Retinoblastoom

Võrkkesta kasvajad moodustavad 1/3 kõigist silmasisesetest kasvajatest.

Healoomulised kasvajad (hemangioom, astrotsüütiline hamartoom) on äärmiselt haruldased. Peamist rühma esindab laste ainus võrkkesta pahaloomuline kasvaja - retinoblastoom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Retinoblastoomi põhjused

Retinoblastoomi uurimisel on enam kui nelja sajandi pikkune ajalugu (esmakordselt kirjeldas retinoblastoomi 1597. aastal Petraus Pawius Amsterdamist). Aastaid peeti seda haruldaseks kasvajaks – mitte rohkem kui 1 juhtum 30 000 elussünni kohta. Viimastel aastatel on retinoblastoomi esinemissagedus suurenenud enam kui 3 korda. Euroopa Oftalmoloogide Assotsiatsiooni andmetel on selle esinemissagedus populatsioonis 1 juhtum 10 000–13 000 elussünni kohta.

Haigusel on kaks vormi: pärilik ja sporaadiline. 10%-l patsientidest kaasneb retinoblastoomiga kromosomaalne patoloogia (kromosoomipiirkonna 13ql4.1 deletsioonid), ülejäänud patsientidel RB1 geeni struktuurilised ja funktsionaalsed häired, mis viimastel aastatel on molekulaarsete markerite abil isoleeritud ja kloonitud. Selle geeni valguprodukt toimib nii normaalsetes kudedes kui ka teistes kasvajates ning ainult retinoblastoomi korral on see muutunud. Seega on retinoblastoomi tekke eelsoodumus praegu seotud RB1 geeni ühe alleeli terminaalse mutatsiooni esinemisega, mis pärandub autosomaalselt dominantsel viisil ja esineb 60–75%-l patsientidest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Retinoblastoomi sümptomid

Kasvaja tekib väikelastel (kuni 1-aastastel). 2/3-l päriliku retinoblastoomi vormiga patsientidest on see kahepoolne. Lisaks on retinoblastoomi perekondlike vormide korral RB1 geen kahjustatud kõigis somaatilistes rakkudes, seega on sellistel patsientidel suur (umbes 40%) risk kasvajate tekkeks ka teistes kohtades. Praegu võimaldab retinoblastoomi geeni punktmutatsioonide uurimine kromosoomanalüüsi abil mitte ainult kinnitada või välistada selle kasvaja pärilikku vormi peredes, kus on retinoblastoomi pärilikkus liiga kõrge, vaid ka selgitada selle vormi arengut tervete vanematega lastel. Retinoblastoomi avastamine alla 10 kuu vanusel lapsel näitab selle kaasasündinud olemust, retinoblastoomi, mille sümptomid ilmnesid pärast 30 kuud, võib pidada sporaadiliseks. Sporaadiline vorm moodustab umbes 60% kõigist retinoblastoomidest, on alati ühepoolne ja tekib 12-30 kuud pärast sündi võrkkesta rakkudes paikneva RB1 geeni mõlema alleeli de novo mutatsioonide tagajärjel.

Retinoblastoom areneb võrkkesta optiliselt aktiivse osa mis tahes osas, selle kasvu alguses näeb see välja nagu silmapõhja refleksi selguse rikkumine. Hiljem ilmub hallikas, hägune lame fookus ebaselgete kontuuridega. Seejärel muutub kliiniline pilt sõltuvalt retinoblastoomi kasvu iseärasustest. Eristatakse endofüütilist, eksofüütilist ja segatüüpi kasvaja kasvu.

