Ravimi valimine osteoartriidi raviks

Farmakoteraapia on teadus, mille eesmärgiks on hinnata ravimite kasutamisega seotud kulude ja tulemuste tõhusust. Lääne-Euroopas on see kujunenud alates 20. Sajandi 60.-70.

Farmakodeetika uuringu teema on:

1. farmakoteraapia tulemused, võimaluse korral vähemalt kahe erineva raviskeemi (tehnoloogia) võrdlev analüüs,
2. uute ravimite ohutus ja efektiivsus,
3. farmakoteraapia ja diagnostika majanduslikud kulud,
4. farmakopepidemioloogiline statistika, mis kajastab suhet ravimi kokkupuute ja selle kasu / riski näitaja vahel konkreetse haiguse ravimisel konkreetses populatsioonis pärast ravimi turuleviimist;
5. ravimi randomiseeritud kliiniliste uuringute andmed patsientide rühmas (populatsioonid),
6. andmed patsientide ravimi pakkumise kohta, tarbimise analüüs ja ravimi vajaduse prognoosimine,
7. narkootikumide vajadus (arvutatud absoluutselt ja suhteliselt, samuti majandusnäitajates).

Farmakoeökonoomika õppeained on:

1. kulud ( kuluparameetrites) tõhusaks farmakoteraapiale erinevate tehnoloogiatega, mis on üks farmakoteraapiaga seotud tehnoloogiaid, ja teine võib sisaldada täiendavaid ravimeetmeid,
2. ef suse farmakoteraapia, väljendatud bioloogilise tervise parameetreid (nt muutus vere glükoositaset suhkurtõvega patsientidel, hüperlipideemia tase, pikendamise elu)
3. raviskeemide efektiivsus (kindlaks tehtud farmakopepideemoloogiliste uuringute abil täheldatakse ravimi efektiivsust ja kõiki kõrvaltoimeid populatsioonis).

Haiguse majanduslike kulude üldine struktuur jaguneb otseseks, kaudseks ja täiendavaks.

1. Otsesed kulud hõlmavad järgmist:
   • Haiguse diagnoosimise kulud.
   • Ravi kuluks vajalike ravimite maksumus.
   • Laboratoorsete uuringute maksumus.
   • Ravimi kõrvaltoimete kõrvaldamise kulud.
   • Voodipäeva maksumus.
   • Meditsiinitöötajate palk.
   • Ravimi tarne, patsiendi toidu hind.
   • Invaliidsustoetuse maksmine (sotsiaalkindlustusfondidest).
2. Kaudsed või kaudsed meditsiinikulud - seotud majandusliku kahjuga, vähendades patsiendi tööaega, enneaegset surma. See on kulu, mis on seotud sellega, et kodanikul ei ole võimalik haigusperioodil olla ühiskonnale kasulik, osaleda tootmisprotsessis. 
3. Haigusega seotud täiendavad immateriaalsed kulud tulenevad patsiendi psühho-emotsionaalsetest kogemustest ja tema elukvaliteedi halvenemisest (sel põhjusel on neid kvantifitseerida raske). 

Osteoartriidi majanduslikud kulud on eriti huvitavad, sest selle haiguse (koos reumatoidartriidiga) põhjustas ühiskonnale suur sotsiaalmajanduslik ja majanduslik koormus.

USA-s luu-lihaste süsteemi haiguste (artriit) haiguste uurimine

Aasta	Artriidiga patsientide kulud
	Kokku miljardit dollarit	Otsene,% kogukuludest
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Märkus: * 59% otsestest kuludest oli patsientide sotsiaalhoolekanne ja õdede külastused; 15,5% otsestest kuludest olid ravikulud ja enamik neist on tingitud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest.

Viimastel aastatel on olnud kiire kasv Farmakoökonoomilise uuringud, mitmel põhjusel, mis hõlmavad: kasvu tervishoiu kulutusi, vajadust tegeleda raviks mitmete haiguste (HIV, vähk), uute tehnoloogiate, parandades elukvaliteeti ja pikendada eluiga, ja kiire vajadus analüüsida kulude ja efektiivsuse suhet.

Farmakoeökonoomika peamised meetodid on järgmised farmakohoolse analüüsi meetodid:

1. "Kulutasuvuse analüüs" (CEA) - hinnake muutusi mis tahes parameetris, mis muutub patofüsioloogilises seisundis, näiteks vererõhumõõdiku näitajad ja finantskulude vähendamine. 
2. Kulude-tulude analüüs (CBA) on majanduslik kulude-tulude analüüs, milles konkreetse ravimi kasutamisest saadav kasu väljendatakse rahalises mõttes kulude kaudu, kui otsene kokkuhoid ei ilmne kohe.
3. "Kulude-utiliit» (maksumus kasuliku analüüs - Welcome) - analüüs, mille mõju väljendatakse nende kasulikkust tarbija jaoks ja maksumuse mõningaid täiendavaid kasv eluiga (nt kulude täiendav aasta täis elu) või muu näitaja, mille patsiendi väärtus.
4. "Kulude minimeerimine" (kulude minimeerimine) - hinnanguline ravi finantskulude vähenemine. 
5. Ravi majanduslike kulude ja patsiendi elukvaliteedi vahelise suhte analüüs, mida hinnatakse standardse elukvaliteedi lisanõuete näitajaga (QALY indeks - Kvaliteedi korrigeeritud eluaasta).

