Restenoos

Restenoos on perkutaanse koronaarse sekkumise kohas korduva 50% või suurema ahenemise teke. Restenoosiga kaasneb tavaliselt korduv stenokardia, mis sageli nõuab korduvaid sekkumisi. PCI arenedes on restenoosi esinemissagedus vähenenud ja ka selle iseloom on muutunud.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Restenoos pärast transluminaalset balloonkoronaarangioplastikat (TBCA)

Pärast TBCA-d on restenoosi määr esimese 6 kuu jooksul 30–40%. Selle peamiseks arengumehhanismiks on veresoone lokaalne negatiivne remodelleerumine, mis sisuliselt on arteriaalse valendiku elastne kokkuvarisemine, mida protseduuri ajal balloon laiendab. Suhtelist rolli mängivad ka lokaalne trombi moodustumine ja neointimaalne kasv. TBCA-järgse restenoosi tekkeks on kliinilised (II tüüpi suhkurtõbi, äge koronaarsündroom (AKS), restenoosi anamnees), angiograafilised (LAD-kahjustus, väike veresoone läbimõõt, krooniline täielik oklusioon (CTO), pikk kahjustus, degenereerunud venoosse šundi transplantaadid) ja protseduurilised (suur jääkstenoos, veresoone läbimõõdu väike suurenemine ballooni täispumpamise tagajärjel) riskifaktorid. Restenoosi korral tehakse tavaliselt korduv sekkumine. Korduva TBCA edu restenoosi kohas on võrreldav esimese protseduuriga. Iga järgneva restenoosi TBCA-ga suureneb aga korduva restenoosi risk märkimisväärselt. Pärast 3. katset ulatub see 50–53%-ni. Lisaks on iga korduva TBCA korral arenev restenoos selgemini väljendunud kui esimene. Teist TBCA-d järgse restenoosi riskifaktoriteks on esimese restenoosi varajane ilmnemine (60–90 päeva pärast protseduuri), LAD-kahjustus, mitme soone kahjustus, II tüüpi diabeet, arteriaalne hüpertensioon, ebastabiilne stenokardia ja mitu balloonitäitmist esimese protseduuri ajal. Arvestades restenoosi suurt sagedust ja selle tekkemehhanismi, võeti kliinilisse praktikasse kasutusele koronaarstendid, mis teoreetiliselt oleksid pidanud pärast TBCA-d välistama negatiivse veresoonte remodelleerumise.

Esimesed uuringud, mis demonstreerisid stendimise efektiivsust, olid STRESS ja BENESTENT uuringud, mis avaldati 1993. aastal. BENESTENT uuringus osales 516 patsienti, kellel oli äsja diagnoositud üle 3 mm läbimõõduga koronaararterite stenoos, ning nad jagati randomiseeritult kahte rühma: tavapärane TBCA (n = 257) ja TBCA stendi paigaldamisega (n = 259). 3 aasta pärast oli angiograafia ajal restenoosi esinemissagedus tavapärase TBCA rühmas 32% ja stendi paigutamise rühmas 22%. Restenoosi esinemissageduse suhteline vähenemine oli 31% (p < 0,01). Stentimisrühmas oli ka väiksem vajadus korduva müokardi revaskularisatsiooni järele (10 vs 20,6% tavapärase TBCA rühmas; p < 0,01), mis oli seotud stendi paigutamise rühmas stentimisrühmas väiksema stenokardia kordumise esinemissagedusega.

STRESS-uuringu (n = 407) kohaselt oli restenoosi määr stendirühmas (n ~ 205) samuti madalam kui tavapärase PTCA rühmas (n = 202) - 31,6 vs 42,1% (p < 0,01). Stentide kasutamise eelist tavapärase angioplastia ees PTCA koha restenoosi korral näidati REST-uuringus, milles 383 restenoosiga patsienti randomiseeriti stendi paigutamise või korduva perkutaanse transluminaalse koronaarangioplastika rühmadesse. Angiograafiliselt tuvastatud korduv restenoos oli stendirühmas 18% madalam (18 vs 5,32%; p < 0,03). Korduvat müokardi revaskularisatsiooni, mis on kliiniliselt olulise restenoosi näitaja, oli stendi läbinud patsientide rühmas samuti oluliselt harvem vaja (10 vs 27%; p < 0,001). Seega tõestati stendi kasutamise paremaid tulemusi mitte ainult natiivsetes arterites, vaid ka TBCA-st tekkinud restenoosi korral.