Endofüütiline retinoblastoom esineb võrkkesta sisemistes kihtides ja seda iseloomustab kasv klaaskehasse. Kasvaja pind on konarlik. Sõlme paksus suureneb järk-järgult, värvus jääb valkjaskollaseks, võrkkesta veresooned ja kasvaja enda veresooned ei ole nähtavad. Kasvaja kohal klaaskehas ilmuvad kasvajarakkude konglomeraadid steariinitilkade, steariinijälgede kujul. Kasvaja kiire kasv koos ainevahetusprotsesside häirimisega viib juustuse lagunemisega nekroositsoonide ilmnemiseni, mis seejärel kaltsifikeerub kaltsifikatsioonide tekkega. Kui kasvaja lokaliseerub preekvatoriaalses tsoonis, loovad selle rakud, mis settivad silma tagumisse ja eesmisse kambrisse, pseudohüpopüooni pildi, mille värvus erinevalt tõelise hüpopüooni värvusest on valkjashall. Pupillipigmendi piiri eversioon toimub varakult. Iirise pinnal - kasvaja sõlmed, massiivsed sünehhiad, äsja moodustunud veresooned. Eeskamber muutub väiksemaks, selle niiskus muutub häguseks. Suuruse kasvades täidab kasvaja kogu silmaõõne, hävib ja kasvab trabekulaarsesse aparaati, mille tulemuseks on silmasisese rõhu suurenemine. Väikelastel tekib buftalmos, sklerolimbaalne tsoon muutub õhemaks, mis hõlbustab kasvaja levikut silmast kaugemale. Kui kasvaja kasvab ekvaatori taga asuvasse kõvakesta, tekib tselluliidi pilt, mille esinemissagedus on vahemikus 0,2–4,6%.

Eksofüütne retinoblastoom tekib võrkkesta väliskihtides ja levib võrkkesta alla, mis viib selle massiivse irdumiseni, mille kuppel on läbipaistva läätse taga nähtav. Oftalmoskoopia käigus tuvastatakse kasvaja ühe või mitme sileda pinnaga piiritletud sõlmena. Kasvajale lähenevad drenaažiga laienenud ja looklevad võrkkesta veresooned. Kasvaja pinnal on nähtavad õrnad looklevad, kaootiliselt paiknevad äsja moodustunud veresooned.

Retinoblastoomi iseloomustab multifokaalne kasv. Kasvaja sõlmed paiknevad silmapõhja erinevates piirkondades, on ümmarguse või ovaalse kujuga ja nende paksus varieerub. Mõnikord ühinevad kasvaja pinnal olevad hemorraagiad ja katavad kasvaja täielikult. Sellistel juhtudel, kui retinoblastoom paikneb perifeerses piirkonnas, võib esimeseks sümptomiks olla "spontaanselt" tekkiv hemoftalmos.

Segatüüpi retinoblastoomi iseloomustab kahe kirjeldatud vormi puhul esinevate oftalmoloogiliste sümptomite kombinatsioon. Retinoblastoomi tuntud tunnuseid – pupilli „särav“ ja strabismus, iirise heterokroomia või rubeoos, mikroftalmos, buftalmos, hüpheem, hemoftalmos – tuleks pidada kaudseteks tunnusteks, mida võib täheldada ka teiste haiguste korral. 9,4%-l patsientidest tekib retinoblastoom ilma kaudsete tunnusteta ja avastatakse tavaliselt ennetavate uuringute käigus.

Vanematel lastel esinevat retinoblastoomi iseloomustab nägemisteravuse langus. Kliinilises pildis domineerivad aeglase uveiidi tunnused, sekundaarne valulik glaukoom, võrkkesta irdumine ja võrkkesta angiomatoos tekib harva. Retinoblastoomi esinemine selles vanuses, mil selle tekke tõenäosus on väike, raskendab diagnoosimist.

Kolmepoolset retinoblastoomi peetakse kahepoolseks kasvajaks, mis on kombineeritud primitiivse neuroektodermaalse päritoluga ektoopilise (kuid mitte metastaatilise!) intrakraniaalse kasvajaga (pinealoblastoom). Kolmas kasvaja lokaliseerub tavaliselt käbinäärmes, kuid võib hõivata ka keskaju struktuure. Kliiniliselt avaldub kasvaja 2-3 aastat pärast kahepoolse retinoblastoomi avastamist intrakraniaalse kasvaja tunnustega. Kolmepoolset retinoblastoomi avastatakse lastel esimese 4 eluaasta jooksul. Väikelastel võib koljusisese kahjustuse märke täheldada enne silmakahjustuse nähtavate tunnuste ilmnemist.

