Ravimi valimine osteoartriidi raviks

Farmakoökonoomika on teadus, mille eesmärk on ravimite kasutamisega seotud kulude ja tulemuste efektiivsuse majanduslik hindamine. Lääne-Euroopa riikides on see arenenud alates 20. sajandi 60.–70. aastatest.

Farmakoökonoomika uurimisobjekt on:

1. farmakoteraapia tulemused, võimaluse korral vähemalt kahe erineva raviskeemi (tehnoloogia) võrdleva analüüsi läbiviimine,
2. uute ravimite ohutus ja efektiivsus,
3. farmakoteraapia ja diagnostika läbiviimise majanduslikud kulud,
4. farmakoepidemioloogiline statistika, mis kajastab ravimiga kokkupuute ja selle kasu/riski profiili vahelist seost konkreetse haiguse ravimisel konkreetses populatsioonis pärast ravimi turuletoomist;
5. ravimi randomiseeritud kliiniliste uuringute andmed patsientide rühmas (populatsioonis),
6. patsientide ravimitega varustatuse andmed, ravimi tarbimise analüüs ja vajaduse prognoosimine,
7. ravimite vajadus (arvutatud absoluut- ja suhtelises väärtuses, samuti majandusnäitajates).

Farmakoökonoomika uurimisobjektid on:

1. erinevate tehnoloogiate abil teostatava efektiivse farmakoteraapia kulud (väärtuse mõttes), kusjuures üks tehnoloogiatest on seotud farmakoteraapiaga, samas kui teine võib hõlmata täiendavaid ravimeetodeid;
2. farmakoteraapia efektiivsus, väljendatuna bioloogilistes terviseparameetrites (näiteks diabeediga patsientide glükeemia taseme muutused, lipiidide tase, eluea pikenemine),
3. raviskeemide efektiivsus (määratud farmakoepidemioloogiliste uuringute abil; vaatluse ajal registreeritakse nii ravimi efektiivsusnäitajad kui ka kõik populatsioonis täheldatud kõrvaltoimed).

Haiguste majanduslike kulude üldine struktuur jaguneb otsesteks, kaudseteks ja täiendavateks kuludeks.

1. Otsesed kulud hõlmavad järgmist:
   • Haiguse diagnoosimise kulud.
   • Ravikuuri jaoks vajaliku ravimi maksumus.
   • Laboratoorsete testide maksumus.
   • Ravimi kõrvaltoimete kõrvaldamise kulud.
   • Voodipäeva hind.
   • Meditsiinitöötajate palgad.
   • Ravimite kohaletoimetamise ja patsientide toitlustamise kulud.
   • Puuetega inimeste hüvitiste maksmise kulud (sotsiaalkindlustusfondidest).
2. Kaudsed ehk kaudsed meditsiinikulud - seotud majandusliku kahjuga, mis tuleneb patsiendi tööaja lühenemisest, tema enneaegsest surmast. Need on kulud, mis on seotud kodaniku suutmatusega haiguse ajal olla ühiskonnale kasulik, osaleda tootmisprotsessis.
3. Haigusega seotud täiendavad mittemateriaalsed kulud tulenevad patsiendi psühho-emotsionaalsetest kogemustest ja tema elukvaliteedi halvenemisest (nendel põhjustel on neid raske kvantifitseerida).

Osteoartriidi majanduslikud kulud pakuvad erilist huvi, kuna see haigus (koos reumatoidartriidiga) põhjustab ühiskonnale suurt meditsiinilist, sotsiaalset ja majanduslikku koormust.

Uuring lihasluukonna haiguste (artriidi) kulude kohta Ameerika Ühendriikides

Aasta	Artriidiga patsientide kulud
	Kokku, miljard dollarit	Otsesed kulud, % kogukuludest
1992. aastal	64,8	23
1995. aastal	82,4	23.6

Märkus: *59% otsestest kuludest olid patsientide sotsiaalhoolduse ja õenduspersonali visiitide kulud; 15,5% otsestest kuludest olid narkomaaniaravi kulud ning enamik neist olid tingitud MSPVA-de kasutamisest.