Restenoos pärast palja stendi implanteerimist (BSI)

Kuigi katmata koronaarstentide paigaldamine on vähendanud restenoosi esinemissagedust 30–40% võrreldes TBCA-ga, tekib 17–32%-l patsientidest stendisisene restenoos isegi pärast stendi paigaldamist, mis nõuab korduvat revaskularisatsiooni. Stendisisese stenoosi (ISS) tekkemehhanism erineb TBCA-st. Pärast stendi paigaldamist on restenoosi peamiseks põhjuseks neointima moodustumine, mitte negatiivne remodelleerumine nagu TBCA korral, mis stendi implanteerimiskohas praktiliselt puudub. Neointima moodustub silelihasrakkude migratsiooni ja proliferatsiooni teel, mis toodavad rakuvälist maatriksit, mis koos rakkudega moodustab neointima. Lisaks on diabeediga patsientidel oluline ka trombi püsimine stendi paigaldamise kohas.

Stendisisese stenoosi (ISS) peamine klassifikatsioon on Mehran'i pakutud klassifikatsioon, mis hõlmab nelja tüüpi, olenevalt kahjustuse ulatusest ja raskusastmest: I tüüpi ISS - lokaalne (< 10 mm pikkune), II tüüp - difuusne (> 10 mm pikkune), III tüüp - proliferatiivne (> 10 mm ja ulatub stendist väljapoole) ja IV tüüp - ISS, mis viib oklusioonini. Esimene tüüp jaguneb alatüüpideks, olenevalt asukohast stendis: 1a - paindel või stentide vahel, 1b - marginaalne, 1c - stendi sees, 1d - multifokaalne.

VRS-i tekke riskifaktoriteks on venoosse šunteerimise sekkumised, kroonilised oklusioonid, ostiaalsed kahjustused, väike veresoone läbimõõt, jääkstenoosi olemasolu, VRS-i stendi paigaldamine, väike veresoone läbimõõt pärast protseduuri, LAD-kahjustus, pikk stendi pikkus, diabeedi esinemine, mitme stendi implanteerimine ühte kahjustusse. On märke geneetiliste tegurite mõjust, eriti glükoproteiin IIIa geeni polümorfism ja metüleentetrahüdrofolaatreduktaasi geeni - interleukiin-1 kodeeriva geeni - mutatsioonid. Marginaalse stendi restenoosi tekke korral on peamiseks riskifaktoriks stenditud segmendi väljendunud aterosklerootiline kahjustus.

Restenoos tekib peamiselt esimese 6-8 kuu jooksul pärast perkutaanset koronaarinterventsiooni. Enamikul patsientidel tekivad kliinilised sümptomid umbes samal ajal. VRS avaldub tavaliselt korduva stenokardiana. Ebastabiilne stenokardia esineb harvemini (11-41% juhtudest). Äge müokardiinfarkt tekib 1-6%-l patsientidest. Seega on stendi paigaldamise järgselt 1-6 kuu jooksul kõige sagedasem stenokardia põhjus VRS-i teke, mis reeglina nõuab korduvat revaskularisatsiooni. VRS-i raviks on mitu meetodit. Võib teha tavapärast TBCA-d, mis viib stendi edasise laienemiseni (56% panus veresoone läbimõõdu lõplikku suurenemisesse) ja surub neointima läbi stendi rakkude (44% panus läbimõõdu lõplikku suurenemisesse). Siiski täheldatakse enamikul juhtudel sekkumiskohas jääkrestenoosi (keskmiselt 18%). Lisaks on pärast TBCA-d 11% juhtudest vaja korduvat revaskularisatsiooni, sagedamini mitme soonega haigusega patsientidel, madala LVEF-i korral, venoosse šunteerimise sekkumiste või esimese VRS-i varajase ilmnemise korral. Korduva VRS-i tekkerisk pärast TBCA-d sõltub ka kahjustuse tüübist ja jääb vahemikku 10% lokaalse restenoosi korral kuni 80% stendisisese oklusiooni korral. LES-i implanteerimine VRS-i kohale ei vähenda selle kordumise riski võrreldes ainult TBCA-ga.

Teine VRS-i ravimeetod on brahhüteraapia, mis hõlmab radioaktiivse allika viimist pärgarteri luumenisse, takistades silelihasrakkude proliferatsiooni ja vähendades vastavalt restenoosi riski. Kuid seadmete kõrge hind, protseduuri tehniline keerukus ja hilise stendi tromboosi (LT) sagenemine on brahhüteraapia kliinilisest kasutamisest peaaegu täielikult välja jätnud.

