Raseduse juhtimine ja korduvsünnituse taktika südameklapi proteesiga patsiendi puhul

Viimase kahe aastakümne jooksul on täheldatud südameklapiproteesidega rasedate naiste arvu suurenemist. Sünnitusarstidel, terapeutidel ja kardioloogidel on selliste patsientide ravimisel probleeme, mis on tingitud raseduse füsioloogilistest iseärasustest (kalduvus hüperkoagulatsioonile), emakaverejooksu võimalusest sünnituse ajal ja raskustest antikoagulantravi korrigeerimisel keisrilõike taustal. Südameklapiproteesidega patsientidel on trombemboolsete tüsistuste, bakteriaalse endokardiidi ja proteesi düsfunktsiooni oht fistulite moodustumise tõttu proteesi ümber õmbluse purunemise või tehisklapi tromboosi tõttu. Maailma statistika kohaselt on emade suremus südameklapiproteesidega naistel 2,9%.

Pikka aega puudusid ühtsed standardid või kliinilised juhised rasedate naiste raviks, kellel on kunstlikud südameklapid. 2003. aastal avaldasid Ameerika Kardioloogiakolledž ja Ameerika Südameassotsiatsioon omandatud südameriketega patsientide ravi juhised, mida vaadati läbi 2006. ja 2008. aastal ning mis sisaldavad eraldi peatükki rasedate naiste ravi kohta ja Euroopa Kardioloogiaühingu soovitusi südame-veresoonkonna haiguste raviks rasedatel naistel. 2010. aastal avaldas meie riik riiklikud juhised "Südame-veresoonkonna haiguste diagnostika ja ravi raseduse ajal", mille töötas välja Ülevenemaaline Kardioloogide Teadusseltsi ekspertide komitee. Need juhised pakuvad üksikasjalikku arutelu proteesklapidega rasedate naiste ravi võimalike protokollide üle, sõltuvalt paigaldatud klapi tüübist, selle asukohast ja täiendavatest riskiteguritest, nagu varasem trombemboolia või südame rütmihäired, konkreetse raviprotokolli kasutamise eeliste ja võimalike tüsistuste üle.

Kunstklappidega raseduse juhtimise teemat käsitlevas kirjanduses rõhutatakse raseduse planeerimise, naisele ja tema partnerile raseduse juhtimise alternatiivide üksikasjaliku selgitamise ning iga antikoagulantravi protokolli eeliste ja riskide kohta nii emale kui ka lootele teabe andmise vajadust.

Kunstklappidega raseduse risk sõltub proteesi tüübist ja asendist, samuti kaasuvate patoloogiate olemasolust. Seega kujutab aordiklapiproteesiga rasedus endast väiksemat trombogeensust kui mitraal-, kopsu- või trikuspidaalklapiproteesiga või mitmeklapiproteesiga rasedus. Proteesi esialgne trombogeensus sõltub selle tüübist. Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals proteesidel on madal trombogeensus, samas kui Starr-Edwards proteesid on väga trombogeensed. Raseduse ajal tekkivate tüsistuste risk suureneb ka varasema trombemboolia, kodade virvenduse, mitraalstenoosi ja hüperkoagulatsiooni anamneesiga. Paljud küsimused on tänapäeval vastuolulised. Puudub üksmeel kõige eelistatuma klapitüübi osas, kui see on vaja paigaldada rasedust planeerivatele naistele. Bioproteesidel on madal trombogeenne risk, kuid need lagunevad kiiresti. Mehaanilised klapid on vastupidavad, kuid vajavad eluaegset antikoagulantravi ja neil on suurenenud nii trombootiliste kui ka hemorraagiliste tüsistuste risk. Klapi valik tuleks otsustada igal üksikjuhul individuaalselt.

Praegu kasutatakse varfariini ja teisi K-vitamiini antagoniste, hepariine (fraktsioneerimata ja madalmolekulaarseid hepariine) antikoagulantraviks kunstlike südameklappide puhul. Varfariini kasutamine tagab usaldusväärse antikoagulatsiooni, kuid põhjustab sageli lootele tüsistusi (näiteks embrüoopaatiad, spontaansed abordid raseduse algstaadiumis ja enneaegne sünnitus). Kumariini embrüoopaatiate kogurisk on ligikaudu 5-10% patsientidel, kes võtavad varfariini 5-12. rasedusnädalal. Näidustatud on võimalik seos embrüoopaatiate sageduse ja ravimi annuse vahel. Seega viib varfariini annus üle 5 mg päevas embrüoopaatiate tekkeni peaaegu 50% juhtudest. Vere hüübimissüsteemi jälgimine varfariini võtmise ajal toimub INR-i jälgimise abil (sihttase 2,0-3,5, olenevalt klapiproteesi asendist).

