikatsiooni ja PSA taset. Lisafaktorite idanemise kapsli (ekstrakapsulyarpaya veojõu vannil) perinevralshya ja / või LVI, lümfisõlmede ja seemnepõiekesed.

Radikaalse prostatektoomia komplikatsioonid

Üldine komplikatsioonide määr pärast retropubilist radikaalset prostatektoomiat (kellel on kirurgi piisav kogemus) on alla 10%. Seas varase tüsistused on võimalik verejooks, kahjustumise pärasoole ureters, Obturaatori närvi, anastomotic leke, archocystosyrinx, trombemboolia, patoloogia veresoonkond, tõuseb kuseteede infektsioon, lümfotseele, ebaõnnestumise operatsioonijärgne haavad. Hulgas komplikatsioonid tähele erektsioonihäired, kusepidamatus, KUSITIAHEND või anastomoosi kubemesong.

Radikaalse progatektoomia komplikatsioonid

Tüsistused	Risk,%
Suremus	0-2.1
Raske verejooks	1-11
Pärasoole kahjustus	0-5,4
Süvaveenide tromboos	0-8,3
Kopsuarteri trombemboolia	0,8-7,7
Lümfotsell	1-3
Mull-rektaalne fistul	0,3-15,4
Stressi hoidmine	4-50
Kogu uriinipidamatus	0-15.4
Erektiilne düsfunktsioon	29-100
Stress anastomoos	0,5-14,6
Ureetra raskused	0-0,7
Sisese kõhugajad	0-2,5

Kirurgilise sekkumise näidustuste hoolikas jälgimine vähendab operatsioonijärgse surma riski 0,5% -ni.

Tavaliselt ei ületa verekaotus 1 liitrit. Kuseteede infektsiooni peetakse harva, kuid tõsiseks komplikatsiooniks. Kui defekt on tähtsusetu, on haava võimalik haavata ja kateetrit (stenti) tühjendada. Kaugemate kahjustustega või kusejuhtmiku ületamisega on näidustatud ureteratsüstoneostoomia. Kergekujuline pärasooles esinev defekt võib ka õmbluse anus pärast õmmelda kahekordse õmblusega. Anus preater naturalis't kasutatakse selgelt defektiga või eelmise radioteraapiaga.

Uriini säilitamise funktsioon taastatakse kiiremini kui erektsioon. Umbes pooled patsiendid kohe pärast operatsiooni säilitavad uriini, ülejäänud taaskasutamine toimub aasta jooksul. Kusepidamatuse kestus ja raskus sõltub patsiendi vanusest. 95% alla 50-aastastest patsientidest suudab peaaegu kohe uriini säilitada ja 85% -l üle 75-aastastest patsientidest esineb mitmesuguseid määral kusepidamatus. Kõigi kusepidamatusena on näidatud kunstliku sulgurliha moodustumist. Erektiilne düsfunktsioon (impotentsus) esines varem peaaegu kõigil patsientidel. In varases staadiumis võimalikele toimingutele säilimise kavemoossiinuse närve, kuid see suurendab riski kohaliku kordumise ja ei soovitata madalama astme kasvajate, invasioon eesnäärme tipus ja kombatavad kasvajad. Hea tulemuse põhjuseks on ka kaeluse närvi ühepoolne säilimine. Impotentsuse riski vähendamiseks aitab alprostadiili süstimine süstimisorganitesse varajases operatsioonijärgses perioodis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kliinilised soovitused radikaalse prostatektoomia rakendamiseks

Näidustused: 

• Samm T _1b 2Nx-0, M0, kui eluiga üle 10 aasta; 
• kasvajad _T1a oodatava eluiga väga kõrge (üle 15 aasta); 
• kasvaja _T3a, mille Gleasoni indeks on suurem kui 8 ja PSA tase üle 20 ng / ml.

Etapis T _1-2 ei soovitata neoadjuvantravi kolme kuu pikkuseks raviks.

Kõhre närvide säilimine on võimalik ainult madala onkoloogilise riski korral (T _1c, Gleasoni indeks alla 7, PSA tase alla 10 ng / ml).

Staadiumis T _2a on võimalik teostada prostatektoomiat ühekaupa kõhupiirkonna närvi säilimisega.

Radikaalse eesnäärme kaugelearenenud metastaaside riski otstarbekus | metastaasidena lümfisõlmedes, samuti kombinatsioonis pikaajalise hormoonraviga ja adjuvantravi kiiritusravi ei ole piisavalt uuritud.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]