Rakkude siirdamise piirangud, ohud ja komplikatsioonid

Plastist-taastav meditsiin põhineb arusaamal kliinikus ja toti- omadused pluripotentsed embrüonaalsetest tüvirakkudest ja eellasrakud, mis võimaldab in vitro ja in vivo looma etteantud rakuliine repopulating kahjustatud kudede ja organite inimpatsiendi.

Terapeutilistes otstarbeks ei ole enam kahtlust, kas inimtervishoius kasutatavate lõplike kudede (nn täiskasvanud tüvirakud) embrüo ja tüvirakkude tüvirakud kasutavad tegelikku võimalust. Kuid Ameerika Ühendriikide riiklike ja meditsiiniakadeemiate eksperdid soovitavad uurida tüvirakkude omadusi katsetes üksikasjalikumalt piisavate bioloogiliste mudelite kohta ja objektiivselt hinnata kõiki siirdamise tagajärgi ning seejärel kasutada kliinikus ainult tüvirakke.

On tõestatud, et tüvirakud on osa kõigist kolmest embrüonaalsest infolehelt saadud koe derivaadist. Tüvirakke leitakse võrkkestas, sarvkesta, naha, epidermis, luuüdi ja perifeerse vere, veresoontes, paberimassi hamba, neerudele epiteelis seedetrakti, pankreas ja maks. Tänapäevaste meetodite abil on tõestatud, et varre närvirakud lokaliseeritakse täiskasvanu aju ja seljaaju. Need sensatsioonandmed andsid teadlastele ja meediale erilist tähelepanu, kuna aju neuronid olid klassikaline näide staatilisest rakupopulatsioonist, mis ei taastunud. Nii varase ja hilise aja Ontogenees tõttu neuraalsed tüvirakud on inimeste ja loomade aju loodud neuronid, astrotsüüdid ja oligodendrotsüütide (Tüvirakud: teaduse arengut ning tulevikus uurimissuunda Nat Inst, tervishoiuministeeriumi USA ..).

Tavalistes tingimustes ei ilmne lõplike kudede tüvirakkude plastilisust. Lõplike kudede tüvirakkude plastilise potentsiaali realiseerimiseks tuleb neid isoleerida ja seejärel kasvatada tsütokiinide (LIF, EGF, FGF) keskkonnas. Veelgi enam, tüvirakkude derivaadid toimivad edukalt ellu ainult siis, kui need on transplanteeritud looma kehasse, kus on depressioonisüsteem (γ-kiiritus, tsütostaatikumid, busulfaan jne). Praeguseks ei ole veenvaid tõendeid tüvirakkude plasilisuse kohta loomadel, keda ei ole kiiritatud ega muul viisil sümptomite immunosupressiooniga kokku puutunud.

Sellises olukorras ohtlike potentsi PGCs avalduvad peamiselt nende emakaväline siirdamise area - nahaaluse süste ESK immunodefitsiidiga hiired süstekohal moodustatud teratokartsinoom. Lisäks inimese embrüonaalse arengu sagedus kromosoomi anomaaliad kui embrüogeneesi loomadel. Blastotsüsti staadiumis ainult 20-25% inimese embrüote koosnevad rakkude normaalne karüotüüp ja valdav enamus alguses inimese embrüote saadud pärast in vitro viljastamise, kromosoomi MOSAIIKSUS avastatud kaootiline ja väga sagedased numbriline ja struktuurseid aberratsioone.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Tüvirakkude kasulik mõju

Kliiniliste uuringute esialgsed tulemused kinnitavad tüvirakkude kasulikku mõju patsiendile, kuid siiani puuduvad andmed rakkude siirdamise pikaajaliste tagajärgede kohta. Kirjanduses algselt domineerinud teateid positiivseid tulemusi siirdamise üdi fragmendid embrüote Parkinsoni tõbi, kuid siis hakkas ilmuma andmete keelates tõhusa ravitoimega embrüo või loote närvikude siiratakse patsientide ajus.

Keskel XX sajandi taastamist vereloomet avastati esmakordselt surmavalt kiiritatud loomade pärast intravenoosset vereülekande luuüdi rakkudes ja 1969 American teadlase D. Thomas läbi esimese luuüdi siirdamist mees. Teadmistepuudus mehhanismide immunoloogilise sobimatuse luuüdi doonor ja retsipient kaasas põhjustatud kõrge suremus tõttu sagedast neprizhivleniya pookida ja arengu reaktsiooni "transplantaat peremehe". Avastamist koesobivusantigeeniga, mis koosneb inimese leukotsüütide antigeeni (HbA) ja paranemine meetodeid kirjutades võimalikuks suurendada märkimisväärselt ellujäämismäär pärast luuüdi siirdamist, mille tulemusel on laialt levinud selline ravimeetod Onkoloogia ja Hematoloogia. Kümnendi järel viidi läbi leukofereesi abil perifeerses veres saadud hematopoeetiliste tüvirakkude (HSC) esimene transplantatsioon. Aastal 1988 Prantsusmaa raviks laps Fanconi aneemia allikas HSC see oli esimene kasutatud nabaväädivere ja 2000. Aasta lõpuks, press hakkas aru umbes GSK võime diferentseeruda rakud erinevate kudede liigid, mis potentsiaalselt laiendab oma kliinilise rakenduse. Siiski selgus, et siirdamise materjal koos GSK-ga sisaldab märkimisväärset hulka mitte-hemopoeetilisi rakke, mis on oma olemuselt ja omadustega mitmekesised. Seoses sellega arendatakse pooki puhastamise meetodeid ja selle raku puhtuse hindamise kriteeriume. Eelkõige kasutatakse CD34 + rakkude positiivset immunosektsiooni, mis võimaldab monoklonaalsete antikehade abil HSC isoleerida.

