Raseduse juhtimine ja edasilükkamise taktika patsiendil proteesiga südameklapiga

Viimase kahe aastakümne jooksul on olnud suundumus suureneda proteeside südame ventiilide rasedate naiste arv. In ämmaemandad, sisehaiguste, kardioloogid on probleeme säilitades sellistel patsientidel, kuna füsioloogilisi omadusi raseduse (kalduvus hüperkoagulatsiooniseisundite), võimalust töötada emakaverejooksuna sünnituse ajal, raskused parandus antikoagulantravi taustal keisrilõige. Patsientidel südameklapi proteesidega on risk trombemboolia, bakteriaalne endokardiit, proteeside funktsiooni häired tingitud moodustumise fistulas implantaadi ümber tõttu õmbluse jätmise või tromboosi klapiproteesiga. Ülemaailmse statistika kohaselt on emade suremus kunstlikes südameklappides naistel 2,9%.

Kunstlikult südame ventiilide rasedate naiste raviks pikka aega puudusid ühtsed standardid ja kliinilised soovitused. Aastal 2003 oli soovitusi American College of Kardioloogia ja American Heart Association haldamiseks patsientidel omandatud südame defekte, muudetud 2006. Ja 2008. Aastal, kus on eraldi peatükk haldamise raseduse ja soovitused Euroopa Kardioloogide Seltsi raviks südame-veresoonkonna haiguste kohta rasedatel naistel. 2010. Aastal toimus meie kogu riigis riiklike soovituste koostamine "Kardiovaskulaarsete haiguste diagnoosimine ja ravi raseduse ajal", mille on välja töötanud All-Russian Teadusühiskonna Kardioloogia Ekspertide Komitee. Need suunised üksikasjalikult võimalik protokollid rasedate südameklapi proteesidega, sõltuvalt liigist ventiil, oma positsiooni, ja riskifaktorid, nagu enne trombemboolia või südame rütmihäired, kasu ja võimalikke tüsistusi kohaldamisel metsaraie.

Kirjanduses küsimuses raseduse kunstliku südame klappide, siis rõhutab vajadust raseduse planeerimise, üksikasjaliku selgituse alternatiivide naine raseduse ja tema partner, samuti pakkuda seda teavet kasu ja riske iga protokollid antikoagulantravi nii emale kui ka lootele.

Kunstliku südame ventiilide raseduse oht sõltub proteesi tüübist ja selle asendist ning samaaegse patoloogia olemasolust. Seega on aordiklaaside proteesiga rasedus vähem trombogeenset riski kui proteesi mitraal-, kopsu- või trikusterdi ventiiliga või multivalge proteesiga. Proteesi esialgne trombogeensus sõltub selle tüübist. Proteesid nagu Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicalsil on madal trombogeensus, samas kui Starr-Edwardsi proteesid on väga trombogeensed. Raseduse ajal raskendavate komplikatsioonide risk suureneb ka juhul, kui on varem esinenud trombembooliat, kodade virvendusarütmia, mitraalse stenoosi, hüperkoagulatsiooni. Praeguseks on paljud küsimused vastuolulised. Kõige eelistatavam ventiili tüüp puudub üksmeel, kui seda on vaja paigaldada rasedust planeerivatele naistele. Bioproteesidel on madal trombogeneesi risk, kuid need kiiresti arenevad. Mehaanilised ventiilid on vastupidavad, kuid vajavad eluaegset antikoagulantravi ja neil on suurenenud tromboosi ja hemorraagiliste tüsistuste oht. Ventiili valimise küsimus tuleks igal üksikjuhul eraldi otsustada.

Praegu jaoks antikoagulantravil in südameklapi proteesidega kasutatakse varfariini ja teiste K-vitamiini antagonistid, hepariinid (mittefraktsioonitud ja madala hepariinid). Kasutades annab usaldusväärseid varfariini antikoagulantravi, kuid viib sageli tüsistused lootele (nt embryopathy, iseeneslik abort raseduse alguses ning enneaegse sünnituse). Koguriski kumariini embriopaty umbes 5-10% patsientidest, kes võtsid varfariini 5-12 rasedusnädalal. Märgitud võimaliku seose embriopaty sagedusega, kui ravimi annus. Seega varfariini annus on suurem kui 5 mg päevas viib arengut embriopaty ligi 50% juhtudest. Kontroll verehüübesüsteemi varfariiniga üle kontrolli teostamiseks INR (eesmärgi 2,0-3,5, sõltuvalt asendit proteesi).