Hepariin ei kujuta endast ohtu lootele, kuid ei ole antikoagulatsiooni seisukohast nii efektiivne. Tromboemboolsete tüsistuste esinemissagedus hepariini kasutamisel kogu raseduse vältel on 33% (võrreldes 3,9%-ga varfariini puhul). Siiski esineb hepariini kasutamisel tõsiseid tüsistusi ema poolel - verejooks, osteoporoos, hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia, trombemboolsed tüsistused, mis piirab selle kasutamist sünnituspraktikas. Raseda naise ravi fraktsioneerimata hepariiniga on problemaatiline, kuna APTT-d on raske pidevalt jälgida ja selle konstantset taset säilitada. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamine sellistel juhtudel on endiselt vastuoluline küsimus - nende kasutamist raseduse ajal proteesidega südameklappidega ei ole veel piisavalt uuritud.

Kunstliku südameklapiga raseduse jälgimiseks on mitu protokolli: alternatiiviks varfariiniga raseduse jälgimisele on varfariini kasutamise lõpetamine enne rasestumist ja selle asendamine fraktsioneerimata või madalmolekulaarse hepariiniga enne 13. nädalat, et vähendada embrüopatiate riski. Seejärel määratakse varfariin uuesti kuni 34. rasedusnädalani, millele järgneb patsiendi üleviimine fraktsioneerimata või madalmolekulaarsele hepariinile kuni sünnituseni. Samuti on võimalik varfariin asendada fraktsioneerimata hepariiniga ajavahemikus 5. kuni 12. nädalani, millele järgneb varfariini taasalustamine kuni 35. nädalani. Alates 36. nädalast kuni sünnituseni asendatakse varfariin uuesti hepariiniga. On olemas protokoll madala molekulmassiga hepariini manustamiseks kogu raseduse vältel anti Xa kontrolli all (soovitatav on saavutada tootja soovitatud maksimaalne anti Xa väärtus 4 tundi pärast nahaalust süstimist). Lõpuks on võimalik kogu rasedust jälgida fraktsioneerimata hepariiniga, hoides APTT taset 1,5–2 korda kõrgemal kui selle normaalsed väärtused (tavaliselt 24–34 sekundit). Hepariinravi lõpetatakse 8 tundi enne keisrilõiget ja jätkatakse 24 tunni pärast sünnitust koos varfariiniga, kuni INR-i tase jõuab 2,0-ni. Seejärel lõpetatakse hepariinravi.

Varfariini võtmise ajal sünnitusabi vajava olukorra korral, mis nõuab kiiret sünnitust, tuleks verekaotuse vähendamiseks kasutada värskelt külmutatud plasmat, kuna K-vitamiini manustamise mõju saavutatakse alles 24 tunni jooksul. Otsus antikoagulantravi meetodi kohta raseduse ajal peaks hõlmama trombemboolia riskide hindamist, sealhulgas klapi tüüpi ja asendit, trombembooliliste häirete anamneesi ning patsiendi eelistused peaksid mõjutama ka ravi valikut.

Kirjanduses on kirjeldusi südameklapiproteesiga patsientide sünnitusest. Alates 1981. aastast on Tatarstani Vabariigi Riiklikus Autonoomses Tervishoiuasutuses sündinud 13 patsienti. Meile kättesaadavas kirjanduses ei ole aga leitud kirjeldusi korduvast sünnitusest südameklapiproteesiga patsiendil. Arvestades selle teema olulisust ja ebapiisavalt uuritud olemust, esitame oma kliinilise vaatluse.

2007. aasta oktoobris paigutati 24-aastane rase naine A. Tatarstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariikliku Kliinilise Haigla raseduspatoloogia osakonda diagnoosiga: rasedus 37–38 nädalat, seisund pärast aordiklapi asendamist raske aordipuudulikkuse tõttu kaheharulise aordiklapiga 1996. aastal, südame rütmihäirete (vatsakeste tahhükardia) anamnees, tõusva aordi laienemine, CHF0, FC1.