[8], [9], [10], [11], [12]

Tüviraku teraapia tüsistused

Komplikatsioonide luuüdi siirdamise on enamasti seotud hematoloogiliste ja pikaaegset iatrogeensele pantsütopeenia. Kõige tavalisemad infektsioonid on aneemia, aneemia ja hemorraagia. Sellega seoses on väga oluline, kuidas leida optimaalne valimi režiim, töötlemise ja ladustamise luuüdi maksimaalse säilimise tüvirakkude, mis annavad kiire ja stabiilne taastumine vereloomet. Iseloomustades siiriku võetud hinnata järgmisi parameetreid on nüüd: mitmeid ühetuumalised ja / või tuumadega rakkudes ning kolooniaid moodustavate ühikute sisu SB34-positiivsete rakkude. Kahjuks näitavad need näitajad ainult kaudset hinnangut tüvirakkude transplantaadi populatsiooni tegelikule hematopoeetilisele võimele. Praegu ei ole absoluutselt täpsed parameetrid määratakse kindlaks piisavust siiriku pikaajalise taastumise vereloomet patsientidel isegi autoloogse luuüdi siirdamist. Ühiste kriteeriumide väljatöötamine on äärmiselt keeruline, kuna puuduvad jäigad töötlemistingimused, krüokonservatsioon ja transplantaadi katsetamine. Lisaks on vaja arvestada mitmesuguseid tegureid, mis mõjutavad hematopoeesi eduka taastumise parameetreid igas konkreetses patsiendis. In autoloogse luuüdi siirdamisega Kõige tähtsamad nendest on mitmeid varasemat raviskeemi, eriti skeemist, kestusega haiguse, mida toodetakse luuüdis kogumise süsteemiga taotluse kolooniat stimuleerivad faktorid in transplantatsioonijärgse perioodiga. Lisaks ei tohiks me unustada, et enne tara siirdamise keemiaravi võib avaldada negatiivset mõju luuüdi tüvirakke.

Raskete toksiliste komplikatsioonide esinemissagedus suureneb märkimisväärselt allogeense luuüdi siirdamisega. Seoses sellega on statistilised andmed allogeense luuüdi siirdamise kohta talasteemias huvipakkuvad. Aruanded Euroopa luuüdi siirdamine Group registreeritud umbes 800 luuüdi siirdamise patsientidel talasseemiaga. Allogeneenne siirdamisega thalassemia enamikel juhtudel teostatakse HLA-identne õdesid-vendi, mida seostatakse tõsiste komplikatsioonide ja suurem suremus siirdamist tüviraku materjal seotud osaliselt ühilduv või sobitatud mittesugulastest doonoritega. Selleks, et minimeerida eluohtlikku nakkusliku komplikatsioonide patsiendid paigutatakse isoleeritud aseptilise kasti laminaarvoolus on väikesed või mittebakteriaalse dieeti. Bakteri- saastusest puhastamise soole per os manustada nerezorbtsionnye vormid antibiootikume, seene-. Vältimaks intravenoosne amfoteritsiin B ennetamine süsteemsete infektsioonide fikseeritud amikatsiiin tseftasidiim, mis tähistavad päev enne siirdamist, jätkates ravi täita patsientide. Kõik verepreparaadid enne kiiritamist kiiritatakse annuses 30 Gy. Siirdamisel on parenteraalne toitmine eeltingimus ja see algab kohe, piirates loomulikult toidu tarbimist.

Mitmed seotud tüsistuste kõrge toksilisus immunosupressante, mis sageli põhjustada iiveldust, oksendamist ja mukosiidita neerukahjustuse ja interstitsiaalne pneumoonia. Üks kõige tõsisemaid tüsistusi keemiaravi venookklyuzionnaya maksahaigus viib surma alguses siirdamisjärgsel perioodil. Riskifaktoritega venoosse tromboosi portaalsüsteemis maksas Tuleb märkida patsiendi vanusest, juuresolekul hepatiidi ja maksa fibroos, hoides immunosupressiivne ravi pärast luuüdi siirdamist. Venookklyuzionnaya haigus on eriti ohtlik thalassemia, millega kaasneb hemosiderosis maksafibroosiks ja hepatiit - sagedased satelliitide trans- fusiiv- teraapias. Veenitromb portaali süsteemi maksas arendab 1-2 nädala jooksul pärast siirdamist ning seda iseloomustab kiire tõus veres bilirubiini ja transaminaaside, progresseeruv hepatomegaaliat, astsiit, entsefalopaatia ja valu ülakõhus. Histoloogiliselt lahkamise materjali määratletud endoteeli kahjustus, subendoteliaalse verevalum, kahjustuste tsentrolobulyarnyh hepatotsüütides tromboosi obstruktsiooni maksa- veenuleid ja tsentraalsesse veeni. Thalassemiat põdevatel patsientidel on kirjeldatud tsütostaatikumide toksiliste toimetega seotud surmaga lõppevat südame seiskamist.

Siirdamise ettevalmistamisel põhjustab tsüklofosfamiid ja busulfaan tihti toksilist hemorraagilist tsüstiiti koos patoloogiliste muutustega uroepiteelirakkudes. Kasutage tsüklosporiin A luuüdi siirdamisel kaasneb sageli mõju nefrotoskilise ja neurotoksilisust, hüpertensiivsetel sündroom, vedelikupeetust ja tsütolüüsiga hepatotsüütides. Naistel esineb sagedamini seksuaal- ja reproduktiivfunktsiooni rikkumist. Noortel lastel pärast transplantatsiooni ei kahjusta tavaliselt puberteedieelset arengut, kuid vanematel lastel võib suguelundite sfääri arengu patoloogia olla väga tõsine - kuni steriilsuseni. Siirdamisprotsessiga otseselt seotud komplikatsioonid hõlmavad allogeensete luuüdirakkude tagasilükkamist, ABO süsteemi kokkusobimatut, transplantaadi ja peremehe reaktsiooni ägedat ja kroonilist vormi.