Farmakoökonoomiline hindamine võib kasutada eelkõige otsustada konkreetse tehnoloogia (standarditele) ravi, registreerimine ja ostmine ravimi hinnakujundus, hindamisel kliinilised katsed jne Niisiis, sageli täis ravikuuri kallim ravim kulud patsiendile on palju odavam kui kasutades odavat ravimit, tänu kiirele ja püsiv ilming ravitoimet ja lühendada haiglaravi, sest ravimitele tehtavaid kulutusi on ainult 10-20% kogu haigla kulud.

Uimastite ekspertiisi hindamine hõlmab järgmiste parameetrite hindamist:

• Kohene kliiniline toime.
• Tüsistuste sagedus.
• Salvestatud eluaastad.
• WTECi töövõimetuse kohta esitatud töövõimetuse sagedus.
• Elukvaliteedi muutus.
• Salvestatud aastat "kvaliteetse" elu.
• Patsiendi ootuste või eelistuste rahulolu (normiks peetakse 40%).
• Sotsiaal-demograafilised näitajad.
• Eelarve kulud.

Tulemused on tõlgendatud arvutused on aluseks arengut hädavajalike ravimite ja riiklikke suuniseid arstidele ravimite kasutamise kohta, protokollide koostamine patsientidel, kellel tekivad ravimi formularies, formulary nimekirjad koostamist.

Näitena Farmakoökonoomilise uuringud võib läbi viia Suurbritannias majanduslik hindamine meloksikaami võrreldes diklofenak, piroksikaam ja rofekoksiib, mille põhjal nad modelleeritud ravistrateegiate raviks osteoartriit. Analüüs kulude / efektiivsuse kahe traditsiooniline ja kõige sagedamini ette mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (diklofenaks modifitseeritud vabanemisega ja piroksikaam) ja kaks uut COX-2 inhibiitorid (rofekoksiib ja meloksikaami), samuti hinnata mõju nende ravimite riigieelarve UK tervishoiusüsteemi näitab järgmist.

Uuringu aluseks olid järgmised eeltingimused:

• NSAIDide globaalne turg osteoartriidi ja reumatoidartriidi ravis on 12,1 miljardit dollarit;
• Reumaatilised haigused on üks levinumaid üldarstide ravi põhjuseid ja mõjutavad igaüks kümnest inimesest maailmas;
• 1998. Aastal anti välja 33 miljonit retsepti lihas-skeleti häirete jaoks 254 miljoni naela eest;
• 1997. Aastal oli artriidi kogumaksumus (otseste ja kaudsete kulude summa) 733 miljonit naelsterlingit;
• osteoartriit on kõige olulisem puude põhjus, teine ainult südame-veresoonkonna haigus kui raske invaliidsus;
• 250 000 inimest Ühendkuningriigis diagnoositakse igal aastal 500-600 uue osteoartriidi juhtumiga ;
• osteoartriidi esinemissagedus suureneb 2% -l naistel - kuni 45-aastaste kuni 30% -ni 45-64-aastastel ja 68% -l üle 65-aastasi;
• mehed on need arvud vastavalt 3,25 ja 58%;
• on leitud, et ligikaudu 50% kõigist ettenähtud MSPVA-dest on ette nähtud osteoartriidi tekitatud valu raviks, reumatoidartriidi puhul 15%;
• meloksikaam sisenes Ühendkuningriigi turule 1996. Aastal;
• in vitro uuringutes ja eksperimentaalsetes farmakoloogilistes uuringutes on leitud, et meloksikaam on selektiivne COX-2 inhibiitor;
• meloksikaam põhjustab seedetraktist vähem kõrvaltoimeid võrreldes traditsiooniliste MSPVA-dega, nagu diklofenak;
• meloksikaami ja rofekoksiibi efektiivsus on samaväärne tavapäraste MSPVAdega;
• mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel on seotud kõrvaltoimetega, mis ulatuvad düspepsia leebeid kraadi ultserogeenseid toimet ja selle tüsistuste, nagu perforeerimine ja verejooksu, samuti tüsistuste neeru, maksa ja kardiovaskulaarsüsteemi riskirühma patsientidel.