Anamneesist: 1996. aastal tehti talle aordiklapi puudulikkuse operatsioon kaheharulise aordiklapiga (aordiklapi asendamine Carbomedicsс proteesiga). Operatsioonijärgsel perioodil võttis ta fenüüliini 1,5 tabletti päevas, hoides PTI taset 63–65%. Raseduse ajal (2007) võttis ta fenüüliini kuni 14.–15. nädalani, seejärel viidi üle varfariinile annuses 2,5 mg (annuse kohandamine INR-i kontrolli all tasemel 2,25–2,5, PTI - 40–50%).

Raseduse kulg: esimene ja kolmas trimester on normaalsed. Teisel trimestril näitas ultraheli IA astme loote-platsentaarse verevoolu häire. Ravi loote-platsentaalse verevoolu parandamiseks viidi läbi päevahaiglas. EchoCS: AV-protees funktsioneerib normaalselt. Südameõõnte suurused on normi piires. Ülestõusva aordi laienemine. Mõõdukas mitraal- ja trikuspidaalklapi regurgitatsioon. Kopsuarteri klapil puudulikkuse tunnuseid ei ole.

Arvestades ekstragenitaalset patoloogiat, otsustati rasedus katkestada plaanilise keisrilõikega.

Varfariini määrati 2,5 mg. Üks kord päevas, annust kohandades, et hoida INR-i sihtväärtus vahemikus 2,0–3,0 ja PTI vahemikus 50–70% (normaalne 80–100%). Üheksa päeva enne sünnitust lõpetati varfariini manustamine ja määrati hepariin annuses 5000 RÜ subkutaanselt 3 korda päevas APTT kontrolli all (sihttase 45 sekundit). 38.–39. rasedusnädalal tehti patsiendile plaaniline keisrilõige, sündis 2890 g kaaluv tüdruk, kelle Apgari skaalal oli 8–9 punkti. Operatsiooni kestus oli 51 minutit. Verekaotus oli 700 ml. Operatsioon kulges tüsistusteta. Antibakteriaalset ravi alustati intraoperatiivselt (pärast nabanööri klammerdamist) ja jätkati postoperatiivsel perioodil. Kümme tundi pärast operatsiooni jätkati hepariini manustamist annuses 5000 RÜ subkutaanselt 3 korda päevas APTT kontrolli all, et saavutada APTT sihttase. Kolmandal päeval pärast sünnitust jätkati varfariini manustamist annuses 2,5 mg üks kord päevas. Samal ajal vähendati hepariini annust 2500 Ü-ni 3 korda päevas. 5. päeval pärast sünnitust lõpetati hepariini manustamine. Varfariini annust kohandati kahe päeva jooksul, jälgides iga päev INR-i ja PTI-d. Sünnitusjärgne periood möödus tüsistusteta. 12. päeval pärast operatsiooni, võttes varfariini annuses 5 mg päevas, stabiliseerus koagulogramm.

Patsient kirjutati 13. päeval pärast sünnitust kardioloogi järelvalve all rahuldavas seisundis koju. Soovitati PTI ja INR-i jälgida esimesel nädalal 3 korda, teisel nädalal 2 korda, kolmandal nädalal 1 kord ja järgnevatel nädalatel 1 kord iga 2 nädala tagant. Sünnitusjärgse perioodi lõpus ei täheldatud ei emal ega lapsel mingeid tüsistusi. Tüdruk on hetkel 4-aastane, kasvab ja areneb normaalselt. Ta ei jää arengus eakaaslastest maha.

2011. aasta veebruaris, suure varfariini annuse (5 mg päevas) võtmise ajal, tekkis teine planeerimata rasedus, mis lõppes 11. nädalal täieliku spontaanse raseduse katkemisega. Sama aasta augustis, 29-aastaselt, tekkis kolmas, samuti planeerimata rasedus, millega patsient otsustas jätkata.