Patsiendi kehasse pärast siirdamisoperatsiooni ABO kokkusobimatud luuüdi idioagglutinin tüüp "väehulgaga doonori ABO" toodetud 330-605 päeva pärast siirdamist, mis võib viia pikenenud hemolüüs ja järsk suurenemine vereülekannete vajadust. Said komplikatsioon on takistatud vereülekande erütrotsüütide rühmad ainult 0. Siirdamisega paljudel patsientidel autoimmuunhäiret neutropeenia, trombotsütopeenia, pantsütopeenia, või korrigeerimiseks, mis tuleb läbi Splenektoomiale.

In 35-40% saajate ägeda reaktsiooni "transplantaat peremehe" arendab 100 päeva jooksul pärast transplantatsiooni Allogeense hemoglobiinipõhised identsed luuüdi. Astmest nahakahjustused, maksa ja soolte varieerub lööve, hüperbili, kõhulahtisus ja kerge nahale ketenduse, soolesulgus ja ägeda maksapuudulikkuse. Patsiendid thalassemia sageduse ägeda reaktsiooni "transplantaat peremehe" I määral pärast luuüdi siirdamist on 75%, II ja suuremas mahus - 11-53%. Krooniline reaktsiooni "transplantaat peremehe" süsteemse multiorganpuudulikkusega sündroom areneb tavaliselt piires 100-500 päeva pärast transplantatsiooni Allogeense luuüdi 30-50% patsientidest. See mõjutab nahka, suu, maksa, silma, söögitoru ja ülemisi hingamisteed. Eristada piiratud kujul krooniline reaktsioon "transplantaat peremehe" kui mõjutatud naha ja / või maksas ning laialt levinud, üldistatud nahakahjustused kui koos kroonilise agressiivne hepatiit, silmahaigus, süljenäärmed või mõneks muuks elundi. Surma põhjuseks on tihtipeale raske immuunpuudulikkuse tagajärjel tekkivad nakkuslikud komplikatsioonid. Talasseemiat Kroonilise kergekujulise vormis reaktsiooni "transplantaat peremehe" leiti 12%, mõõdukas - 3% ja raske - kutsuda 0,9% saajate HLA mahutavad allogeense luuüdi. Tõsine tüsistuse luuüdi siirdamine on transplantaadi hülgamise, mis areneb 50-130 päeva pärast operatsiooni. Tagasilükkamise sagedus sõltub konditsioneerimisrežiimist. Eelkõige patsientide thalassemia töödeldi valmistamise ajal metotreksaati tagasilükkamist siiratud luuüdi täheldatakse 26% juhtudest, kombinatsioone metotreksaati tsüklosporiin A - 9% ja kinnistamisel ainult tsüklosporiin A - 8% juhtudest (Haziyev jne ., 1995).

Nakkuslikud komplikatsioonid pärast luuüdi siirdamist põhjustavad viiruseid, baktereid ja seeni. Nende areng on seotud sügava neutropeenia, mis on põhjustatud kemoteraapia ajal toas, tsütostaatikumid võita limaskesta takistused ning reaktsiooni "transplantaat peremehe". Sõltuvalt arenguajast eristatakse infektsioossete tüsistuste kolme faasi. Esimeses etapis (arendades esimesel kuul siirdamisjärgseks) domineerib kahjustusi limaskestabarjääri ja neutropeenia, millega sageli kaasneb (herpes, Epstein-Barri viirus, tsütomegaloviirus, Varicella zoster), samuti poolt põhjustatud infektsioonide grampolozhi - põletikuliste ja gramnegatiivsete bakterite, Candida seente , aspergilloomid. Varasematel siirdamisjärgseks period (teine ja kolmas kuu jooksul pärast siirdamist) on kõige tõsisem tsütomegaloviirusnakkusega, mis sageli põhjustab surma patsientidest teine etapp infektsioon. Talasseemia tsütomegaloviirusnakkusega pärast luuüdi siirdamist esineb 1,7-4,4% vastuvõtjate. Kolmas etapp on täheldatud hilinenud siirdamisjärgseks jooksul (kolm kuud pärast operatsiooni), ja seda iseloomustab raske kombineeritud immuunpuudulikkuse. See periood on tavaliselt leitud poolt põhjustatud infektsioonide Tuulerõuged, streptokokk, Pneumocystis Carini, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae ja hepatotroopne viirused. Talasseemia patsientide suremuse pärast luuüdi siirdamist seostatakse bakteriaalsete ja seeninfektsioonide sepsis, idiopaatiline interstitsiaalne ja tsütomegaloviirus kopsupõletik, äge respiratoorse distressi sündroom, äge südamepuudulikkus, südamelihase tamponaadi, ajuverejooksu venookklyuzionnoy maksahaigus ja ägeda reaktsiooni "transplantaat peremehe".

Praegu on saavutatud teatavat edu selliste meetodite väljatöötamisel, mis võimaldavad eraldada luuüdist kasseti hemopoeetiliste rakkude puhas populatsioon. Paranenud on nabaväädi looteveeni saamise meetod ja viiruse moodustavate rakkude eraldamiseks nabavere verest on välja töötatud meetodid. Teaduslikus ajakirjanduses on teada, et kui tsütokiinidega söötmes kasvatatakse, on hematopoeetilised tüvirakud võimelised paljunema. HSC-i laiendamiseks spetsiaalselt kavandatud bioreaktorite kasutamisel suurendatakse märkimisväärselt luuüdist, perifeersest või nabaväädi verest eraldatud tüvirakkude biomassi. HSC laienemise võimalus on oluline samm rakkude siirdamise kliinilises arengus.