Viimastel aastatel on farmakoökonoomiliste uuringute intensiivne kasv olnud seotud mitmete põhjustega, sealhulgas: kasvavad tervishoiukulud, vajadus lahendada mitmete haiguste (HIV, vähk) ravimise probleem, uute tehnoloogiate tekkimine, elukvaliteedi paranemine, oodatava eluea pikenemine, aga ka pakiline vajadus analüüsida kulude ja efektiivsuse suhet.

Farmakoökonoomika jaoks on olulised järgmised farmakoökonoomilise analüüsi meetodid:

1. "Kulutõhususe analüüs" (KTA) - hindab muutusi mis tahes parameetris, mis muutub patofüsioloogilises seisundis, näiteks: vererõhu näitajad, samuti rahaliste kulude vähenemist.
2. „Kulu-tuluanalüüs” (inglise keeles „cost-benefit analysis”) on kulu-tulu suhte majandusanalüüs, mille puhul konkreetse ravimi kasutamisest saadav kasu väljendatakse rahas kulude kaudu, kui otsene kulude kokkuhoid ei ole kohe ilmne.
3. Kulu-kasulikkuse analüüs on analüüs, mille puhul väljendatakse mõjusid tarbijale pakutava kasulikkuse kaudu ning hinnatakse eluea pikenemise (näiteks täisealise eluaasta lisakulu) või muu patsiendi jaoks väärtusliku näitaja kulusid.
4. "Kulude minimeerimine" on ravi rahaliste kulude vähendamise hindamine.
5. Ravi majanduslike kulude ja patsiendi elukvaliteedi vahelise seose analüüs, mida hinnatakse standardse elukvaliteedi täiendavate aastate arvu näitajaga (QALY indeks - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoökonoomilisi hinnanguid saab kasutada eelkõige otsuste tegemiseks konkreetsete ravitehnoloogiate (standardite), ravimi registreerimise ja ostmise, hinnakujunduse, kliiniliste uuringute tulemuste hindamise jms kohta. Seega maksab patsiendile sageli täielik ravikuur kallima ravimiga oluliselt vähem kui odava ravimi kasutamisel, kuna terapeutiline efekt avaldub kiiresti ja püsivalt ning haiglaravi kestus lüheneb, kuna ravimite maksumus moodustab vaid 10–20% haigla kogukuludest.

Narkootikumide eksperthinnangute tegemine hõlmab järgmiste parameetrite hindamist:

• Kohesed kliinilised efektid.
• Tüsistuste sagedus.
• Päästetud eluaastad.
• Puuete sagedus VTEK töövõimetuse aruannete kohaselt.
• Elukvaliteedi muutus.
• Päästetud aastaid "kvaliteetset" elu.
• Patsiendi ootuste või eelistuste rahuldamine (40% peetakse normaalseks).
• Sotsiaal-demograafilised näitajad.
• Eelarvekulud.

Saadud tulemusi tõlgendatakse arvutustena, mis on aluseks elutähtsate ravimite nimekirja ja arstidele mõeldud riiklike ravimite kasutamise juhiste väljatöötamisele, patsientide haldamise protokollide koostamisele, ravimiformulaaride väljatöötamisele ja ravimvormide loetelude koostamisele.

Farmakoökonoomilise uuringu näide on Ühendkuningriigis läbi viidud meloksikaami, diklofenaki, piroksikaami ja rofekoksiibi võrdluse majanduslik hindamine, mille põhjal modelleeriti osteoartriidi ravi strateegiaid. Kahe traditsioonilise ja kõige sagedamini väljakirjutatud MSPVA (modifitseeritud vabanemisega diklofenak ja piroksikaam) ning kahe uue COX-2 inhibiitori (meloksikaam ja rofekoksiibi) kulutõhususe analüüs ning nende ravimite mõju hindamine Ühendkuningriigi riiklikule tervishoiusüsteemi eelarvele näitab järgmist.