Hepariin ei kujuta endast ohtu lootele, kuid see ei ole sama efektiivne antikoagulatsiooni suhtes. Tervete rasedate puhul on hepariini trombembooliliste komplikatsioonide esinemissagedus 33% (võrreldes varfariini kasutamisega 3,9%). Kuid on tõsiseid komplikatsioone hepariini kasutamisest emalt - verejooks, osteoporoos, indutseeritud trombotsütopeenia, trombemboolia, mis piirab selle kasutamist obsteetrilist praktikale. Raske naise juhtimine fraktsioneerimata hepariinile on problemaatiline, kuna APTTV-d on pidevalt võimalik jälgida ja püsida pidevalt. Madalate molekulmassiga hepariinide kasutamine sellistel juhtudel on endiselt vastuoluline küsimus - nende kasutamine rinnaga proteesiga südameklappe ei ole veel piisavalt uuritud.

On mitmeid teateid raseduse kunstliku südameklapid: alternatiivne raseduse varfariini on varfariini tühistamise enne rasestumist koos asendaja mittefraktsioonitud või madala molekulmassiga hepariini kuni 13 nädalat, et vähendada riski embriopaty. Seejärel tuleb varfariini uuesti määrata kuni 34 rasedusnädalat, seejärel viia patsient enne manustamist üle fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariinile. Samuti on võimalik varfariini asendamine fraktsioneerimata hepariiniga ajavahemikus 5 kuni 12 nädalat, millele järgneb varfariini taastamine kuni 35 nädalat. 36 nädalast kuni sündini asendatakse varfariin hepariiniga. Seal on protokoll läbiviimiseks terapeutilise annuse LMWH kogu raseduse kontrolli all antiXa (soovita väärtuse maksimeerimise tootja poolt soovitatud anti Xa 4 tunni jooksul pärast subkutaanset süstimist). Lõpuks on kogu rasedus võimalik säilitada fraktsioneerimata hepariinil, säilitades APTTV taseme 1,5-2 korda kõrgemal kui selle normaalväärtused (tavaliselt 24-34 sekundit). 8 tundi enne keisrilõike sekkumist tühistatakse hepariin päevas uuesti sündimisega koos varfariiniga, kuni INR 2,0 saavutatakse. Siis hepariin tühistatakse.

Varfariini võtmise ajal hädavajaliku sünnitusjärgse olukorra korral on vaja verekaotuse vähendamiseks värskelt külmutatud plasma, kuna K-vitamiini manustamist saab saavutada vaid 24 tunni jooksul. Otsustage meetod antikoagulantravi raseduse peaks sisaldama hindamise trombemboolia riski, sealhulgas tüüp ja asendit, tromboemboolia ajaloos, sest valik ravi mõjutada ka patsiendi eelistusi.

Kirjanduses on sünteetilise proteesiga patsientidega töötamise kirjeldused. GAZU RKB MZ RT-s alates 1981. Aastast tehti sünnitust 13 patsiendil proteesiga südameklappidega. Kuid meie käsutuses olevas kirjanduses ei ole meil täheldatud korduva manustamise kirjeldust patsientidel, kellel on proteeseeritud südame klapp. Võttes arvesse selle probleemi asjakohasust ja vähe teadmisi, pakume oma kliinilist vaatlust.

2007. Aasta oktoobris rase A. 24 aastat õpib patoloogiaosakonnas rasedate Gause RCH RT Tervishoiuministeeriumi diagnoosimist rasedus on 37-38 nädalat, riik pärast aordiklappi asenduse väljendunud aordi puudulikkus aordi klapp kahelehelised 1996, südamerütmi häire ajalugu (ventrikulaarne tahhükardia), laienemine üleneva aordi, HSN0, FK1.