Kuid enne HSC reproduktsiooni in vitro on vaja isoleerida hematopoeetiliste tüvirakkude homogeense populatsiooni. See saavutatakse tavaliselt lehe markereid, mis võimaldavad selektiivselt märgistada HSC monokloonseid antikehi kovalentselt seotud magnetiliste või fluorestseeruva märgisega ja selle valida sobiva rakusorterit. Samal ajal ei ole hematopoeetiliste tüvirakkude fenotüübiliste omaduste küsimus lõplikult lahendatud. A. Petrenko., V. Hryschenko (2003) kandidaatideks GSK töödeldud rakkudest, mis esinevad pinnal CD34, AC133 ja Thyl antigeenide ja no CD38, HLA-DR ja teiste markerite diferentseerumist (rakkude fenotüübile CD34 + liir). Lineaarse diferentseerumismarkereid (tüvega, Lin) kuuluvad glükoforiini (GPA), CD3, CD4, CD8, CD10, CD14, CD16, CD19, CD20 (Muench, 2001). Peetakse paljutõotav siirdamiseks rakkude fenotüübile CD34 + CD45RalüW CD71low, samuti CD34 + Thyl + CD38low / c-kit / madal.

Probleemiks HSC-de arv, mis on piisav tõhusaks siirdamiseks, on endiselt probleem. Praeguseks on varrevormide moodustuvate rakkude allikas luuüdi, perifeerne ja nabaväädi veri ning embrüonaalne maks. Turse hemopoeetiliste rakkude laiendamine saavutatakse nende kultiveerimisega endoteeliotsüütide ja hematopoeetiliste kasvufaktorite juuresolekul. Mitmesugustes protokollides kasutatakse HSC proliferatsiooni tekitamiseks müeloproteiine, SCF, erütropoetiini, insuliinitaolisi kasvufaktoreid, kortikosteroide ja östrogeene. Kui tsütokiinide kombinatsioone kasutatakse in vitro, võib HSC basseini märkimisväärselt suurendada, kui nende vabanemise tipp on teise kasvatamise nädala lõpus.

Traditsiooniliselt kasutatakse HSC nabaväädivere peamiselt hemoblastoosidel. Kuid minimaalne annus vereloomerakkude vajalikud eduka siirdamise nabaväädivererakkude on 3,7 x 10 ⁷ tuumadega rakku 1 kg retsipiendi kehakaalu. Väiksema koguse HSC kasutamine suurendab märkimisväärselt transplantaadi ebaõnnestumise ja haiguse ägenemist. Seetõttu kasutatakse nabaväädivere verd moodustavate rakkude siirdamist peamiselt hemoblastoosi raviks lastel.

Kahjuks ei ole siiani mingit standard tühi ja standardiseeritud protokollide kliinilise kasutamise nabaväädivere vereloome rakke. Seega ise tüvirakud Nabaväädivere pole juriidiliselt peetakse lähte- vereloome tüvirakkude siirdamine. Lisaks ei ole eetiline või õiguslikku regulatsiooni tegevus ja pankade nabanööri krovb mis on saadaval välismaal. Vahepeal ohutusele nabaväädi verest kõik proovid tuleb hoolikalt jälgida. Enne rase naise vereproovi võtmist tuleb tema nõusolek saada. Iga rase tuleb uurida kelgule HBsAg, antikehade C-hepatiidi viiruse, HIV ja süüfilis. Iga proov nabaväädivere tuleb katsetada standard arvu tuumadega rakkude ja CD34 + kolooniate moodustamise võime. Lisaks HbA läbi kirjutades, veregrupp ABO ja selle liikmete Rh tegur. Testimine on tarvis saagi bakteriaalse steriilsus, seroloogiliste testide HIV-1 ja HIV-2 infektsiooni, HBsAg, hepatiit C, tsütomegaloviirus infektsioon, ntly ntly-1 ja II, süüfilis, toksoplasmoos. Lisaks tehakse tsütomegaloviiruse ja HIV-nakkuse tuvastamiseks polümeraasi ahelreaktsioon. Tundub kohane täiendada analüüsi protokollid testimise nabanööriverest HSC selgitada selliseid geneetilisi haigusi nagu thalassemia ja sirprakuline aneemia, adenosiindeaminaas defitsiit, agammaglobulineemiga Bruton, haiguse Harlera ja Vedonlyöjä.

Siirdamise ettevalmistamise järgmisel etapil tekib GSK säilimise küsimus. Kõige ohtlikum rakkude elujõulisus nende valmistamisel on külmutamine ja sulatamine. Kui hemopoeetilistest rakkudest külmutatakse, võib olulist osa neist kristallide moodustumise tõttu hävitada. Rakkude surma vähendamiseks kasutatakse spetsiaalseid aineid - krüprotekante. Kõige sagedamini kasutatakse krüoprotektandina DMSO lõppkontsentratsioonina 10%. Kuid DMSO jaoks on seda kontsentratsiooni iseloomustanud otsene tsütotoksiline toime, mis avaldub isegi minimaalse kokkupuute tingimustes. Vähendatud tsütotoksilist toimet saavutada säilitades jäiga null kraadi säritusrežiim ja reguleerimine vastavuse töötlemise materjali ajal ja pärast sulatamist (kiirus kõik manipulatsioonid kohaldades mitme pesu protseduurid). Ärge kasutage DMSO kontsentratsiooni vähem kui 5%, sest sel juhul toimub hematopoeetiliste rakkude mass surma külmumisperioodil.