Uuringu läbiviimise aluseks olid järgmised eeldused:

• Osteoartriidi ja reumatoidartriidi raviks mõeldud MSPVA-de ülemaailmne turg on 12,1 miljardit dollarit;
• Reumaatilised haigused on üks levinumaid perearsti külastamise põhjuseid ja mõjutavad iga kümnendat inimest kogu maailmas;
• 1998. aastal kirjutati lihasluukonna haiguste raviks välja 33 miljonit retsepti, mille väärtus oli 254 miljonit naela;
• 1997. aastal oli artriidi kogumaksumus (otseste ja kaudsete kulude summa) 733 miljonit naela;
• Osteoartriit on kõige olulisem puude põhjus, olles raske puude põhjustajate seas teisel kohal pärast südame-veresoonkonna haigusi;
• Ühendkuningriigis diagnoositakse igal aastal 500–600 uut osteoartriidi juhtu 250 000 inimese kohta;
• osteoartriidi levimus suureneb 2%-lt alla 45-aastaste naiste seas 30%-ni 45–64-aastastel ja kuni 68%-ni üle 65-aastastel;
• meeste puhul on need näitajad vastavalt 3,25 ja 58%;
• On kindlaks tehtud, et umbes 50% kõigist välja kirjutatud MSPVA-dest on ette nähtud osteoartriidi põhjustatud valu raviks, 15% - reumatoidartriidi korral;
• Meloksikaam toodi Ühendkuningriigi turule 1996. aastal;
• In vitro ja eksperimentaalsed farmakoloogilised uuringud on näidanud, et meloksikaam on selektiivne COX-2 inhibiitor;
• Meloksikaam põhjustab vähem seedetrakti kõrvaltoimeid kui traditsioonilised MSPVA-d, näiteks diklofenak;
• meloksikaami ja rofekoksiibi efektiivsus on samaväärne traditsiooniliste MSPVA-dega;
• MSPVA-de kasutamine on seotud kõrvaltoimetega, mis ulatuvad kergest düspepsiast kuni haavandiliste toimeteni ja nende tüsistusteni perforatsiooni ja verejooksu näol, samuti neerude, maksa ja kardiovaskulaarsüsteemi tüsistusteni riskirühma kuuluvatel patsientidel.

Kuna nelja MSPVA kohta ei olnud võimalik andmeid samal ajavahemikul koguda, uuriti kahte katseperioodi: 4 nädalat ja 6 kuud.

4-nädalane uuringuperiood. Andmed meloksikaami, diklofenaki ja piroksikaami kohta (kõrvaltoimete esinemissagedus ja haiglaravi kestus 4-nädalase perioodi jooksul) põhinesid kahe suure, topeltpimeda, randomiseeritud, paralleelrühmadega kliinilise uuringu MELISSA ja SELECT tulemustel (meloksikaami 7,5 mg võrreldi mitteselektiivsete MSPVA-dega diklofenak MR - 100 mg ja piroksikaami - 20 mg). Mõlemad uuringud kajastasid MSPVA-de väljakirjutamise analüüsi. MELISSA uuringus said 4635 patsienti meloksikaami ja 4688 patsienti diklofenaki, SELECT uuringus said 4320 patsienti meloksikaami ja 4336 patsienti piroksikaami. Uuringutesse kaasatud patsiendid olid üle 18-aastased ja neil oli diagnoositud osteoartriit, mis ägedas faasis mõjutas peamiselt puusa-, põlve-, ülajäsemete ja selgroo liigeseid.

6-kuuline uuringuperiood. Rofekoksiibi võrreldavaid andmeid koguti 6-kuulise perioodi jooksul. Rofekoksiibi ja diklofenaki andmed saadi FDA meditsiinilisest nõuandearuandest (uuring 069, n = 2812). Meloksikaami 6-kuulised andmed põhinesid kahe topeltpimeda uuringu tulemustel, milles ravimit kasutati annuses 7,5 mg (n = 169) ja annuses 15 mg (n = 306). Tuleb märkida, et FDA aruanne sisaldas andmeid ainult seedetrakti kõrvaltoimete kohta, samas kui meloksikaami kaks kliinilist uuringut sisaldasid andmeid kõigi kõrvaltoimete kohta.