Kuna nelja mittesteroidse põletikuvastase ravimi andmeid ei saanud sama ajavahemiku jooksul kogeda, uuriti 2 katseperioodi 4 nädalat ja 6 kuud.

4-nädalane katseperiood. Andmed meloksikami, piroksikaam ja diklofenak (kõrvalnähtude esinemissagedus ja kestus hospitaliseerimise 4-nädalase perioodi jooksul) tulemuste põhjal 2 randomiseeritud topeltpime suuremahuliste kaasates paralleelsete rühmadega kliiniliste uuringute Melissa SELECT (võrreldes meloksikaami 7,5 mg kuni mitte-selektiivsed MSPVR diklofenak MR - 100 mg ja piroksikaam - 20 mg). Mõlemad testid peegeldasid NSAID-i määramist. Uuringus 4635 patsienti said Melissa meloksikaami ja diklofenak-4688, et 4320 uuringus anti SELECT meloksikaami ja 4336 - piroksikaam. Sisaldub uuringus said patsiendid olid vanuses 18 aastat ja vanemad on diagnoositud osteoartriit, mis mõjutab peamiselt puusas, põlveliigesed, liigesed jäsemetes ja lülisamba ägedas faasis.

6-kuuline katseperiood. Rofecoxibi võrdlusandmed koguti 6 kuu jooksul. Andmed rofekoksiibi ja diklofenaki kohta saadi FDA arsti nõustajate aruandest (test 069, n = 2812). 6-kuulised andmed meloksikaami kohta põhinevad 2 topeltpimeda uuringu tulemustel, milles kasutati ravimit annuses 7,5 mg (n = 169) ja annuses 15 mg (n = 306). Tuleb meeles pidada, et FDA aruanne sisaldas ainult andmeid seedetrakti kõrvaltoimete kohta, samal ajal kui kaks kliinilist uuringut meloksikaami kohta - andmed kõikide kõrvaltoimete kohta.

Tõsise meloksikaami ja diklofenaki tarbimise ajal seedetrakti kõrvaltoimete esinemissageduse võrdlusandmed (vastavalt MELISSA testile).

Näitaja	Meloksikaam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
MSPVA-d kasutavate patsientide arv	35	4688
Haigusjuhtumite arv kõrvaltoimete tõttu	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Kõrvaltoimete tõttu haiglaravi keskmine arv	1,7 päeva	11,3 päeva
Kõrvaltoimete tõttu hospitaliseerimise päevade koguarv	5	121
PE-de tõttu elusolevates osakondades viibitud päevade koguarv	0	31

Iga NSAID-i ravikulude modelleerimiseks kasutati mudelit, mida nimetatakse ka otsusteks, võttes arvesse järgmisi tegureid:

1. Riskifaktorid kõrvaltoimed seedetrakti on vanus, juuresolekul Haavanditõve anamneesis samaaegne kasutamine kortikosteroidide ja antikoagulante.
2. Umbes 25% NSAID-i kasutavatest inimestest on endoskoopiliselt kinnitatud haavandeid.
3. Kuigi tõsised kõrvaltoimed (haavandid, verejooks, perforatsioon) on suhteliselt haruldased, võivad need olla surma põhjuseks.
4. Ameerika Ühendriikides esineb igal aastal NSAID-i poolt põhjustatud gastropathies rohkem kui 70 000 hospitaliseerimist ja põhjustab üle 7000 surmajuhtumi.

Kuigi esines verejooksu, haavandumise ja perforatsiooni on madal, kuna nende hind võib olla oluline (laparoskoopia - 848-1200 naela, endoskoopia - 139-200 naela, hospitaliseerimise intensiivravi osakonnas - 910 £ 2500).

Erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite maksumus 28-päevase ravikuuri jaoks

Ravim	NSAIDide maksumus raviks (naelsterlingid)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroksikaam 20 mg	3,95
Meloksikaam 7,5 mg	9,33
Rofookoksik	21.58

Mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ravi ühe patsiendi kohta

Ravim	Maksumus patsiendi kohta (naelsterlingid)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroksikaam 20 mg	35
Meloksikaam 7,5 mg	30

Märkus: Kulud arvutati 1998. Aasta hindades.

Tulemused 6 kuud kestnud uuringud näitasid, et kulu meloksikaamiravile allpool (146 naela), võrreldes rofekoksiib (166 naela), mis toob kaasa kokkuhoiu 3,33 naela patsiendi kohta kuus. Meloksikaami, diklofenaki ja piroksikaamide aastane tarbimine (kirjutatud retseptide arv) on kogu meloksikaami kasutamine kokku üle 25 miljoni naela aastas.