Punaste vererakkude lisandite olemasolu suspensioonide segus GSK tekitab erütrotsüütide antigeenide vastu sobimatuse reaktsiooni tekkimise ohu. Samal ajal erütrotsüütide eemaldamisega suureneb hematopoeetiliste rakkude kaotus oluliselt. Seoses sellega pakuti välja meetod GCS fraktsioneerimata eraldamiseks. Sel juhul kaitsta tuumadega rakke kahjulike mõjude madalatel temperatuuridel, kasutades 10% DMSO lahuses ja jahutamist ühtlasel kiirusel (HS / min) kuni -80 ° C, misjärel Rakususpensiooni külmutati vedelas lämmastikus. Arvatakse, et selle krüokonserveerimise tehnika abil toimub erütrotsüütide osaline lüüs, mistõttu vereproovid ei vaja fraktsioneerimist. Enne siirdamist sulatatakse rakususpensioon, pestakse inimese albumiini või seerumi lahuses hemoglobiinist ja DMSO-st. Säilitamine vereloome seda meetodit kasutades on tõepoolest suurem kui pärast nabanööri verest fraktsioneerimise, kuid oht tingitud komplikatsioonid ülekannet ABO-sobimatu erütrotsüütide säilitati.

HSC-testitud ja HSC proovide ladustamiseks mõeldud pankade süsteemi loomine võib lahendada eespool nimetatud probleemid. Sellest hoolimata on vaja arendada eetilisi ja õiguslikke norme, mida arutatakse alles. Enne pangandusvõrgu loomist on vaja vastu võtta mitmed sätted ja dokumendid proovide võtmise, fraktsioneerimise, katsetamise ja trükkimise korra ning GCW krüokonserveerimise kohta. Eelduseks tõhusa tegevuse pankade GSK on organisatsiooni arvuti andmebaasidesse suhted doonori luuüdi registreerib World Association (WMDA) ja National doonori luuüdi USA programmi (NMDP).

Lisaks on vajalik optimeerida ja standardiseerida HSC ekspansiooni meetodeid in vitro, peamiselt hematopoeetiliste nabaväädi vererakkudes. HSC nabaväädivere paljunemine on vajalik, et suurendada HLA süsteemiga kooskõlas olevate potentsiaalsete retsipientide arvu. Kuna nabaväädi veres on väike kogus, ei sisaldu selles sisalduv HSC kogus reeglina suu kaudu luuüdi taastumist täiskasvanud patsientidel. Samal ajal peab mittesobivate siirdamiste läbiviimiseks olema juurdepääs piisavale arvule tüüpilistele GSK proovidele (10 000-lt 1500 000-le ühe saaja kohta).

Turse hemopoeetiliste rakkude transplantatsioon ei kõrvalda luuüdi siirdamisega kaasnevaid komplikatsioone. Analüüs näitab, et nabanööri vere tüvirakkude siirdamisel tekivad 23% -l akuutses "transplantaat-peremehe-peremehe" reaktsioonide rasked vormid, kroonilised 25% retsipientidest. Onkohematoloogilistel patsientidel on 26% -l juhtudest täheldatud ägeda leukeemia esinemissagedust esimesel aastal pärast HSC-nabaväädivere siirdamist.

Viimastel aastatel on perifeersete vereloome tüvirakkude siirdamise meetodid intensiivselt arenenud. HSC sisaldus perifeerses veres on nii väike (seal on 1 GSK 100 000 vererakkude kohta), et nende eriline ettevalmistamine ei ole mõtet. Seetõttu antakse doonorile varem loote vereloome vereloome rakkude vabanemise ravimi stimuleerimine. Sel eesmärgil kasutatakse selliseid kaugeleulatuvaid ravimeid nagu tsüklofosfamiid ja granulotsüütide kolooniat stimuleeriv faktor. Kuid isegi pärast HSC mobiliseerimise protseduuri perifeerses veres CD34 + rakkude sisaldus selles ei ületa 1,6%.

HSC-i mobiliseerimiseks kliinikus kasutatakse sagedamini C-CEC-d, mida iseloomustab suhteliselt hea talutavus, välja arvatud peaaegu regulaarne valu ilmumine luudes. Tuleb märkida, et kaasaegsete vereparaatorite kasutamine võimaldab meil tõhusalt isoleerida hematopoeesi varre eesnäärme. Siiski, normaalsetel vereloomet saada piisavas koguses vereloome tüvirakkude võrreldavas võimet repopulyativnoy sіl medullaarsed läga, on vaja täita vähemalt kuus ravile. Iga sellise protseduuriga töötleb separator 10-12 liitrit vere, mis võib põhjustada trombotsütopeeniat ja leukopeeniat. Separeerimisprotseduuriga tähendab ravimi manustamist doonorile antikoagulandi (naatriumtsitraat), mis ei välista siiski kontakti vereliistakute aktivatsiooni in vitro tsentrifuugimisega. Need tegurid loovad tingimused nakkuslike ja hemorraagiliste komplikatsioonide tekkeks. Meetodi veel üks puudus seisneb mobilisatsioonivastuse märkimisväärses varieerumises, mis nõuab perifeersete veresoonte doonorite HSC sisalduse jälgimist, mis on vajalik nende maksimaalse taseme kindlaksmääramiseks.

HSC autoloogiline siirdamine, erinevalt allogeensest, välistab täielikult tagasilükkamisreaktsiooni arengu. Märkimisväärne puuduseks autoloogse siirdamise vereloome tüvirakkude piirates valikut näidustused oma käitumisega on suur tõenäosus reinfusiooni raku leukomeelisi kloon siirdamist. Lisaks põhjustab immuunvahendatud "graft-versus-tumor" efekti puudumine märkimisväärselt pahaloomulise verehaiguse kordumise sagedust. Seega ainus viis radikaalne kõrvaldamine Klonaalse vereloome kasvajaliste ja taastada normaalse polüklonaalse vereloomet müelodüsplastilised sündroomid on intensiivset keemiaravi allogeense HSC siirdamist.