2012. aasta mais paigutati ta Tatarstani Vabariigi Tervishoiuministeeriumi Vabariikliku Kliinilise Haigla raseduspatoloogia osakonda diagnoosiga: 36. rasedusnädal, arm emakal; seisund pärast aordiklapi asendamist 1996. aastal raske aordiklapi puudulikkuse tõttu kaheharulise aordiklapiga, tõusva aordi mõõdukas laienemine. CHF 0. FC 1. Loote kromosomaalne anomaalia (ultraheli andmetel). Loote emakasisese kasvupeetuse asümmeetriline vorm. Koormatud perekonnaanamnees.

Selle raseduse kulg: rasedus toimus planeerimata varfariini annusega 5 mg päevas. Pärast raseduse fakti tuvastamist vähendati varfariini annust 3,125 mg-ni (sihtväärtus INR 2,5–3,5), et vähendada ravimi teratogeenset toimet lootele. Teisel trimestril tehti ultraheliuuring, mis näitas loote platsentaarse verevoolu häiret IA staadiumis, ravi viidi läbi loote platsentaarse verevoolu parandamiseks. 33. rasedusnädalal tehti ultraheliuuring, mis näitas kromosomaalsete anomaaliate markereid – ventrikulomegaaliat, torukujuliste luude lühenemist (asümmeetriline IUGR). Perekonnaanamnees on keeruline – patsiendi teisel abikaasal on hüpohondroplaasia, autosoom-dominantne pärandumisviis, mille risk järglastele on 50%. Rase naine keeldus talle pakutud kordotsenteesist.

Sünnituse eelõhtul tehti lootele ultraheliuuring, mille tulemused näitasid: loote pea suurus 37-38 nädalat, kõht 35-36 nädalat, toruluud 31-32 nädalat, külgmised vatsakesed - 7 mm. Loote kaal 2620 g. Ühekordne nabanööri takerdumine loote kaela ümber. Müomeetrium armi projektsioonis 3,4-3,8 mm.

Ehhokardiograafia käigus aordiklapiproteesi düsfunktsiooni ei tuvastatud. Täheldati tõusva aordi mõõdukat laienemist.

Ravi: varfariini annust vähendati 2,5 mg-ni päevas. Üheksa päeva enne sünnitust viidi rase naine üle hepariini manustamisele annuses 5000 RÜ 3 korda päevas, seejärel suurendati hepariini annust 5000 RÜ-ni 4 korda päevas, jälgides pärast iga süsti APTT-d. Hepariini manustamine lõpetati 8 tundi enne sünnitust.

38. rasedusnädalal tehti plaaniline keisrilõige, sündis elus tüdruk, kes kaalus 2450 g, oli 47 cm pikk ja Apgari skaalal 8-9 punkti. Operatsiooni kestus oli 40 minutit. Verekaotus oli 500 ml. Tüsistusi ei olnud. Bakteriaalse endokardiidi ennetamiseks määrati antibakteriaalne ravi nii operatsiooni ajal kui ka operatsioonijärgsel perioodil. Last uuris neonatoloog ja diagnoos oli: I astme emakasisene alatoitlus. Muud patoloogiat ei ilmnenud.

Hepariini manustamist jätkati 12 tundi pärast sünnitust annuses 5000 Ü 3 korda päevas. Päev pärast keisrilõiget lõpetati hepariini manustamine ja määrati fraksipariin 0,6 mg. 2 korda päevas subkutaanselt (D-dimeeri kontrolli all), samal päeval jätkati varfariini manustamist annuses 2,5 mg, millele järgnes annuse kohandamine 5 mg-ni ja seejärel 6,5 mg-ni (INR-i eesmärgi saavutamiseks). 5. päeval pärast operatsiooni INR 2,3; PTI 50%. Sünnitusjärgne periood kulgeb sündmustevaeselt.

Patsient vabastati 9. päeval pärast operatsiooni lapse rahuldavas seisundis kardioloogi järelevalve all, et kohandada antikoagulantravi annust vere hüübimisparameetrite kontrolli all.

Kirjanduse andmetel ei ole kunstliku südameklapiga naistel raseduse alustamine ja pikendamine soovitatav. Kliinilise vaatluse huvipakkuv on see, et proteesiga südameklapiga patsient sünnitas adekvaatselt valitud antikoagulantravi korral uuesti soodsa tulemusega.

Meditsiiniteaduste kandidaat, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna assistent Nigmatullina Nigina Amonovna. Raseduse juhtimine ja korduva sünnituse taktika proteesklapiga patsiendil // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. köide

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]