Võrdlusandmed seedetrakti kõrvaltoimete esinemissageduse kohta MSPVA-de (tugevate meloksikaami ja diklofenaki) võtmisel (vastavalt MELISSA uuringule)

Indikaator	Meloksikaam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
MSPVA-sid võtvate patsientide arv	35	4688
Kõrvaltoimete tõttu haiglaravi vajavate isikute arv	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Keskmine haiglas viibimise aeg kõrvaltoimete tõttu	1,7 päeva	11,3 päeva
Kõrvaltoimete tõttu haiglas viibitud päevade koguarv	5	121
PE tõttu intensiivravi osakonnas veedetud päevade koguarv	0	31

Iga MSPVA-ga ravi maksumuse modelleerimiseks kasutati mudelit, mida nimetatakse ka otsustuspuuks, võttes arvesse järgmisi tegureid:

1. Seedetrakti kõrvaltoimete tekke riskifaktoriteks on vanus, peptilise haavandi esinemine anamneesis, kortikosteroidide ja antikoagulantide samaaegne kasutamine.
2. Ligikaudu 25%-l MSPVA-sid võtvatest inimestest on endoskoopiliselt kinnitatud haavandid.
3. Kuigi tõsised kõrvaltoimed (haavand, verejooks, perforatsioon) on suhteliselt haruldased, võivad need põhjustada surma.
4. Igal aastal põhjustab MSPVA-de põhjustatud gastropaatia Ameerika Ühendriikides enam kui 70 000 hospitaliseerimist ja enam kui 7000 surmajuhtumit.

Kuigi verejooksu, haavandumise ja perforatsiooni esinemissagedus on madal, võivad nendega seotud kulud olla märkimisväärsed (laparoskoopia 848–1200 naela, endoskoopia 139–200 naela, intensiivravi osakonnas vastuvõtt 910–2500 naela).

Erinevate MSPVA-de maksumus 28-päevase ravikuuri jooksul

Ettevalmistus	MSPVA-de maksumus ravikuuri kohta (£)
Diklofenak MR 100 mg	9.36
Piroksikaam 20 mg	3.95
Meloksikaam 7,5 mg	9.33
Rofekoksiib	21.58

Erinevate MSPVA-dega ravi maksumus patsiendi kohta

Ettevalmistus	Hind patsiendi kohta (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikaam 20 mg	35
Meloksikaam 7,5 mg	30

Märkus: Maksumus arvutati 1998. aasta hindades.

Kuuekuulise uuringu tulemused näitasid, et meloksikaami ravi oli odavam (146 naela) kui rofecoksiibi (166 naela), mille tulemuseks oli 3,33 naela kokkuhoid patsiendi kohta kuus. Võttes arvesse meloksikaami, diklofenaki ja piroksikaami aastast tarbimist (välja kirjutatud retseptide arvu), on meloksikaamiga saavutatav kogukulude kokkuhoid üle 25 miljoni naela aastas.

Erinevate MSPVA-de aastane tarbimine (arvutatud väljakirjutatud retseptide arvu põhjal)

Ettevalmistus	OA raviks välja kirjutatud MSPVA-de retseptide arv	MSPVA-de turuosa retseptiravimite mahu järgi, %
Meloksikaam	303 900	7.46
Piroksikaam	109 800	2.70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Suurt huvi pakuvad Šveitsis läbi viidud geneeriliste ja kaubamärgiga MSPVA-dega ravimise kulude võrdleva farmakoökonoomilise analüüsi kokkuvõtlikud andmed.

Teises uuringus analüüsiti 6-kuulise tselekoksiibiravi farmakoökonoomilisi näitajaid osteoartriidi ja reumatoidartriidiga patsientidel võrreldes teiste raviskeemidega: võrdlusravim MSPVA, MSPVA + prootonpumba blokaator, MSPVA + H2 retseptori antagonist, MSPVA + misoprostool, diklofenak / misoprostool. Sel eesmärgil töötati välja analüütiline mudel - tselekoksiibi tulemuste mõõtmise hindamisvahend (COMET), mis võimaldas hinnata mitmete näitajate (seedetrakti tüsistuste risk, annuse mõju tselekoksiibi ravi maksumusele päevas, tüsistuste ravi maksumus, tselekoksiibi ravi kõrvaltoimete suhteline risk võrreldes teiste MSPVA-dega) suhtelist mõju tselekoksiibi ravi eeldatavatele kuludele.