Kuid isegi sel juhul on enamiku hemoblastooside ravi suunatud ainult patsientide ellujäämise aja suurendamisele ja elukvaliteedi parandamisele. Mitmete suurte uuringute kohaselt on 40% -l onkohematoloogilistest patsientidest saavutatud pikaajaline haigusvaba elulemus pärast HSC allotransplantatsiooni. HbA-ga ühilduva lapsevanema tüvirakkude kasutamisel täheldatakse parimaid tulemusi noortel patsientidel, kellel on haiguse lühike ajalugu, lööverakkude arv kuni 10% ja soodne tsütogeneetika. Kahjuks on HSC allotransplantatsiooniga seotud suremus müelodüsplastiliste haigustega patsientidel endiselt kõrge (enamikus aruannetes - umbes 40%). Tulemused 10 aastat töötada US National Program luuüdi annetus (510 patsienti, mediaanvanus - 38 aastane) näitavad, et haigusvaba elulemuse on 29% kahe aasta jooksul suhteliselt väike tõenäosus ägenemiste (14%). Kuid GSC allotransplantatsiooni protseduurist tingitud suremus, mis on põhjustatud mitteseotud doonorist, on väga suur ja jõuab kahe aasta jooksul 54% -ni. Sarnased tulemused saadi Euroopa uuringus (118 patsienti, keskmine vanus 24 aastat, 2-aastane relapside vaba elulemus 28%, kordumine 35%, suremus 58%).

Täites intensiivset keemiaravi järgneb redutseerimine Allogeense Vereloomerakkude gemopo- eetilisi tekivad sageli immunohematology ja vereülekande komplikatsioone. Paljudel juhtudel on need seotud sellega, et inimese veregrupid pärinevad MHC molekulidest sõltumatult. Seega, isegi kui doonor ja retsipient on kooskõlas peamiste HLA antigeenidega, võib nende erütrotsüütides olla erinev fenotüüp. Eraldada "suurte" sobimatuse kui preexist vastuvõtja antikehas anitgeenide doonori vere punaliblede ja "väike" kui doonori antikehad antigeenide punaste vereliblede saaja. On olemas juhtumeid "suur" ja "väike" kokkusobimatuse kombinatsioon.

Tulemused võrdlev analüüs kliinilist efektiivsust luuüdi vereloome tüvirakud nabaväädi verest võõrsiirikute pahaloomuliste hematoloogiliste kasvajate näitavad, et lapsed allotransplantatsiooniks GSK nabaväädivere vähendas oluliselt risk reaktsiooni "transplantaat peremehe", kuid on pikem neutrofiilsete ja trombotsüütide 100-päevase siirdamisjärgse suremuse sagedus.

Uuring varase suremuse põhjuste kohta võimaldas selgitada GSK allogeense siirdamise vastunäidustusi, mille seas on kõige tähtsamad:

• tsütomegaloviiruse nakkuse positiivsete testide saaja või doonori esinemine (ilma ennetava ravimeetodita);
• äge kiirgushaigus;
• mükotiinakkuse esinemise olemasolu või isegi kahtlus, et patsient (ilma süsteemse varase profülaktika fungitsiidsete ravimitega);
• hemoblastoosid, mille käigus patsiendid said pikaajalist ravi tsütostaatikumidega (äkilise südameseiskuse ja mitu organi puudulikkust põhjustava suure tõenäosusega);
• transplantatsioon HLA mitte-identsetest doonoritest (ilma tsüklosporiin A-vastase akuutse transplantaadi vastu peremehe reaktsiooni vältimist);
• krooniline viirushepatiit C (kõrge venoosse oklusiivse haiguse tekke oht maksa tõttu).

Seega võib GSK siirdamine põhjustada tõsiseid tüsistusi, mis sageli suruvad. Varasematel (kuni 100 päeva jooksul pärast siirdamist) perioodi nendeks nakkusliku tüsistused, äge reaktsioon "transplantaat peremehe", äratõukereaktsiooni (neprizhivlenie HSC doonor), venookklyuzionnaya maksahaigus, samuti tänu konditsioneerimisrežiimist toksilisuse, koekahjustuse, mille puhul kõrge iseloomuliku remodelleerumise kiirus (nahk, vaskulaarne endoteel, sooleepiteelium). Komplikatsioonide hilinenud siirdamisjärgseks perioodi hõlmavad kroonilist reaktsioon "transplantaat peremehe" kordumise põhihaiguse, kasvupeetus lastel, halvenenud reproduktiivse funktsiooni ja kilpnäärme silmahaigus.

Hiljuti seoses luuüdi rakkude plastilisuse väljaannete ilmumisega on tekkinud idee kasutada GSK südameatakkide ja muude haiguste raviks. Kuigi loomade eksperimendid seda võimalust toetavad, tuleb ka luuüdi rakkude plastilisuse kohta tehtud järeldused kinnitada. Seda asjaolu tuleks arvesse võtta nende teadlaste kes usuvad, et siirdatud inimese luuüdi rakkudest kergesti ümber skeletilihaste rakkudes, müokardi või kesknärvisüsteemi. Hüpotees, et GSK-d on nende elundite loodusliku rakulise regenereerimise allikas, vajavad tõsiseid tõendeid.

Eriti avaldas esimesed tulemused avatud randomiseeritud uuringus Belenkova V. (2003), mille eesmärk - toime uurimiseks C-SIS (st, mobilisatsiooni autoloogse vere HSC) kliinilistel, hemodünaamiline ja Neurohumoraalse staatuse Mõõduka kuni raske kroonilise südamepuudulikkuse samuti selle ohutuse hindamine standardile (AKE inhibiitorid, beetablokaatorid, diureetikumid, südameglükosiididel). Esimene tulemuste avaldamist teadusprogrammi autorid märgivad, et ainult argument O-CBP on ravi tulemused ühel patsiendil, kellel ravi ajal selle ravimiga leitud vaieldamatu paranemine kõik kliiniliste ja hemodünaamika parameetrid. Kuid teooria HSC mobilisatsiooni vereringesse järgneb regenereerimine südamelihase infarkti tsoonis ei ole kinnitust leidnud - isegi patsientidel positiivne kliiniline dünaamika koormusehhokardiograafias koos dobutamiinile ei näidanud elujõuliste müokardis armi mänguväli.