Retinotsütoomi peetakse haruldaseks retinoblastoomi variandiks, millel on healoomulisem kulg retinoblastoomi geeni mittetäieliku mutatsiooni tõttu. Retinotsütoomi prognoos on soodsam tänu selgetele diferentseerumismärkidele tõeliste rosettide moodustumise ja spontaanse taandarengu kalduvuse tõttu.

Retinoblastoomi diagnoosimine

Retinoblastoomi diagnoosimiseks kasutatakse oftalmoskoopiat, mis tuleks teha maksimaalse pupilli laienemisega ja väikelastel - ravimindutseeritud une ajal. Äärmise perifeeria silmapõhja uurimisel tuleks kasutada sklerokompressiooni, mis võimaldab neid visuaalselt raskesti kontrollitavaid piirkondi üksikasjalikumalt uurida. Oftalmoskoopia tuleks teha mööda kõiki meridiaane (!). Rasketel juhtudel, kui kasvaja asub preekvatoriaalsel tasandil või esineb pseudohüpopüoon, on näidustatud peennõela aspiratsioonbiopsia. Ultraheli abil saab määrata retinoblastoomi suurust, kinnitades või välistades kaltsifikatsioonide olemasolu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Retinoblastoomi ravi

Retinoblastoomi ravi on kompleksne, suunatud haige lapse ja tema silma elu säilitamisele, alati individuaalne, see planeeritakse sõltuvalt protsessi staadiumist, lapse üldisest seisundist, teise pahaloomulise kasvaja tekkimise riskist ja vanemate lõplikust vajadusest säilitada nägemine. Väikeste kasvajate korral võimaldab lokaalse destruktsiooni meetodite kasutamine silma säilitada 83% juhtudest ja kombinatsioonis polükemoteraapiaga saavutada peaaegu 90% 5-aastase elulemuse. Suurte kasvajate korral annab polükemoteraapia koos enukleatsiooniga 4-aastase elulemuse üle 90%. Retinoblastoom levib mööda nägemisnärvi läbi intertekaalse ruumi, levib hematogeenselt luudesse, ajju ja lümfogeenselt piirkondlikesse lümfisõlmedesse.

Retinoblastoomi eluprognoos sõltub paljudest teguritest (kasvaja asukoht hambajoone ees, mitmete kasvajasõlmede olemasolu koguläbimõõduga üle 15 mm, kasvaja maht, mis ulatub poole silmakoopa mahust või rohkem, kasvaja levik klaaskehasse või silmakoopa, kasvaja kasv soonkesta, nägemisnärvi). Metastaaside risk suureneb 78%-ni, kui kasvaja levib silmakoopa. Loomulikult on ka pärilik koormus riskitegur. Pärilike vormide retinoblastoomi standardiseeritud suremus on viimastel aastatel suurenenud 2,9-lt 9-le, samas kui retinoblastoomi juhuslikel juhtudel on täheldatud selle langust 1,9-lt 1,0-le.

Silmamuna enukleatsiooni järgselt kasvaja varajaseks taastekkeks või teises silmas kasvaja esinemiseks on lapse kontrolluuring kohustuslik. Ühepoolse retinoblastoomi korral tuleb seda teha iga 3 kuu tagant 2 aasta jooksul, kahepoolse retinoblastoomi korral 3 aasta jooksul. Üle 12 kuu vanustel lastel on soovitatav teha pea kompuutertomograafia üks kord aastas, mis võimaldab jälgida silmakoopa pehmete kudede seisundit ja välistada kasvaja metastaasid ajju. Paranenud lapsed peaksid olema eluaegse apteekri järelvalve all.