Anamneesist: 1996. Aastal töötas ta aordiklapi puudulikkusega kahepoolse aordiklapi abil (Carbomedicini proteesiga aordiklapi proteesimine). Pärast operatsioonijärgset perioodi võtsin fenüülini 1,5 tabletti päevas, samal ajal säilitades PTI taseme 63-65%. Raseduse ajal (2007) võttis ta feniliini kuni 14-15 nädala jooksul ja seejärel üle 2,5 mg varfariini. (annuse korrigeerimine INR-i kontrollimisel tasemel 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Raseduse käik: esimest ja kolmandat trimestrit ilma funktsioonideta. Ultraheli teisel trimestril rikkus IA kraadi fetoplatsentaarne verevool. Ravi viidi läbi, et parandada fetoplatsentaarse verevoolu päeval haiglas. Echocsil: AK proteesid toimivad tavaliselt. Südamelihase mõõtmed on normaalsetes piirides. Kasvava aordi laiendamine. Mõõdukas mitraal- ja tristilise retrusioon. Kopsuarteri klapil puudub puudulikkus.

Võttes arvesse ekstragenitaalset patoloogiat, otsustati lõpetada rasedus planeeritud viisil keisrilõikega.

Varfariin on ette nähtud 2,5 mg. 1 kord päevas annuse korrigeerimisega eesmärgiga säilitada INR tasemed vahemikus 2,0-3,0 ja PTI vahemikus 50-70% (normi 80-100%). 9 päeva enne varfariini manustamist lõpetati hepariini manustamine annuses 5000 ED subkutaanselt 3 korda päevas APTTV kontrolli all (sihtmärk oli 45 sekundit). Raseduse 38-39 rasedusnädalal läbis patsient keisrilõikega kavandatud operatsiooni, tuli 2890-tonist tüdrukut, Apgari skaalal 8-9 punkti võrra. Operatsiooni kestus on 51 min. Verekaotus oli 700 ml. Operatsioon läks ilma komplikatsioonita. Antibakteriaalne ravi alustati intraoperatiivselt (pärast nabanööri kinnihoidmist) ja jätkati pärast operatsiooni. 10 tundi pärast operatsiooni süstiti 5 000 ühikut hepariini subkutaanselt 3 korda päevas APTT kontrolli all, et saavutada APTT sihtmärk. Kolmandal päeval pärast manustamist kasutati varfariini 2,5 mg. 1 kord päevas. Samal ajal vähendati hepariini annust 2500 ühikuni 3 korda päevas. 5. Päeval pärast sünnitust lõpetati hepariini manustamine. Kahe päeva jooksul kohandati varfariini annust, jälgides iga päev MNO ja PTI-d. Sünnitusjärgne periood kestis komplikatsioone. 12. Päeval pärast operatsiooni varfariini 5 mg annuse taustal. Koagulogrammi stabiliseerumisel päevas.

Patsient vabaneb kardioloogi järelevalve all päeval 13 pärast sünnitust rahuldavas seisundis. PTI ja INR-i soovitatav kontroll esimese nädala jooksul 3 korda, teisel nädalal 2 korda, kolmandal nädalal 1 korra, järgnevatel nädalatel 1 kord 2 nädala jooksul. Hilinenud sünnitusjärgsel perioodil ei täheldatud ema ja lapse komplikatsioone. Praegu tüdruk on 4 aastat vana, kasvab ja areneb tavaliselt. Alates eakaaslaste arengust ei jää maha.

2011. Aasta veebruaris toimus varfariini suure annuse (5 mg päevas) võtmisega teine planeerimata rasedus, mille tulemusena tekkis täielik 11-nädalane spontaanne abort. Sama aasta augustis, 29-aastaselt, oli kolmas rasedus, ka planeerimata, mida patsient otsustas hoida.

2012. Aasta mais sisestati rasedate GASU RKB MZ RT patoloogiateaduskond diagnoosiga: 36-nädalane rasedus, emakas rand; seisund pärast aordiklapi asendit 1996. Aastal tänu aordikirurgia täpsele aordikirurgilisele aordikuventile, tõusvas aordi mõõdukas laienemine. CHF 0. FC 1. Loote kromosomaalne häire (vastavalt ultraheliuuringule). Emakasisese kasvu aeglustumise asümmeetriline vorm. Keeratas perekonna anamneesi.