Tuleb märkida, et praeguseks on selgelt ebapiisavad andmed, mis võimaldavad soovitada substitutiivset rakulist ravi laialt levinud igapäevaseks kliiniliseks praktikasse sisenemiseks. Hästi formuleeritud ja kvaliteedi parandamisele kliinilisi uuringuid, et kindlaks tõhususe erinevaid võimalusi Regeneratiivsete rakuteraapia arengut näidustused ja vastunäidustused sellele, samuti suunised kombineeritud kasutamine regeneratiivses ja plasti ravi ja tavaliste kirurgias või konservatiivse ravi. Siiani ei ole vastust küsimusele, millist populatsiooni luuüdi rakud (vereloome tüvirakkude või strooma) võib tekitada neuronite ja kardiomüotsüütide ei ole selge, millistel tingimustel kaasa sellele in vivo.

Nendes valdkondades töötatakse paljudes riikides. Kokkuvõttes Sümpoosioni ägeda maksapuudulikkuse US National Institutes of Health seas paljulubav ravimeetodeid koos Maksatransplantatsiooni siirdamist tähistatud xenon või allogeense hepatotsüütides ja in vitro bioreaktorites seoses maksarakud. On otseseid tõendeid selle kohta, et ainult välised, funktsionaalselt aktiivsed hepatotsüütid võivad tõhusalt toetada retsipiendi maksa. Isikuliste hepatotsüütide kliiniliseks kasutamiseks on vaja luua rakupank, mis vähendab märkimisväärselt aega rakkude vabanemise ja nende kasutamise vahel. Isoleeritud hepatotsüütide pankade loomise kõige sobivam on vedela lämmastiku maksarakkude krüokonserveerimine. Selliste rakkude kasutamisel ägeda ja kroonilise maksapuudulikkusega patsientidel avastati suhteliselt kõrge terapeutiline efekt.

Vaatamata optimistlik ja julgustavaid tulemusi siirdamise maksarakkude katse ja kliinikus, on veel palju probleeme on veel kaugel lahendatud. Nendeks piiratud koguses sobivaid organeid saada isoleeritud hepatotsüütides vähetulemuslikuks lahutusmeetodeid puudumine standardiseeritud meetodid säilitamise maksarakud hägusa arusaamise järele reguleerimise kasvu ja proliferatsiooni siiratud rakud, puuduliku meetodeid implanteeritavust hindamise või tagasilükkamise allogeense hepatotsüütides. See peaks hõlmama ka juuresolekul siirdamise immuunsuse lehe Allogeensetel või ksenogeensetel rakkudel, kuigi vähem kui eelistatud maksa siirdamine, kuid vaja rakendada immunosupressantide kapslimaterjali isoleeritud hepatotsüüte või eritöötlusi ensüüme. Siirdamine hepatotsüütide viib sageli immuunvastuse vastuolud adressaat ja doonorilt äratõukereaktsiooni, mille tarbeks on vaja tsütostaatikale. Üheks lahenduseks sellele probleemile on kasutada polümeeri Mikropoorsest meedia isoleerida maksarakud, mis parandab nende ellujäämist, kuna kapsli membraani kaitseb efektiivselt hepatotsüüte vaatamata peremehe immuniseerimiseks.

Kuid ägeda maksapuudulikkuse sellised maksarakkude siirdamise ei mõjuta, sest üsna pikk aeg, mis kulub implanteeritavust maksarakkude uude keskkonda, kellel on juurdepääs samm optimaalse toimimise. Potentsiaalseid piirang on sapi sekretsiooni emakaväline siirdamisest isoleeritud hepatotsüütidel ja kasutamisel bioreaktorites olulisi füsioloogilisi barjääri toimib liigi lahknevus inimese valke ja proteiine, mis toodavad ksenogeensel hepatotsüütides.

Kirjanduses on teateid, et kohalikud luuüdi siirdamist strooma tüvirakkude hõlbustab tõhusat korrigeerimist luudefekte ja luude taastamine antud juhul on intensiivsem kui spontaanne repareerivate taastamine. Mitmes prekliinilised uuringud loomkatsetes on veenvalt näidanud võimalust kasutades siirdamiseks luuüdi stroomarakkude ortopeedia, kuigi optimeerida nende meetodite, isegi lihtsaim juhtudel on vaja tööd jätkata. Täpsemalt, osteogeensete stromolaarrakkude eksis vivo laiendamiseks optimaalseid tingimusi pole veel leitud, nende ideaalse kandja (maatriksi) struktuur ja koostis jäävad töötlemata. Luu lahtiste luude regeneratsiooni jaoks vajalike rakkude minimaalset arvu ei määrata.

See tõestas, et mesenhümaalsed tüvirakud ilmutavad transgermalnuyu plastilisuse - võime diferentseeruda rakutüüpide fenotüübiliselt mitteseotud algse rakuliinis. Soodsatel tingimustel polüklonaalse tüvirakkude liin kultuuri luuüdi stroomarakud hoiti in vitro üle 50 lõhed, mis muudab võimalikuks saada miljardeid stroomarakke 1 ml luuüdi. Kuid populatsioon mesenhümaalseid tüvirakke iseloomustab heterogeensus, mis avaldub varieeruvus kolooniat suurused, erineva kiirusega moodustumise ja morfoloogilised mitmekesisust rakutüüpide - alates fibroblastilaadsete spindlikujulise suurtele lame rakkudes. 3 nädala jooksul kultiveerimise stromaalsete tüvirakud täheldatud fenotüübilise heterogeensus: üks kolooniat moodustavat mügarikud luukoe, samas kui teised - klastrid adipotsüütide ja teiste, haruldane, moodustades saari kõhre.