Erinevate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aastane tarbimine (arvutatud kirjutatud retseptide arvu alusel)

Ravim	OA jaoks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite jaoks ettekirjutuste arv	NSAIDi turuosa vastavalt retseptide arvule,%
Meloksikaam	303,900	7.46
Püroksüaam	109 800	2.70
Diklofenak	1184,900	29.09

Suur huvi on geneeriliste ja kaubamärgiga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega ravitud kulude Šveitsi võrdleva farmakohoolse analüüsi üldandmed.

Teises uuringus Farmakoökonoomilise parameetreid analüüsiti 6-kuulist raviperioodi Tselekoksiibravi patsientidel osteoartriit ja reumatoidartriit, võrreldes teiste skeemide teraapias: viide mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid + prootonpumba inhibiitorid, mittesteroidsed põletikuvastased antagonist + H ₂ retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased + misoprostoolgi, diklofenak / misoprostoolgi. Selleks, arenenud analüütilise mudeli - tselekoksiibi Tulemus mõõtmise hindamise Tool ( COMET), võimaldas meil hinnata suhtelist mõju mitmete näitajate (tüsistuste tekkimise oht seedetrakti, mõju annus ravi kulu Tselekoksiibravi päevas, ravikulu tüsistuste suhteline risk kõrvaltoimete raviefekte Tselekoksiibravi võrreldes teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite) eeldatavast ravikulusid Tselekoksiibravi.

Individuaalsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite keskmised doosid ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite raviga seotud päevased kulud

Ravim	Keskmine annus (mg / päevas)	Keskmine kulu (Šveitsi frank) päevas
Üldised mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
Diklofenak	116	1.53
Ibuprofeen	1206	1,34
Flurbiprofeen	193	1,60
Kõik MSPVA-d on üldnimetused		1,49
Branded MSPVA-d
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofeen)	1124	1,55
Tilur (acemetatsiin)	143	2,03
Auliin (nimesuliid)	198	1.24
Felden (püroksüaam)	24.2	1,65
Lämmastik (larütüülide)	222	1.3
Mobicox (meloksikaam)	9,71	2.04
Lodin (etodolac)	636	2,81
Apranaks (naprokseen)	996	2.85
Indocid (indometatsiin)	116	0,93
Ticolyl (tenoksikaam)	13.3	1,68
Proksen (naprokseen)	760	2,53
Kõik kaubamärgiga mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite		1,87

6-kuulise tselekoksiibi ja teiste raviskeemide ravi eeldatavad kulud

Küpsetamise skeem	Oodatavad kulud (Šveitsi frankid)
	Absoluutne	Erinevus tselekoksiibiga
Tselekoksiib	435,06
NFMP	509,94	74,88
Diklofenak / misoprostool	521,95	86,89
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid + misoprostool	1033,63	598,57
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid + H 2 -RaRb	1201.09	766,03
NFP + BPN	1414,72	979,66

Märkus: H2-retseptorite H ₂ -RA-antagonistid, prootonpumba BPN-blokaatorid.

Oodatavate kulude analüüs, mis sõltuvad seedetrakti kõrvaltoimete riskist, näitasid, et ravi tselekoksiibiga on kõige vähem kulukas; Maksimaalne oodata kulude tuvastamisel kombinatsioone kasutades NSAIDS + misoprostooliga NSAID + H ₂ -P + NSAID ja BPN.

Seega , mida võrreldes teiste raviskeemide selles uuringus kasutatud, ravi ajal Tselekoksiibravi märkida optimaalse kulude / efektiivsuse.

Aastatel 1992-1995 suurenesid kogukulud (otsesed ja lisatagatised) 27,1%. Aastatel 1988-1995 suurenesid kogukulud 70,6%.

Seega esitatud andmete näitel farmakoökonoomika osteoartriit tõendada vajadust võtta kasutusele niisuguse tegevuse Ukrainas. Esialgne analüüs suhe probleemi arstide Reumatoloogia näitavad hindamise puudumine väärtus farmakoökonoomika oma praktikas. Vastavalt läbiviidud uuringu klassiruumis kooli Reumatoloogia, 34% arstidest esimese kuulda aruande farmakoökonoomika, 97% vastanutest kasutavad Farmakoökonoomilise lähenemine valides lekartsva seoses rahaliste võimaluste patsiendi ja kaaluda vajadust kehtestada Ukrainas, tuntud maailma kogemus. Kuid 53% usuvad, et farmakoökonoomika ei tohiks arvesse võtta tava arst-reumatoloog. Edasine moodustamise arsti filosoofia ratsionaalse kasutamise ravimi peaks olema süsteemne lähenemine, mis hõlmab nii haldus- ja haridusalaseid meetmeid, alustades tervishoiu- ja Medical Sciences Ukraina asutuste ja lõpetades tervishoiu praktikute. Muidugi, selline töö peaks toimuma, võttes arvesse patsiendi huvides.

[1], [2], [3], [4]