MSPVA-de keskmised annused ja MSPVA-ravi päevased kogukulud

Ettevalmistus	Keskmine annus (mg/päevas)	Keskmine maksumus (Šveitsi frankides) päevas
Üldised MSPVA-d
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofeen	1206	1.34
Flurbiprofeen	193	1.60
Kõik MSPVA-d geneerilised ravimid		1.49
Bränditud MSPVA-d
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofeen)	1124	1.55
Tilur (atsemetatsiin)	143	2.03
Auliin (nimesuliid)	198	1.24
Felden (piroksikaam)	24.2	1.65
Nisuliid (nimesuliid)	222	1.3
Mobicox (meloksikaam)	9.71	2.04
Lodin (etodolak)	636	2.81
Apranax (naprokseen)	996	2.85
Indociid (indometatsiin)	116	0,93
Tilcotil (tenoksikaam)	13.3	1.68
Proxen (naprokseen)	760	2.53
Kõik kaubamärgiga MSPVA-d		1.87

Tselekoksiibi ja teiste raviskeemide 6-kuulise ravi eeldatavad kulud

Küpsetamismuster	Eeldatavad kulud (Šveitsi frankides)
	Absoluutne	Erinevus tselekoksiibiga
Tselekoksiib	435,06
MSPVA-d	509,94	74.88
Diklofenak/misoprostool	521,95	86,89
MSPVA-d + misoprostool	1033,63	598,57
MSPVA-d+H2 RA	1201.09	766,03
MSPVA-d+BPN	1414,72	979,66

Märkus: H2 RA- H2-retseptori antagonistid, BPN-prootonpumba blokaatorid.

Seedetrakti kõrvaltoimete tekkeriskist sõltuvate eeldatavate kulude analüüs näitas, et tselekoksiibiga ravi iseloomustasid madalaimad kulud; maksimaalsed eeldatavad kulud leiti MSPVA-de + misoprostooli, MSPVA-de + H2 R ja MSPVA-de + BPN kombinatsioonide kasutamisel.

Seega, võrreldes teiste selles uuringus kasutatud ravirežiimidega, näitas tselekoksiibravi optimaalset kulude/efektiivsuse suhet.

Aastatel 1992–1995 suurenesid kogukulud (otsesed ja täiendavad) 27,1%. Aastatel 1988–1995 suurenesid kogukulud 70,6%.

Seega näitavad esitatud farmakoökonoomika andmed osteoartroosi näitel vajaduse selle praktika rakendamise järele Ukrainas. Reumatoloogide suhtumise esialgne analüüs selles probleemis näitab farmakoökonoomika olulisuse ebapiisavat hindamist nende praktilises tegevuses. Reumatoloogide koolis tundides läbi viidud uuringu tulemuste kohaselt kuuleb 34% arstidest farmakoökonoomika ettekannet esimest korda, 97% vastanutest kasutab ravimi valimisel farmakoökonoomikat patsiendi rahaliste võimaluste suhtes ja peab vajalikuks rakendada maailmapraktikas tuntud kogemusi Ukrainas. 53% usub aga, et farmakoökonoomikat ei tohiks reumatoloogi praktilises tegevuses arvesse võtta. Arsti maailmavaate edasine kujundamine ravimi ratsionaalse kasutamise küsimustes peaks olema süsteemne, mis hõlmab nii administratiivset kui ka hariduslikku tegevust, alustades Ukraina tervishoiuministeeriumi ja meditsiiniteaduste akadeemia institutsioonidest ning lõpetades praktiseerivate arstidega. Loomulikult tuleks sellist tööd teha patsientide huve arvesse võttes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]