Selle raseduse käigus tekkis rasedus planeerimata 5 mg varfariini annusega. Päevas. Pärast raseduse fakti avastamist vähendati varfariini annust 3,155 mg-ni. (sihtmärk INR 2,5-3,5), et vähendada ravimi teratogeenset toimet lootele. Ultraheli teises trimestris ilmnes fetoplatsentaarse verevoolu IA staatuse rikkumine, viidi läbi ravi fetoplatsentaarse verevooluga. 33-nädalase rasedusnädala jooksul ultraheliuuringuga leiti kromosomaalse häire markerid - ventrikulomegaalia, torujakeste (asümmeetriline ZVUR) lühenemine. Perekonnaajalugu on koormatud - patsiendi teisel abikaasal on hüpohondroplaasia, autosoomne domineeriv pärilikku päritolu, kellel on järglaste ohtu 50%. Rasedane keeldus talle pakutavast kanalisatsioonist.

Päev enne sünnitust läbi loote ultraheli näitas: loote pea suurus 37-38 nädalat, 35-36 nädalat, mao-, toruluude 31 -32 nädala külgvatsakesed - 7 mm. Vilja kaal 2620 g. Üksik juhet loote kaela ümber. Armatuuri projektsioonis on müomeetriat 3,4-3,8 mm.

Echo CS ajal ei esinenud aordiklapi proteesi funktsiooni häireid. Täheldati tõusvas aordi mõõdukat laienemist.

Ravi: varfariini annust vähendatakse 2,5 mg-ni. Päevas. 9 päeva enne manustamist viidi rase naine hepariinini 5000 ED 3 korda päevas, seejärel suurendati hepariini annust 5000 ED 4 korda päevas APTT kontrolli all pärast iga süstimist. 8 tundi enne manustamist hepariin tühistatakse.

38-nädalase rasedustundi ajal viidi läbi planeeritud keisrilõike, Apgari skaalal 8-49 palli, 47 cm pikkune naine kaaluga 2450 grammi. Operatsiooni kestus on 40 minutit. Verekaotus 500 ml. Tüsistusi ei olnud. Bakteriaalse endokardiidi ennetamiseks intraoperatiivselt ja pärast operatsioonijärgset perioodi anti antibakteriaalne ravi. Lapse uuris neonatoloog, tehti diagnoos: 1. Astme emakasisene hüpotroofia. Teist patoloogiat ei tuvastatud.

Hepariini manustamist jätkati 12 tundi pärast manustamist 5 000 ühikut 3 korda päevas. Üks päev pärast keisrilõike hepariini tühistatud määratud fraksiparin 0,6 mg. 2 korda ööpäevas subkutaanselt (D-dimeeride kontrolli all) samal päeval taasalustati varfariini 2,5 mg annuse manustamist. Järgnevalt korrigeerides annust 5 mg ja lisaks 6,5 mg-le (eesmärgi INR saavutamiseks). 5. Päeval pärast operatsiooni, INR 2.3; PTI 50%. Sünnitusjärgne periood ilma komplikatsioonita.

Patsient lasti vere hüübimissüsteemi parameetrite kontrollimisel 9 päeva pärast lapsega töötamist rahuldavas seisundis kardioloogi järelevalve all, et korrigeerida antikoagulantravi annust.

Kirjanduse järgi ei ole raseduse algust ja pikenemist kunstliku südame klapiga naistel soovitatav. Kliinilise vaatluse huvi seisneb selles, et patsiendil, kellel on proteeseeritud südameklapp, viiakse uuesti soodsa tulemusega, kasutades sobivalt valitud antikoagulantravi.

Meditsiiniteaduste kandidaat, sünnitusabi ja günekoloogia osakonna assistent Nigmatullina Nigina Amonovna. Raseduse juhtimine ja korduva tarvitamise takistus proteeseeritud südame klapiga patsiendil // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. Köide

[1], [2], [3], [4], [5]