Kesknärvisüsteemi degeneratiivsete haiguste raviks kasutati esmakordselt embrüonaalsete kudede siirdamist. Viimastel aastatel asemel looteaju Koetransplantaadi terasest rakulised elemendid neurosfääridest saadud neuraalsed tüvirakud (.Poltavtseva, 2001). Neurosfäärid sisaldavad toimepandud neuroloogilisi prekursorid ja neuroglia - see annab lootust kaotatud ajutalituste taastamiseks pärast nende siirdamist. Pärast siirdamist rakkude neurosfääridest dispergeeritud roti juttkeha aju keha tähistatud nende proliferatsiooni ja diferentseerumist dopamiinergiliste neuronite, mis kõrvaldab motor asümmeetria rottide eksperimentaalse gemiparkinsonizmom. Kuid mõnel juhul arenesid kasvajarakud neurorsfääri rakkudest, mis põhjustas loomade surma (Bjorklund, 2002).

Kliinikus hoolikas uurimine näitas kahte rühma patsientidest milles ei patsiendid ega arstid ei teadnud neid vaadates (topeltpime), et üks rühm patsiente siirdatud embrüonaalse koe neuroneid, mis toodavad dopamiini, teise grupi patsientidele tehtud vale samm, andis ootamatuid tulemusi . Embrüonaalse närvirakkudega siirdatud patsiendid polnud tunduvalt paremad kui kontrollrühma patsiendid. Lisaks 5 33st patsientidel pärast 2 aastat pärast embrüonaalsete närvikude arenenud püsivate düskineesia, mis ei olnud kontrolli patsientide rühmal (Tüvirakud: teaduse arengut ning tulevikus uurimissuunda Nat Inst, tervishoiuministeeriumi USA ...). Üks lahendamata probleeme kliiniliste uuringute aju neuraalsed tüvirakud on analüüsi reaalseid ja piirangud nende derivaadid siirdamist parandus kesknärvisüsteemi häirete. On võimalik, et pikaajalisel hoogude indutseeritud neyronogenez hipokampuses, mis viib selle struktuursed ja funktsionaalsed muutused võivad olla teguriks järjekindlaks arenguks epilepsia. See järeldus on eriti tähelepanuväärne, kuna see viitab võimaliku negatiivse mõju põlvkonna uute neuronite täiskasvanud aju, ning moodustati hälbinud sünaptiliste ühenduste.

Me ei tohi unustada, et viljelusetapis meediat tsütokiinide (mitogeenideta) ühtlustab omadusi tüvirakud omaga kasvajarakke, nagu need mõjuvad lähedaste muudatusi regulatsioonis rakutsükleid, et määrata kindlaks pooldumisvõime lõputult. Kergemeelsuse siirdatud inimese embrüonaalse tuletatud tüvirakke, kuna sel juhul on oht pahaloomulise on väga kõrge. On palju turvalisem kasutada oma rohkem pühendunud järglasi, st diferentseeritud liinide eellasrakke. Kuid praegu pole usaldusväärne meetod stabiilsete inimese rakuliinide saamiseks, mis eristavad õiges suunas, veel välja töötamata.

Molekulaarbioloogia tehnoloogiate kasutamine päriliku patoloogia ja inimese haiguste parandamiseks tüvirakkude modifitseerimise abil on praktilise meditsiini jaoks väga huvipakkuv. Tüvirakkude genoomi omadused võimaldavad luua geneetiliste haiguste korrigeerimiseks unikaalseid siirdamisskeeme. Kuid selles suunas esineb ka mitmeid piiranguid, mis tuleb enne tüvirakkude geenitehnoloogia praktilist rakendamist alustada. Kõigepealt on vaja optimeerida tüvirakkude genoomi modifikatsiooni ex vivo protsessi. On teada, et tüvirakkude prolongeeritud proliferatsioon (3-4 nädalat) vähendab nende transfektsiooni, seetõttu on geneetilise muundamise kõrge taseme saavutamiseks vaja mitmeid transfektsioonitsükleid. Kuid peamine probleem on seotud terapeutilise geeni ekspressiooni kestusega. Seni ei olnud üheski uuringus efektiivne ekspressioon pärast modifitseeritud rakkude siirdamist ületanud neli kuud. Aja jooksul on 100% -l juhtudel transfekteeritud geenide ekspressioon vähenenud promootorite inaktiveerimise ja / või rakkude surma tõttu modifitseeritud genoomiga.

Oluline probleem on kliiniliste tehnoloogiate kasutamise kulud meditsiinis. Näiteks hinnanguline aastane rahastamisvajadus ainult luuüdi siirdamise osakonna meditsiinikulude katmiseks, mille eesmärk on teostada 50 siirdamist aastas, on ligikaudu 900 000 dollarit.

Rakutehnoloogiate arendamine kliinilises meditsiinis on keerukas ja mitmetasandiline protsess, mis hõlmab multidistsiplinaarsete teaduslike ja kliiniliste keskuste ja rahvusvahelise üldsuse konstruktiivset koostööd. Samal ajal pööratakse erilist tähelepanu rakuteraapia teaduslikule korraldusele. Kõige olulisemad neist on kliiniliste uuringute protokollide väljatöötamine, kliiniliste andmete kehtivuse jälgimine, riikliku uurimisregistri loomine, integreerimine mitmekeskuseliste kliiniliste uuringute rahvusvahelistesse programmidesse ja tulemuste kasutuselevõtt kliinilisse praktikasse.

Kokkuvõtvad sissejuhatuses siirdamist küsimusi, tahaksin väljendada lootust, et ühiste jõupingutuste juhtivad eksperdid Ukraina erinevatest teaduse tagab märkimisväärseid edusamme eksperimentaalsed ja kliinilised uuringud ja võimaldab lähiaastatel leida tõhusamaid viise, et aidata raskelt haige abivajajate elundite , kudedes ja rakkudes.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]