Revolutsiooniliseks hetkeks VRS-i ravis oli ravimeid elueerivate stentide kasutuselevõtt. Võrreldes LES-iga natiivsetes arterites vähendavad need VRS-i riski 70–80%. Esimesed andmed DES-i efektiivsuse kohta juba väljakujunenud VRS-iga patsientidel saadi TAXUS III patsientide registrist, kus SPG1 kasutamisel sellistel patsientidel oli VRS-i kordumise sagedus 6 kuu möödudes vaid 16%, mis on madalam kui eelnevalt mainitud TBCA uuringutes. TRUE registris, mis hõlmas patsiente pärast SES-i implanteerimist LES-i restenoosi korral, oli 9 kuu möödudes korduvat revaskularisatsiooni vaja vähem kui 5% patsientidest, peamiselt suhkurtõve ja AKS-iga. TROPICAL uuringus võrreldi korduva restenoosi sagedust patsientidel pärast DES-i implanteerimist restenoosi kohas GAMMA I ja GAMMA II uuringute andmetega, kus ravimeetodina kasutati brahhüteraapiat. 6 kuu möödudes oli korduva restenoosi esinemissagedus SPS-rühmas oluliselt madalam (9,7 vs 40,3%; p < 0,0001). Oluline on märkida, et stendi tromboosi ja müokardiinfarkti esinemissagedus oli SPS-rühmas samuti madalam (TS 0,6 vs 3,9%; p = 0,08; MI - 1,8 vs 9,4%; p = 0,004). SPS-i eelis brahhüteraapia ees kinnitati randomiseeritud SISR-uuringus, milles 384 patsienti, kellel tekkis mittesteroidse skleroosi sündroomi (NSC) korral VRS, randomiseeriti brahhüteraapia või SPS-i implanteerimise rühmadesse. 9 kuu möödudes oli korduva revaskularisatsiooni vajadus pärast brahhüteraapiat suurem (19,2%) kui SPS-i implanteerimise rühmas (8,5%), mis peegeldas restenoosi sagedasemat kordumist. 3 aasta möödudes püsis SPS-i eelis korduva stendi restenoosist tingitud korduva revaskularisatsiooni vajaduse vähendamisel (19 vs 28,4%). Tromboosi esinemissageduses rühmade vahel olulist erinevust ei täheldatud.

SPS-i implanteerimise korral LES-iga patsientidel korduva VRS-i tekke peamised tegurid on väike veresoone läbimõõt (< 2,5 mm), difuusne restenoosi tüüp ja kroonilise neerupuudulikkuse esinemine, mis vajab hemodialüüsi. Randomiseeritud uuringus TAXUS V ISR näitas SPS samuti suurt efektiivsust VRS-i ravis, vähendades korduva restenoosi esinemissagedust 54% võrreldes brahhüteraapiaga.

Samuti viidi läbi randomiseeritud uuringud, milles võrreldi TBCA efektiivsust VRS-i ja DES-i implanteerimisel. Randomiseeritud RIBS-II uuringus oli korduv restenoos pärast DES-i implanteerimist 72% harvem kui pärast TBCA-d, mis vähendas korduva revaskularisatsiooni vajadust 30-lt 11-le. ISAR DESIRE uuringus võrreldi TBCA efektiivsust VRS-i puhul SPP või SPS-i implanteerimisega. 6 kuu pärast selgus, et mõlemad DES olid korduva restenoosi ennetamisel efektiivsemad kui TBCA (selle esinemissagedus oli 44,6% TBCA puhul, 14,3% SPS-rühmas ja 21,7% SPS-rühmas), mis vähendas korduva revaskularisatsiooni vajadust. SPP ja SPS-i otseses võrdluses leiti, et SPS vähendas korduva revaskularisatsiooni vajadust oluliselt efektiivsemalt kui SPP (8 vs. 19%). Seega vähendab DES-implantatsioon korduva LES VRS-i esinemissagedust võrreldes nii TBCA kui ka brahhüteraapiaga, mis vähendab korduvate PCI-de arvu ja muudab seetõttu nende implantatsiooni selliste patsientide puhul eelistatud protseduuriks.

Restenoos pärast ravimit elueeriva stendi (DES) implanteerimist

Vaatamata stendisisese stenoosi esinemissageduse 70–80% vähenemisele DES-i kasutamisel võrreldes LES-iga, ei saanud nad täielikult välistada selle stendi paigaldamise iatrogeense tagajärje teket. Selle üldine esinemissagedus jääb keskmiselt alla 10%. Lisaks restenoosi esinemissageduse kvantitatiivsele vähenemisele muutsid nad oluliselt ka tekkiva restenoosi tüüpi. Seega on pärast DES-i implanteerimist restenoos tavaliselt fokaalne. Kliiniliselt, nagu LES-i puhul, avaldub see kõige sagedamini stabiilse stenokardia ägenemisena (77%), harvemini (8%) on see asümptomaatiline. 5% juhtudest avaldub see ebastabiilse stenokardiana ja 10% juhtudest on selle esimeseks sümptomiks mitte-Q-laine müokardiinfarkt. DES-i restenoosi tekke peamised tegurid on II tüüpi diabeet, väike veresoone läbimõõt ja kahjustuse ulatus. Selliste patsientide raviks puuduvad selged soovitused. Alternatiivseteks võimalusteks on DES-i (sama tüüpi või erineva) taasimplanteerimine, TBCA või brahhüteraapia. Teise DES-i korral on taasstenoosi keskmine määr 24% ja see on sama, olenemata sellest, kas implanteeritakse sama tüüpi või erinevat tüüpi DES.